Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

НАЗАД

симпозиум №227

Номенклатура та класифікація ювенільного ідіопатичного артриту

Проводит: Бойко Ярина Євгенівна - д.м.н, доцент кафедри клінічної імунології та алергології.
Дитячий ревматолог, "Західноукраїнський спеціалізований дитячий медичний центр".
Член міжнародної організації PRINTO та координатор національного центру PRINTO в Україні.
Рекомендован по специальностям: Семейная медицина/Терапия, Ревматология, Педиатрия/Неонатология





Важливими для діагностики й лікування ювенільного ідіопатичного артриту є розуміння та правильна інтерпретація номенклатури й класифікації цього захворювання.

Слід розуміти, що ювенільний ідіопатичний артрит — це не одна хвороба, а велика група захворювань дитячого віку, що характеризується наявністю хронічного артриту та об’єднує щонайменше 7 різних нозологій.

Упродовж останніх років ювенільний ідіопатичний артрит у світі класифікують згідно з критеріями ILAR, що були визначені в 1997 році в Дурбані. Діагностичними критеріями цієї хвороби є наявність хронічного артриту, тобто артриту, який триває понад 6 тижнів у дітей віком до 16 років. Діагноз ЮІА виставляють тоді, коли заперечені інші причини розвитку артриту.

Раніше у світі існували інші класифікації ЮІА, зокрема ACR-класифікація в Північній Америці, у якій це захворювання називали ювенільним ревматоїдним артритом. У Європі захворювання класифікували згідно з класифікацією EULAR, а захворювання називали ювенільним хронічним артритом. У 1997 році, після того як усі ревматологи світу зібралися в Дурбані, у Південній Африці, була прийнята сучасна ILAR-класифікація ЮІА, що ввела термін «ювенільний ідіопатичний артрит», і під цією назвою було об’єднало 7 різних хвороб. Критеріями включення у захворювання були клінічні прояви, які розвиваються впродовж перших 6 місяців цієї хвороби. Серед них наявність чи відсутність системних проявів, а також кількість уражених суглобів.

Відтак із 1997 року ми маємо 7 різних хвороб, об’єднаних терміном ЮІА, до яких належать: системний артрит, поліартрит із негативним ревматоїдним фактором та позитивним ревматоїдним фактором, олігоартрит, артрит, пов’язаний з ентезитом, та псоріатичний артрит [1].

Для кожної з цих категорії були сформульовані чіткі критерії включення, тобто визначено, за яких умов ми можемо відносити певну хворобу до окремої категорії чи варіанту перебігу, і чіткі критерії виключення [2].

Що дає нам класифікація ILAR? Вона дає нам краще розуміння цього захворювання, що об’єднує різні хвороби, дає можливість сформувати однорідні групи хворих, а це полегшує дитячим ревматологам діагностику цього захворювання, здійснення правильного вибору наступного лікування. Зрозуміло, що це краще пояснює й гетерогенність цієї хвороби.

Частота розвитку різних варіантів ЮІА у різних популяціях є різною. У кавказькій популяції домінуючим є олігоартрит — майже половина усіх варіантів перебігу ЮІА. В інших популяціях частота розвитку різних варіантів є іншою. Зокрема, в азіатів домінує системний артрит, у Японії половину пацієнтів з ЮІА становлять хворі на системний артрит, а в жителів Африки переважають хворі на ентезит-асоційований артрит, тобто хворобу, подібну до хвороби Бехтерєва.

Отже, першим варіантом, який ми обговорюємо, є системний артрит, який характеризується тим, що пацієнт має системні прояви й прояви артриту, а діагноз визначається тоді, коли в пацієнта є гарячка понад 39 °С тривалістю понад 2 тижні й артрит одного суглобів або більше, а також наявні висипка, лімфаденопатія, гепато-, спленомегалія, полісерозит.

Для цього захворювання характерні типові лабораторні зміни у вигляді гіперлейкоцитозу, гіпертромбоцитозу.

На сьогодні доведено, що системний варіант ЮІА не є автоімунним захворюванням на відміну від решти варіантів, а являє собою класичний полігенний автозапальний синдром, у розвитку якого ключову роль відіграють підвищені рівні інтерлейкіну-1, інтерлейкіну-6, інтерлейкіну-18.

