Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

НАЗАД

симпозиум №230

Алгоритми лікування хворих на ювенільний ідіопатичний артрит, які не відповіли на терапію біологічними препаратами

Проводит: Бойко Ярина Євгенівна - д.м.н, доцент кафедри клінічної імунології та алергології.
Дитячий ревматолог, "Західноукраїнський спеціалізований дитячий медичний центр".
Член міжнародної організації PRINTO та координатор національного центру PRINTO в Україні.
Рекомендован по специальностям: Семейная медицина/Терапия, Ревматология, Педиатрия/Неонатология




На сьогодні досягнуто значних успіхів у лікуванні хворих на ювенільний ідіопатичний артрит (ЮІА). Ми маємо досить значний досвід застосування біологічних препаратів у цих хворих. Однак у частини хворих ми не досягаємо ефекту від першого біологічного препарату або спостерігаємо через певний період часу відновлення симптомів хвороби. Тому дана лекція присвячена алгоритмам лікування хворих на ЮІА, які не відповіли на терапію першим біологічним препаратом. 

Слід розуміти, що «невідповідь» на терапію може бути первинною і вторинною [1, 2].
У яких випадках ми маємо первинну терапевтичну невідповідь і коли ми про це говоримо? Якщо при застосуванні біологічного препарату у хворого від початку терапії не було покращення. У такий ситуації ми говоримо про первинний несприятливий результат, первинну невідповідь. За умови ж, коли після покращення стану пацієнта при застосуванні препарату за якийсь період часу симптоми хвороби відновилися чи з’явилися побічні ефекти, ми говоримо про вторинну невідповідь, або про вторинний несприятливий результат [1, 2].
Причиною первинного несприятливого результату може бути наявність іншого механізму хвороби, аніж механізм дії ліків. Також причиною може бути проблема біодоступності препарату, зумовлена варіабельністю, вагою, статтю. У такому випадку пацієнт відразу не буде відповідати на лікування. 
Якщо пацієнт відповів на лікування, а в подальшому відбулося загострення хвороби, [1, 2] то можливими причинами можуть бути: біодоступність препарату, варіант зміни шляху розвитку хвороби. Крім цього, можливою причиною є синтез антитіл до біологічного препарату, що використовувався [1, 2].
У результаті того, що медикамент зв’язується з антитілами до препарату, його концентрація у крові знижується і втрачається ефективність від його застосування. Це так званий розвиток імуногенності препарату [1, 2].
На слайді ми бачимо, що до різних біологічних препаратів можуть синтезуватися антитіла. Частота синтезу антитіл до біологічних медикаментів залежить від того, яке це ревматологічне захворювання і якими препаратами ми його лікуємо. Ми бачимо частоту синтезу антитіл до цих медикаментів у «дорослій» ревматології у хворих, які отримували лікування інфліксимабом, і бачимо, що у цих хворих ця частота є найвищою (30–40 %). Найнижчий відсоток синтезу антитіл спостерігається у хворих, які отримують етанерцепт [3–11].
Які результати імуногенності отримані в педіатрії при лікуванні хворих на ЮІА? Перше питання: якою є імуногенність етанерцепту? Нещодавно опубліковані дослідження показують, що в 5,5 % хворих, які мали ЮІА і отримували етанерцепт, синтезувались антитіла. Однак ці антитіла не були нейтралізуючими, і жоден пацієнт не мав втрати ефективності лікування. Поява антитіл не впливала на ефективність терапії [12].
Результати досліджень показують, що при застосуванні адалімумабу у хворих на ЮІА у тих випадках, коли адалімумаб використовується у вигляді монотерапії, у 26 % синтезуються антитіла. Якщо адалімумаб використовується разом з метотрексатом, то синтез антитіл відбувається лише в 5 % випадків [13].
