Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

НАЗАД

симпозиум №191

Острая сердечная недостаточность

Проводит: Донецкий национальный медицинский университет
Рекомендован по специальностям: Семейная медицина/Терапия, Кардиология


Дата проведения: с 01.01.2018 по 31.12.2018

Перейти к вопросам

Термин «острая сердечная недостаточность» (ОСН) используется для обозначения ситуации, характеризующейся быстрым появлением либо нарастанием клинических проявлений сердечной недостаточности (СН). ОСН представляет собой жизнеугрожающее состояние, требующее неотложной помощи (обычно в условиях стационара).

В большинстве случаев ОСН развивается в результате декомпенсации уже имевшейся ранее хронической СН (как со сниженной систолической функцией левого желудочка — ЛЖ, так и с сохранной фракцией выброса ЛЖ). ОСН также может быть первым проявлением СН (ОСН de novo).

У лиц с ОСН, особенно развившейся на фоне имевшейся ранее хронической СН, нередко можно выявить отчетливый провоцирующий фактор (например, нарушение ритма или прерывание приема диуретика при СН со сниженной систолической функцией ЛЖ, либо перегрузка объемом или гипертензивный криз — при СН с сохранной фракцией выброса ЛЖ). Подобные провоцирующие факторы более детально представлены в табл. 1.

Темп нарастания клинических проявлений при ОСН может достаточно широко варьировать. Многие больные указывают на увеличение выраженности одышки и отеков в течение нескольких дней или даже недель; в то же время другие отмечают быстрое развитие симптоматики — в течение нескольких часов или даже минут (например, на фоне острого инфаркта миокарда).

Клинически ОСН может характеризоваться широким спектром вариантов — от жизнеугрожающих (отек легких, кардиогенный шок) до менее тяжелых (декомпенсация хронической СН с нарастанием периферических отеков).

Начальная оценка больного с острой сердечной недостаточностью (рис. 1)

В ходе начальной оценки больного с предполагаемой ОСН врачу необходимо получить ответ на три ведущих вопроса:

1. Действительно ли имеющееся у больного состояние представляет собой ОСН или имеющиеся симптомы связаны с иными причинами (например, хроническим обструктивным заболеванием легких, анемией, почечной недостаточностью, легочной эмболией)?

2. В случае если есть веские основания предполагать ОСН, присутствуют ли у больного факторы, способствующие ее развитию (табл. 1); требуют ли они немедленного лечения (например, анемия, острый коронарный синдром)?

3. Имеется ли немедленная угроза жизни больного вследствие гипоксемии или гипотензии, ведущих к гипоперфузии жизненно важных органов (сердце, почки, головной мозг)?

Лечение острой сердечной недостаточности: общие вопросы (рис. 1, 2)

Лечебные мероприятия должны осуществляться параллельно проведению диагностического процесса.

Ключевым лечебным подходом при ОСН (необходимым в большинстве случаев) является использование кислорода, диуретиков и вазодилататоров. Более избирательно применяются опиаты и инотропные средства. Часто используется неинвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Реже требуются интубация и инвазивная ИВЛ, а также механическая поддержка циркуляции.

Больным с ОСН вплоть до стабилизации состояния требуется регулярный и частый контроль артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), ритма сердца, данных пульсовой оксиметрии, объема выделяемой мочи.

Фармакологические подходы при острой сердечной недостаточности

Кислород

Кислород используется у лиц с гипоксемией (обычно при сатурации SpO2 < 90 %), т.к. наличие гипоксемии ассоциировано с повышением риска неблагоприятного исхода.

У лиц без гипоксемии рутинное применение кислорода нецелесообразно, т.к. может способствовать вазоконстрикции и снижению сердечного выброса.

Диуретики

У большинства больных с одышкой, связанной с наличием отека легких, быстрого облегчения симптоматики удается достичь внутривенным введением диуретиков — фуросемида или торасемида (в результате сочетания быстрого вазодилатирующего эффекта и последующего выведения жидкости).

