Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

НАЗАД

симпозиум №208

Рекомендації для клінічної практики ERBP з обстеження та спостереження за донором і реципієнтом при трансплантації нирки

Проводит: кафедра нефрології і нирково-замісної терапії НМАПО імені П.Л. Шупика, Донецький національний медичний університет
Рекомендован по специальностям: Анестезиология-реаниматология, Нефрология, Хирургия


Дата проведения: с 01.01.2017 по 31.12.2017

Перейти к вопросам
Уведомление: перевод настоящих рекомендаций был одобрен ERBP, являющейся официальным рекомендационным отделом ERA-EDTA. Однако ERBP берет на себя полную ответственность только за все рекомендации, опубликованные на английском языке в журнале Nephrol. Dial. Transplant. (2013), 28 (suppl 2): ii1-ii71. doi:10.1093/ndt/gft218.

Введение

Уход за пациентами после пересадки почки требует особых знаний в таких областях, как нефрология, иммунология, фармакология, эндокринология, инфекционные болезни и кардиология. В контексте увеличивающихся сложностей, связанных с растущим объемом медицинской литературы, клинических методических руководств, целью данной работы является содействие клиническим и другого рода специалистам в предоставлении научно обоснованных медицинской помощи и лечения для повышения выживаемости пациентов. Более того, руководство помогает вскрыть недостатки знаний и в связи с этим указывает на направления, где необходимы дополнительные исследования.
Это руководство было разработано с учетом строгого методологического подхода: 1) выявления и выбора представителей рабочей группы, включающей экспертов в области трансплантации (нефрологи, хирурги, иммунологи) и разработчиков методологического пособия, 2) выявления клинических вопросов, 3) позиционирования вопросов по их значимости, 4) систематизирования литературного обзора и клинических наблюдений в соответствии с научной обоснованностью, 5) формирования рекомендаций и написания руководств в соответствии с системой доказательности данных (GRADE), 6) сравнения имеющихся методических руководств, если такие доступны, 7) указания на необходимые дополнительные исследования.
Система доказательности данных (GRADE) позволяет прогнозировать или давать рекомендации даже при слабом их научном обосновании и демонстрирует их как транспарантные и убедительные. Если сила рекомендаций обозначается как 1 или 2 : 1, то это означает «мы рекомендуем», что декларирует высокое качество данных, влияющих на обоснованность рекомендации и приемлемых для большинства пациентов; если как 2 — «мы предлагаем», что предполагает наличие различных вариантов, приемлемых для различных пациентов, имеет слабую обоснованность и более высокую неопределенность. Кроме того, каждая рекомендация имеет обобщенную вероятность качества данных: А (высокое), B (среднее), C (низкое), D (очень низкое). Кроме того, существуют причины, отличные от качества данных, приводящие к выбору 1 или 2 обоснованности данных — в общем, имеется зависимость между факторами, влияющими на обоснованность рекомендаций, и силой рекомендаций. Даже если доказательство слабое, клиницисты должны принять клиническое решение в своей практике, и при этом они часто задают себе вопрос: что делают эксперты в подобной ситуации? Поэтому уровни доказательности данных и обоснованности рекомендаций (GRADE) позволяют давать рекомендации даже при недостаточных доказательствах и при их отсутствии, что, к сожалению, часто встречается в нефрологии.
Черновики руководства были отправлены отобранным европейским экспертам, все члены ERA-EDTA и научные отзывы были отобраны Европейским обществом трансплантации органов и Обществом трансплантологов. На основе вышесказанного финальный документ включил в себя необходимые комментарии. Авторы этого руководства считают, что это был важный этап в разработке руководства, что усилило влияние экспертизы и улучшило общее качество руководства. Мы благодарим всех тех, кто выделил время и обсудил с нами комментарии. Последние были использованы для улучшения финальной версии руководства.
Мы надеемся, что этот документ поможет специалистам улучшить ведение пациентов.
 
Даниель Абрамович, сопредседатель рабочей группы
по трансплантации; Вим Ван Виезен, советник
группы ERBP; Пиерре Лщхат, сопредседатель
рабочей группы по трансплантации; Раймонд
Ванхолдер, президент ERA-EDTA