При застосуванні тоцилізумабу у хворих на системний артрит синтез антитіл відбувався з частотою від 1 до 7 %, при поліартикулярному варіанті — у 0,5 % хворих [14, 15].
Чому ж до одних препаратів синтезуються антитіла, а в інших випадках імуногенність не розвивається? Яким є механізм зниження ефективності дії препарату при розвитку імуногенності? Відповідь на це питання слід шукати в будові цих препаратів.
Маби, тобто біологічні препарати, які мають будову імуноглобуліну, є за будовою імуноглобулінами та мають 2 вільні Fab-кінці. Це ті кінці імуноглобуліну, які є антиген-зв’язуючими, з ними і зв’язується таргетний цитокін. І до цих ділянок імуноглобуліну можливий синтез антитіл. Синтез антитіл до цих ділянок приводить до зв’язування діючої речовини з наступною втратою ефективності терапії. Натомість препарати, які є цептами, розчинними рецепторами, зокрема етанерцепт, мають кардинально іншу будову. Зокрема, етанерцепт складається з двох туморнекротичних факторів-рецепторів, які з’єднані в одну молекулу за допомогою людського Fc-фрагмента. І нейтралізуючі антитіла до цієї діючої частини не синтезуються [16–20].
Отже, який зв’язок існує між титром антитіл до біологічного препарату й клінічним ефектом від його застосування? На слайдах ми бачимо цільовий цитокін, який викликає основні клінічні прояви хвороби, а медикамент у вигляді молекули імуноглобуліну зв’язує даний цитокін. Його зв’язує моноклональне антитіло. При з’єднанні цитокіну прояви хвороби будуть відсутні. Якщо до імуноглобуліну, до його Fab-фрагментів, синтезуються антитіла, то зменшується концентрація біологічного препарату, а якщо концентрація цих антитіл є високою, то різко знижується концентрація медикаменту, а відтак знижується ефективність дії препарату.
На слайді ми бачимо медикамент (синій колір), який є у сироватці крові, на цьому ж слайді світло-фіолетовим кольором намальовані антитіла, які синтезуються до біологічного препарату, і якщо антитіл багато, то концентрація медикаменту знижується — і цей медикамент перестає діяти. Тобто ми чітко можемо говорити про те, що наявність антитіл до біологічного препарату в сироватці хворого асоційована з вірогідно нижчим рівнем медикаменту, а відтак поганою клінічною відповіддю [21–24].
І ще один цікавий феномен. Коли в пацієнта з’являються антитіла до біологічного препарату, то зростає ризик інфузійних реакцій на цей препарат. І ми повинні розуміти, що коли при введенні пацієнтові біологічного препарату [25] ми маємо ті чи інші інфузійні реакції на його введення, то, найімовірніше, у даного пацієнта вже синтезовані антитіла до біологічного середника, тому слід переглянути доцільність подальшої терапії. Як ми можемо імплементувати ці результати дослідження з імуногенності в клінічну практику [23]?
Найважливішим та принциповим є визначення концентрації медикаменту в сироватці крові, визначення його рівня: чи він є низьким, чи він є високим. А також добре було б визначати рівень антитіл до цього препарату, щоб у подальшому будувати терапевтичну стратегію в пацієнта.
Розглянемо декілька клінічних задач, які демонструють, як можна використати цей досвід у клінічній практиці. Припустимо, ми маємо пацієнта, у якого немає клінічної відповіді на лікування першим біологічним препаратом, або втрачена ефективність від його застосування, або ефективність є недостатньою. І в нас виникає питання: чи нам переходити на інший препарат, з іншим механізмом дії, чи збільшити дозування цього препарату? У такому випадку для нас найважливішим є визначення в сироватці крові концентрації діючого біологічного препарату.
Отже, якщо в пацієнта контроль за хворобою є неадекватним, а концентрація біологічного медикаменту є високою, це означає, що цей медикамент не підходить для даного пацієнта з ЮІА і його треба поміняти на інший біологічний препарат з іншим механізмом дії [26].
