Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

НАЗАД

симпозиум №192

Неотложная помощь при остром коронарном синдроме/инфаркте миокарда

Проводит: Донецкий национальный медицинский университет
Рекомендован по специальностям: Семейная медицина/Терапия, Кардиология


Дата проведения: с 01.01.2018 по 31.12.2018

Перейти к вопросам

На рис. 1 схематично представлен алгоритм оказания помощи больным с острым коронарным синдромом (ОКС)/ инфарктом миокарда (ИМ) с элевацией сегмента ST (ИМ ST «↑»), инфарктом миокарда без элевации сегмента ST (ИМ ST «–») и нестабильной стенокардией (НС). Этот алгоритм и последующие комментарии к нему базируются на Рекомендациях экспертов США и Европы по экстренной сердечно-сосудистой помощи и по лечению ОКС/ИМ 2010–2014 гг. Материал изложен в 3 разделах:

1. Некоторые общие вопросы лечения ОКС/ИМ.

2. Лечение ОКС/ИМ ST «–».

3. Лечение ИМ ST «-».

Следует отметить, что везде указаны такие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК), которые соответствуют стандартно принятым в отечественной кардиологической практике (т.е. вместо приведенных в Американских рекомендациях доз 81, 162 и 325 мг указаны соответственно 75, 150 и 300 мг). Также отметим, что с учетом недоступности/малодоступности на нашем фармацевтическом рынке ряда лекарственных препаратов (например, бивалирудина, ингибиторов GP IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов, празугреля) упоминания о них практически везде устранены из информации по лечению ИМ.

Раздел 1.

Некоторые общие вопросы лечения острого коронарного синдрома/инфаркта миокарда

(рис. 1)

Максимально ранняя диагностика ОКС/ИМ критически важна для того, чтобы обеспечить быстрое выполнение необходимых лечебных мероприятий, включая своевременную реваскуляризацию; это позволяет уменьшить объем некроза, сохранить жизнеспособность возможно большего объема миокарда и тем самым снизить риск осложнений и улучшить прогноз.

Потенциальные задержки времени до начала лечения могут складываться из трех основных компонентов: 1) периода от начала симптомов до обращения больного (вызова бригады скорой помощи); 2) периода транспортировки в стационар; 3) начального периода обследования (emergency department — отделение неотложной помощи, в отечественной практике обычно — санпропускник и кардиологическое отделение).

Обычно период от начала симптомов до обращения больного за помощью составляет наибольшую часть задержки времени до начала лечения. Более продолжителен этот период обычно у пожилых, у женщин, у лиц с низким социально-экономическим статусом и у ведущих уединенный образ жизни. Особую значимость для сокращения такой задержки имеют образовательные мероприятия для населения, особенно для лиц с повышенным риском развития ОКС и членов их семей. Крайне важным является разъяснение больному необходимости максимально быстрого использования 1) АСК, возможно — 2) нитроглицерина (НГ) и 3) скорейшего вызова скорой помощи при появлении дискомфорта в загрудинной области. О необходимости экстренного самостоятельного приема АСК (150–300 мг) и НГ больного может уведомить по телефону диспетчер скорой помощи после выяснения жалоб и установления отсутствия аллергии на АСК (и противопоказаний к ее приему).

Классическая симптоматика ОКС (пункт 1 на рис. 1) часто персистирует более длительно, чем обычный эпизод стенокардии (нередко > 15–20 минут). Чаще представлен дискомфорт за грудиной, однако ощущение дискомфорта может локализоваться в иных участках верхней половины тела; он может сочетаться с одышкой, потливостью, тошнотой, рвотой, головокружением. Атипичные/необычные симптомы (например, изолированные, т.е. без ощущения дискомфорта — выраженная потливость, тошнота, рвота, головокружение) более часто представлены у женщин, у пожилых и у лиц с сахарным диабетом. Данные объективного обследования у лиц с ОКС нередко не показывают отклонений от нормы.

Оценка на этапе скорой помощи (экстренной помощи — пункт 2 на рис. 1). В западных странах половина больных, умирающих от ОКС, погибает еще до поступления в стационар. В подавляющем большинстве случаев непосредственной причиной смерти при этом являются фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса, ввиду чего персонал бригад скорой помощи должен быть готов к немедленному выполнению мероприятий по сердечно-легочной реанимации и дефибрилляции (см. симпозиум № 186 по неотложной кардиологии).

Дальнейшие компоненты лечебно-диагностического процесса при ОКС/ИМ, включая применение кислорода, НГ, стратификацию риска (пункты 2, 3 на рис. 1), подходы к лечению ИМ ST «-» (пункты 5–10), а также ИМ ST «–» и нестабильной стенокардии (пункты 11–18) более подробно представлены в разделах 2 и 3 настоящего семинара.

Раздел 2.

Лечение больных с ОКС/ИМ ST «–»

(адаптировано из Рекомендаций экспертов США, 2014)

Некоторые наиболее важные вопросы догоспитальной помощи при ОКС/ИМ ST «–»

У лиц с предполагаемым ОКС должна проводиться стратификация риска с целью решения вопроса о необходимости госпитализации и об особенностях лечебной тактики. Для этого следует использовать шкалы GRACE (доступна online) или TIMI. Для целей настоящего семинара приведем более компактную шкалу TIMI для больных с ИМ ST «–»: 0–1 балл — риск сердечно–сосудистых осложнений за 14 дней — 4,7 %; 2 балла — 8,3 %; 3 балла — 13,2 %; 4 балла — 19,9 %; 5 баллов — 26,2 %; 6–7 баллов — 40,9 %. При этом по 1 баллу каждый имеют следующие признаки: возраст ≥ 65 лет; наличие ≥ 3 факторов риска ИБС; наличие ранее коронарного стеноза ≥ 50 % просвета коронарной артерии; изменения ST на ЭКГ; > 2 эпизодов стенокардии за последние 24 часа; использование ацетилсалициловой кислоты (АСК) в течение последних 7 дней; повышение кардиальных биомаркеров.

Лица с предполагаемым ОКС, особенно имеющие клинические проявления высокого риска (некупированная боль в грудной клетке, выраженная одышка, синкопы/пресинкопы, сердцебиение), должны быть немедленно транспортированы в отделение экстренной помощи (emergency department, в отечественной практике — санпропускник кардиологического отделения).

У лиц с предполагаемым ОКС в течение 10 минут после первого контакта с врачом необходимо зарегистрировать электрокардиограмму (ЭКГ) в 12 отведениях и интерпретировать ее. Если первая ЭКГ неинформативна, а подозрение на ОКС сохраняется, рекомендуется серийная регистрация ЭКГ (каждые 15–30 минут в течение первого часа. Для повышения информативности ЭКГ могут также регистрироваться дополнительные отведения (V7–V9).

Всем больным с подозрением на ОКС рекомендована серийная оценка уровней тропонинов (Т или I) — в начале контакта с больным, а также через 3 и 6 часов после начала симптомов. При нормальных их уровнях в течение первых 6 часов лицам, у которых сохраняется подозрение на ОКС, рекомендуется дополнительная оценка содержания тропонинов. При возможности оценки тропонина определение уровней креатинкиназы не рекомендуется. У лиц с ИМ ST «–» для оценки размера ИМ и динамики некроза может быть полезен контроль уровней тропонинов через 3–4 дня от начала ИМ.

Некоторые наиболее важные вопросы стандартной медикаментозной терапии*

Оксигенотерапия должна использоваться у лиц с сатурацией кислорода < 94 %, респираторным дистрессом, а также иными клиническими проявлениями гипоксемии.