Рекомендации

Глава 1. Обследование кандидатов на трансплантацию почки

1.1. Есть ли необходимость в активном поиске наличия онкологии у кандидатов на пересадку почки? Является ли наличие в анамнезе онкологии противопоказанием к пересадке почки?
Мы рекомендуем проводить мероприятия, направленные на выявление онкологии у кандидатов на пересадку почки в соответствии с рекомендациями, относящимися к выявлению онкологии у населения (неклассифицированное заявление).
Мы предлагаем проводить мероприятия, направленные на выявление у кандидатов на пересадку почки наличия почечной онкологии с помощью ультразвукового исследования (неклассифицированное заявление).
Мы предлагаем выявлять наличие уротелиальной онкологии на основе цитологического и цитоскопического исследования мочи кандидатов на пересадку почки с болезнями почек, связанными с повышенным риском такого рода рака (неклассифицированное заявление).
Мы рекомендуем выявлять у кандидатов на пересадку почки с гепатитом С и гепатитом В наличие гепатоцеллюлярной карциномы в соответствии с рекомендациями EASL EORTC — клиническим руководством по выявлению и лечению гепатоцеллюлярной карциномы (неклассифицированное заявление).
Мы предлагаем обсуждать с онкологом каждый конкретный случай пациента с раком или ранее выявленным раком. Следующие факторы должны быть учтены при оценке правильного момента отсроченного внесения пациента в лист ожидания: а) потенциальная возможность прогрессии или возобновления рака в соответствии с типом, стадией или формой, б) возраст пациента, в) степень факторов коморбидности для определения соответствующего периода задержки по времени при внесении в лист ожидания (неклассифицированное заявление).
1.2. При каких условиях пациенты с ВИЧ могут быть включены в лист ожидания?
Мы указываем, что СПИД как таковой не является противопоказанием для пересадки почки (1С).
Мы рекомендуем включать пациентов со СПИДом в лист ожидания только в случае:
1) если их лечение эффективно. Особенно HAART (очень активная антиретровиральная терапия);
2) количество CD4+T клеток > 200/мкл и оставалось стабильным в течение последних 3 месяцев;
3) РНК ВИЧ не определялась в течение 3 последних месяцев;
4) не было сопутствующей инфекции в течение последних 6 месяцев;
5) не было прогрессирующих клинических проявлений мультифокальной лейкоэнцефалопатии, хронического кишечного криптоспоридиозиса или лимфомы (1С).
Мы советуем, чтобы наиболее подходящая антивиральная терапия была обсуждена с группой врачей-инфекционистов до пересадки почки в целях уменьшения возможности медикаментозных перекрестных реакций после пересадки (неклассифицированное заявление).
1.3. Какова роль иммунизации против герпеса варицелла зостер до пересадки почки?
Мы рекомендуем иммунизацию против герпеса варицелла зостер всем педиатрическим и взрослым пациентам с отрицательными ГВ-антителами желательно во время их регистрации в листе ожидания (1D).
1.4. Является ли гемолитический уремический синдром как возможная причина терминальной почечной болезни противопоказанием для включения пациентов в лист ожидания для трансплантации и влияет ли он на выживаемость трансплантата и пациента?
Мы рекомендуем учитывать, что типичный, проверенный шига-токсин E.coli, связанный c гемолитическим уремическим синдромом (ГУС), не является противопоказанием для пересадки от трупного или живого донора (1В).
Мы советуем рассматривать пересадку почки как приемлемый вариант: при наличии у кандидата на пересадку почки атипичного (ГУС) и подтвержденной МСР-мутации и при дисплазии анти-CFH аутоантител (неклассифицированное заявление).
Мы советуем трансплантировать почку пациентам с аГУС в центрах, имеющих опыт ведения таких пациентов и где имеется возможность соответствующего терапевтического лечения (неклассифицированное заявление).
Мы не рекомендуем пересадку от живого донора, генетически связанных доноров пациентам, у которых предполагается наличие аГУС как причина почечной недостаточности, кроме случаев, при которых вызванная мутация была в конечном итоге исключена у донора (1D).
Мы рекомендуем рассматривать каждый конкретный случай потенциальной возможности пересадки от живого донора, генетически независимого донора реципиентам с аГУС. Положительное решение может быть принято только в случае исключения риска заболевания у донора и возобновления заболевания в пересаженном органе со стороны реципиента (неклассифицированное заявление).
1.5. Является ли фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС), приведший к терминальной стадии почечной недостаточности, причиной исключения из листа ожидания для пересадки почки и влияет ли он на выживаемость трансплантата и пациента после пересадки?
Мы рекомендуем учитывать, что фокальный сегментарный гломерулосклероз как таковой не является противопоказанием для пересадки почки как от живого, так и от трупного донора (1D).
