Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

BACK

symposium №26

Острая почечная недостаточность у детей

Conducts: Донецкий национальный медицинский университет
Recommended by specialties: Family medicine/Therapy, Anesthesiology and intensive therapy, Medicine of emergency, Pediatrics/Neonatology


the date of the symposium: с 01.01.2019 по 31.12.2019

to questions

Актуальность темы. Первичные почечные заболевания, а также другие патологические состояния могут приводить к развитию острой почечной недостаточности (ОПН) у детей. Правильная диагностика и своевременная неотложная помощь ОПН определяют жизнь ребенка.

Общая цель: уметь поставить диагноз ОПН у детей и оказать неотложную помощь.

Конкретные цели: выделить основные синдромы, провести дифференциальную диагностику, поставить диагноз ОПН, уточнить этиологический фактор развития ОПН, определить посиндромную терапию и показания к почечной заместительной терапии.

Содержание обучения

Теоретические вопросы

1. Терминология ОПН.

2. Причины, приводящие к развитию ОПН.

3. Клинические проявления ОПН у детей.

4. Критерии диагностики ОПН у детей.

5. Неотложная помощь при ОПН у детей.

6. Показания к почечной заместительной терапии при ОПН у детей.

Ориентировочная основа деятельности

Во время подготовки к занятию необходимо  ознакомиться с основными теоретическими вопросами с помощью литературных источников, дополнительных материалов (приложение 1).

ОПН определяется как внезапное и устойчивое снижение функций почек — гломерулярной фильтрации и/или выделения мочи. ОПН — это потенциально обратимое состояние, проявляющееся повышением концентрации сывороточного креатинина, электролитным дисбалансом, ацидозом, нарушением способности к выделению воды.

Согласно консенсусному определению Acute Kidney Injury Network (2004) вместо термина «острая почечная недостаточность» предложено использовать термин «острое повреждение почек». Термин «острая почечная недостаточность» сохранен только для наиболее тяжелых случаев острого повреждения почек. У взрослых острое повреждение почек определяется как сложный полиэтиологический синдром, представляющий собой быстрое увеличение концентрации креатинина плазмы крови не менее чем в 3 раза по сравнению с начальными значениями, или более чем на 26,5 мкмоль/л, или на 50 % на протяжении менее 48 часов, или уровень креатинина не менее » 360 мкмоль/л в комбинации или без сопутствующей олигоанурии.

Принципы стратификации тяжести острого повреждения почек у взрослых отражены в шкале RIFLE (табл. 1), которой можно пользоваться и при лечении детей старшего возраста. В то же время для детей разработана педиатрическая модификация степеней тяжести острого повреждения почек (табл. 2).

Сохранила свое значение этиопатогенетическая классификация ОПН:

— преренальная (синонимы: острая циркуляторная нефропатия, функциональная уремия) — развивается из-за гемодинамических нарушений: гипотензии, гиповолемии, снижения сердечного выброса, почечной гипоперфузии, резкого роста сопротивления почечных сосудов — шок травматический, инфекционный, постгеморрагический; острая дегидратация при ожогах, поносах, реже при неукротимой рвоте и передозировке диуретиков; уменьшение сердечного оттока при сердечной недостаточности, асфиксия новорожденных);

— ренальная (синонимы: эндогенная, органическая, паренхиматозная, «истинная») — вызывается поражением интерстиция, канальцев, клубочков и сосудов (гломерулонефрит, острый тубулоинтерстициальный нефрит; острый пиелонефрит);

— постренальная (механическая, обструктивная, урологическая) — развивается из-за обструкции мочевых путей кристаллами сульфаниламидов и мочевой кислоты, камнями, сгустками крови, опухолями, пороков развития мочевой системы (клапан и стриктура уретры, уретероцеле, обструкция мочеточниково-лоханочного и мочеточниково-пузырного сегментов).

Олигурией считается снижение диуреза до значений менее 0,5 мл/кг/час в течение более 8 часов для детей и более 6 часов для взрослых. Выделяют олигурическую и неолигурическую ОПН.

Неолигурическая ОПН характеризуется нормальным (повышенным) диурезом либо непродолжительной (не более 24 ч) олигурией, отсутствием специфической клинической картины; чаще встречается при критических состояниях с нарушением гемодинамики, геморрагическим синдромом, расстройством функций ЖКТ. При этом наблюдается снижение скорости клубочковой фильтрации. Отсутствие снижения диуреза может стать причиной несвоевременной диагностики патологии.

Олигурическая ОПН характеризуется развитием 4 стадий: начальная (до 3 дней), олигоанурическая (от нескольких дней до 3 недель), полиурическая (1–6 недель и до 3 мес.),восстановительная (до 2 лет).