Натомість, якщо ми визначили концентрацію біологічного препарату у хворого з неадекватною клінічною відповіддю і виявили, що рівень його є терапевтичним або низьким, нам просто слід збільшити дозу або частоту введення цього препарату.
Розглянемо наступну клінічну ситуацію. Припустимо, що ми застосовуємо біологічний препарат і за якийсь час у пацієнта з’являються клінічно несприятливі реакції, побічні ефекти, наприклад з’являється висип після введення препарату. І в нас виникає питання, чи нам продовжити терапію цим препаратом, чи перейти на інший інгібітор туморнекротичного фактора або інший препарат [26].
Для відповіді нам важливо було б визначити, чи синтезовані антитіла до даного препарату. Якщо до даного біологічного препарату антитіла не синтезовані, то ми можемо відновити терапію й продовжувати лікування. Якщо ж є синтезовані антитіла, то ми змушені будемо припинити прийом даного препарату й перейти на інше лікування. Тому що, по-перше, можуть збільшуватися побічні ефекти, а по-друге, ми чітко знаємо, що ефективність цього препарату згодом взагалі знизиться [26].
І наступна, третя клінічна ситуація полягає в тому, що нам слід визначитись, дати відповідь на питання, чи продовжувати лікування хворого з ЮІА тоді, коли він вже тривало досягнув медикаментозної ремісії. Щоб відповісти на це питання, нам ідеально було б визначати концентрацію медикаменту в сироватці крові хворого.
Якщо наш хворий має контрольовану хворобу, а концентрація медикаменту є високою, ми можемо зменшити дозування медикаменту. 
Натомість у пацієнта з ЮІА, у якого хвороба є контрольованою, а концентрація ліків у сироватці крові утримується на терапевтичному рівні або є низькою, ми дозу медикаменту можемо не міняти [26].
Історія Михайла. Для ілюстрації цих положень про алгоритм зміни біологічних препаратів я хочу висвітлити досвід лікування нашого пацієнта, Михайла, який уперше звернувся в нашу клініку в 2008 році. Це був хворий, який мав фебрильну гарячку, ранкову скутість упродовж години, у нього були артрити великої кількості суглобів, зокрема двох колінних суглобів, дактиліт першого пальця правої стопи, У нього були біль і обмеження руху в правому кульшовому суглобі та стопах, хвороба тривала понад 8 тижнів. Були позитивні гострофазові показники. Це був В27-позитивний пацієнт. Ми підрахували активність хвороби, яка за шкалою активності спондилоартритів становила 4 бали (пам’ятаємо: нуль — це ідеально, 8 — максимум). У цього пацієнта була застосована традиційна терапія нестероїдними протизапальними препаратами. Препаратом вибору був диклофенак, потім метотрексат, внутрішньосуглобове введення. Нам вдалося за короткий період часу досягти ремісії, і коли ця ремісія тривала понад рік, у даного пацієнта була відмінена терапія. Слід сказати, що з травня 2011 по січень 2012 року цей хворий перебував у стані безмедикаментозної ремісії. Однак у січні 2012 року у пацієнта розвивається загострення хвороби: у нього з’являються артрити 4 суглобів, біль у стопах, він не може на них ступати через те, що розвиваються ентезити плантарних фасцій, Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) стає 22 мм/год, активність згідно зі шкалою спондилоартритів становить 3,5 бали. Ми відновлюємо ту терапію, на якій досягли ремісії, призначаємо диклофек, метотрексат, застосовуємо невеликі дози стероїдів, проводимо внутрішньосуглобове введення дипроспану. Однак нам не вдається досягти ремісії, і через 6 місяців лікування ми до лікування додаємо біологічний препарат. Препаратом вибору був адалімумаб, 40 мг 1 раз на 2 тижні, який дав нам швидкий — відразу через 2 тижні — позитивний ефект. І в березні 2012 року цей пацієнт досягає ремісії. Однак через півроку до пацієнта повертаються ознаки захворювання, більше того, клінічні прояви цієї хвороби стають активнішими, ніж були на початку. За шкалою спондилоартритів активність хвороби становить уже 7 балів. Навесні 2013 року у пацієнта є артрит обох колінних суглобів, гомілково-ступневих, ентезити ахіллових сухожиль, тарзит.