Мы рекомендуем информировать реципиента при пересадке от живого донора, потенциального донора о риске возобновления фокального сегментарного гломерулосклероза в трансплантате (неклассифицированное заявление).
Мы рекомендуем в случае потери первого трансплантата из-за возобновления фокального сегментарного гломерулосклероза планировать вторую пересадку как от трупного, так и от живого донора только после индивидуальной оценки риска/преимущества и тщательного обследования реципиента и потенциального донора в случае пересадки от живого донора (неклассифицированное заявление).
Мы предлагаем использовать обновленный протокол по ведению пациентов в случае возврата фокального сегментарного гломерулосклероза (неклассифицированное заявление).
Мы советуем проводить соответствующее генное типирование детям со стероидрезистентным нефротическим синдромом до внесения их в лист ожидания на пересадку почки (неклассифицированное заявление).
1.6. Влияют ли чрезмерное употребление алкоголя и пристрастие к лекарствам перед трансплантацией на выживание пациента или трансплантата?
Мы рекомендуем женщинам, употребляющим > 40 г, и мужчинам, употребляющим > 60 г алкоголя в день, прекратить или уменьшить употребление алкоголя ниже вышеуказанного объема (1D).
Пациент может быть включен в лист ожидания, если находится под тщательным наблюдением, или употребление алкоголя должно быть прекращено (неклассифицированное заявление).
Мы рекомендуем не включать пациентов с алкогольной зависимостью в лист ожидания (неклассифицированное заявление).
Усилия, направленные на прекращение употребления алкоголя, должны быть представлены в соответствии с практическими рекомендациями ВОЗ (неклассифицированное заявление).
Мы рекомендуем не включать пациентов с имевшейся зависимостью к наркотическим препаратам, приводящей к пристрастию, в лист ожидания на трансплантацию (1D).
1.7. Влияет ли курение и табак на выживаемость пациентов и пересаженного органа?
Мы рекомендуем, чтобы пациент бросил курить до пересадки (1В).
Должна быть предложена программа по борьбе с курением (неклассифицированное заявление).
1.8. Является ли ожирение противопоказанием для включения кандидата в лист ожидания для пересадки почки и влияет ли оно на результаты после трансплантации в сравнении с кандидатами без ожирения?
Мы рекомендуем пациентам с ИМТ > 30 кг/м2 уменьшить вес до трансплантации (неклассифицированное заявление).
1.9. Должна ли трансплантация почки быть отсрочена у пациентов с неконтролируемым вторичным гиперпаратироидизмом? Влияет ли неконтролируемый вторичный гиперпаратиреоидизм в близком дотрансплантационном периоде на результаты трансплантации?
Мы рекомендуем не отказываться от трупной трансплантации из-за неконтролированного гиперпаратироидизма (1D).
Для пациентов, включенных в лист ожидания, необходимо принимать меры в соответствии с существующим описанием CKD-MBD руководства, включая, если есть показания, паратироид-эктомию (неклассифицированное заявление).
1.10. Как экономически выгодно провести обследование потенциальных кандидатов на пересадку органов на предмет выявления возможных сердечно-сосудистых заболеваний?
Мы рекомендуем учитывать, что базовые клинические данные, клиническое обследование, ЭКГ в покое и рентген грудной клетки являются достаточными стандартными методами диагностики у симптоматических кандидатов низкого риска на пересадку почки (1D).
Мы рекомендуем проводить стандартный нагрузочный тест и эхографию сердца у симптоматических пациентов высокого риска (пожилой возраст, диабет, эпикриз сердечно-сосудистых заболеваний).
Пациенты с подтвержденным отрицательным тестом не нуждаются в дополнительном кардиологическом обследовании (1C).
Мы рекомендуем дополнительное кардиологическое обследование с использованием инвазивных стресс-исследований (перфузия миокарда или стресс-эхокардиография с добутамином) при острой коронарной недостаточности у кандидатов на пересадку почки с высоким риском или при положительных или сомнительных нагрузочных тестах (1С).
Мы рекомендуем проводить коронарную ангио–графию у кандидатов на пересадку почки с позитивными результатами в отношении ишемии сердца. Дополнительные наблюдения должны быть проведены в соответствии с современным руководством по сердечно-сосудистым заболеваниям (1D).
1.11. Когда и при каких показаниях должна быть проведена нефрэктомия нативных почек у кандидатов на трансплантацию почки?
Мы рекомендуем нефрэктомию до трансплантации (одностороннюю или двустороннюю) у пациентов с аутосомальной поликистозной болезнью почек (АПБП) при наличии серьезных симптоматических осложнений (кровотечение, инфекция, камни) (1С).
Мы предлагаем одностороннюю нефрэктомию при асимптоматической АПБП почек, когда недостаточно места для трансплантата почки (2С).
Мы не рекомендуем шаблонную нативную –нефрэктомию, кроме случаев повторной инфекции верхних мочевых путей или в случае, когда имеющееся заболевание повышает риск рака урогенитального тракта (неклассифицированное заявление).