Начальная стадия (преданурическая, функциональная почечная недостаточность) — в клинической картине доминируют симптомы основного заболевания и снижение диуреза.

Олигоанурическая стадия характеризуется развитием анурии или олигурии. Ведущие клинические проявления связаны с уремической интоксикацией. Нарушение функции ЦНС (головная боль, возбуждение, снижение слуха и зрения, в последующем — кома и судороги) и ЖКТ (анорексия, рвота, боли в животе, неустойчивый стул). Гипергидратация — внеклеточная (нарастание массы тела, периферические и полостные отеки) и/или внутриклеточная (отек мозга, легких). Нарушения электролитного равновесия выражаются гиперкалиемией (при повторной рвоте и профузном поносе возможна гипокалиемия), гипермагниемией, снижением уровня кальция и натрия. Особую опасность представляет развитие гиперкалиемии, проявляющейся парестезиями, мышечной гипотонией, гипо- или арефлексией, фибриллярными подергиваниями отдельных мышц, тоническими судорогами, приглушением сердечных тонов, брадикардией, аритмией, на ЭКГ — высокоамплитудными зубцами Т, расширением  комплекса QRS и удлинением интервала P-Q, в тяжелых случаях — развитием желудочковой фибрилляции и остановкой сердца. Нарушается кислотно-основное состояние (КОС) крови с развитием метаболического ацидоза. Развивается артериальная гипертензия. Характерна нарастающая анемия (эритроциты до 1,3–1,7 Т/л, Hb 60–70 г/л). Гемотрансфузии на этом фоне оказывают кратковременный эффект и способствуют нарастанию уровня мочевины и креатинина крови. Возможна тромбоцитопения с геморрагическими проявлениями. Ан. мочи: отн. плотность 1007–1010, протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия.

Полиурическая стадия характеризуется постепенным увеличением диуреза и снижением азотемии. Вследствие полиурии могут возникать электролитные нарушения (гипокалиемия, гипокальциемия  и др.), дегидратация с потерей массы тела. Клинические проявления гипокалиемии — вялость, заторможенность, мышечная гипотония, гипорефлексия, возможны парезы, сердечные нарушения (брадикардия, нарушения проводимости); на ЭКГ — уплощение и инверсия зубца Т, увеличение выступа зубца U и прогиб сегмента ST. В конце второй недели улучшается азотвыделительная функция почек, стабилизируется диурез, постепенно восстанавливается водно-электролитный гомеостаз. Ан. мочи: относительная плотность мочи — 1001–1005, протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия.

Стадия выздоровления. Медленное восстановление утраченных функций почек продолжается 6– 24 мес. Состояние больного постепенно стабилизируется. Полностью нормализуются водно-электролитный обмен, КОС крови, азотвыделительная, эритропоэтическая функции. Увеличение клубочковой фильтрации происходит медленно. В течение длительного срока сохраняется низкая относительная плотность мочи (1002–1006), склонность к никтурии.

Критерии диагностики ОПН (по данным Acute Kidney Injury Network):

1. Быстрое нарастание концентрации креатинина плазмы крови — не менее чем в 3 раза по сравнению с начальными значениями, или более чем на 26,5 мкмоль/л на протяжении менее 48 часов, или на 50 % на протяжении менее 48 часов.

2. Уровень креатинина плазмы не менее  » 360 мкмоль/л.

3. Снижение диуреза до значений менее  0,5 мл кг/час в течение более чем 6 часов или диурез  < 20 мл/кг/сут, развитие анурии (диурез < 5 мл/кг/сут).

4. Гиперкалиемия.

5. Метаболический ацидоз.

Диагностический алгоритм исключить постренальный характер ОПН, поставить катетер, сделать УЗИ почек, далее провести дифференциальную диагностику преренальной и ренальной ОПН.

При оценке гипоперфузии почек необходимо учитывать бледность кожных покровов ребенка, слабость периферического пульса, наличие артериальной гипотензии, кровопотери в анамнезе, симптома белого пятна более 3 с, а также допплерографические признаки гипоперфузии (снижение сердечного выброса и сократительной функции миокарда).

При преренальной ОПН следует нормализовать объем циркулирующей крови и сократительную функцию миокарда. Оказание неотложной помощи при олигурии начинают с лечебно-диагностических проб:

1. При клинических проявлениях недостаточности периферического кровотока и олигоанурии используют первую пробу — с сосудорасширяющими препаратами (эуфиллин или др.). Восстановление диуреза после их введения свидетельствует об отсутствии органических изменений в почке.