При сохранении ангинальной боли следует использовать сублингвальный прием таблеток нитроглицерина — каждые 5 минут до 3 доз суммарно (при переносимости), после чего возможен перевод больного на внутривенную инфузию НГ (если нет противопоказаний, в т.ч. уровней систолического АД < 100 мм рт.ст., данных о наличии ИМ правого желудочка). В качестве альтернативы НГ может быть применена внутривенная инфузия изосорбида динитрата. Обычно инфузия нитратов используется для лечения лиц с персистирующим болевым ангинальным синдромом, кардиальной астмой/отеком легких, артериальной гипертензией. Нитраты не следует применять у больных, которые недавно принимали ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (силденафил или варденафил в течение 24 ч, тадалафил — в течение 48 ч).

В случае сохранения ангинальной боли, несмотря на использование максимально переносимых доз антиишемических препаратов, для ее купирования может быть применено внутривенное введение морфина сульфата.

Нестероидные противовоспалительные препараты (кроме ацетилсалициловой кислоты) не следует принимать в течение периода пребывания больного с ОКС SТ«–» в стационаре, а если пациент получал их ранее, прием необходимо прервать на этот период. Это связано с повышением риска развития сердечно-сосудистых осложнений, ассоциированного с приемом этих средств.

Пероральный прием β-адреноблокаторов (bАБ) должен быть начат в течение первых 24 ч при условии отсутствия у больного 1) клинических проявлений сердечной недостаточности; 2) признаков низкого сердечного выброса (гипотензия, олигурия, похолодание конечностей и др.); 3) повышенного риска развития кардиогенного шока; 4) иных противопоказаний к применению β-АБ (интервал pQ > 0,24 с, атриовентрикулярная блокада 2–3-й степени без имплантированного кардиостимулятора, обострение бронхиальной астмы или хронического обструктивного заболевания легких). Лица, имевшие в течение первых 24 ч от начала ОКС противопоказания к применению β-АБ, в последующем должны быть дополнительно оценены в отношении возможности их назначения.

При наличии противопоказаний к β-АБ у лиц с сохраняющимся или рецидивирующим ангинальным синдромом могут быть применены недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов — БКК (верапамил или дилтиазем), если нет клинически значимой систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ), повышенного риска развития кардиогенного шока, длительности интервала pQ > 0,24 с, атриовентрикулярной блокады 2–3-й степени без имплантированного кардиостимулятора. БКК могут использоваться при непереносимости и недостаточной эффективности β-АБ. Короткодействующие дигидропиридиновые БКК противопоказаны.

Статины1 в высокой дозе должны быть назначены или продолжены у всех больных при отсутствии противопоказаний. Желательно в первые 24 ч оценить уровень липидов крови натощак.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента2 (АПФ) должны быть назначены (и далее применяться неопределенно долго), особенно у больных с передней локализацией ИМ, фракцией выброса ЛЖ < 40 %, с АГ, сахарным диабетом, стабильным хроническим заболеванием почек, если нет противопоказаний; у остальных пациентов с ОКС/ИМ (как и с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями в целом) назначение ингибиторов АПФ также оправданно.

При непереносимости ингибиторов АПФ рекомендовано применение сар–танов3.

Назначение антагонистов минералокортикоидных рецепторов4 рекомендовано лицам, перенесшим ИМ, которые получают ингибиторы АПФ и β-АБ в терапевтических дозах и имеют фракцию выброса ЛЖ ≤ 40 %, или сахарный диабет, или клинические проявления сердечной недостаточности. У этих больных не должно быть значимого снижения функции почек (креатинин сыворотки не должен быть ≥ 221 мкмоль/л для мужчин и ≥ 177 мкмоль/л для женщин) и гиперкалиемии (калий не должен быть ≥ 5,0 ммоль/л).

Начальная антитромбоцитарная/антикоагулянтная терапия у больных с определенным/вероятным ОКС/ИМ ST «–»

Ацетилсалициловая кислота (некишечнорастворимая) для разжевывания, в дозах 150–300 мг — всем больным, если нет противопоказаний, столь быстро, сколь возможно. В последующем прием АСК (в любой лекарственной форме) в поддерживающей дозе (75–300 мг/сут) — неопределенно долго. В случае необходимости желудочной протекции возможно сочетание АСК с ингибитором протонной помпы (ИПП). При непереносимости АСК (из–за гиперчувствительности или желудочно-кишечных нарушений) — клопидогрель, сначала в нагрузочной, затем в поддерживающей дозе.

Ингибитор P2Y12-рецепторов тромбоцитов в добавление к АСК рекомендуется применять до 12 месяцев всем больным, которые получают лечение с использованием как ранней инвазивной стратегии (early invasive strategy), так и стратегии, базирующейся на степени выраженности ишемии (ischemia-guided strategy). Варианты этих препаратов включают: 1) клопидогрель в нагрузочной дозе 300 мг или 600 мг (у лиц в возрасте ≥ 75 лет нагрузочная доза клопидогреля не используется), затем по 75 мг/сут; 2) тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг, затем по 90 мг 2 р/сут (поддерживающая доза АСК в сочетании с тикагрелором — предпочтительно 75 мг/сут). В случае необходимости гастропротекции к сочетанию АСК + ингибитор P2Y12 возможно добавить ИПП (пантопразол), в качестве альтернативы — блокатор Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин/фамотидин).

Независимо от используемой стратегии лечения в добавление к перечисленным выше антитромбоцитарным препаратам всем больным (при отсутствии противопоказаний) рекомендовано применение антикоагулянтных средств. Возможные варианты включают: 1) эноксапарин — 1 мг/кг подкожно каждые 12 ч (уменьшить дозу до 1 мг/кг 1 раз в сутки у лиц со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) < 30 мл/мин; также уменьшение дозы рекомендовано и лицам в возрасте ≥ 75 лет — см. ниже) на протяжении всего пребывания больного на постельном режиме (или до выполнения ЧККВ). У некоторых больных может быть использован начальный внутривенный болюс — 30 мг; 2) фондапаринукс — 2,5 мг подкожно 1 раз в день на протяжении всего пребывания больного на постельном режиме (или до выполнения ЧККВ). В случае, если ЧККВ выполняется больному, который получает фондапаринукс, необходимо применить дополнительный антикоагулянт с анти-IIа-активностью (например, нефракционированный гепарин — НФГ) из-за риска развития тромбоза катетера; 3) НФГ внутривенно — нагрузочная доза 60 ед/кг(максимум 4000 ед.), начальная скорость инфузии 12 ед/кг/час (максимум 1000 ед/час); далее подбор дозы осуществляется с учетом активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ); длительность — до 48 часов или до выполнения ЧККВ.

Применение тромболитиков (фибринолитиков) лицам с ОКС/ИМ ST «–» (т.е. не имеющим элевации ST, а также, возможно, новой полной блокады левой ножки пучка Гиса — БЛНПГ) не рекомендуется.

Ранняя инвазивная стратегия (early invasive strategy) и стратегия, базирующаяся на степени выраженности ишемии (ischemia-guided strategy), у больных с ОКС/ИМ ST «–»

Использование экстренной инвазивной стратегии (диагностическая коронарная ангиография в течение первых 2 часов с готовностью выполнения немедленной реваскуляризации, с учетом коронарной анатомии) показано, если нет серьезных сопутствующих заболеваний или противопоказаний, больным следующих категорий:

— с сохраняющимся (рефрактерным) ангинальным синдромом, а также с рекуррентной стенокардией в покое или при незначительной нагрузке, сохраняющейся, несмотря на интенсивную медикаментозную терапию;

— с клиническими проявлениями сердечной недостаточности (кардиальная астма, отек легких) либо с вновь возникшей или существенно увеличившейся митральной регургитацией;

— с гемодинамической нестабильностью;

— с устойчивой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков.