Глава 2. Иммунологическое обследование донора и реципиента почки

2.1. Как должно проводиться типирование у кандидатов на пересадку почки и доноров?
Мы советуем провести хотя бы одно молекулярное типирование HLA (лейкоцитарный антиген человека) пациента и донора для исключения ошибок в классификации HLA-антигенов (2D).
Мы советуем дублировать HLA-типирование, желательно забор проб производить отдельно в разное время, чтобы исключить логистические ошибки (неклассифицированное заявление).
В случае сенсибилизированных пациентов мы рекомендуем провести дополнительное серологическое типирование донорских клеток, используемых для перекрестной гистосовместимости, для проверки правильной экспрессии HLA-антигенов с клетками-мишенями (1D).
Для высокосенсибилизированных пациентов с аллельными специфическими антителами мы советуем проводить молекулярное типирование высокой резолюции как у реципиента, так и у донора (2D).
2.2. Как улучшить результаты при пересадке почки, используя HLA-совместимость у реципиентов почечного тансплантата?
Мы советуем всегда проводить типирование на HLA-A, -B и -DR (2С).
Мы рекомендуем учитывать эффект HLA-типирования при оценке других параметров, влияющих на выживаемость пациента и трансплантата, когда принимается решение использовать потенциальный трансплантат (1D).
Мы рекомендуем отдавать предпочтение HLA-идентичной комбинации донорам и реципиентам (1В).
Мы предлагаем оценивать HLA-DR-совмес-тимость как более значимую по сравнению с HLA-A- и -B-совместимостью (2С).
Мы рекомендуем отдавать предпочтение HLA-совместимости у более молодых пациентов для того, чтобы избежать обширной HLA-сенсибилизации, что может ухудшать результаты повторной трансплантации (неклассифицированное заявление).
2.3. Какие еще HLA-антигены и не-HLA-антигены могут быть учтены в дополнение к –HLA-A-A, -B и -DR при трансплантации почки?
Мы рекомендуем проводить HLA-DQ-, –HLA-DP- и HLA-C-типирование донора только в случае, если у планируемого реципиента выявлены HLA-антитела к этим антигенам (1D).
Мы не рекомендуем рутинное типирование для главного комплекса гистосовместимости класса I, связанного с цепью А (ГКГС), и других не-HLA-антигенов как у реципиента, так и у донора (1D).
2.4. Какие меры должны быть приняты для повышения вероятности успешной трансплантации у HLA-сенсибилизированных кандидатов на трансплантацию почки?
Мы рекомендуем создать программы для селекции доноров, против которых реципиенты не вырабатывают антитела (1С).
При пересадке от трупного донора эта цель может быть достигнута, используя приемлемую программу по несовместимости (С).
При пересадке от живого донора цель может быть достигнута путем обмена между парами (неклассифицированное заявление).
Мы рекомендуем проводить трансплантацию у пациентов со специфическими к донору антителами, только если вышеуказанные меры не могут быть приняты, и после успешной процедуры (1D).
2.5. Есть ли необходимость у кандидатов на пересадку почки удалить нефункционирующий трансплантат или оставлять его на месте?
Доказательства при сравнении пациентов с нефункционирующим трансплантатом и после нефрэктомии пересаженной почки недостаточны и противоречивы, что затрудняет возможность давать рациональные общие рекомендации, касающиеся того, рекомендована или нет нефрэктомия или удаление нефункционирующего трансплантата (неклассифицированное заявление).
Мы рекомендуем удалять нефункционирующий трансплантат почки при следующих ситуациях: клиническое проявление отторжения, системный хронический воспалительный синдром без выявленных других причин или рецидивирующие (системные) инфекции (неклассифицированное заявление).
Мы рекомендуем продолжать в невысоких дозах иммуносупрессивную терапию и не прибегать к нефрэктомии нефункционального трансплантата, если мочевыделение сохраняется в объеме > 500 мл/день и нет проявлений воспаления (неклассифицированное заявление).
2.6. Какая оптимальная техника прямой перекрестной пробы должна быть использована у кандидатов на трансплантацию почки?
Мы рекомендуем проводить комплементзависимую цитотоксическую (КЗЦТ) перекрестную пробу у HLA-сенсибилизированных пациентов для предотвращения острого отторжения (1В).
Мы советуем отменить регулярный ежеквартальный скрининг плазмы на результаты перекрестной пробы у пациентов с HLA-негативными антителами, кроме случая проявления HLA-сенсибилизации во время последнего скрининга (2В).
Мы не рекомендуем проводить Luminex-пере-крестную пробу или перекрестную пробу эндотелиальных клеток, так как дополнительные данные нуждаются в дальнейшей оценке (1D).
Мы рекомендуем оценивать положительную КЗЦТ перекрестную пробу как действительно положительную при условии наличия донорских специфических антител (1В).
2.7. Какие меры должны быть приняты для улучшения результатов после трансплантации у кандидатов на трансплантацию почки от живого донора, для которых доступный донор является АВ0-несовместимым?
Мы рекомендуем включить в единый одобренный протокол как блокирование продукции антител, так и удаление АВ0-антител до трансплантации (1С).
Мы рекомендуем проводить трансплантацию АВ0-несовместимой почки, только если титр АВ0-антител после процедуры остается ниже чем 1 : 8 (1С).
Мы советуем прибегать к перекрестной парной трансплантации, если это возможно (неклассифицированное заявление).
2.8. Какой эффект имеет повторная HLA-несовместимость антигенов по сравнению с отсутствием повторной HLA-несовместимости на результаты уже трансплантированных пациентов?
Мы рекомендуем учитывать, что наличие повторяющейся HLA-несовместимости не является противопоказанием к трансплантации при отсутствии антител против этих повторных несовместимостей (неклассифицированное заявление).
Мы советуем учитывать, что наличие антител против повторных несовместимостей, выявляемых не КЗЦТ, а с помощью других методов, может быть рассмотрено не как противопоказание, а как риск-фактор (неклассифицированное заявление).