2. После ликвидации признаков декомпенсированной дегидратации используют вторую функциональную пробу. Больному в течение 30 мин — 1 часа в/в вводят 0,9% р-р натрия хлорида и 10% р-р глюкозы (объем — 2 % от массы тела). Если часовой диурез увеличился до нормы (или если в течение 2 часов после нагрузки ребенок выделил не менее 60 % ее объема), относительная плотность мочи снизилась до 1010–1015, то это преренальная почечная недостаточность.

Продолжающаяся олигурия при отсутствии признаков обезвоживания позволяет использовать третью пробу — назначение больших доз салуретиков (лазикс 5–10 мг/кг). Отсутствие диуретической реакции свидетельствует о возникновении «истинной» ОПН.

Лечение ребенка с ОПН проводится в условиях специализированного отделения гемодиализа или реанимационного отделения дифференцированно, с использованием консервативной или почечной заместительной терапии.

Поддержание жидкостного баланса — основа лечения больного в додиализном периоде. Суточный объем водной нагрузки = потери при перспирации (новорожденные 1,5 мл/кг в час, до 5 лет — 1 мл/кг  в час, старше 5 лет — 0,5 мл/кг в час или 300– 400 мл/м2 за 24 часа) + дополнительные патологические потери (диарея при отсутствии отеков — 10– 20 мл/кг в сутки, лихорадка и др.) + объем, равный диурезу за предыдущие сутки. Классическим вариантом поддержания водного баланса является назначение жидкости в количестве, соответствующем потерям воды путем перспирации.

Контроль массы тела проводится 2 раза в сутки. Колебания массы тела не должны превышать 0,5–1,0 % от исходной массы тела в сутки. Натрий плазмы должен оставаться между 130 и 145 ммоль/л. ↓веса или ↑натрия плазмы указывает на недостаточную инфузионную терапию, ↑веса и ↓натрия плазмы — на нарастание гипергидратации.

Коррекция гиперкалиемии (калий выше  6,0 ммоль/л):

— 10% раствор глюконата кальция 20 мг/кг (0,5–1,0 мл/кг) в/в медленно в течение 5 мин, можно повторить через 6–8 часов;

— 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 1– 2 мэкв/кг (или 2–4 мл/кг) в/в капельно в течение 20 мин;

— 20% раствор глюкозы в дозе 4–5 мл/кг с инсулином (1 ЕД на 5 г введенной глюкозы).

Коррекция метаболического ацидоза:

— 2% раствор натрия бикарбоната — промывание желудка и внутрь (0,12 г/кг в сутки сухого вещества) дробно в 4–6 приемов;

— под контролем показателей КОС 4% раствор натрия бикарбоната в/в капельно за сутки в количестве (мл), равном: BE (ммоль/л) • масса тела (в кг) • 0,3.

Для коррекции анемии — назначение препаратов эритропоэтина, артериальной гипертензии — антигипертензивных средств (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты кальция, b-адреноблокаторы).

Диетотерапия — диета № 7а, при невозможности энтерального питания — в/в 20–40% р-р глюкозы, растворы аминокислот. Необходимо помнить, что как только появляется пассаж по желудочно-кишечному тракту, надо начинать энтеральное питание.

Консервативное лечение бывает недостаточным при лечении тяжелой ОПН. В таких случаях оправданно применение какого-либо способа заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ).

Показания к началу диализной терапии (клінічні настанови з використання методів діалізної терапії для лікування дітей з гострим пошкодженням нирок та хронічною хворобою нирок, гострим отруєнням речовинами, що діалізуються, 2011):

— олигурия (выделение мочи < 200 мл/12 час — у детей старшей возрастной группы; < 20 мл/кг — у детей средней и младшей возрастной группы);

— анурия или олигурия (выделение мочи < 50 мл/ 12 час — у детей старшей возрастной группы; < 5 мл/кг —  у детей средней и младшей возрастной группы);

— гиперкалиемия ( > 6,5 ммоль/л);

— тяжелый декомпенсированный метаболический ацидоз (pH < 7,1);

— азотемия (мочевина > 30 ммоль/л, прирост креатинина плазмы > 120 мкмоль/сут).

Некоторые исследователи (Д.В. Зверев, 2002) на протяжении нескольких лет успешно пользуются следующими показаниями для начала диализной терапии: анурия более 1 сут, олигурия, осложненная гипергидратацией с отеком легкого и/или дыхательной недостаточностью, неконтролируемой артериальной гипертензией, нарушениями со стороны ЦНС, сердечной недостаточностью.