У цих же хворих лабораторно ми виявляємо підвищення феритину, кальпротектину крові.

Наступний варіант перебігу ЮІА — це поліартрит, що буває з позитивним і негативним ревматоїдним фактором.

Коли ми говоримо про поліартрит із позитивним ревматоїдним фактором, то уявляємо пацієнта, у якого є пошкоджено понад 5 суглобів упродовж перших 6 місяців, а у двох тестах, проведених упродовж перших 3 місяців, виявляють позитивний ревматоїдний фактор.

Слід наголосити на тому, що для дитячого віку це дуже рідкісне захворювання, воно спостерігається лише в 5–8 % випадків. Властиво, хворіють на цей варіант перебігу хвороби дівчатка старшого шкільного віку, у яких є симетричні артрити великих і дрібних суглобів, що в 75 % випадків АНА-позитивні, а генетично це DR4-позитивні особи. І якщо бути точним, це ранній початок класичного дорослого ревматоїдного артриту, який, наголошуємо, у дитячому віці зустрічається надзвичайно рідко.

Наступна категорія — це ентезит-асоційований артрит (ЕАА), аналогом якого у хворих дорослого віцу є група спондилоартритів.

Діагностичними критеріями ЕАА є: наявність артриту або ентезиту в пацієнта разом з двома ознаками з числа таких: чутливість сакроілеальних з’єднань, наявність HLA B27, або початок артриту у хлопців, старших за 6 років, або наявність інших HLA B27-асоційованих хвороб у осіб першого та другого ступеня спорідненості.

Якщо малювати портрет пацієнта, що хворіє на ентезит-асоційований артрит, то це буде хлопець старшого шкільного віку, у якого є артрити великих суглобів і може розвинутись гострий симптоматичний іридоцикліт із яскравими клінічними проявами, у якого спостерігають ентезити. Ці пацієнти в 90 % випадків є HLA B27-позитивними.

Важливо наголосити на тому, що в більшості хворих через 10–15 років у подальшому розвиваються ураження хребта у вигляді сакроілеїту або з’являються інші ознаки спондилоартриту. Маркерними ознаками є ентезит ахіллового сухожилля, ураження суглобів за типом дактилітів.

Частими є ураження очей. У цієї категорії пацієнтів ураження очей є симптоматичним, тобто з клінічними проявами, які пропустити важко. Пацієнт скаржиться на сльозотечу, око червоне, що дає підстави швидко поставити правильний діагноз.

Класифікацію ILAR вважають недосконалою, і протягом останніх років у світі відбуваються активні наукові дискусії стосовно її вдосконалення. Зокрема, це стосується хворих на ЕАА. У майбутньому пропонується відносити ЕАА до групи так званих ювенільних спондилоартритів, відмовитися від терміну ЕАА і використовувати термінологію дорослих форм спондилоартриту, додаючи приставку ювенільний. Відтак в майбутньому ми будемо використовувати термін «ювенільний спондилоартрит, периферична та осьова форма», де варіант периферичної форми буде аналогом ЕАА [3].

Як уже було сказано, найбільш частою патологією у людей кавказької популяції є олігоартрит. Він становить половину випадків у хворих на ювенільний ідіопатичний артрит.

Критеріями включення є наявність артритів 1–4 суглобів у дітей протягом перших 6 місяців.

Малюючи портрет пацієнта з класичним ювенільним ідіопатичним артритом, олігоартритом, ми бачимо перед собою дівчинку дошкільного віку, у якої уражено від одного до чотирьох суглобів. Ці діти в 75 % випадків є АНА-позитивними, і, на жаль, у 40 % випадків у хворих на олігоартрит розвиваються ознаки хронічного переднього увеїту, що перебігає безсимптомно.

На даному слайді ми бачимо пацієнтку, у якої є артрит одного колінного суглоба й сформована вальгусна деформація цієї кінцівки як ускладнення даної нозології.

На наступному слайді — хворі з хронічними іридоциклітами. І ми пам’ятаємо, що існує чіткий зв’язок між наявністю АНА та ураженням очей у цієї категорії пацієнтів.