У пацієнта з’являються болі в спині, на МРТ ми виявляємо ознаки двобічного сакроілеїту, ШОЕ становить 50 мм/год. І ми розуміємо, що той ефект, якого ми досягли при застосуванні адалімумабу, який використовувався одночасно з метотрексатом, був втрачений, а найчастішою причиною втрати ефективності є синтез антитіл до цього препарату, які знижують концентрацію медикаменту. Приймається рішення замінити його на інший препарат із таким же механізмом дії — на етанерцепт. Із жовтня 2013 року пацієнту було призначено етанерцепт у дозі 50 мг 1 раз на тиждень. Тоді, коли призначався цей препарат, пацієнт мав артрити обох колінних суглобів, тарзит, ентезити ахіллових сухожиль, ШОЕ становила 58 мм/год, активність за шкалою спондилоартритів була максимальною — 7 балів. Протягом місяця ми отримуємо покращення, і хворий швидко досягає стану неактивної хвороби. Упродовж останнього часу хворий отримує лікування етанерцептом у дозуванні 50 мг/тиждень, приймає невеликі дози метотрексату, і в пацієнта утримується впродовж останніх 3 років медикаментозна ремісія. Ми робили спробу відмінити цей препарат або зменшити частоту введення, однак хвороба поверталася, тому доза й характер введення цього препарату були залишені без змін.
Отже, ми бачимо, що імуногенність — це один із недоліків, який ми маємо при практичному використанні біологічних препаратів, який може вести до синтезу антитіл до цих препаратів із наступною втратою їх ефективності. І подані алгоритми допомагають нам вирішувати, як змінювати лікування у хворих на ЮІА, які досягли небажаного або недостатнього ефекту або у яких бажаний ефект від застосування біологічного препарату був втрачений.
Список літератури
1. Bendtzen K. Personalized Medicine: Theranostics (Therapeutics Diagnostics) Essential for Rational Use of Tumor Necrosis Factor-alpha Antagonists Discov Med. 2013;15(83):201-11. 
2. Shomron Ben-Horin, Uri Kopylov Yehuda Chowers. Optimizing anti-TNF treatments in inflammatory bowel disease. Autoimmun Rev. 2014;13(1):24-30.
3. Gerrit Jan Wolbink, Marijn Vis, Willem Lemset al. Development of Antiinfliximab Antibodies and Relationship toClinical Response in Patients With Rheumatoid ArthritisArthritis Rheum 2006;54:711-715.
4. Geertje M. Bartelds, Carla A. Wijbrandts, Michael T. Nurmohamed et al. Clinical response to adalimumab: relationship to antiadalimumab antibodies and serum adalimumab concentrations in rheumatoid arthritisAnn Rheum Dis 2007;66:921-92.
5. Edward C. Keystone, Michael H. Schiff, Joel M. Kremeret al. Once-Weekly Administration of 50 mg Etanercept in Patients With Active Rheumatoid ArthritisArthritis Rheum 2004;50:353-363.
6. Mirjam K de Vries, Gerrit Jan Wolbink, Steven O Stapel. et al. Decreased clinical response to infliximab in ankylosing spondylitis is correlated with anti-infliximab formation. Ann Rheum Dis 2007;66:1252-1254.
7. S. Arends, H.R. Lebbink1, A. Spoorenberg et al. The formation of autoantibodies and antibodies to TNF-α blocking agents in relation to clinical response in patients with ankylosing spondylitisClin Exp Rheumatol 2010;28:661-668
8. de Vries MK, van der Horst-Bruinsma IE, Nurmohamed MT, et al. Immunogenicity does not influence treatment with etanercept in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2009;68:531-535