Оптимальные дозы и путь введения диуретика (болюс или длительная инфузия) остаются предметом дискуссий. В недавнем (Felker J.M. et al., 2011) относительно некрупном рандомизированном исследовании у лиц с ОСН сравнивались результаты внутривенного применения диуретиков: 1) болюсного введения каждые 12 ч и постоянной инфузии (с использованием инфузомата); 2) в невысокой дозе (равной применявшейся ранее пероральной) и в высокой дозе (в 2,5 раза выше использовавшейся ранее). Авторами не было выявлено различий в частоте двух первичных конечных точек (суммарная оценка клинического статуса больного и нарастание уровней креатинина сыворотки крови). В то же время отмечено, что высокодозовая стратегия (в сравнении с низкодозовой) ассоциировалась с более частым улучшением клинической картины (вторичные конечные точки, такие как одышка), правда, за счет несколько более частого транзиторного снижения функции почек. Как видно из примечания 1 к рис. 2, в предлагаемом экспертами ESC (2012 г.) алгоритме лечения ОСН в качестве стандартного подхода названо использование высокой дозы диуретиков.

У больных с резистентными периферическими отеками (и асцитом) для достижения адекватного диуреза может требоваться комбинация петлевых диуретиков с тиазидовыми (гидрохлортиазид) или тиазидоподобными (индапамид). Эти мощные комбинации обычно используются не более нескольких дней; они требуют тщательного врачебного и лабораторного контроля для избежания развития гипокалиемии, снижения функции почек и гиповолемии.

Опиаты

Опиаты, например морфин, находят применение у больных с острым отеком легких ввиду их способности уменьшать тревогу и страх, ассоциированные с тяжелой одышкой. Кроме того, опиаты являются венодилататорами, они снижают преднагрузку и способны уменьшить симпатическую активацию.

Следует учитывать (примечание 4 к рис. 2), что опиаты способствуют возникновению рвоты (требуется сопутствующее применение противорвотных средств); они также способны снижать активность дыхательного центра (что потенциально может увеличить вероятность необходимости в проведении ИВЛ).

Вазодилататоры

Несмотря на то что представленные в табл. 2 вазодилататоры снижают пред- и постнагрузку, а также увеличивают ударный объем, четких доказательств наличия у них способности уменьшать одышку или улучшать прогноз при ОСН не представлено.

Наиболее часто вазодилататоры используются при наличии артериальной гипертензии; их применения следует избегать у лиц с уровнями систолического АД менее 110 мм рт.ст.

В ходе использования вазодилататоров необходимо не допускать чрезмерного снижения АД (т.к. гипотензия при ОСН ассоциирована с ухудшением прогноза).

Требуется особая осторожность при использовании вазодилататоров у лиц с гемодинамически значимым митральным или аортальным стенозом.

Препараты с положительным инотропным действием (табл. 3)

Обычно использование этих лекарственных средств резервируется для лиц, имеющих выраженное снижение сердечного выброса, обусловливающее нарушение перфузии жизненно важных органов. Подобные больные практически всегда имеют гипотензию.

Применение инотропных препаратов может вызывать развитие синусовой тахикардии, индуцировать ишемию миокарда и появление аритмий. Имеются также опасения, что эти лекарственные средства могут повышать смертность.

Вазопрессоры (табл. 3)

У больных, имеющих ОСН с выраженной гипотензией, могут быть использованы препараты, обладающие выраженным вазоконстрикторным эффектом на периферические артерии (такие как норадреналин или адреналин, сочетающие в себе вазопрессорное и инотропное действие). Эти лекарственные средства применяются с целью повышения АД и перераспределения сердечного выброса от конечностей к жизненно важным органам.

Однако необходимо иметь в виду, что эти эффекты достигаются за счет повышения постнагрузки ЛЖ (что в условиях низких уровней давления наполнения ЛЖ может представлять опасность в плане ухудшения гемодинамики). Кроме того, эти препараты обладают рядом побочных эффектов (перечислены выше в разделе «Инотропные препараты»).