Понятием «стратегия, базирующаяся на степени выраженности ишемии» (ischemia-guided strategy) обозначают вариант лечебной стратегии, при котором инвазивные процедуры (КАГ/реваскуляризация) рутинно не предусматриваются, но выполняются лишь при появлении у больного рефрактерных или рекуррентных ишемических симптомов либо проявлений гемодинамической или электрической нестабильности. При использовании этого варианта предполагается, что состояние части больных с ОКС/ИМ ST «–» стабилизируется на фоне медикаментозной терапии и не потребует проведения КАГ и реваскуляризации (что позволит избежать проведения дорогостоящих и, возможно, не являющихся необходимыми процедур). Эта стратегия резервируется для больных:

— с низким уровнем риска (на–пример, по шкале TIMI — 0–1 балл; по шкале GRACE — < 109 баллов), особенно у женщин без повышения уровня тропонина;

— с учетом предпочтений больного или врача (но при условии отсутствия перечисленных выше признаков высокого риска).

Применение ранней инвазивной стратегии (диагностическая коронарная ангиография в течение первых 24 часов с готовностью выполнения реваскуляризации, с учетом коронарной анатомии) показано, если нет серьезных сопутствующих заболеваний или противопоказаний, исходно стабилизированным больным, имеющим повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений, включая лиц:

— без особенностей, перечисленных в пункте для экстренной инвазивной стратегии, но имеющих уровень риска по шкале GRACE > 140 баллов;

— с динамическими изменениями уровней тропонина;

— с наличием новой или возможно новой депрессии сегмента ST на ЭКГ.

Выбор отсроченной инвазивной стратегии (проведение КАГ и последующей реваскуляризации в сроки от 25 до 72 часов) предусматривается для исходно стабилизированных больных (без особенностей, перечисленных выше в пунктах для экстренной и ранней инвазивной стратегии) следующих категорий:

— с сахарным диабетом;

— с хроническим заболеванием почек (при уровне скорости клубочковой фильтрации < 60 мл/мин);

— со сниженной фракцией выброса ЛЖ (< 40 %);

— с ранней постинфарктной стенокардией;

— с перенесенным ранее чрескожным коронарным вмешательством в сроки до 6 месяцев;

— с перенесенным ранее аортокоронарным шунтированием;

— с уровнем риска по шкале TIMI ≥ 2 баллов; по шкале GRACE — 109–140 баллов.

Кратко: вопросы коронарной реваскуляризации у больных с ОКС/ИМ ST «–»

Детальное рассмотрение вопросов коронарной реваскуляризации при ОКС/ИМ ST «–» выходит за рамки настоящего симпозиума, посвященного вопросам неотложной помощи при ОКС/ИМ. Поэтому здесь мы сочли возможным ограничиться лишь несколькими общими замечаниями.

Основными вариантами коронарной реваскуляризации являются 1) чрескожное коронарное вмешательство со стентированием и 2) аортокоронарное шунтирование (АКШ). Оба этих метода находят широкое применение в лечении больных с ОКС/ИМ ST «–»: так, в клиниках США среди госпитализированных пациентов с этим диагнозом 32–40 % подвергаются ЧККВ и еще 7–13 % — АКШ. Выбор метода реваскуляризации (ЧККВ или АКШ) строго индивидуален и зависит от многих факторов, включая особенности коронарной анатомии (шкалы SYNTAX, STS), сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническое заболевание почек и проч.), а также другие; решение по этому вопросу в каждом случае рекомендуют принимать в ходе обсуждения между интервенционным кардиологом и кардиоторакальным хирургом.

При проведении ЧККВ у больных ОКС/ИМ ST «–» в некоторых случаях считают возможным стентирование общего ствола левой коронарной артерии (если проведение АКШ противопоказано), а также выполнение мультисосудистой реваскуляризации (т.е. стентирование не только инфарктзависимой коронарной артерии, но и иных участков коронарного русла с гемодинамически значимыми стенозами). Стентирование гемодинамически незначимых коронарных поражений не рекомендуется.

Среди стентов во время ЧККВ при ОКС/ИМ ST «–» могут использоваться как непокрытые, так и покрытые. В настоящее время эксперты считают неосновательными имевшиеся ранее сомнения в безопасности покрытых стентов при ОКС/ИМ. Выбор стента определяется особенностями коронарной анатомии, риском кровоточивости и рядом иных факторов (например, у лиц с повышенным риском кровоточивости более оправдан выбор непокрытого стента, т.к. при его применении требуется менее продолжительный, по сравнению с покрытым, период двойной антитромбоцитарной терапии). В последнее время расширяется применение при ОКС новых поколений стентов (включая стенты второго поколения, с новыми вариантами покрытия, с более тонкими витками, биодеградируемые, скаффолды и др.).

Антитромбоцитарные препараты при ЧККВ у больных с ОКС/ИМ ST «–»

Больные, уже получающие АСК, должны перед ЧККВ принять 75–300 мг некишечнорастворимой АСК. Если больной ранее не принимал АСК, то перед ЧККВ необходимо столь быстро, сколь возможно, принять 300 мг АСК. После проведения ЧККВ прием АСК следует продолжать неопределенно долго в дозах 75–300 мг/сут (предпочтительна доза 75 мг/сут).

Перед ЧККВ со стентированием необходим прием нагрузочной дозы ингибитора P2Y12-рецепторов тромбоцитов: 1) клопидогреля 600 мг, или 2) празугреля 60 мг, или 3) тикагрелора 180 мг. Выбор тикагрелора предпочтителен в сравнении с клопидогрелем у лиц, для которых избрана ранняя инвазивная стратегия или которым проводится коронарное стентирование. Выбор празугреля предпочтителен в сравнении с клопидогрелем у лиц, которым проводится ЧККВ, если у них нет повышенного риска кровоточивости. Празугрель не должен применяться у лиц, имеющих в анамнезе инсульты или транзиторные ишемические атаки.

Рекомендованная продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) (АСК + ингибитор P2Y12) после коронарного стентирования (с использованием как непокрытого, так и покрытого стента) составляет не менее 12 месяцев. Поддерживающие дозы ингибиторов P2Y12 при этом составляют: 1) клопидогреля — 75 мг/сут; 2) празугреля — 10 мг/сут; 3) тикагрелора — по 90 мг 2 раза в сутки. Если риск тяжелых кровотечений превышает ожидаемую пользу от ДАТТ, то у лиц после имплантации коронарного стента возможно более раннее (т.е. в период до 12 месяцев) прекращение приема ингибитора P2Y12. Некоторым больным (особенно с повышенным риском стент-тромбоза) применение ДАТТ можно продолжать более 12 месяцев (в крупном исследовании DAPT, 2014 г., длительность ДАТТ достигала 30 месяцев; отмечено благоприятное влияние на прогноз, в особенности у лиц с такими факторами риска стент-тромбоза, как хроническое заболевание почек ≥ 2-й стадии, фракция выброса ЛЖ < 30 %, стентирование > 2 сосудов, наличие > 2 участков стеноза в сосуде, длина стеноза ≥ 30 мм, стеноз в бифуркации, рестеноз в покрытом стенте, аортокоронарное шунтирование с использованием венозного шунта, стентирование общего ствола левой коронарной артерии, проводившееся ранее облучение области сердца, в т.ч. по поводу онкологических заболеваний).