Поліартрит із негативним ревматоїдним фактором діагностують, коли в пацієнта є ураження понад п’яти суглобів упродовж перших 6 місяців, а ревматоїдний фактор у крові не виявляється.

Хворіють діти різного віку, у них виявляють симетричні артрити великих і дрібних суглобів, 50 % пацієнтів є АНА-позитивними.

На слайдах бачимо випадки наших пацієнтів, у яких є симетричні артрити дрібних суглобів, проліферативні зміни.

На цьому слайді в пацієнтки спостерігають деформацію проксимальних фаланг міжфалангових суглобів.

У цієї пацієнтки ми бачимо ураження дрібних суглобів кистей рук і променево-зап’ястних суглобів.

Це пацієнт, який спостерігається в нашій клініці, у якого спостерігаються поліартрити практично всіх груп суглобів. Слід підкреслити, що виділяється три типи перебігу поліартриту з негативним ревматоїдним фактором.

Перший тип — це той варіант поліартриту, що починається з олігоартриту. Пацієнти впродовж перших 6 місяців мають лише асиметричні артрити, а через 6 місяців розвивається поліартрит, поєднуються артрити інших суглобів, тобто це варіант поліартриту поширеного. Для цього типу характерний ранній дебют, стать дітей переважно жіноча, позитивний АНА, часто є ураження очей.

Другий варіант — це поліартрит, подібний до поліартриту, який спостерігають у дорослих з ревматоїдним артритом без ревматоїдного фактора.

І третій тип — це форма сухого синовіїту, який часто викликає діагностичні труднощі. Це форма, при якій домінують не ексудативні зміни в суглобах, а проліферативні прояви синовіїту суглобів, зі скутістю, розвитком суглобових контрактур. Мають місце діагностичні труднощі, оскільки у хворих домінують проліферативні зміни та немає ознак лабораторної активності.

Наступна категорія, про яку ми говоримо, це псоріатичний артрит.

У дитячому віці псоріатичний артрит відносять до ювенільного ідіопатичного артриту. Діагноз псоріатичного артриту можна виставляти на підставі Ванкуверських критеріїв, а також на підставі ILAR-критеріїв. Діагноз виставляють, коли в пацієнта є артрит або псоріаз і щонайменше дві з наступних ознак: дактиліт, пошкодження нігтів, псоріаз у родичів 1–2-го ступеня спорідненості або псоріазоподібний висип. Різниця між Ванкуверськими критеріями і ILAR-критеріями з діагностики псоріатичного артриту полягає в тому, що критерії включення однакові, однак ILAR-критерії мають критерії виключення, а відтак частина пацієнтів, у яких є псоріатичний артрит, переходять в інші категорії ювенільного ідіопатичного артриту [4].

На слайді ми бачимо типові ураження нігтів у хворих із псоріатичним артритом за типом наперстка, бачимо дактиліти.

Недавно були опубліковані дослідження, які показали, що хворі з псоріатичним артритом мають різну клінічну картину залежно від віку, зокрема, у дітей до 5 років хворіють пацієнти жіночої статі, які мають дактиліти із залученням дрібних суглобів, у подальшому це захворювання прогресує до поліартикулярної форми хвороби. Старші ж пацієнти з псоріатичним артритом часто мають ентезити, пошкодження хребта, персистуючий олігоартрит. Ця категорія подібна до категорії ЕАА, до неї помилково включають хворих із псоріатичним артритом [5].

Аналізуючи всі ці дані, впродовж останніх років науковці дискутують щодо того, як удосконалити класифікацію ILAR. Було виявлено, що всі пацієнти з позитивними АНА зі всіма варіантами перебігу ЮІА, у тому числі олігоартритом, поліартритом та псоріатичним артритом, мають подібну клінічну симптоматику, а це, як правило, діти, які мають початок хвороби в ранньому віці, як правило, переважають пацієнти жіночої статі, у яких є асиметричні прояви артриту й підвищена частота розвитку іридоцикліту [6].

Тому отримані результати дають підстави в майбутньому в новій класифікації пропонувати виділяти окремі категорії ЮІА на підставі: АНА-позитивності, раннього початку хвороби й незалежно від кількості пошкоджених суглобів, незалежно від наявності чи відсутності псоріазу. У цілому ми можемо говорити про те, що в дорослому віці ми маємо окремі нозології, які входять в поняття ЮІА, за винятком однієї нозології, АНА-позитивного олігоартриту, який у дорослих не спостерігають.