Использование вазопрессорных средств резервируется для больных, имеющих устойчивую гипоперфузию жизненно важных органов, несмотря на адекватные (предполагаемые или непосредственно измеренные) уровни давления наполнения в ЛЖ.

Допамин в высоких дозах (> 5 мкг/кг/мин)обладает инотропными и вазоконстрикторными эффектами; в малых дозах (< 3 мкг/кг/мин) ему присуща способность к селективной почечной артериальной вазодилатации, что может способствовать стимуляции диуреза (наличие этого эффекта, однако, пока является дискутабельным). Допамин может вызывать гипоксемию (в ходе его использования необходимо мониторировать SpO2 и при необходимости применять оксигенацию).

Профилактика тромбоэмболий

Больным с ОСН (как и другим категориям постельных больных) требуется проведение профилактики тромбоэмболических осложнений (нефракционированный гепарин или низкомолекулярные гепарины с последующим возможным переводом на прием варфарина — в соответствии со стандартными рекомендациями).

Ограничение поваренной соли и жидкости в рационе

Больным с декомпенсацией СН/ОСН (особенно если есть связь этого эпизода с перегрузкой объемом) обычно рекомендуется ограничение в рационе поваренной соли (< 5 г/сут) и жидкости (< 1,5–2,0 л/сут).

Медикаментозная терапия, назначаемая после стабилизации состояния больного (табл. 4)

Лицам со сниженной фракцией выброса ЛЖ, которые ранее не получали ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (или сартан), такое лечение должно быть назначено, как только позволят уровни АД и состояние функции почек. Доза этого препарата должна повышаться путем титрования, как в период пребывания больного в стационаре, так и в последующем — на амбулаторном этапе; следует составить план титрования дозы и обсудить его с пациентом.

Лицам со сниженной фракцией выброса ЛЖ, которые ранее не получали β-адренергический блокатор, такое лечение должно быть назначено, как только позволят уровни АД и ЧСС. Доза этого препарата также должна повышаться путем титрования, как в период пребывания больного в стационаре, так и в последующем — на амбулаторном этапе; следует составить план титрования дозы и обсудить его с пациентом. Важно отметить, что в ходе эпизода декомпенсации СН многие больные могут безопасно продолжать прием β-адреноблокатора; а если он ранее был отменен, его применение можно возобновить достаточно рано (по мнению экспертов США, 2013 г., «как только у больного исчезнет необходимость во внутривенном введении препаратов с положительным инотропным действием»).

Лицам со сниженной фракцией выброса ЛЖ, которые ранее не получали антагонист минералокортикоидных рецепторов, такое лечение должно быть назначено, как только позволят состояние функции почек и уровни калия сыворотки крови. Поскольку для лечения СН применяются небольшие дозы этих препаратов, не оказывающие существенного влияния на АД, их использование можно начинать даже у лиц с относительной гипотензией (практически уже при поступлении в стационар). Дозы антагонистов минералокортикоидных рецепторов должны повышаться путем титрования; следует составить план такого титрования и обсудить его с пациентом.

У лиц со сниженной фракцией выброса ЛЖ для контроля частоты желудочкового ритма при фибрилляции предсердий находит применение дигоксин (особенно при невозможности назначения β-адреноблокаторов или повышения их дозы). При СН со сниженной фракцией выброса ЛЖ дигоксин также может улучшать переносимость физической нагрузки и уменьшать частоту госпитализаций.