Антикоагулянтные препараты при ЧККВ у больных с ОКС/ИМ ST «–»

У лиц с ОКС/ИМ ST «–», подвергающихся ЧККВ, для уменьшения риска формирования интракоронарных тромбов и тромбоза катетера должны применяться антикоагулянты.

Среди антикоагулянтов в этой ситуации могут быть использованы нефракционированный гепарин, бивалирудин и эноксапарин.

Антикоагулянтная терапия должна быть прекращена после ЧККВ (если нет специальной причины для ее продолжения).

Нефракционированный гепарин при ЧККВ следует использовать таким образом: 1) если больной ранее уже получал антикоагулянт, то нефракционированный гепарин вводится в дозе 2000–5000 ед. внутривенно для достижения требуемых параметров гипокоагуляции (в Рекомендациях экспертов США 2014 г. указаны целевые значения таких новых для нас параметров, как активированное время свертывания 250–300 с (HemoTec) или 300–350 с (Hemochron); приемлемо использование более знакомых практическому врачу показателей АЧТВ, в 1,5–2 раза выше исходных значений, или около 50–70 с); 2) если же пациент ранее антикоагулянтов не получал, то нагрузочная доза нефракционированного гепарина составляет 70–100 ед/кг для достижения тех же параметров гипокоагуляции, которые указаны выше.

Лицам, которые получили < 2 терапевтических подкожных доз эноксапарина (т.е. 1 мг/кг) или получили последнее подкожное введение за 8–12 часов до ЧККВ, следует дополнительно ввести 0,3 мг/кг эноксапарина внутривенно. Если больной ранее не получал антикоагулянтов, то для достижения необходимого уровня гипокоагуляции может быть применена нагрузочная доза эноксапарина внутривенно 0,5–0,75 мг/кг. Выполнение ЧККВ на фоне эноксапарина может быть более приемлемо у лиц, которые уже получили его на более раннем этапе ОКС/ИМ ST «–».

При выполнении ЧККВ у больного, который ранее получал фондапаринукс, для снижения риска тромбоза катетера следует дополнительно ввести 85 ед/кг нефракционированного гепарина внутривенно непосредственно перед ЧККВ. Фондапаринукс не следует использовать в качестве единственного антикоагулянта у лиц, подвергающихся ЧККВ.

Антитромбоцитарная терапия при АКШ у больных с ОКС/ИМ ST «–»

Больным, которым предполагается проведение АКШ, следует продолжать прием АСК в дозах 75–300 мг/сут.

При плановом направлении на АКШ прием клопидогреля и тикагрелора следует прервать по крайней мере за 5 дней, а празугреля — за 7 дней до вмешательства. В случае ургентного проведения АКШ прием клопидогреля и тикагрелора следует прервать по крайней мере за 24 часа до вмешательства.

ДАТТ в сочетании с приемом пероральных антикоагулянтов (тройная антитромбоцитарная терапия) после коронарного стентирования

Комбинация ДАТТ с пероральным антикоагулянтом (ПАК) обозначается как тройная антитромбоцитарная терапия. Ее проведение может быть показано лицам, которые перенесли процедуру коронарного стентирования и имеют также: 1) фибрилляцию/трепетание предсердий с уровнями риска по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 1 (см. также ранее опубликованный семинар по фибрилляции предсердий); 2) внутриполостные тромбы (левые предсердие и желудочек); 3) протезы клапанов; 4) эпизоды тромбоэмболий ранее.

Тройная антитромбоцитарная терапия в сравнении с ДАТТ ассоциирована со значительным возрастанием риска кровоточивости (10–14 против 4–6 % соответственно); этот риск существенно зависит от продолжительности такого лечения. С учетом этого продолжительность тройной антитромбоцитарной терапии должна быть по возможности минимальной (требуется регулярная дополнительная оценка как степени тромботического риска, так и степени риска кровоточивости; также рекомендуется обсуждение вопросов пользы и риска такого лечения с пациентом).

При использовании тройной антитромбоцитарной терапии, независимо от наличия или отсутствия в анамнезе данных о желудочно-кишечной кровоточивости, необходима гастропротекция с использованием ингибитора протонной помпы (не омепразола и не эзомепразола — FDA, США).

Среди компонентов тройной антитромбоцитарной терапии используются АСК, ингибитор P2Y12 (пока — только клопидогрель) и ПАК (пока — только антагонист витамина К, обычно варфарин). Иные препараты (например, новые ингибиторы P2Y12, такие как тикагрелор, или новые ПАК, такие как ривароксабан) пока не изучены в такой ситуации, из-за чего и не могут быть рекомендованы. Сейчас проводится крупное исследование PIONEER AF-PCI, в котором новые препараты (в частности, ривароксабан и тикагрелор) оцениваются у лиц с фибрилляцией предсердий после коронарного стентирования.

Лицам, имеющим показания к тройной антитромбоцитарной терапии, предпочтительно выбирать для стентирования скорее непокрытые (bare-metal) стенты, чем покрытые (drug-eluting), поскольку для покрытого стента обычно требуется более продолжительный период ДАТТ.

Целевые уровни международного нормализующего отношения (МНО) при использовании варфарина в ходе тройной антитромбоцитарной терапии обычно составляют 2,0–3,0. Однако у некоторых больных для снижения риска кровоточивости могут быть приемлемы целевые уровни МНО в пределах 2,0–2,5.

У некоторых лиц для снижения риска кровоточивости вместо стандартной тройной антитромбоцитарной терапии при наличии показаний к ее проведению может быть применена комбинация клопидогреля с варфарином (т.е. без АСК, с учетом данных недавнего исследования WOEST).

Раздел 3.

Лечение больных с ОКС/ИМ ST «↑»

(адаптировано из Рекомендаций экспертов США, 2013)

 

Определение понятия ИМ ST «↑». Некоторые вопросы диагностики

Понятием ИМ ST «↑» обозначают синдром, характеризующийся клиническими проявлениями ишемии миокарда с персистирующей элевацией сегмента ST на ЭКГ и последующим повышением уровней биомаркеров кардиального некроза. Эксперты Европы и США у лиц, не имеющих полной блокады левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ), критериями ЭКГ-диагностики этого состояния считают подъем сегмента ST в точке J, выявляемый не менее чем в 2 смежных отведениях, на ≥ 2 мм (0,2 мВ) у мужчин или ≥ 1,5 мм (0,15 мВ) у женщин — для отведений V2, V3 и/или ≥ 1 мм (0,1 мВ) для иных грудных отведений и отведений от конечностей. У большинства таких больных в дальнейшем на ЭКГ будет появляться патологический зубец Q.

В качестве эквивалента указанной выше элевации сегмента ST ранее рассматривалась новая (или возможно новая) ПБЛНПГ. Однако отмечается, что в большинстве случаев выявления ПБЛНПГ у больного с клиникой ИМ решить вопрос о времени ее возникновения невозможно из-за отсутствия предыдущих ЭКГ для сравнения. Новая (или возможно новая) ПБЛНПГ при ИМ выявляется нечасто. Эксперты США (2013 г.) отмечают, что выявление ПБЛНПГ не должно быть единственным критерием диагностики ИМ (т.е. обязателен также учет данных клинической картины, а при возможности — и уровней тропонина).

