Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

BACK

symposium №185

Место фитотерапии в лечении больных с инфекцией мочевой системы

Conducts: Донецкий национальный медицинский университет
Recommended by specialties: Family medicine/Therapy, Nephrology, Urology


the date of the symposium: с 01.01.2019 по 31.12.2019

to questions

Внедрение микроорганизмов (преимущественно бактерий) в различные отделы мочевой системы (МС) и в предстательную железу с последующей их колонизацией и развитием воспаления обозначается термином «инфекция мочевой системы» (ИМС).

В структуре ИМС выделяют инфекции верхних (почки) и нижних (мочевой пузырь и уретра) отделов. Принципиально важным с клинических позиций является деление ИМС на осложненные и неосложненные, а также установление наличия коморбидности и ее особенностей.

Эпидемиология

ИМС является самой распространенной бактериальной инфекцией у человека, наблюдаемой у лиц обоих полов во всех возрастных группах как с наличием анатомо-функциональных изменений в МС, так и без таковых (от новорожденных до лиц гериатрического возраста). В возрасте до 10 лет ИМС наблюдается у 2 % мальчиков и 8 % девочек.

ИМС часто развивается у здоровых, сексуально активных женщин. Приблизительно у одной из трех женщин в возрасте до 24 лет наблюдается по меньшей мере один эпизод ИМС, потребовавший применения антибактериальной терапии. Около 50 % женщин в течение жизни переносят как минимум один эпизод ИМС.

ИМС наблюдается у 15 % мужчин в возрасте до 35 лет. После 50 лет частота ИМС существенно возрастает в связи с патологическими процессами в предстательной железе (аденома, простатит и др.).

Риск развития ИМС повышен у лиц с наличием функциональных или анатомических изменений в почках и/или мочевыводящих путях, у больных, получающих иммуносупрессивную терапию, а также при сахарном диабете.

Этиология

В табл. 1 представлена частота выявления различных бактериальных уропатогенов в изолятах мочи у пациентов с различными клиническими вариантами ИМС.

В 80–90 % случаев причиной неосложненных внегоспитальных ИМС являются Escherichia coli и Staphylococcus saprophyticus. Только у 1–3 % больных в моче выявляются другие инфекционные агенты. Микробная флора у лиц с осложненными/госпитальными ИМС характеризуется более низким удельным весом Escherichia coli (в пределах 50–55 %) и существенно более высоким удельным весом других уропатогенов (табл. 1).

Патогенез

Выделяют два основных пути инфицирования МС — гематогенный, с поступлением инфекционных агентов в почки при бактериемии, и восходящий, с ретроградным распространением уропатогенов из нижних отделов МС в верхние и далее в почки (рис. 1).

Восходящее инфицирование МС

Развитие подавляющего большинства случаев ИМС связывают с восходящим распространением уропатогенов из уретры и периуретральных тканей в мочевой пузырь и далее, в зависимости от факторов, определяющих степень патогенности микроорганизмов и восприимчивость микроорганизма к уропатогенам, в мочеточник, почечную лоханку и мозговой слой почки.

Гематогенное инфицирование МС

Развитие бактериемии сопровождается поступлением в почки значительного количества микроорганизмов, что связано с доставкой к ним 20–25 % минутного объема крови. В то же время лишь некоторые из микроорганизмов становятся эффективными патогенами, обусловливая колонизацию в почках и развитие ИМС. При этом на долю гематогенной ИМС приходится менее 3 % случаев. Среди уропатогенов, способных вызвать развитие ИМС, в отличие от инфицирования при восходящем пути распространения (табл. 1), ведущими являются Staphylococcus aureus, Salmonella spp., Pseudomonas aeruginosa, Candida spp.

Клинические варианты ИМС

Клинически важным представляется выделение осложненных и неосложненных ИМС с точки зрения как диагностики, так и выбора лечебной тактики.

Осложненная ИМС ассоциируется с состояниями, увеличивающими риск инфицирования МС, персистенции инфекции и ее резистентности к антибактериальной терапии. Факторы риска осложненной ИМС включают дизурию и/или императивные позывы к мочеиспусканию, продолжающиеся более 7 дней на фоне антибактериальной терапии; наличие абдоминального болевого синдрома, тошноты и/или рвоты, макрогематурии у лиц старше 50 лет; прием иммуносупрессивных препаратов; сахарный диабет; системные заболевания соединительной ткани; наличие анатомических изменений мочевой системы (т.е. единственная почка, нейрогенный мочевой пузырь и др.), острое и хроническое повреждение почек; наличие конкрементов в настоящее время или указания на мочекаменную болезнь; катетеризацию мочевого пузыря, или инструментальные урологические исследования, или оперативные урологические вмешательства в последние две недели; пребывание в стационарах или домах престарелых (давностью до 2 недель), анамнестические указания на перенесенный ранее цистит; наличие беременности.

Неосложненная ИМС развивается у здоровых лиц без структурных и функциональных изменений МС, не имеющих вышеописанных факторов риска.