Литература

Основная

1. Вельтищев Ю.Е. Неотложные состояния у детей / Ю.Е. Вельтищев, В.Е. Шаробаро, Т.Г. Степина. — М.: Медицина, 2004. — 349 с.

2. Диагностика и лечение неотложных состояний у детей: Учебное пособие / Волосовец А.П., Нагорная Н.В., Кривопустов С.П. и др. — 2-е изд., доп. — Донецк: Издатель Заславский А.Ю., 2010. — С. 96-101.

4. Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Бидный В.Г., Багдасарова И.В. Основы нефрологии детского возраста. — К.: Книга-плюс. — 2002. — С. 270-292.

5. Клінічні настанови з використання методів діалізної терапії для лікування дітей з гострим пошкодженням нирок та хронічною хворобою нирок, гострим отруєнням речовинами, що діалізуються. — Київ, 2011.

6. Невідкладні стани в педіатрії: Навч. посіб. / Волосовець О.П., Марушко Ю.В., Тяжка О.В. та ін. / За ред. О.П. Волосовця, Ю.В. Марушко. — Харків: Прапор, 2008. — С. 189-198.

7. Неотложные состояния у детей / А.Д. Петрушина, Л.А. Мальченко, Л.Н. Кретинина и др. / Под ред. А.Д. Петрушиной. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. — С. 103-107.

8. Пеший М.М. Невідкладна допомога в педіатричній практиці / М.М. Пеший, Т.О. Крючко, О.І. Сміян. — Полтава; Суми, 2004. — 234 с.

9. Учайкин В.Ф. Неотложные состояния в педиатрии: Практическое руководство / В.Ф. Учайкин, В.П. Молочный. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2005. — 256 с.

Дополнительная

1. Зверев Д.В., Музуров А.Л., Долецкий А.С. Перитонеальный диализ при острой почечной недостаточности у детей // Анестезиол. и реаним. — 2002. — № 1. — С. 32-35.

2. Неотложные состояния в педиатрии / Под ред. В.М. Сидельникова. — К.: Здоровье, 1994. — 608 с.

3. Сміян І.С. Лекції з педіатрії / І.С. Сміян. — Тернопіль: Підручники і посібники, 2006. — 768 с.

4. Педиатрия: Учебник / Под ред. В.Г. Майданника. — 2-е изд. — Харьков: Фолио, 2002. — С. 707-735.

наверх

Symposium Test

Для успешного прохождения теста вам необходимо ответить верно на не менее, чем 75% вопросов.
1 Задача 1
Ребенок, 2 лет, находится в инфекционном отделении по поводу острой кишечной инфекции. Мать обратила внимание на уменьшение количества мочеиспусканий в течение дня. Состояние тяжелое. Лихорадка на субфебрильных цифрах. Вялый, капризный. Видимых отеков нет. АД 85/50 мм рт.ст. Стул жидкий. Необходимо решить вопрос о наличии у ребенка олигурии.
В течение какого времени врач должен учитывать диурез ребенка для принятия подобного заключения?
  • 2 часа.
  • 4 часа.
  • 8 часа.
  • 12 часа.
  • 24 часа.
2 Задача 2
Ребенок, 5 лет (масса тела 20 кг), переносит острую респираторную инфекцию. Лихорадка. Признаки острого ринита. Получает противовирусные средства, нурофен. Выпил в течение 8 часов 320 мл жидкости, выделил 160 мл мочи. Мочеиспускания безболезненные — 2 раза по 80 мл. Врач исключил наличие олигурии у ребенка. Объясните почему.

  • Диурез составляет 50 % от выпитой жидкости.
  • Диурез более 0,5 мл/кг/час.
  • Объем одного мочеиспускания 50 мл.
  • В течение 8 часов 2 мочеиспускания.
  • Мочеиспускания безболезненные.
3 Задача 3
У ребенка 1 года (масса тела 9 кг) с острой кишечной инфекцией в течение 2 суток отмечается снижение диуреза до 50 мл в сутки. При осмотре сопорозное состояние, бледность. АД 120/80 мм рт.ст. Одышка. Брадиаритмия. Креатинин крови — 0,38 ммоль/л (380 мкмоль/л). Калий крови — 6,8 ммоль/л. Введение лазикса не привело к появлению диуреза. Назначьте неотложную терапию.

  • Диализная терапия.
  • Инфузия высокомолекулярных растворов.
  • Препараты кальция в/в.
  • Повторить в/в введение лазикса.
  • Гидрокарбонат натрия в/в.
4 Задача 4
Ребенок, 9 мес., доставлен с жалобами на отсутствие мочи в течение 12 часов. Состояние тяжелое. Вялый, заторможенный. АД 100/70 мм рт.ст. Тахикардия. Предполагается острая почечная недостаточность. Назначьте обследование для уточнения диагноза.