Приведем здесь стандартные критерии диагностики ИМ ST «↑» у больного, исходно имеющего ПБЛНПГ (≈ 6,7 % лиц с ИМ ST «↑»). Они включают (Sgarbossa E.B. et al., 1996): 1) элевацию ST ≥ 1 мм, конкордантную с комплексом QRS, — 5 баллов; 2) депрессию ST ≥ 1 мм в отведениях V1, V2 или V3 — 3 балла; 3) элевацию ST ≥ 5 мм, дискордантную с комплексом QRS, — 2 балла. При этом в случае, если сумма баллов составляет ≥ 3, специфичность диагностики острого ИМ составляет 98 %. Правда, при сумме баллов = 0 наличие ИМ не исключается.

Затруднять интерпретацию ЭКГ могут также иные исходно имеющиеся ее изменения, в т.ч. ритм кардиостимулятора, гипертрофия левого желудочка, синдром Бругада и проч.

Депрессия ST в ≥ 2 отведениях (V1-V4) может иметь место при трансмуральном заднем ИМ. Депрессия ST во многих отведениях в сочетании с элевацией ST в отведении aVR может регистрироваться при окклюзии общего ствола левой коронарной артерии или проксимального отдела левой передней нисходящей коронарной артерии. Редко на очень раннем этапе развития ИМ ST «↑», еще до появления элевации ST, могут отмечаться очень высокие заостренные зубцы Т.

В сложных для интерпретации случаях может помочь эхокардиографическое исследование (выявление новых участков локальных диссинергий). Также в сомнительных случаях эксперты рекомендуют немедленное выполнение коронарной ангиографии для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. Несомненную помощь в диагностике ИМ оказывает определение уровней кардиальных биомаркеров, предпочтительным среди которых являются тропонины (T или I).

Стратификация риска при ИМ ST «↑»

При оценке больного с ИМ ST «↑» широкое применение во всем мире находит классификация Killip, предусматривающая выделение следующих 4 классов в зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений сердечной недостаточности:

I класс объединяет больных, не имеющих этих клинических проявлений (общая смертность за 30 дней, по данным 1967 г., когда эта классификация была предложена, составляла 6 %, в настоящее время, т.е. с использованием современных лечебных подходов, — 2,8 %).

II класс включает лиц с умеренными клиническими проявлениями сердечной недостаточности, такими как влажные хрипы в легких, протодиастолический ритм галопа (общая смертность за 30 дней ранее — 17 %, сейчас — 8,8 %).

III класс — лица с явлениями развернутого отека легких (соответственно ранее 38 %, сейчас — 14,4 %).

IV класс — лица с кардиогенным шоком (соответственно ранее 67 %, сейчас — точных данных нет, но, вероятно, в 1,5–2 раза ниже).

Шкала Кillip может также применяться и при оценке больного с ОКС/ИМ ST «–».

Для определения степени сердечно-сосудистого риска у рассматриваемой категории больных могут использоваться разные шкалы, например достаточно простая и компактная шкала TIMI — для лиц с ИМ ST «↑». Эта шкала устанавливает определенное количество баллов для следующих признаков: 1) возраст < 65 лет — 0 баллов; 65–74 года — 2 балла; ≥ 75 лет — 3 балла; 2) наличие сахарного диабета, артериальной гипертензии или стенокардии — 1 балл; 3) систолическое артериальное давление < 100 мм рт.ст. — 3 балла; 4) частота сердечных сокращений > 100 в 1 минуту — 2 балла; 5) классы Killip II–IV — 2 балла; 6) вес < 67 кг — 1 балл; 7) передняя локализация ИМ ST «↑» или ПБЛНПГ — 1 балл; 8) время до начала лечения > 4 ч — 1 балл. При этом риск общей смертности за 30 дней составляет для 0 баллов — 0,8 %; 2 баллов — 2,2 %; 4 баллов — 7,3 %; 6 баллов — 16,1 %; 8 баллов — 26,8 %; ≥ 10 баллов — 35,9 %.

Общие вопросы лечения больных с ИМ ST «↑»

Лечебная стратегия при ИМ ST «↑» имеет целый ряд существенных отличий от той, которая рассматривалась выше для ОКС/ИМ ST «–». Эти различия касаются главным образом вопросов реперфузии и ее антитромбоцитарной поддержки, которые будут рассматриваться далее.

Отметим, что ряд лечебно-диагностических подходов, не касающихся непосредственно реперфузии, должен применяться у лиц с ИМ ST «↑» таким же образом, как и при ОКС/ИМ ST «–». Это касается (см. первые два подраздела раздела 2 настоящего семинара) регистрации ЭКГ, оценки уровней тропонинов, оксигенотерапии, немедленного начала приема АСК, НГ, применения морфина, bАБ, статинов, ингибиторов АПФ / сартанов, антагонистов минералокортикоидных рецепторов.

Реперфузия при ИМ ST «↑»: общие положения

Рекомендуется создание на региональных уровнях специальной системы лечебной помощи больным с ИМ ST «↑», включающей догоспитальный (в т.ч. транспортировку) и госпитальный этапы.

Реперфузионное лечение составляет основу лечебной помощи при ИМ ST «↑». Оно должно быть использовано у всех таких больных, если нет противопоказаний, в течение первых 24 часов (лучше — первых 12 часов) от начала клинических проявлений. Предпочтительным вариантом реперфузии является первичное ЧККВ.

При возможности транспортировка больного должна осуществляться сразу в больницу, где есть возможность проведения первичного ЧККВ (желательное время от первого контакта с больным — ПКБ до вмешательства составляет ≤ 90 минут). Если больной уже был доставлен в больницу, где возможности для выполнения первичного ЧККВ нет, то желателен его немедленный перевод в лечебное учреждение, располагающее такой возможностью (в этом случае желательное время от ПКБ до вмешательства — ≤ 120 минут).

Первичное ЧККВ показано больным с ИМ ST «↑» при наличии кардиогенного шока или острых/тяжелых проявлений сердечной недостаточности, независимо от времени, которое прошло от начала ИМ.

Тромболитическая терапия (при отсутствии противопоказаний) должна быть применена у больного с ИМ ST «↑», который находится в больнице без возможности ЧККВ (при длительности < 12 ч от начала ИМ), если ожидаемое время от ПКБ до вмешательства (т.е. с учетом предполагаемой транспортировки в учреждение, где возможность для ЧККВ имеется) составляет > 120 минут. Если в качестве первичного реперфузионного подхода избрано проведение тромболитической терапии, то введение тромболитика желательно начать в течение 30 минут от поступления больного в стационар. Может также быть использован догоспитальный тромболизис.

Если продолжительность симптомов ИМ ST «↑» < 12 ч, но имеются противопоказания к проведению тромболитической терапии, то первичное ЧККВ следует выполнять независимо от промежутка времени между ПКБ и вмешательством.

При выполнении первичного ЧККВ у больных с ИМ ST «↑» могут быть использованы как непокрытые (bare-metal), так и покрытые (drug-eluting) стенты. Непокрытые стенты следует выбирать у лиц 1) с повышенным риском кровоточивости (например, с показаниями к сопутствующему длительному приему антикоагулянтов); 2) не имеющих возможности получать двойную антитромбоцитарную терапию в течение 12 месяцев; 3) у которых предполагается выполнение инвазивных или хирургических процедур в течение ближайшего года. Покрытые стенты не должны имплантироваться пациентам с ИМ ST «↑», которые, вероятно, не перенесут или не смогут принимать (из-за финансовых или социальных причин, повышенного риска кровоточивости) ДАТТ в течение 12 месяцев — из-за повышенного риска стент-тромбоза при преждевременном прекращении приема одного или обоих входящих в ДАТТ антитромбоцитарных препаратов.