Нефармакологические лечебные подходы при острой сердечной недостаточности (рис. 2)

Неинвазивная ИВЛ с использованием устройств, создающих постоянно повышенное давление в воздухоносных путях (CPAP — continuous positive airway pressure), или масочная вентиляция с повышенным давлением (non-invasive positive pressure ventilation) применяются в качестве дополнительного лечебного подхода с целью уменьшения одышки и улучшения SpO2 у лиц с отеком легких и тяжелым респираторным дистрессом. В недавнем крупном исследовании вопреки ожиданиям прогноз у таких больных эти методы лечения не улучшили. Противопоказания к неинвазивной ИВЛ включают гипотензию, рвоту, предположение о наличии пневмоторакса и нарушения сознания.

У лиц с дыхательной недостаточностью, приводящей к развитию гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза, используют эндотрахеальную интубацию с инвазивной ИВЛ. Также этот вариант ИВЛ может быть применен при физическом истощении, нарушении сознания, невозможности поддержания проходимости дыхательных путей без интубации.

Интрааортальная баллонная контр–пульсация используется в качестве метода поддержки циркуляции: 1) перед хирургической коррекцией при острых механических внутрисердечных катастрофах (например, при разрыве межжелудочковой перегородки, при острой митральной регургитации); 2) при тяжелом остром миокардите; 3) у некоторых больных с острым инфарктом миокарда — до, во время и после чрескожной или хирургической реваскуляризации.

У лиц, резистентных к использованию диуретиков, в некоторых случаях может быть применена веновенозная изолированная ультрафильтрация.

Инвазивный мониторинг состояния больного. Интраартериальный инвазивный контроль гемодинамики резервируется для больных, у которых, несмотря на проводимое лечение, сохраняются симптомы СН и удерживаются низкие уровни систолического АД. Катетеризация легочной артерии также не является стандартным методом контроля при ОСН, но считается показанной у лиц: 1) рефрактерных к фармакологическому лечению; 2) с устойчивой гипотензией; 3) при необходимости уточнить уровни давления наполнения в ЛЖ; 4) перед кардиохирургическим вмешательством.

Краткий взгляд на кардиоренальные синдромы и острое повреждение почек

В рамках настоящего семинара, посвященного проблемам ОСН, мы сочли возможным определенное место уделить проблемам, связанным с развитием почечных поражений у лиц с кардиологической патологией. Это связано с высокой распространенностью развития ренальных нарушений у лиц с ОСН, а также с их существенным негативным влиянием на прогноз. Принимая это решение, авторы также учитывали необходимость ознакомления практикующих врачей с новыми взглядами на номенклатуру, классификацию и лечебные подходы при остром повреждении почек (ОПП) (представленная далее информация преимущественно опирается на всемирные рекомендации KDIGO — Kidney Disease: Improving Global Outcomes, посвященные ОПП и опубликованные в 2012 г.).

Понятие «кардиоренальные синдромы» (КРС) объединяет группу поражений сердца и почек, при которых «острая или хроническая дисфункция одного из этих органов может вызывать развитие острой или хронической дисфункции другого». Номенклатура типов КРС представлена в табл. 5. Применительно к тематике настоящего семинара сочетание ОСН и ОПП может быть представлено при 1-м и 3-м типах КРС.

Современная классификация ОПП (ранее использовался термин «острая почечная недостаточность») представлена в табл. 6, лечение ОПП в зависимости от стадии — на рис. 3.

ОПП определяется при наличии у больного любой из перечисленных ниже особенностей:

— повышения уровня креатинина сыворотки крови на ≥ 26,5 мкмоль/л в течение 48 часов;

— повышения уровней креатинина сыворотки крови в 1,5 раза и более в сравнении с имевшимися (или вероятно имевшимися — с учетом клинической ситуации) в течение ближайших 7 дней;

— уменьшения объема мочи до уровня < 0,5 мл/кг/час за 6 часов.

В дополнение к представленным выше данным о номенклатуре и классификации КРС и ОПП приведем некоторые важные для практической работы замечания из рекомендаций экспертов KDIGO, 2012.

Еще раз отметим: сейчас вместо ранее применявшегося термина «острая почечная недостаточность» широко принят термин «острое повреждение почек». Именно он рекомендуется экспертами KDIGO для повсеместного использования.