За винятком АНА-позитивного артриту, який спостерігається в дітей дошкільного віку, як правило, у дівчаток, характеризується асиметричним артритом, підвищеним ризиком розвитку іридоцикліту, решта категорій спостерігають у дорослому віці [3].

Чому треба змінити цю класифікацію? Термін ЮІА у лікарів-ревматологів, педіатрів може породжувати помилкову думку, що ЮІА є одним захворюванням, натомість це є гетерогенна група хвороб [3].

Тому в майбутньому нові підходи до класифікації ЮІА будуть виглядати так: окремо будуть виділяти хворобу Стілла — той варіант, що не буде мати артритів, буде поліартикулярний серопозитивний артрит, який є аналогом дорослого ревматоїдного артриту. Окремо буде виділено форму ювенільного спондилоартриту, який розподілять на периферичну та осьову форми. Лише в дитячому віці спостерігають окрему нозологію — ранній початок АНА-позитивного ЮІА [3].

Список літератури

1. Petty R.E., Southwood T.R., Manners P., et al. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001 // J. Rheumatol. — 2004. — 31. — 390-392.

2. Petty R.E., Southwood T.R., Baum J. et al. Revision of the proposed classification criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban, 1997 // J. Rheumatol. — 1998. — 25. — 199-1994.

3. Martini A. It is time to rethink juvenile idiopathic arthritis classification and nomenclature // Ann. Rheum. Dis. — 2012. — 71. — 1437-9.

4. Texbook of Pediatric Rheumatology / Petty, Laxer, Lindsey Eds. — 2016.

5. Stoll M.L., Zurakowski D., Nigrovic L.E. еt al. Patients With Juvenile Psoriatic Arthritis CompriseTwo Distinct Populations // Arthritis & Rheumatism. — 2006. — Vol. 54, № 11 (November). — 3564–3572.

6. Ravelli A., Varnier G.C., Oliveira S. Antinuclear Antibody — Positive Patients Should be Grouped as a Separate Category in the Classification of Juvenile Idiopathic Arthritis // Arthritis & Rheumatism. — 2011. — Vol. 63, № 1 (January). — 267-275.

наверх

тест симпозиума

Для успешного прохождения теста вам необходимо ответить верно на не менее, чем 75% вопросов.
1 Задача 1
Артрит у хворих на ювенільний ідіопатичний артрит є:

  • 1. Мігруючим.
  • 2. Відповідає на терапію НПЗП.
  • 3. Дуже болючим.
  • 4. Персистуючим.
2 Задача 2
У 3-річної дівчинки спостерігають кульгавість та припухлість правого колінного суглоба упродовж 7 тижнів. Швидкість осідання еритроцитів 9 мм/год, С-реактивний білок 6 мг/л. Напередодні інфекційними хворобами не хворіла. АНА 1 : 1000. HLA B27 — негативний. Рентген колінного суглоба — без особливостей. Виберіть два найімовірніші діагнози:

  • 1. Гостра ревматична гарячка.
  • 2. Септичний артрит.
  • 3. Олігоартикулярний ЮІА.
  • 4. Псоріатичний ЮІА.
  • 5. Системний ЮІА.
  • 6. Постінфекційний артрит.
3 Задача 3
Яке твердження є правильним?

  • 1. Наявність АНА є прогностично несприятливим фактором щодо розвитку поширеного олігоартриту.
  • 2. Позитивність за АНА часто асоційована з наявністю HLA B27.
  • 3. Позитивність за АНА асоційована з підвищеним ризиком розвитку гострого увеїту.
  • 4. АНА часто виявляють у хворих на олігоартикулярний ЮІА.
4 Задача 4
10-річний хлопець має артрити правого колінного та лівого гомілково-ступневого суглобів тривалістю 6 тижнів, біль у стопах, припухлість лівого ахіллового сухожилля. Інфекційний анамнез не обтяжений. ШОЕ 38 мм/год. СРБ 96 мг/л. АНА — негативні. HLA B27 — позитивний. Виберіть найімовірніший анамнез:

  • 1. Постінфекційний артрит.
  • 2. Септичний артрит.
  • 3. Ентезит-асоційований ЮІА.
  • 4. Гостра ревматична гарячка.
5 Задача 5
2-річна дівчинка має фебрильну гарячку 14 днів, кульгає. Під час гарячки на тілі дівчинки з’являється висип. Призначене дільничним педіатром лікування амоксициліном покращення не дало. З 15-го дня появилися артрити колінних суглобів. ШОЕ 60 мм/год. СРБ 96 мг/л. АНА — відсутні. УЗД серця — перикардит, УЗД плевральних пазух — випіт в обох плевральних пазухах. Які два захворювання, найімовірніше, можна виключити?

  • 1. Інфекційні хвороби.
  • 2. Хвороба Кавасакі.
  • 3. Онкологічні захворювання.
  • 4. Септичний артрит.
  • 5. Автозапальне захворювання.
  • 6. Системний артрит.

Енбрел® (етанерцепт, рекомбінантний химерний білок p75Fc). 1 попередньо наповнений шприц (з голкою з нержавіючої сталі, ковпачком для голки з гуми (містить латекс) та пластиковим поршнем) містить 25 мг або 50 мг етанерцепту. Попередньо наповнений шприц може бути розміщений у ручці. 1 попередньо наповнена ручка містить 50 мг етанерцепту. 4 попередньо наповнених шприци або 4 попередньо наповнених ручки, 4 тампони зі спиртом у пластиковому контейнері. Пластиковий контейнер разом з інструкцією про застосування у картонній коробці. Енбрел ліо — порошок по 25 мг у скляному флаконі по 4 мл з пробкою та з’ємною алюмінієвою пломбою та пластиковим ковпачком. 1 мл розчинника у попередньо наповненому скляному шприці. 2 флакони з порошком, 2 попередньо наповнених шприци, 2 окремі голки, 2 адаптери до флаконау, 4 тампони зі спиртом поміщають у пластиковий контейнер. 2 пластикові контейнери разом з інструкцією про застосування поміщають у картонну коробку.