Антитромбоцитарная и антикоагулянтная поддержка при выполнении первичного ЧККВ у больных с ИМ ST «↑»

АСК в дозе 150–300 мг должна быть назначена перед выполнением первичного ЧККВ. После проведения ЧККВ прием АСК следует продолжать неопределенно долго в дозах 75–300 мг/сут (предпочтительна доза 75 мг/сут). При совместном применении с тикагрелором поддерживающая доза АСК составляет 75 мг/сут.

Столь быстро, сколь возможно, либо непосредственно перед ЧККВ необходим прием нагрузочной дозы ингибитора P2Y12-рецепторов тромбоцитов: 1) клопидогреля 600 мг, или 2) празугреля 60 мг, или 3) тикагрелора 180 мг. Празугрель не должен применяться у лиц, имеющих в анамнезе инсульты или транзиторные ишемические атаки.

Рекомендованная продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии (АСК + ингибитор P2Y12) после коронарного стентирования (с использованием как непокрытого, так и покрытого стента) составляет не менее 12 месяцев. Поддерживающие дозы ингибиторов P2Y12 при этом составляют: 1) клопидогреля — 75 мг/сут; 2) празугреля — 10 мг/сут; 3) тикагрелора — по 90 мг 2 раза в сутки. Если риск тяжелых кровотечений превышает ожидаемую пользу от ДАТТ, то у лиц после имплантации коронарного стента возможно более раннее (т.е. в период до 12 месяцев) прекращение приема ингибитора P2Y12. Некоторым больным (особенно с повышенным риском стент-тромбоза) применение ДАТТ можно продолжать более 12 месяцев (исследование DAPT, 2014 г.).

Для лиц с ИМ ST «↑», подвергающихся первичному ЧККВ, в качестве антикоагулянта рекомендуется использование нефракционированного гепарина (включая болюсное введение под контролем значений активированного времени свертывания). Может также использоваться бивалирудин. Европейские эксперты (2012 г.) допускают использование и эноксапарина (в недавнем исследовании ATOLL эноксапарин по ряду вторичных конечных точек показал преимущества в сравнении с нефракционированнным гепарином в ходе ЧККВ у больных с ИМ ST «↑»). Фондапаринукс не следует использовать в качестве единственного антикоагулянта у лиц, подвергающихся ЧККВ, из-за риска тромбоза катетера.

Тромболитическая (фибринолитическая) терапия у больных с ИМ ST «↑» и ее антитромбоцитарная и антикоагулянтная поддержка

Решение о применении тромболитической терапии должно приниматься с учетом целого комплекса факторов: времени от начала симптомов, клинических и гемодинамических особенностей больного, его сопутствующих заболеваний, риска кровоточивости, наличия противопоказаний, времени отсрочки перед проведением первичного ЧККВ. В табл. 1 представлены абсолютные и относительные противопоказания к проведению тромболизиса.

Фибринспецифичные тромболитики (тенектеплаза, альтеплаза) приоритетны в сравнении с фибриннеспецифичными (стрептокиназа).

Тенектеплаза (TNK-tPA, tenecteplase tissue-type plasminogen activator) имеет наиболее высокую фибриновую специфичность; антигенными свойствами не обладает; частота открытия инфарктзависимой коронарной артерии через 90 минут (кровоток 2–3-й степени по TIMI) — 85 %; вводится в виде однократного внутривенного болюса, доза зависит от массы тела и составляет 30 мг при массе тела < 60 кг, 35 мг — для 60–69 кг, 40 мг — для 70–79 кг, 45 мг — для 80–89 кг, 50 мг — для ≥ 90 кг; пригодна для догоспитального тромболизиса.

Альтеплаза (tPA, tissue-type plasminogen activator): имеет высокую фибриновую специфичность; антигенными свойствами не обладает; частота открытия инфаркт-зависимой коронарной артерии через 90 минут (кровоток 2–3-й степени по TIMI) — 73–84 %; вводится сначала в виде внутривенного болюса 15 мг, затем — инфузия 0,75 мг/кг в течение 30 минут (максимум 50 мг), далее инфузия 0,5 мг/кг в течение следующих 60 минут (максимум 35 мг), общая доза не должна быть более 100 мг.

Стрептокиназа фибриннеспецифична; обладает значимыми антигенными свойствами; частота открытия инфаркт-зависимой коронарной артерии через 90 минут (кровоток 2–3-й степени по TIMI) — 60–68 %; вводится в дозе 1,5 млн ед. внутривенно капельно в течение 30–60 минут; стрептокиназа сейчас устранена с фармацевтического рынка США, но доступна во многих других странах мира; стрептокиназа абсолютно противопоказана лицам, которым она вводилась в течение предыдущих 6 месяцев.

Независимо от выбора тромболитика при его введении показано применение антитромбоцитарной и (обычно) антикоагулянтной поддержки.

АСК в нагрузочной дозе 150–300 мг должна быть использована у лиц с ИМ ST «↑», которым проводится тромболитическая терапия. В последующем АСК (поддерживающая доза 75 мг/сут предпочтительна в сравнении с более высокими дозировками) должна использоваться неопределенно долго.

Клопидогрель в нагрузочной дозе 300 мг для лиц в возрасте ≤ 75 лет или в дозе 75 мг для лиц в возрасте > 75 лет должен быть использован у лиц с ИМ ST «↑», которым проводится тромболитическая терапия. В последующем прием клопидогреля в поддерживающей дозе 75 мг/сут должен продолжаться не менее 14 дней, но желательно до 1 года.

Лица, которые подвергаются реперфузии с использованием тромболитической терапии, должны получать антикоагулянтные препараты на протяжении не менее 48 часов, желательно в течение всего периода постельного режима, обычно до 8 дней, либо до проведения реваскуляризации. Применение антикоагулянтов обязательно при использовании фибринспецифичных тромболитиков (может назначаться любой из перечисленных ниже вариантов) — для улучшения открытия инфарктзависимой коронарной артерии и предупреждения реокклюзии. При использовании стрептокиназы антикоагулянты (чаще — нефракционированный гепарин, возможно — эноксапарин, но не фондапаринукс) не являются стандартным подходом и рекомендуются преимущественно лицам с повышенным риском развития системных эмболий.

Варианты используемых антикоагулянтов включают: 1) нефракционированный гепарин — сначала в виде болюса, соответствующего массе тела больного, затем в виде инфузии — для поддержания активированного частичного тромбопластинового времени на уровнях, в 1,5–2 раза выше исходных, на протяжении 48 часов или до реваскуляризации, при его применении требуется также контроль количества тромбоцитов для своевременной диагностики гепарининдуцированной тромбоцитопении; 2) эноксапарин в дозе, соответствующей возрасту, весу, состоянию функции почек — сначала в виде болюса, затем через 15 минут начать подкожные инъекции, желательно в течение всего периода постельного режима, обычно до 8 дней, либо до проведения реваскуляризации; 3) фондапаринукс — сначала внутривенно, затем через 24 ч — подкожные инъекции 1 раз в день при уровне скорости клубочковой фильтрации > 30 мл/мин, желательно в течение всего периода постельного режима, обычно до 8 дней, либо до проведения реваскуляризации.