9. Esra ADIS¸EN, Arzu ARAL, Cemalettin AYBAYet al. Anti-infliximab antibody status and its relation to clinical response in psoriatic patients: A pilot studyJ Dermatol 2010;37:708-713.
10. Lidian L. A. Lecluse, Rieke J. B. Driessen, Phyllis I. Spuls et al. Extent and Clinical Consequences of Antibody Formation Against Adalimumab in Patients With Plaque PsoriasisArch Dermatol 2010;146:127-132
11. Stephen Tyring, Kenneth B. Gordon, Yves Poulin et al. Long-term Safety and Efficacy of 50 mg of Etanercept Twice Weekly in Patients With PsoriasisArch Dermatol 2007;143:719-726
12. Gerd Horneff, Ruben Burgos-Vargas, Tamas Constantin at all. Efficacy and safety of open-label etanercept on extended oligoarticular juvenile idiopathic arthritis, enthesitis-related arthritis and psoriatic arthritis: part 1 (week 12) of the CLIPPER study. Ann Rheum Dis 2014;73:1114–1122.
13. Daniel J. Lovell, Nicolino Ruperto, Steven Goodman Adalimumab with or without Methotrexate in Juvenile Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med 2008;359:810-20.
14. Shumpei Yokota, Tomoyuki Imagawa, Masaaki Mori et al. Efficacy and safety of tocilizumab in patients with systemic-onset juvenile idiopathic arthritis: a randomised, double-blind, placebo-controlled, withdrawal phase III trial Lancet 2008, 571: 998-1006.
15. Fabrizio De Benedetti, Hermine I. Brunner, Nicolino Ruperto. Randomized Trial of Tocilizumab in Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis N Engl J Med 2012; 367:2385-2395. 
16. Enbrel EU SmPC, http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/000262/human_med_000764.jsp&mid=WC0b01ac058001d124 от 03.04. 2017.
17. Humira EU SmPC от http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/000481/human_med_000822.jsp&mid=WC0b01ac058001d124 от 03.04. 2017. 
18. Simponi EU SmPC http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/000992/human_med_001053.jsp&mid=WC0b01ac058001d124 от 03.04. 2017.
19. Remicade EU SmPC http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/000240/human_med_001023.jsp&mid=WC0b01ac058001d124 от 03.04. 2017. 
20. Fleischmann R, Dave Shealy. Developing a new generation of TNFalpha antagonists for the treatment of rheumatoid arthritis. Mol Interv 2003;6:310–8.
21. Chen et al. Significant associations of antidrug antibody levels with serum drug trough levels and therapeutic response of adalimumab and etanercept treatment in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2015 Mar;74(3):e16. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203893. Epub 2014 Jan 17.
22. Geertje M Bartelds, Carla A Wijbrandts, Michael T Nurmohamed et at. Clinical response to adalimumab: relationship to antiadalimumab antibodies and serum adalimumab concentrations in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis. 2007;66(7):921-6. 
23. Dora Pascual-Salcedo, Chamaida Plasencia, Susana Ramiroet al. Influence of immunogenicity on the efficacy of long-term treatment with infliximab in rheumatoid arthritisRheumatology (Oxford). 2011;50(8):1445-52. 
24. Margreet H. Hart, Henk de Vrieze , Diana Wouters et al. Differential effect of drug interference in immunogenicity assays J Immunol Methods. 2011;372(1-2):196-203. 
25. Stef P. Menting, Paula P. M. van Lümig, Anna-Christa Q. de Vries et al. Extent and Consequences of Antibody Formation Against Adalimumab in Patients With Psoriasis One-Year Follow-upJAMA Dermatol. 2014 ;150(2):130-6. 
26. Mulleman D, et al. Should anti-TNF- drug levels and/or anti-drug antibodies be assayed in patients treated for rheumatoid arthritis?Joint Bone Spine 2012;79:109–112.
наверх