Глава 3. Оценка, выбор и подготовка трупных и живых доноров

3.1. Когда отдается предпочтение двойной, а не одинарной трансплантации почки?
Мы рекомендуем, прежде чем отказаться от использования почек от трупного донора, если они не подходят для пересадки в виде одного трансплантата, пересадку обеих почек одному реципиенту (двойная пересадка почек) рассматривать как возможную опцию (1С).
Мы предлагаем, при сомнении в качестве почки у трупного донора, принимать решение об отказе или использовании обеих почек для трансплантации, учитывая комбинацию клинической ситуации и обследования реципиента и донора и, если доступно, результатов стандартной биопсии почек донора до трансплантации (2D).
Мы рекомендуем до того, как отказаться от пересадки одной педиатрической почки взрослому реципиенту, так как считается, что эта процедура неадекватна, рассматривать возможность двойной пересадки в виде блока почек взрослому реципиенту в связи с юным возрастом донора (1В).
Мы предлагаем всегда рассматривать возможность пересадки двух почек в виде блока от доноров, вес которого меньше 10 кг (1D).
3.2. Какой раствор для презервации почки наиболее подходит при пересадке от живого донора? Какой раствор для презервации почки наиболее подходит при пересадки от трупного донора?
Нет достаточных оснований в пользу выбора конкретного раствора для почек, который имеет меньшее влияние на феномен отсроченной функции трансплантата (неклассифицированное заявление).
Мы рекомендуем не использовать для презервации почки раствор Eurocollins при наличии повышенного риска феномена отсроченной функции почки (длительная холодовая ишемия, доноры с расширенными критериями) (1В).
3.3. Дает ли машинная перфузия лучший эффект по сравнению с классической перфузией?
Результаты, касающиеся положительного влияния машинной перфузии по сравнению с классическим хранением в холоде, являются противоречивыми. До тех пор пока не будут найдены дополнительные доказательства, нет четких рекомендаций по поводу рассмотрения использования машинной перфузии как более эффективной по сравнению с хранением в холоде (неклассифицированное заявление).
3.4. Существует ли критический срок при холодовой ишемии, после которого донорский орган не может быть использован?
Мы советуем, чтобы холодовая ишемия была как можно короче (2D).
Мы рекомендуем, чтобы холодовая ишемия была менее 24 часов после забора почек от доноров со смертью мозга (1В).
Мы рекомендуем, чтобы холодовая ишемия была менее 12 часов при заборе почек от доноров после остановки сердца (1D).
Мы рекомендуем, чтобы решение об использовании донорской почки при холодовой ишемии более 36 часов принималось в каждом конкретном случае (1D).
3.5. На основе каких критериев мы должны выбирать живых доноров для оптимизации отношения риск/преимущества такого рода донации?
Общие заметки
Мы рекомендуем агитировать живых доноров почек регулярно заниматься спортом и, если необходимо, сбросить вес и бросить курить (1С).
Мы рекомендуем, чтобы индивидуальный риск донации был четко обсужден с донором, принимая во внимание ситуацию, в которой находится как донор, так и реципиент. В идеале это должно быть выполнено на основе контрольного листа, чтобы быть уверенным в том, что все пункты были обсуждены (неклассифицированное заявление).
Мы предлагаем, чтобы оценка донора производилась также независимым доктором, который не входит в группу специалистов по трансплантации и не вовлечен в рутинное лечение реципиента, а также, если возможно, психологом (неклассифицированное заявление).
Мы рекомендуем, чтобы процесс донации был остановлен, если имеют место какие-либо сомнения по поводу безопасности донора, особенно молодого, или если выгода реципиента лимитирована (неклассифицированное заявление).
Мы рекомендуем при одновременном присутствии более одного риск-фактора (гипертония, ожирение, протеинурия, нарушенная толерантность к глюкозе, гематурия) не проводить донацию (неклассифицированное заявление).
Гипертония
Мы рекомендуем у потенциального донора минимум три раза измерять давление без приема антигипертензивных препаратов и при < 140/90 мм рт.ст. считать его нормотензивным (С).
Мы советуем измерить давление потенциальным донорам амбулаторно, если у них регистрируется гипертензия (давление крови > 140/90 мм рт.ст.) во время работы или после приема фармакологических препаратов для лечения гипертензии (2С).
Мы советуем не рассматривать как противопоказание к донации почки от живого донора хорошо контролируемую гипертензию при амбулаторном контроле кровяного давления < 130/85 мм рт.ст. и контролируемую — максимально двумя антигипертоническими препаратами, включая мочегонные (2С).
Мы рекомендуем отговаривать доноров соглашаться на донацию с гипертонией и проявлениями нарушений органов-мишеней, таких как вентрикулярная гипертрофия, гипертензивная ретинопатия и микроальбуминурия (1С).
Ожирение
Мы предлагаем рассматривать ИМТ более 35 кг/м2 как противопоказание к донации (2С).
Мы рекомендуем советовать донорам с ожирением и избыточным весом похудеть до или после донации (неклассифицированное заявление).
Ухудшенная толерантность к глюкозе
Мы рекомендуем учитывать, что сахарный диабет является противопоказанием к донации, кроме исключительных обстоятельств (1D).
Мы советуем не расценивать ухудшенную толерантность к глюкозе как абсолютное противопоказание к донации (2С).
Протеинурия
Мы рекомендуем определять уровень выводимого протеина с мочой у всех потенциальных живых доноров (С).
Мы рекомендуем учитывать, что явная протеинурия является противопоказанием к донации от живого донора (24 ч общий протеин > 300 мг или соотношение мочевого протеина к креатинину (мг/г) в отношении > 300 (> 30 мг/ммоль)) (1С).
Мы рекомендуем учитывать, что потенциальный живой донор с постоянной (более 3 регистраций в течение 3-месячного интервала) протеинурией < 300 мг/24 ч должен быть дополнительно обследован на количество микроальбумина для определения риска донации (неклассифицированное заявление).
Мы рекомендуем рассматривать сохраняющийся (более 3 регистраций в течение 3-месячного интервала) микроальбумин (30–300 мг/24 ч) как фактор высокого риска для донации (неклассифицированное заявление).
Гематурия
Мы рекомендуем рассматривать сохраняющуюся гематурию гломерулярной этиологии как противопоказание к донации от живого донора, так как заболевания почек могут провоцировать гематурию (1В).
Несмотря на это, мы отмечаем, что болезнь тонких базовых мембран может быть исключением (неклассифицированное заявление).
Пожилой возраст
Мы рекомендуем учитывать, что пожилой возраст как таковой не является противопоказанием для донации (1В).
3.6. Какой низкий уровень функции почки препятствует забору органов от живого донора?
Мы рекомендуем, чтобы скорость гломерулярной фильтрации (СГФ) измерялась у всех потенциальных живых доноров почки (С).
Мы рекомендуем, чтобы в случае, когда необходимо узнать больше точной информации о СГФ или если есть сомнения в правильном определении СГФ с помощью методов, использующих расчеты, прямое измерение СГФ должно быть предпринято с использованием определения экзогенного клиренса (неклассифицированное заявление).
Мы рекомендуем, чтобы все потенциальные доноры имели прогнозируемую СГФ, остающуюся выше удовлетворительного уровня после донации в течение жизни донора, как указано в номограмме ниже (неклассифицированное заявление).
3.7. Какой риск для беременности у женщин с одной почкой возможен после забора почки как от живого донора?
Мы рекомендуем информировать женщин в детородном возрасте, что, так как они выбраны из исключительно здоровой субпопуляции, донация меньше увеличивает индивидуальный риск, чем в популяции в целом, по сравнению с индивидуумами в общей популяции (В).
3.8. Какой хирургический доступ для нефрэктомии является лучшим при заборе от живого донора? Какой хирургический доступ при заборе от живого донора является лучшим для реципиента?
При нефрэктомии у живого донора мы отдаем предпочтение технике минимального разреза или лапароскопическому доступу по сравнению с боковой подреберной забрюшинной техникой. Выбор между минимальным разрезом или лапароскопическим доступом зависит от локальной экспертизы (2С).