Дозирование нефракционированного гепарина: внутривенный болюс 60 ед/кг (максимум 4000 ед.), затем инфузия с начальной скоростью 12 ед/кг/ч (максимум 1000 ед.), для поддержания активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5–2 раза выше исходного (примерно 50–70 с).

Дозирование эноксапарина: 1) для лиц в возрасте < 75 лет — внутривенный болюс 30 мг, затем через 15 минут подкожно по 1 мг/кг каждые 12 ч (для первых двух доз суммарно не более 100 мг); 2) для лиц в возрасте 75 лет — без болюса, подкожно по 0,75 мг/кг каждые 12 ч (для первых 2 доз суммарно не более 75 мг); 3) независимо от возраста, если скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин, подкожно по 1 мг/кг каждые 24 ч.

Дозирование фондапаринукса: начальная доза внутривенно — 2,5 мг, затем по 2,5 мг подкожно, начиная со следующего дня — 1 раз в 24 ч; противопоказан при скорости клубочковой фильтрации < 30 мл/мин.

Достаточно надежными клиническими критериями эффективности проведенного тромболизиса являются 1) относительно быстрое и полное устранение загрудинной боли в сочетании с 2) уменьшением степени элевации сегмента ST более чем на 70 % (в отведении, где эта элевация исходно была наиболее выраженной) в течение 60–90 минут после введения тромболитика. Нередко открытие коронарной артерии при успешном тромболизисе также сопровождается появлением реперфузионных желудочковых аритмий. Отсутствие уменьшения степени выраженности элевации ST хотя бы на 50 % по сравнению с исходным в течение 60–90 минут рассматривается как критерий неуспешного тромболизиса и говорит в пользу проведения немедленной коронарной ангиографии и «спасательного» ЧККВ.

Перевод/транспортировка в больницу с возможностями для проведения первичного ЧККВ для проведения коронарной ангиографии после выполнения тромболизиса у больных с ИМ ST «↑»

Немедленно — лицам с ИМ ST «↑», у которых развился кардиогенный шок или симптомы острой тяжелой сердечной недостаточности, независимо от времени от начала ИМ. В исследованиях благоприятные эффекты экстренной реваскуляризации показаны для этой категории больных на протяжении до 54 часов от начала ИМ и до 18 часов от начала шока.

Быстро — если имеются признаки неуспешного тромболизиса или реокклюзии после тромболитической терапии (ЧККВ в этих случаях обозначается термином «спасательное» — rescue). Польза от реваскуляризации в этих случаях тем больше, чем раньше после неуспешного тромболизиса проведено ЧККВ.

Планово — даже если больной с ИМ ST «↑» после тромболизиса гемодинамически стабилен и имеет клинические признаки успешной реперфузии. У таких больных проведение коронарной ангиографии не показано в течение ближайших 2–3 часов после тромболизиса (для снижения риска кровотечений); ее желательно провести в сроки до 24 часов от начала ИМ (в некоторых случаях возможно и в сроки > 24 часов).

Антитромбоцитарная и антикоагулянтная поддержка ЧККВ после выполнения тромболизиса у больных с ИМ ST «↑»

После проведения ЧККВ прием АСК следует продолжать неопределенно долго (доза 75 мг/сут предпочтительна в сравнении с более высокими поддерживающими дозами).

Клопидогрель у этих больных следует применять в следующих дозах: 1) нагрузочная доза 300 мг перед ЧККВ или в момент ЧККВ — у лиц, которые ранее не получили нагрузочной дозы клопидогреля и которые подвергаются ЧККВ в срок ≤ 24 часов от введения тромболитика; 2) нагрузочная доза 600 мг перед ЧККВ или в момент ЧККВ — у лиц, которые ранее не получили нагрузочной дозы клопидогреля и которые подвергаются ЧККВ в срок > 24 часов от введения тромболитика; 3) нагрузочная доза не требуется, если больной получил ее ранее — при проведении тромболитической терапии, –препарат следует использовать в дозе 75 мг/сут; 4) поддерживающая доза — 75 мг/сут — после ЧККВ.

Если больной с ИМ ST «↑» подвергается ЧККВ после применения тромболитика, которое осуществлялось на фоне внутривенного введения нефракционированного гепарина, то для поддержки ЧККВ следует продолжать его использование с применением внутривенных болюсов с целью поддержания необходимого уровня гипокоагуляции.

Если больной с ИМ ST «↑» подвергается ЧККВ после применения тромболитика, которое осуществлялось на фоне введения эноксапарина, то 1) в случае если последняя подкожная доза эноксапарина была применена в сроки ≤ 8 часов, то его дополнительное введение не требуется; 2) в случае если последняя подкожная доза эноксапарина была применена в сроки 8–12 часов, то необходимо дополнительное введение внутривенного болюса в дозе 0,3 мг/кг массы тела.

Фондапаринукс не должен быть использован в качестве единственного антикоагулянта для поддержки ЧККВ. Требуется применение дополнительного антикоагулянта с анти-IIa-активностью для уменьшения риска тромбоза катетера.

Отсроченные коронарная ангиография и ЧККВ у больных с ИМ ST «↑»

Коронарная ангиография и ЧККВ гемодинамически значимого стеноза в инфарктзависимой коронарной артерии показаны больным с ИМ ST «↑», которым исходно проводился тромболизис либо которые совсем не получали реперфузионного лечения, перед выпиской из стационара, если 1) при неинвазивных исследованиях перед выпиской констатируется умеренный или высокий уровень ишемического риска; 2) в ходе госпитализации отмечаются спонтанные или провоцируемые минимальной физической нагрузкой эпизоды ишемии миокарда.

ЧККВ гемодинамически значимого стеноза неинфарктзависимой коронарной артерии может быть выполнено перед выпиской из стационара, если, несмотря на проведенное ранее первичное ЧККВ, у больного 1) сохраняются спонтанные симптомы ишемии; 2) при неинвазивных исследованиях констатируется умеренный или высокий уровень ишемического риска.

Не следует выполнять отсроченное ЧККВ полностью окклюзированной инфарктзависимой коронарной артерии, если от начала ИМ ST «↑» прошло более 24 ч, а больной не имеет симптомов тяжелой ишемии, гемодинамической и электрической нестабильности и трехсосудистого поражения.

Аортокоронарное шунтирование у больных с ИМ ST «↑»

АКШ обычно отводится ограниченное место в острой фазе ИМ ST «↑», за исключением указанных ниже категорий больных.

Ургентное проведение АКШ показано больным с ИМ ST «↑», если особенности их коронарной анатомии не позволяют выполнить ЧККВ (или при неуспешной ЧККВ), а у них имеются сохраняющаяся или рецидивирующая ишемия, кардиогенный шок, тяжелая сердечная недостаточность или иные характеристики высокого сердечно-сосудистого риска.

Выполнение АКШ показано лицам с ИМ ST «↑» в процессе оперативного лечения, предпринимаемого для коррекции остро возникших механических дефектов (таких как разрывы межжелудочковой перегородки, свободной стенки левого желудочка или папиллярных мышц).

Лицам с гемодинамической нестабильностью, которым необходимо ургентное проведение АКШ, может требоваться использование средств механической поддержки циркуляции.

Перед ургентной АКШ не следует отменять АСК.

Клопидогрель и тикагрелор желательно отменить за 5 дней до АКШ. При невозможности их следует отменить по крайней мере за 24 ч до ургентного АКШ. В крайнем случае, если ожидаемая польза от реваскуляризации явно превышает риск кровоточивости, АКШ может быть выполнено и в сроки менее 24 ч после отмены этих препаратов (off-pump АКШ). 