Коротка інструкція для медичного застосування. Показання до застосування. Енбрел у комбінації з метотрексатом показаний для лікування активного ревматоїдного артриту від помірного до тяжкого ступеня у дорослих у випадках, коли відповідь на базові протиревматичні препарати, включаючи метотрексат (за відсутності протипоказань) є недостатньою. Препарат може призначатися у вигляді монотерапії у разі непереносимості метотрексату або у випадках, коли тривале лікування метотрексатом є недоцільним. Також Енбрел показаний для лікування тяжкого активного й прогресуючого ревматоїдного артриту в дорослих пацієнтів, які раніше не отримували терапію метотрексатом. Ювенільний ідіопатичний артрит. Лікування поліартриту та поширеного олігоартриту в дітей та підлітків віком від 2 років, у яких спостерігається недостатня ефективність або непереносимість метотрексату. Лікування псоріатичного артриту в дітей віком від 12 років у разі відомої толерантності або недостатньої відповіді на терапію метотрексатом. Лікування ентезитного артриту в дітей віком від 12 років у разі відомої толерантності або недостатньої відповіді на традиційну терапію. Застосування Енбрелу в дітей віком до 2 років не досліджувалось. Псоріатичний артрит. Лікування активного та прогресуючого псоріатичного артриту в дорослих у разі недостатньої відповіді на терапію базовими протиревматичними препаратами. Аксіальний спондилоартрит. Лікування дорослих з тяжким активним анкілозивним спондилітом у разі недостатньої ефективності традиційної терапії. Лікування дорослих пацієнтів з тяжкою стадією аксіального спондилоартриту без рентгенологічного підтвердження з об’єктивними симптомами запалення, на що вказує підвищений рівень С-реактивного білка та/або результати МРТ, які мають недостатню відповідь на лікування нестероїдними протизапальними лікарськими засобами. Бляшковий псоріаз. Лікування дорослих пацієнтів із бляшковим псоріазом помірного або тяжкого ступеня та протипоказанням до застосування або непереносимістю іншої системної терапії, що включає циклоспорин, метотрексат, псорален та ультрафіолетове опромінення А (PUVA-терапія), або якщо це лікування було неефективним. Бляшковий псоріаз у дітей. Лікування хронічного тяжкого бляшковидного псоріазу в дітей та підлітків віком від 6 років, у яких при застосуванні інших методів системної терапії або фототерапії не було досягнуто достатнього контролю над захворюванням або спостерігалась непереносимість такого лікування. Спосіб застосування та дози. Рекомендована доза при ревматоїдному артриті становить 25 мг препарату два рази на тиждень. Альтернативно може застосовуватися доза 50 мг 1 раз на тиждень, яка має доведену безпечність та ефективність. При псоріатичному артриті, анкілозивному спондиліті та аксіальному спондилоартриті без рентгенологічного підтвердження рекомендована доза становить 25 мг 2 рази на тиждень або 50 мг 1 раз на тиждень. Рекомендована доза при бляшковому псоріазі становить 25 мг препарату 2 рази на тиждень або 50 мг 1 раз на тиждень. Альтернативно Енбрел можна застосовувати по 50 мг 2 рази на тиждень упродовж не більше ніж 12 тижнів. Надалі, за необхідності лікування, можна застосовувати дозу 25 мг 2 рази на тиждень або 50 мг 1 раз на тиждень. Пацієнтам з порушенням функції нирок, печінки, пацієнтам в віці понад 65 років потреби в корекції дози немає. Рекомендована доза при ювенільному ідіопатичному артриті становить 0,4 мг/кг маси тіла (максимальна разова доза 25 мг) 2 рази на тиждень у вигляді підшкірної ін’єкції з інтервалом між дозами 3–4 дні або 0,8 мг/кг (максимальна доза 50 мг) 1 раз на тиждень. При бляшковому псоріазі в дітей віком від 6 років та старше рекомендована доза становить 0,8 мг/кг (максимальна разова доза 50 мг) 1 раз на тиждень протягом періоду не більше ніж 24 тижні. Протипоказання. Підвищена чутливість до діючої речовини або до будь-якої з допоміжних речовин. Сепсис або ризик виникнення сепсису. Активні інфекційні процеси, включаючи хронічні або локалізовані інфекції. Побічна дія. Найчастіше повідомлялося про розвиток таких побічних реакцій: реакції в місці введення, інфекції, алергічні реакції, утворення антитіл, свербіж та лихоманка. Також повідомлялося про виникнення тяжких побічних реакцій: різноманітних злоякісних пухлин, тяжких інфекцій, гематологічних, неврологічних та автоімунних реакцій. Повідомлялося про випадки центральної та периферичної демієлінізації (рідко та дуже рідко відповідно). Існують повідомлення про розвиток вовчака, патологічних станів, пов’язаних з вовчаком, васкуліту. Особливості застосування: з обережністю в пацієнтів з рецидивуючими або хронічними інфекціями, при гепатитах В та С, злоякісних новоутвореннях та гематологічних порушеннях в анамнезі, не можна починати лікування при активному туберкульозі, не можна застосовувати живі вакцини одночасно з лікуванням. Для більш детальної інформації дивись повну інструкцію. Взаємодія з іншими лікарськими засобами: сумісне застосування з анакінрою, абатацептом та сульфасалазином не рекомендується. Не слід змішувати Енбрел з іншими лікарськими засобами. Фармакологічні властивості. Етанерцепт — химерний білок рецептора фактора некрозу пухлини людини та p75Fc, отриманий за технологією рекомбінантої ДНК методом генної інженерії. Категорія відпуску: за рецептом. Реєстраційне свідоцтво Енбрел № UA/13011/01/01 від 03.07.2013, 15.07.2015, 06.04.2016; Енбрел ліо UA/13012/01/01 від 27.07.2015. Інформація для лікарів та фармацевтів. Призначена для розповсюджування на семінарах, конференціях, симпозіумах на медичну тематику. Перед застосуванням препарату необхідно ознайомитись з повною інструкцією. За додатковою інформацією звертайтесь у представництво «Файзер Ейч. Сі. Пі. Корпорейшн» в Україні: 03680, м. Київ, вул. Амосова, 12. Тел. (044) 391-60-50.

Матеріали надані та надруковані за підтримки компанії Файзер. WUKENB2417038.