При лечении больного с ОПП необходимо: 1) приложить все усилия к тому, чтобы определить его причину (ОСН, прием нефротоксических препаратов и др.); 2) тщательно мониторировать уровни креатинина сыворотки крови и объема выделяемой мочи; 3) проводить лечение в соответствии со стадией (табл. 6, рис. 3) и установленной причиной ОПП; 4) в течение не менее 3 месяцев после завершения эпизода ОПП продолжать настойчивое наблюдение за больным для оценки полноты восстановления функции почек, а также для того, чтобы определиться с наличием у больного хронического заболевания почек, на фоне которого (возможно) развилось ОПП.

Основу лечебной стратегии у многих больных с ОПП должно составлять лечение с замещением функции почек (обычно — гемодиализ). Экстренное начало диализа показано при развитии у больного жизнеопасных изменений жидкостного, электролитного и кислотно-щелочного баланса. При решении вопроса о необходимости начала диализа следует учитывать не только уровни креатинина крови, но и весь комплекс имеющихся у пациента клинических и лабораторных данных. В ходе проведения диализного лечения обычно используется антикоагуляция (чаще — нефракционированный или низкомолекулярный гепарин). При улучшении состояния больного и исчезновении потребности в диализном лечении его прекращают.

Роль диуретиков при ОПП за последнее время претерпела серьезные изменения. В ряде представительных исследований и метаанализов не отмечено улучшения прогноза у лиц с ОПП, получавших петлевые диуретики. Более того, с учетом этих, а также имеющихся эпидемиологических данных эксперты KDIGO считают достаточно обоснованными опасения в отношении того, что рутинное применение петлевых диуретиков при ОПП может оказывать серьезный негативный эффект на прогноз. Также эти специалисты не высказываются в пользу применения маннитола в качестве средства, предупреждающего развитие ОПП (в т.ч. контрастиндуцированного). Суммировать позицию в отношении петлевых диуретиков при ОПП в соответствии с рассматриваемыми рекомендациями можно следующим образом:

— практически единственной сферой применения петлевых диуретиков при ОПП является перегрузка объемом (что, впрочем, нередко имеет место при ОСН, в т.ч. при ОСН в сочетании с ОПП);

— применение диуретиков не способно предупреждать развитие ОПП;

— диуретики не улучшают состояние функции почек при ОПП;

— у лиц, которым начато проведение диализа, диуретики не уменьшают частоту и продолжительность диализных процедур, они также не сокращают период времени, в течение которого диализное лечение необходимо при ОПП;

— диуретики не должны рассматриваться в качестве рутинного подхода к лечению лиц с ОПП (за исключением случаев с явной перегрузкой объемом). 

наверх

тест симпозиума

Для успешного прохождения теста вам необходимо ответить верно на не менее, чем 75% вопросов.
1 Задача 1
Больная 76 лет, страдает хронической сердечной недостаточностью на фоне перенесенного ранее инфаркта миокарда. Постоянно принимает карведилол, эналаприл, фуросемид. В течение последних суток состояние больной резко ухудшилось на фоне присоединения ОРЗ с повышением температуры тела до 38 градусов и катаральными явлениями. Лечилась домашними средствами: принимала ибупрофен, обильное питье, прекратила прием кардиопротекторной терапии. Через сутки у больной развилась одышка в покое. Врачом скорой помощи было установлено развитие отека легких. Что послужило провоцирующим фактором для развития отека легких?

  • Перегрузка объемом.
  • Тахикардия при повышении температуры тела.
  • Отмена эналаприла, фуросемида, карведилола.
  • Прием ибупрофена.
  • Все вышеперечисленное.
2 Задача 2
Больная 76 лет, страдает хронической сердечной недостаточностью на фоне перенесенного ранее инфаркта миокарда. Постоянно принимала карведилол, эналаприл, фуросемид. На фоне ОРЗ и прекращения приема кардиопротекторной терапии у больной развилась ОСН: отек легких. В каком случае мы будем проводить больной оксигенотерапию?