Лечебная тактика у больных с ИМС

Разнообразие уропатогенов и клинических вариантов ИМС (бессимптомная бактериурия, осложненные и неосложненные циститы, острые и хронические пиелонефриты), возрастные и половые различия, наличие многочисленных факторов риска, довольно высокая частота обострений ИМС и их хронизации обусловливают нередко снижение возможностей антибактериальной терапии.

Резистентность к антибиотикам, которая традиционно была в основном проблемой нозокомиальной осложненной ИМС, сегодня стала не менее серьезной проблемой и при неосложненной ИМС. Так, резистентность уропатогенов к амоксициллину и ампициллину повысилась за последние десятилетия с 20 до 40–60 %, резистентность к ко–тримоксазолу составляет 18–30 %, а у подавляющего большинства больных (примерно у 95 %) уропатогены не чувствительны к нитроксолину. Остается низкой резистентность уропатогенов к нитрофурантоину и фторхинолонам. Сказанное выше кардинально изменило подходы к проведению антибактериальной терапии у больных с неосложненной ИМС.

Выбор антибиотиков, их дозировки, продолжительность применения и высокий риск развития побочных эффектов также обусловливают сложности в лечении ИМС.

Особенности применения антибактериальной терапии при ИМС не являются задачей настоящей статьи. Стратегические и тактические подходы к лечению различных клинических вариантов ИМС широко освещены в ряде монографий, многочисленных публикациях, а также в наших монографиях: «Инфекция почек и мочевыводящих путей» под ред. Дядыка А.И., Колесника Н.А. (Донецк, 2003) и «Руководство по нефрологии» под ред. Дядыка А.И., Дядык Е.А. (Киев, 2011).

Метод лечения различных заболеваний человека, основанный на использовании лекарственных растений и комплексных препаратов из них, получил название фитотерапии. В настоящее время во многих странах фитотерапия имеет официальный статус традиционной медицинской практики. Этому в значительной мере способствовало внедрение современных методик, основанных на концепции фитониринга (от греч. phyton — «растение» и англ. engineering — «изобретательность»). Лекарственные препараты, полученные в соответствии с концепцией фитониринга, отличаются от традиционных отваров и настоев целым рядом особенностей, включающих методику изготовления, высокое фармацевтическое качество и наличие доклинических и клинических результатов. К ним относят:

- тщательный отбор, анализ и селекцию растительного материала без применения генной инженерии; выращивание на плантациях, находящихся в экологически чистых регионах;

- высокотехнологическое производство с запатентованным методом низкотемпературной вакуумной экстракции, позволяющим сохранить активные вещества растительного сырья;

- контроль качества на всех этапах — от сырья до конечного продукта. Массспектрометрия позволяет строго контролировать одинаковое содержание биологически активных компонентов в каждой капле или таблетке, а следовательно, гарантировать хороший терапевтический эффект;

- безопасность и эффективность фитопрепарата, подтвержденные результатами экспериментальных клинических исследований.

Перечисленным требованиям к фитопрепаратам полностью отвечает Канефрон Н («Бионорика СЕ», Германия), продемонстрировавший хороший клинический эффект при различных вариантах ИМС (при отсутствии заметных побочных эффектов) во многих странах (в том числе в Украине).

Канефрон Н — комбинированный фитопрепарат, в состав которого входят стандартизованные компоненты ЛР: золототысячник (Centaurium umbellatum), любисток (Levisticum officinale) и розмарин (Rosmarinus officinalis). Разнонаправленные эффекты препарата Канефрон Н обусловлены входящими в его состав эфирными маслами, фенолкарбоновыми кислотами, фталидами, горечами и др.

Растения, входящие в Канефрон Н, содержат вещества, обладающие широким спектром антимикробного действия: фенолкарбоновые кислоты влияют на бактериальный белок; эфирные масла разрушают цитоплазматическую мембрану бактерий и уменьшают активность аэробного дыхания, что ведет к снижению энергии, необходимой бактерии для синтеза различных органических соединений; флавоны и флавоноиды способны связываться с белками клеточной стенки и разрушать клеточные мембраны бактерий. Перечисленные свойства препарата Канефрон Н обеспечивают его активность даже по отношению к микрофлоре, устойчивой к синтетическим препаратам. Кроме того, выделение органических фенолкарбоновых кислот и их сульфатированных метаболитов с мочой приводит к изменению ее кислотности, противодействует росту бактерий. Помимо этого, элиминации бактерий способствуют следующие факторы:

- биофлавоноиды тормозят бактериальную гиалуронидазу и таким образом ограничивают распространение бактерий в тканях;

- прямой антиадгезивный и диуретический эффект препятствует адгезии микроорганизмов.

Диуретическое действие препарата Канефрон Н обеспечивают эфирные масла, способствующие повышению почечного кровотока и клубочковой фильтрации, снижению реабсорбции натрия и воды в канальцевом аппарате почек.

Спазмолитический эффект Канефрона Н обусловлен флавоноидной составляющей препарата, фталидами, розмариновым маслом и фенолкарбоновыми кислотами.