Глава 4. Ведение реципиентов во время пересадки почки

4.1. Какие показания существуют для дополнительного сеанса гемодиализа у реципиента непосредственно перед процедурой трансплантации?
Мы не рекомендуем всем без исключения проводить сессию гемодиализа непосредственно перед предстоящей трансплантацией, кроме как по особым показаниям (1С).
Когда дополнительный гемодиализ планируется провести непосредственно перед процедурой трансплантации, мы рекомендуем, чтобы ультрафильтрация не использовалась, кроме случаев с перенасыщением жидкостью (1С).
4.2. Может ли измерение центрального венозного давления являться способом регулирования жидкости у реципиентов почечного трансплантата и улучшает ли это результаты после трансплантации?
Мы рекомендуем измерять и корректировать центральное венозное давление в раннем послеоперационном периоде для профилактики гиповолемии и феномена отсроченной функции трансплантата (2D).
4.3. Влияет ли использование внутривенных растворов, кроме как 0,9% хлорида натрия, у реципиентов почечного трансплантата на улучшение выживаемости пациента и трансплантата?
Не существует четких показаний по использованию типа раствора (кристалловидного взамен коллоидного, физиологического — раствора Рингера) для регулирования внутривенного объема жидкости у реципиентов во время операции трансплантации почки (неклассифицированное заявление).
Учитывая доступные результаты опубликованной литературы и в соответствии с позицией ERBP по профилактике AKI, мы советуем быть осторожными в использовании полисахаридов во время операции трансплантации почки, кроме того, необходимо отметить нехватку специфической информации по использованию полисахаридов во время процедуры трансплантации почки (неклассифицированное заявление).
Мы рекомендуем проводить мониторинг метаболического ацидоза при использовании нормального физиологического раствора как единственного интравенозного раствора в до и послеоперационном периоде трансплантации (1В).
4.4. Улучшает ли раннюю послеоперационную функцию трансплантата использование допаминергических агентов (допамин и его заменяющие препараты)?
Мы не рекомендуем использовать «почечные дозы» допаминергических агентов в раннем послеоперационном периоде, так как это не влияет на функцию и выживаемость трансплантата (1В).
4.5. Необходимо ли использовать профилактику антитромботическими агентами во время операционного периода?
Мы не рекомендуем всем без исключения вводить низкомолекулярный гепарин, нефракционированный гепарин или аспирин до трансплантации для профилактики тромбоза (1В).
4.6. Какой эффект имеет использование во время операции JJ-стента на результаты почечного трансплантата?
Мы рекомендуем систематически имплантировать профилактический JJ-стент как рутинную хирургическую процедуру во время трансплантации почки у взрослых (1В).
Мы советуем проводить профилактику антибиотиком ко-тримоксазолом после имплантации JJ-стента.
Мы советуем удалять JJ-стент через 4–6 недель (неклассифицированное заявление).
4.7. Какой срок является оптимальным для удаления катетера мочевого пузыря у реципиентов трансплантата почки?
Мы рекомендуем удалять катетер мочевого пузыря как можно раньше, балансируя между риском мочевых свищей и инфекцией мочеполовых путей (2D).
Мы рекомендуем регистрировать осложнения (инфекцию мочеполовых путей, мочевые свищи) в каждом центре для информации о принятии решения о сроках удаления мочевого катетера (1D).
наверх

тест симпозиума

Для успешного прохождения теста вам необходимо ответить верно на не менее, чем 75% вопросов.
1 Задача 1
Чи є наступні захворювання, що призвели до термінальної ХНН або супроводжують її, протипоказанням для трансплантації нирки?