тест симпозиума

Для успешного прохождения теста вам необходимо ответить верно на не менее, чем 75% вопросов.
1 Задача 1
Назвіть можливі причини втрати відповіді на біологічну терапію у хворих на ювенільний ідіопатичний артрит:

  • 1. Поява інтеркурентного захворювання.
  • 2. Розвиток імуногенності до застосованого біологічного препарату.
  • 3. Куріння.
  • 4. Ожиріння.
2 Задача 2
До якого з нижченаведених біологічних препаратів синтезуються не-нейтралізуючі антитіла?

  • 1. Інфліксимаб.
  • 2. Етанерцепт.
  • 3. Тоцилізумаб.
  • 4. Адалімумаб.
3 Задача 3
Якщо у лікуванні хво­рого на ЮІА був нееф­ективним один ТНФ-ін­гібітор, то чи може бути ефективним інший ТНФ-інгібітор?

  • 1. Так.
  • 2. Ні.
4 Задача 4
Якою повинна бути те­рапевтична тактика у хворого з ЮІА, який має втрату терапевт­ичної відповіді на перший біологічний пр­епарат (анти-ФНП-препарат) та високий рівень ме­дикаменту в сироватці крові за відсутнос­ті антитіл до цього медикаменту?

  • 1. Замінити на медикамент з іншим механізмом дії.
  • 2. Підвищити дозу або частоту введення медикаменту.
  • 3. Замінити на інший анти-ФНП-препарат.
5 Задача 5
Якою повинна бути тер­апевтична тактика у хворого з ЮІА, який має втрату терапевти­чної відповіді на пе­рший біологічний пре­парат (анти-ФНП-преп­арат) та низький рів­ень медикаменту в си­роватці крові з висо­ким титром антитіл до нього?

  • 1. Замінити на медикамент із іншим механізмом дії.
  • 2. Підвищити дозу або частоту введення медикаменту.
  • 3. Замінити на інший анти-ФНП-препарат.

Енбрел® (етанерцепт, рекомбінантний химерний білок p75Fc). 1 попередньо наповнений шприц (з голкою з нержавіючої сталі, ковпачком для голки з гуми (містить латекс) та пластиковим поршнем) містить 25 мг або 50 мг етанерцепту. Попередньо наповнений шприц може бути розміщений у ручці. 1 попередньо наповнена ручка містить 50 мг етанерцепту. 4 попередньо наповнених шприци або 4 попередньо наповнених ручки, 4 тампони зі спиртом у пластиковому контейнері. Пластиковий контейнер разом з інструкцією про застосування у картонній коробці. Енбрел ліо — порошок по 25 мг у скляному флаконі по 4 мл з пробкою та з’ємною алюмінієвою пломбою та пластиковим ковпачком. 1 мл розчинника у попередньо наповненому скляному шприці. 2 флакони з порошком, 2 попередньо наповнених шприци, 2 окремі голки, 2 адаптери до флаконау, 4 тампони зі спиртом поміщають у пластиковий контейнер. 2 пластикові контейнери разом з інструкцією про застосування поміщають у картонну коробку.