Таким образом, входящие в состав препарата Канефрон Н растительные компоненты обладают комплексной активностью, проявляющейся противовоспалительным и спазмолитическим действием. При этом увеличивается выделение солей мочевой кислоты, повышается рН мочи, что предупреждает образование конкрементов в мочевых путях, угнетается высвобождение медиаторов воспаления, достигается стойкий противовоспалительный эффект, потенцируется терапия антибиотиками, наблюдается нефропротекторное действие.

В условиях in vitro убедительно доказано его противовоспалительное действие, –обусловленное подавлением высвобождения макрофагами провоспалительного ЦОГ-2, ЛОГ, интерлейкина-1b до 96 %, что позже было подтверждено в опытах in vivo. Недавние исследования in vitro впервые указали на то, что данное лекарственное средство успешно препятствует адгезии уропатогенных бактерий на эпителии мочевыводящих путей. Дозозависимый эффект проявился максимальной степенью подавления бактериальной адгезии, составляющей около 61 %.

Следовательно, благодаря угнетающему воздействию на рост колоний бактерий и антиадгезивным свойствам указанный фитопрепарат способен профилактировать рецидивы ИМС. Кроме того, для данного лекарственного препарата описано нефропротекторное действие, проявляющееся в снижении выделения белка при протеинурии.

Показания к применению препарата Канефрон Н: основная базисная терапия, а также как компонент комплексной терапии при острых и хронических ИМС (цистит, пиелонефрит), для профилактики образования мочевых камней, в том числе после их удаления.

Противопоказания: индивидуальная чувствительность к компонентам препарата.

Режим дозирования: взрослым — по 2 табл. или по 50 кап. 3 раза в сутки. При необходимости лечение можно проводить курсами. Длительность применения определяется клинической картиной.

Лекарственные взаимодействия: комбинация препарата Канефрон Н с антибактериальными препаратами возможна и целесообразна, что потенцирует действие антибактериальных препаратов; отрицательных эффектов взаимодействия с другими лекарственными средствами не установлено. 

наверх

Symposium Test

Для успешного прохождения теста вам необходимо ответить верно на не менее, чем 75% вопросов.
1 Задача 1
Несложненная ИМС устанавливается при наличии факторов (выберите наиболее значимые):

  • неизмененные мочевые пути;
  • сохранная функция почек;
  • сахарный диабет;
  • МКБ;
  • лица пожилого возраста.
2 Задача 2
Ведущими патогенами при восходящем инфицировании мочевых путей являются (выберите наиболее значимые):

  • Escherichia coli;
  • Staphylococcus saprophyticus;
  • Enterococcus faecalis;
  • Enterobacter spp.;
  • Pseudomonas aeruginosa.
3 Задача 3
У замужней женщины 24 лет при профосмотре впервые выявлена бактериурия, которая подтверждена в трех исследованиях. Жалоб не предъявляет. Беременность исключена. Ультразвуковое исследование почек без патологии. Все общеклинические анализы в норме. Ваша тактика?

  • назначить комбинированный фитопрепарат с уросептическим действием;
  • бактериологический анализ мочи;
  • повторный анализ мочи при взятии мочи катетером;
  • цистоскопия;
  • обследование полового партнера на урогени - тальную инфекцию.
4 Задача 4
Основным методом лечения ИМС является:

  • противовоспалительная терапия;
  • антимикробная терапия;
  • иммуномодулирующая терапия;
  • катетеризация;
  • диета.
5 Задача 5
Какую терапию следует проводить вместе с антибактериальной у женщин с ИМС?

  • доказательную (фитотерапия);
  • иммуномодулирующую;
  • орнидазолом;
  • химиотерапией;
  • гормонотерапию.
6 Задача 6
К наиболее значимым причинам высокого риска ИМС при беременности относят (выберите наиболее значимые):

  • изменение гормонального баланса;
  • механическую компрессию мочеточников беременной маткой;
  • прогрессирующее снижение тонуса структур МС;
  • развитие везико-уретральных рефлюксов;
  • глюкозурию, аминоацидурию и увеличение рН мочи.
7 Задача 7
К препаратам, используемым для лечения ИМС при беременности, относят:

  • комбинированные фитопрепараты, применяемые у беременных (Канефрон Н);
  • доксициклин;
  • ципрофлоксацин;
  • грамурин;
  • левомицетин.
8 Задача 8
Высоким фармацевтическим качеством отличаются:

  • препараты, полученные в соответствии с концепцией фитониринга;
  • отвары трав;
  • настои;
  • экстракты;
  • сборы.
9 Задача 9
Режим дозирования препарата Канефрон Н у взрослых:

  • по 2 табл. три раза в сутки;
  • 50 кап. три раза в сутки;
  • по 1 драже два раза в сутки;
  • 10 кап. три раза в сутки;
  • по 1 драже три раза в сутки.
10 Задача 10
Канефрон Н обладает:

  • противовоспалительным действием;
  • спазмолитическим действием;
  • диуретическим действием;
  • нефропротекторным действием;
  • гипотензивным действием.
11 Задача 11
В чем преимущество фитопрепаратов, произведенных согласно концепции фитониринга (Канефрон Н) для лечения ИМП?

  • стандартизованный состав по содержанию ключевых БАВ;
  • комплексное действие;
  • наличие доказательной базы;
  • безопасность;
  • все изложенное.