  • ЭКГ.
  • Креатинин крови.
  • Общий анализ крови.
  • Гематокрит.
  • Калий крови.
5 Задача 5
У ребенка 10 лет, находящегося в реанимационном отделении по поводу острой почечной недостаточности, состояние ухудшилось. Усилилась вялость, появились гиперестезии. При осмотре выявлена мышечная гипотония. Частота сердечных сокращений — 60 в 1 мин. Аритмия. ЭКГ — удлинение интервала P-Q, расширение QRS, высокоамплитудные зубцы Т. Укажите причину появившихся симптомов.

  • Гиперкреатинемия.
  • Гипокалиемия.
  • Гиперкальциемия.
  • Гипокальциемия.
  • Гиперкалиемия.
6 Задача 6
У ребенка, 14 лет (масса тела 60 кг), после употребления алкоголя домашнего производства появилась рвота. На следующий день отмечены нарастающая вялость, головная боль. В сознании. АД 160/100 мм рт.ст. Видимых отеков нет. В легких дыхание жесткое. Тоны сердца ритмичные, тахикардия. Диурез за сутки — 500 мл. Креатинин крови — 0,25 ммоль/л (250 мкмоль/л). Калий крови — 5,8 ммоль/л. Диагностирована острая почечная недостаточность. Укажите основное направление терапии.

  • Мочегонные средства.
  • Поддержание водного баланса.
  • Препараты кальция в/в.
  • Гемодиализ.
  • Антагонисты кальция.
7 Задача 7
Ребенок, 11 лет (масса тела 32 кг), переносит острую респираторную инфекцию, острый тонзиллофарингит. Лихорадка на фебрильных цифрах. Врач назначил бисептол, который ребенок получал 3 дня. Жидкости употреблял мало — до 400 мл в сутки. Состояние без улучшения. Усилилась вялость, появились рвота, боли в животе. В течение последних 12 часов не мочился. При осмотре видимых отеков нет. Пульс хорошего наполнения и напряжения, ЧСС 90/мин. АД 140/80 мм рт.ст. При постановке катетера в мочевой пузырь мочи не получено. Проведена инфузионная терапия в объеме 600 мл. В течение 2 часов ребенок выделил 50 мл мочи. Укажите дальнейшую тактику ведения.

  • Продолжить инфузионную терапию.
  • Лазикс в/в.
  • Препараты кальция в/в.
  • Гемодиализ.
  • Сердечные гликозиды.
8 Задача 8
Мальчик, 8 лет (масса тела 25 кг, рост 130 см), находится на стационарном лечении по поводу острого гломерулонефрита, периода начальных проявлений. Отечный синдром умеренный. АД 130/80 мм рт.ст. Диурез — 600 мл/сут. Креатинин крови — 0,08 ммоль/л. Определите расчетную скорость клубочковой фильтрации.

  • 66,5 мл/мин.
  • 70,4 мл/мин.
  • 78,7 мл/мин.
  • 80 мл/мин.
  • 100 мл/мин.
9 Задача 9
Ребенок, 3 лет, находится в реанимационном отделении в течение 3 дней по поводу острой почечной недостаточности олигоанурической стадии. В сознании. Кожные покровы бледные. Видимых отеков нет. АД 95/60 мм рт.ст. Анурия. Ан. крови: эр. — 2,8 Т/л, Нb — 80 г/л. Креатинин крови — 0,35 ммоль/л. Калий крови — 5,8 ммоль/л. КОС крови — рН 7,3. Получает заместительную почечную терапию путем гемодиализа. Укажите, какими препаратами необходимо дополнить лечение.

  • Гипотензивные.
  • Глюконат кальция в/в.
  • Лазикс в/в.
  • Гидрокарбонат натрия в/в.
  • Препараты эритропоэтина.
10 Задача 10
У ребенка 4 лет (масса тела 18 кг) мать отмечает уменьшение количества мочеиспусканий до 3 в течение дня. При осмотре нарушений состояния обнаружено мало. Капризный. Видимых отеков нет. АД 85/50 мм рт.ст. Мочеиспускания болезненные. Ан. мочи: количество — 100 мл, отн. плотность — 1024, лейк. — 10–15 в п/зр., эритроциты — един. Врач исключил наличие у ребенка острой почечной недостаточности. Объясните почему.

  • Отсутствует гипостенурия.
  • Отсутствуют отеки.
  • Нормальное АД.
  • Наблюдается лейкоцитурия.
  • Отсутствует протеинурия.