наверх

тест симпозиума

Для успешного прохождения теста вам необходимо ответить верно на не менее, чем 75% вопросов.
1 Задача 1
Пациентка 60 лет с жалобами на боль сжимающего характера за грудиной с иррадиацией в левое плечо, продолжительностью более 30 минут, не купируемую повторными приемами нитроглицерина, госпитализирована в кардиологическое отделение. Объективно: бледна. Частота дыхания 20/мин. АД 100/60 мм рт.ст., ЧСС 100/мин. ЭКГ: зубцы R не изменены, депрессия сегмента ST I, AVL, V4–6 на 4 мм, зубец Т отрицателен. Предварительный диагноз: ИБС: ОКС без элевации ST. Тропонин T через 2 часа — 0,08 нг/мл и 6 часов — 0,24 нг/мл (норма — 0– 0,1 нг/мл). Какой показатель позволит уточнить диагноз?

  • Ангинальный синдром типичной локализации.
  • Неизмененные зубцы R.
  • Депрессия сегмента ST I, AVL.
  • Депрессия сегмента ST V4–6.
  • Динамика показателей тропонина.
2 Задача 2
У пациентки 65 лет жалобы на боль сжимающего характера за грудиной с иррадиацией в левое плечо, продолжительностью более 30 минут, нитроглицерин боль не купировал. Объективно: бледна. Частота дыхания 24/мин. Тоны приглушены. АД 110/60, ЧСС 96/мин. Живот безболезненный. ЭКГ: зубцы R не изменены, депрессия сегмента ST I, AVL, V4–6 на 6 мм, зубец Т отрицателен. Предварительный диагноз: ИБС: ОКС без элевации ST. Какая нагрузочная доза ацетилсалициловой кислоты должна быть дана больной?

  • 300 мг.
  • 100 мг.
  • 500 мг.
  • 75 мг.
3 Задача 3
Пациентка 85 лет госпитализирована в кардиологическое отделение с предварительным диагнозом: ИБС: ОКС без элевации ST. Объективно: состояние средней тяжести. ЧДД 22/мин. АД 120/60, ЧСС 100/мин. ЭКГ: зубцы R не изменены, депрессия сегмента ST I, AVL, V4–6 на 2 мм, зубец Т отрицателен. ЧККВ больной проводиться не будет. Какая доза клопидогреля должна быть дана пациентке?

  • 100 мг.
  • 150 мг.
  • 75 мг.
  • 300 мг.
  • 600 мг.
4 Задача 4
У пациента 70 лет жалобы на боль сжимающего характера за грудиной с иррадиацией в левое плечо, продолжительностью более 30 минут. Нитроглицерин боль не купировал. Объективно: бледен. Частота дыхания 18/мин. АД 115/70 мм рт.ст., ЧСС 90/мин. ЭКГ: зубцы R не изменены, депрессия сегмента ST I, AVL, V2–5 на 4 мм, зубец Т отрицателен. Учитывая высокий риск по шкале TIMI (6 баллов), решено провести первичное ЧККВ. Какая нагрузочная доза клопидогреля должна быть дана пациенту?

  • 75 мг.
  • 100 мг.
  • 150 мг.
  • 300 мг.
  • 600 мг.
5 Задача 5
Пациентка 68 лет доставлена в кардиологическое отделение с диагнозом: ИБС: ОКС без элевации ST, Killip I. Госпитализирована в БИТ. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, цианоз губ. Частота дыхания 20/мин, ортопноэ нет. Дыхание везикулярное. АД 140/80 мм рт.ст., ЧСС 100 в 1 мин. Назначено: АСК, клопидогрель, эноксапарин, морфин, нитроглицерин внутривенно капельно, кислород. В какой срок от момента развития ОКС возможно назначение β-блокатора?

  • Через сутки.
  • В первые часы.
  • Через неделю.
  • После выписки из стационара.
  • В назначении не нуждается.
6 Задача 6
Пациент 55 лет поступил в БИТ кардиологического отделения через 3 часа от момента приступа с жалобами на боль сжимающего характера за грудиной с иррадиацией в левое плечо, продолжительностью более 30 минут, не купируемую повторными приемами нитроглицерина. Объективно: бледен. Частота дыхания 20/мин. Дыхание везикулярное. Тоны приглушены. АД 110/60, ЧСС 100/мин. ЭКГ: зубцы R не изменены, элевация сегмента ST I, AVL, V4–6 на 4 мм, зубец Т отрицателен. От проведения ЧККВ отказался. Каков максимальный срок для проведения тромболизиса у этого больного?

  • До 90 мин.
  • До 2 часов.
  • До 4 часов.
  • До 6 часов.
  • До 12 часов.
7 Задача 7
Пациент 62 лет жалуется на рецидивирующий приступ стенокардии длительностью более 30 минут, который не купируется повторным приемом нитроглицерина. В анамнезе: пептическая язва с рецидивирующими кровотечениями, последнее 10 дней назад. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Частота дыхания 20/мин. Дыхание везикулярное. Тоны приглушены. АД 90/60 мм рт.ст., ЧСС 108/мин. Ан. крови: Нв 110 г/л. Живот безболезненный. ЭКГ: зубцы R не изменены, сегмент ST I, AVL, V 4–6 смещен выше изолинии на 4 мм. Какое противопоказание к проведению тромболитической терапии есть у данного пациента?

  • Гипотензия.
  • Тахикардия.
  • Язвенное кровотечение 10 дней назад.
  • Пептическая язва.
  • Снижение гемоглобина.
8 Задача 8
Пациент 56 лет, находится на лечении в кардиологическом отделении по поводу ИБС: ОКС с элевацией ST. Больному проведена тромболитическая терапия тенектеплазой. Объективно: ЧДД 20/мин. Дыхание везикулярное. Тоны приглушены. АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС 98/мин. Масса тела больного 80 кг. Какой должна быть доза эноксапарина у больного после тромболизиса?

  • 80 мг 1 раз в день.
  • 40 мг 2 раза в день.
  • 160 мг 1 раз в день.
  • 80 мг 2 раза в день.
  • Эноксапарин не показан.
9 Задача 9
Пациент 60 лет поступил в кардиологическое отделение, где был выставлен диагноз: ИБС; ИМ с подъемом ST. Больному была проведена тромболитическая терапия альтеплазой. Критериями эффективности тромболитической терапии является все, кроме:

  • Быстрое устранение болевого синдрома.
  • Появление во время введения желудочковой экстрасистолии.
  • Уменьшение амплитуды элевации сегмента ST на ЭКГ на 50 %.
  • Формирование зубца QS I, AVL, V 4–6.
10 Задача 10
Пациент 86 лет с жалобами на боль сжимающего характера за грудиной с иррадиацией в левое плечо, продолжительностью более 30 минут, не купируемую повторными приемами нитроглицерина, госпитализирован в кардиологическое отделение. Объективно: бледен. Частота дыханий 20/мин. Дыхание ослабленное, в нижних отделах застойные влажные хрипы. Границы сердца не изменены. Тоны приглушены. АД 80/60, ЧСС 90/мин. Живот безболезненный. Предварительный диагноз: ИБС: ОКС без элевации ST. Какой симптом является противопоказанием к назначению внутривенных нитратов данному пациенту?

  • Возраст.
  • Гипотензия.
  • ОКС без элевации ST.
  • Умеренная тахикардия.
  • Прием нитроглицерина на догоспитальном этапе.