  • А. ФСГС.
  • Б. ГУС.
  • В. Вторинний гіперпаратиреоз.
  • Г. Усі названі причини не є протипоказанням.
  • Д. Усі названі причини є протипоказанням.
2 Задача 2
Чи є наступні стани протипоказанням до включення в лист очікування для трансплантації нирки?

  • А. СНІД.
  • Б. Ожиріння.
  • В. Паління.
  • Г. Надмірне вживання алкоголю або пристрасть до ліків.
  • Д. Усі названі причини не є протипоказанням.
3 Задача 3
Коли і за якими показаннями повинна бути проведена нефректомія нативних нирок у кандидатів на трансплантацію нирки?

  • А. Рекомендується нефректомія до трансплантації (одностороння або двостороння) у пацієнтів з автосомним полікістозом нирок при наявності серйозних симптоматичних ускладнень (кровотеча, інфекція, камені).
  • Б. Пропонується одностороння нефректомія при безсимптомному автосомному полікістозі нирок, коли недостатньо місця для трансплантата нирки.
  • В. Не рекомендується шаблонна нефректомія нативних нирок, крім випадків повторної інфекції верхніх сечових шляхів або в разі, коли наявне захворювання підвищує ризик раку урогенітального тракту.
  • Г. Усі відповіді правильні.
  • Д. Усі відповіді неправильні.
4 Задача 4
Як економічно вигідно провести обстеження потенційних кандидатів на пересадку органів на предмет виявлення можливих серцево-судинних захворювань?

  • А. Рекомендується враховувати, що базові клінічні дані, клінічне обстеження, ЕКГ в спокої і рентген грудної клітки є достатніми стандартними методами діагностики у низькій групи ризику симптоматичних кандидатів на пересадку нирки.
  • Б. Рекомендується проводити стандартний навантажувальний тест та ехографію серця у симптоматичних пацієнтів високого ризику (літній вік, діабет, епікриз серцево-судинних захворювань).
  • В. Пацієнти з підтвердженим негативним тестом не потребують додаткового кардіологічно обстеження.
  • Г. Усі положення правильні.
  • Д. Усі положення неправильні.
5 Задача 5
Яка роль імунізації проти герпесу варицелла-зостер (ГВЗ) до пересадки нирки?

  • А. Рекомендується імунізація проти ГВЗ усім педіатричним і дорослим пацієнтам з негативними ГВ-антитілами, бажано під час їх реєстрації в листі очікування.
  • Б. Не рекомендується імунізація проти ГВЗ усім педіатричним і дорослим пацієнтам з негативними ГВ-антитілами, бажано під час їх реєстрації в листі очікування.
  • В. Рекомендується імунізація проти ГВЗ тільки педіатричним пацієнтам з негативними ГВ-антитілами, бажано під час їх реєстрації в листі очікування.
  • Г. Рекомендується імунізація проти ГВЗ тільки дорослим пацієнтам з негативними ГВ-антитілами, бажано під час їх реєстрації в листі очікування.
  • Д. Рекомендується імунізація проти ГВЗ всім педіатричним і дорослим пацієнтам з позитивними ГВ-антитілами, бажано під час їх реєстрації в листі очікування.
6 Задача 6
У яких ситуаціях у кандидатів на пересадку нирки є необхідність видалити нефункціонуючий трансплантат або залишати його на місці?

  • А. Клінічні прояви відторгнення.
  • Б. Системний хронічний запальний синдром.
  • В. Рецидивуючі (системні) інфекції.
  • Г. Усі відповіді правильні.
  • Д. Усі відповіді неправильні.
7 Задача 7
У яких випадках рекомендується продовжувати в невисоких дозах імуносупресивну терапію і не вдаватися до нефректомії нефункціонуючого трансплантата?

  • А. Якщо сечовиділення зберігається в об’ємі > 500 мл/день.
  • Б. Якщо немає проявів запалення.
  • В. Якщо немає клінічних проявів відторгнення.
  • Г. Усі відповіді правильні.
  • Д. Всі відповіді неправильні.
8 Задача 8
Яких заходів слід вжити для поліпшення результатів після трансплантації в кандидатів на трансплантацію нирки від живого донора, для яких доступний донор є АВ0-несумісним?