Коротка інструкція для медичного застосування. Показання до застосування. Енбрел у комбінації з метотрексатом показаний для лікування активного ревматоїдного артриту від помірного до тяжкого ступеня у дорослих у випадках, коли відповідь на базові протиревматичні препарати, включаючи метотрексат (за відсутності протипоказань) є недостатньою. Препарат може призначатися у вигляді монотерапії у разі непереносимості метотрексату або у випадках, коли тривале лікування метотрексатом є недоцільним. Також Енбрел показаний для лікування тяжкого активного й прогресуючого ревматоїдного артриту в дорослих пацієнтів, які раніше не отримували терапію метотрексатом. Ювенільний ідіопатичний артрит. Лікування поліартриту та поширеного олігоартриту в дітей та підлітків віком від 2 років, у яких спостерігається недостатня ефективність або непереносимість метотрексату. Лікування псоріатичного артриту в дітей віком від 12 років у разі відомої толерантності або недостатньої відповіді на терапію метотрексатом. Лікування ентезитного артриту в дітей віком від 12 років у разі відомої толерантності або недостатньої відповіді на традиційну терапію. Застосування Енбрелу в дітей віком до 2 років не досліджувалось. Псоріатичний артрит. Лікування активного та прогресуючого псоріатичного артриту в дорослих у разі недостатньої відповіді на терапію базовими протиревматичними препаратами. Аксіальний спондилоартрит. Лікування дорослих з тяжким активним анкілозивним спондилітом у разі недостатньої ефективності традиційної терапії. Лікування дорослих пацієнтів з тяжкою стадією аксіального спондилоартриту без рентгенологічного підтвердження з об’єктивними симптомами запалення, на що вказує підвищений рівень С-реактивного білка та/або результати МРТ, які мають недостатню відповідь на лікування нестероїдними протизапальними лікарськими засобами. Бляшковий псоріаз. Лікування дорослих пацієнтів із бляшковим псоріазом помірного або тяжкого ступеня та протипоказанням до застосування або непереносимістю іншої системної терапії, що включає циклоспорин, метотрексат, псорален та ультрафіолетове опромінення А (PUVA-терапія), або якщо це лікування було неефективним. Бляшковий псоріаз у дітей. Лікування хронічного тяжкого бляшковидного псоріазу в дітей та підлітків віком від 6 років, у яких при застосуванні інших методів системної терапії або фототерапії не було досягнуто достатнього контролю над захворюванням або спостерігалась непереносимість такого лікування. Спосіб застосування та дози. Рекомендована доза при ревматоїдному артриті становить 25 мг препарату два рази на тиждень. Альтернативно може застосовуватися доза 50 мг 1 раз на тиждень, яка має доведену безпечність та ефективність. При псоріатичному артриті, анкілозивному спондиліті та аксіальному спондилоартриті без рентгенологічного підтвердження рекомендована доза становить 25 мг 2 рази на тиждень або 50 мг 1 раз на тиждень. Рекомендована доза при бляшковому псоріазі становить 25 мг препарату 2 рази на тиждень або 50 мг 1 раз на тиждень. Альтернативно Енбрел можна застосовувати по 50 мг 2 рази на тиждень упродовж не більше ніж 12 тижнів. Надалі, за необхідності лікування, можна застосовувати дозу 25 мг 2 рази на тиждень або 50 мг 1 раз на тиждень. Пацієнтам з порушенням функції нирок, печінки, пацієнтам в віці понад 65 років потреби в корекції дози немає. Рекомендована доза при ювенільному ідіопатичному артриті становить 0,4 мг/кг маси тіла (максимальна разова доза 25 мг) 2 рази на тиждень у вигляді підшкірної ін’єкції з інтервалом між дозами 3–4 дні або 0,8 мг/кг (максимальна доза 50 мг) 1 раз на тиждень. При бляшковому псоріазі в дітей віком від 6 років та старше рекомендована доза становить 0,8 мг/кг (максимальна разова доза 50 мг) 1 раз на тиждень протягом періоду не більше ніж 24 тижні. Протипоказання. Підвищена чутливість до діючої речовини або до будь-якої з допоміжних речовин. Сепсис або ризик виникнення сепсису. Активні інфекційні процеси, включаючи хронічні або локалізовані інфекції. Побічна дія. Найчастіше повідомлялося про розвиток таких побічних реакцій: реакції в місці введення, інфекції, алергічні реакції, утворення антитіл, свербіж та лихоманка. Також повідомлялося про виникнення тяжких побічних реакцій: різноманітних злоякісних пухлин, тяжких інфекцій, гематологічних, неврологічних та автоімунних реакцій. Повідомлялося про випадки центральної та периферичної демієлінізації (рідко та дуже рідко відповідно). Існують повідомлення про розвиток вовчака, патологічних станів, пов’язаних з вовчаком, васкуліту. Особливості застосування: з обережністю в пацієнтів з рецидивуючими або хронічними інфекціями, при гепатитах В та С, злоякісних новоутвореннях та гематологічних порушеннях в анамнезі, не можна починати лікування при активному туберкульозі, не можна застосовувати живі вакцини одночасно з лікуванням. Для більш детальної інформації дивись повну інструкцію. Взаємодія з іншими лікарськими засобами: сумісне застосування з анакінрою, абатацептом та сульфасалазином не рекомендується. Не слід змішувати Енбрел з іншими лікарськими засобами. Фармакологічні властивості. Етанерцепт — химерний білок рецептора фактора некрозу пухлини людини та p75Fc, отриманий за технологією рекомбінантої ДНК методом генної інженерії. Категорія відпуску: за рецептом. Реєстраційне свідоцтво Енбрел № UA/13011/01/01 від 03.07.2013, 15.07.2015, 06.04.2016; Енбрел ліо UA/13012/01/01 від 27.07.2015. Інформація для лікарів та фармацевтів. Призначена для розповсюджування на семінарах, конференціях, симпозіумах на медичну тематику. Перед застосуванням препарату необхідно ознайомитись з повною інструкцією. За додатковою інформацією звертайтесь у представництво «Файзер Ейч. Сі. Пі. Корпорейшн» в Україні: 03680, м. Київ, вул. Амосова, 12. Тел. (044) 391-60-50.

Матеріали надані та надруковані за підтримки компанії Файзер. WUKENB2417041.