  • Оксигенотерапия показана в любом случае.
  • При сатурации кислорода менее 90 %.
  • При сатурации кислорода менее 100 %.
  • При сатурации кислорода менее 98 %.
3 Задача 3
Больной 56 лет, страдает хронической сердечной недостаточностью на фоне дилатационной кардиомиопатии. Принимает кардиопротекторную терапию (бисопролол, лизиноприл, спиронолактон) и фуросемид 80 мг внутрь 3–4 раза в неделю. На фоне погрешности в диете (съел много соленой рыбы) у больного развилась декомпенсация сердечной недостаточности, анасарка. Был доставлен в стационар. Какую дозу фуросемида необходимо ввести пациенту (при отсутствии противопоказаний) для преодоления резистентности к петлевому диуретику?

  • 80 мг в/в струйно.
  • 80 мг в/м.
  • 100 мг в/в инфузия.
  • 40 мг в/в струйно.
  • 200 мг в/в инфузия.
4 Задача 4
У больного 56 лет, страдающего хронической сердечной недостаточностью на фоне дилатационной кардиомиопатии, развилась декомпенсация сердечной недостаточности, анасарка. В стационаре была увеличена доза фуросемида до 120 мг в сутки, спиронолактона — до 50 мг в сутки, однако увеличения диуреза получено не было. В анализе крови креатинин 150 мкмоль/л, калий 4,9 ммоль/л. Какова наиболее рациональная тактика для уменьшения отечного синдрома?

  • Назначение гипотиазида в дозе 50 мг.
  • Венозная ультрафильтрация.
  • Увеличение дозы фуросемида до 200 мг.
  • Увеличение дозы спиронолактона до 400 мг.
  • Временное (на 3–4 дня) прекращение приема диуретиков.
5 Задача 5
Пациент 56 лет, находится на лечении в кардиологическом отделении по поводу ИБС: ОКС с элевацией ST. У больного развилась острая сердечная недостаточность, отек легких. Объективно: ЧДД 28/мин, ортопноэ. Дыхание везикулярное, в нижних и боковых отделах выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. АД 90/40 мм рт.ст., ЧСС 98/мин. Какой препарат будет более эффективен в данном случае?

  • Изосорбида динитрат.
  • Нитропруссид натрия.
  • Добутамин.
  • Норадреналин.
  • Адреналин.
6 Задача 6
Какой из препаратов не используется для лечения острой сердечной недостаточности?

  • Нитроглицерин.
  • Торасемид.
  • Строфантин.
  • Допамин.
  • Левозимендан.
7 Задача 7
Какая доза допамина может способствовать увеличению диуреза?

  • < 3 мкг/кг/мин.
  • < 1 мкг/кг/мин.
  • > 6 мкг/кг/мин.
  • Любая.
8 Задача 8
Основным признаком кардиогенного шока является:

  • Повышение уровня тропонина крови.
  • Наличие симптомов стойкой гипоперфузии жизненно важных органов.
  • Полиурия.
  • Выраженное потоотделение.
  • Снижение сатурации кислорода менее 90 %.
9 Задача 9
Какова современная тактика применения петлевых диуретиков при остром повреждении почек?

  • Петлевые диуретики в высоких дозах — обязательный компонент лечения таких больных.
  • Рутинное применение петлевых диуретиков при остром повреждении почек не рекомендуется, оно возможно преимущественно при наличии признаков перегрузки объемом.
10 Задача 10
У больного имеет место острое повреждение почек, анурия в течение 3 дней, уровень креатинина крови 536 мкмоль/л (повышение в 4 раза по сравнению с уровнем, который был неделю назад). Что является основным элементом лечебной тактики?

  • Обильное питье, выжидание.
  • Высокие дозы петлевых диуретиков.
  • Начало диализного лечения.