  • А. Рекомендується включити в один єдиний схвалений протокол як блокування продукції антитіл, так і видалення АВ0-антитіл до трансплантації.
  • Б. Рекомендується проводити трансплантацію АВ0-несумісною нирки, тільки якщо титр АВ0-антитіл після процедури залишається нижчими ніж 1 : 8.
  • В. Доцільно вдаватися до перехресного парної трансплантації, якщо це можливо.
  • Г. Усі положення правильні.
  • Д. Усі положення неправильні.
9 Задача 9
Коли віддається перевага подвійний, а не одинарній трансплантації нирки?

  • А. Перш ніж відмовитися від використання нирок від трупного донора, якщо вони не підходять для пересадки у вигляді одного трансплантата, рекомендується виконати пересадку обох нирок одному реципієнту (подвійна пересадка нирок).
  • Б. Пропонується при сумніві в якості нирки трупного донора приймати рішення про відмову або використання обох нирок для трансплантації, враховуючи комбінацію клінічної ситуації та обстеження реципієнта й донора і, якщо доступно, результати стандартної біопсії нирок донора до трансплантації.
  • В. До того, як відмовитися від пересадки однієї педіатричній нирки дорослому реципієнту, тому що вважається, що ця процедура неадекватна, рекомендується розглядати можливість подвійної пересадки у вигляді блоку нирок дорослому реципієнту у зв’язку з юним віком донора.
  • Г. Пропонується завжди розглядати можливість пересадки двох нирок у вигляді блоку від донорів, вага якого менше ніж 10 кг.
  • Д. Усі положення правильні
10 Задача 10
Які методі презервації донорської нирки слід переважно застосовувати?

  • А. Будь-які визначені розчини.
  • Б. Машинну перфузію.
  • В. Класичну перфузію.
  • Г. Усі відповіді правильні.
  • Д. Усі відповіді неправильні.
11 Задача 11
Чи існує критичний термін при холодовій ішемії, після якого донорський орган не може бути використаний?

  • А. Холодова ішемія має бути якомога коротшою.
  • Б. Холодова ішемія повинна бути менше ніж 24 години після забору нирок від донора зі смертю мозку.
  • В. Холодова ішемія повинна бути менше ніж 12 годин при заборі нирок від донорів після зупинки серця.
  • Г. Рішення про використання донорської нирки при холодової ішемії понад 36 годин приймалося в кожному конкретному випадку.
  • Д. Усі відповіді правильні.
12 Задача 12
Відбір донора з огляду на контроль АТ потребує таких заходів:

  • А. У потенційного донора мінімум три рази слід вимірювати тиск без прийому антигіпертензивних препаратів і при < 140/90 мм рт.ст. вважати його нормотензивним.
  • Б. Слід виміряти тиск потенційним донорам амбулаторно, якщо у них реєструється гіпертензія (АТ > 140/90 мм рт.ст.) під час роботи або після прийому фармакологічних препаратів для лікування гіпертензії.
  • В. Не слід розглядати як протипоказання до донації нирки від живого донора добре конт­рольовану гіпертензію при амбулаторному контролі кров’яного тиску < 130/85 мм рт.ст. і контрольовану максимально двома антигіпертонічними препаратами (включаючи сечогінні).
  • Г. Рекомендується відмовляти погоджуватися на донацію донорів з гіпертонією й проявами порушень органів-мішеней, таких як вентрикулярна гіпертрофія, гіпертензивна ретинопатія і мікроальбумінурія.
  • Д. Усі положення правильні.
13 Задача 13
Відбір донора з огляду на контроль маси тіла потребує таких заходів:

  • А. Пропонується розглядати ІМТ понад 35 кг/м2 як протипоказання до донації.
  • Б. Рекомендується радити донорам з ожирінням і надмірною вагою схуднути до донації.
  • В. Рекомендується радити донорам з ожирінням і надмірною вагою схуднути після донації.
  • Г. Усі відповіді правильні.
  • Д. Усі відповіді неправильні.
14 Задача 14
Відбір донора з огляду на контроль за протеїн­урією потребує таких заходів:

  • А. Рекомендується визначати рівень виведеного протеїну з сечею у всіх потенційних живих донорів.
  • Б. Рекомендується враховувати, що явна протеїнурія є протипоказанням до донації від живого донора (> 300 мг на добу).
  • В. Рекомендується враховувати, що потенційний живий донор з постійною (понад 3 реєстрації протягом 3 місячного інтервалу) протеїнурією < 300 мг/ 24 год повинен бути обстежений на кількість мікроальбуміну для визначення ризику донації.
  • Г. Рекомендується розглядати збереження (понад 3 реєстрації протягом тримісячного інтервалу) мікроальбумінурії (30–300 мг/24 год) як фактор високого ризику для донації.
  • Д. Усі відповіді правильні.
15 Задача 15
Відбір донора щодо контролю за еритроцитурією потребує таких заходів:

  • А. Рекомендується розглядати гематурію гломерулярної етіології як протипоказання до донації від живого донора, тому що захворювання нирок можуть провокувати гематурію.
  • Б. Еритроцитурія не є протипоказанням до донації нирки.
  • В. Еритроцитурія понад 50 у полі зору є протипоказанням до донації нирки.
  • Г. Еритроцитурія менше за 50 у полі зору не є протипоказанням до донації нирки.
  • Д. Усі відповіді неправильні.