НАЗАД

симпозиум №222

Стандарти медичної допомоги при цукровому діабеті. Діабетична хвороба нирок — 2017

Стандарти медичної допомоги при цукровому діабеті. Діабетична хвороба нирок — 2017

Проводит: кафедра нефрології і нирково-замісної терапії НМАПО імені П.Л. Шупика, Донецький національний медичний університет
Рекомендован по специальностям: Семейная медицина/Терапия, Нефрология, Эндокринология, Терапия


Дата проведения: с 01.01.2017 по 31.12.2017

Перейти к вопросам

2. Классификация и диагноз диабета 

Классификация

Диабет можно разделить на следующие основные категории:
1. Диабет типа 1 (результат аутоиммунного разрушения β-клеток, что, как правило, приводит к абсолютному дефициту инсулина).
2. Диабет типа 2 (прогрессирующее снижение секреции инсулина β-клетками на фоне инсулинорезистентности).
3. Гестационный сахарный диабет (ГСД) (диабет, диагностируемый во втором или третьем триместре беременности, не являющийся (в строгом смысле) явным сахарным диабетом (т.е. отсутствовал до беременности)).
4. Специфические типы диабета вследствие других причин, в том числе моногенные синдромы диабета (например, диабет новорожденных и диабет взрослого типа у молодых MODY-типа), болезни экзокринной части поджелудочной железы (такие как муковисцидоз), медикаментозно или химически индуцированный диабет (например, при лечении ВИЧ/СПИД или после трансплантации органов).
 

Категории повышенного риска развития сахарного диабета (преддиабет)

Рекомендации
— Скрининг на преддиабет и риск будущего диабета следует рассматривать в виде неофициальной оценки факторов риска или проверенных инструментальных исследований у бессимптомных взрослых. В
— Тестирование на преддиабет и риск будущего диабета у бессимптомных людей следует рассматривать у взрослых любого возраста, которые имеют избыточную массу тела или страдают ожирением (ИМТ ≥ 25 кг/м2 или ≥ 23 кг/м2 у азиатских американцев), а также факторы одного или нескольких дополнительных рисков для лечения диабета. В
— Для всех людей тестирование должно начаться в возрасте 45 лет. В
— Если анализы в норме, проведение повторного тестирования является разумным как минимум каждые 3 года. С
— Для тестирования преддиабета уровень глюкозы плазмы натощак, уровень глюкозы в плазме крови через 2 часа после 75-г теста на толерантность к глюкозе и A1с равноценны. В
— У пациентов с преддиабетом необходимо выявлять и, в случае необходимости, лечить другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. В
— Тестирование на преддиабет следует рассматривать у детей и подростков, которые имеют избыточную массу тела или страдают ожирением, а также имеют два или более дополнительных факторов риска развития сахарного диабета. Е

Диабет 1-го типа

Рекомендации
— Уровень глюкозы в крови, а не A1с должен быть использован для диагностики острого начала сахарного диабета 1-го типа у пациентов с симптомами гипергликемии. Е
— Скрининг диабета типа 1 с помощью панели аутоантител в настоящее время рекомендуется использовать только в условиях исследования или у первой степени членов семьи пробанда с диабетом 1-го типа. В
— Наличие двух или более аутоантител предсказывает клинический диабет и может служить показателем для вмешательства в условиях клинического исследования. Результаты могут включать в себя возвращение статуса аутоантител, предотвращение прогрессии гликемии в пределах нормального или предиабетического диапазона, профилактику клинического диабета или сохранение секреции остаточного C-пептида. А

Диабет 2-го типа

Рекомендации
— Скрининг на диабет 2-го типа с неформальной оценкой риск-факторов или с помощью проверенных инструментов должен быть рассмотрен для бессимптомных взрослых. В
— Проведение теста для выявления сахарного диабета 2-го типа у бессимптомных людей следует считать целесообразным для взрослых любого возраста, имеющих избыточную массу тела или страдающих ожирением (ИМТ ≥ 25 кг/м2 или ≥ 23 кг/м2 для американцев азиатского происхождения), а также один или более из дополнительных факторов риска сахарного диабета. В
— Для всех пациентов тестирование должно начинаться в возрасте 45 лет. B
— Если анализы в норме, повторное тестирование целесообразно по крайней мере 1 раз в 3 года. С
— Для выявления диабета использование ГПН, 2-часовой глюкозы плазмы крови в нагрузочном тесте с 75 г глюкозы и А1с являются одинаково приемлемыми. B
— У пациентов с диабетом необходимо выявление и, при необходимости, лечение других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). B
— Необходимость проведения тестов для выявления диабета 2-го типа должна рассматриваться у детей и подростков, имеющих избыточную массу тела или ожирение, а также для тех, у кого имеется два и более риск-факторов развития диабета. Е

Гестационный сахарный диабет

Рекомендации
— Обследование для выявления недиагностированного сахарного диабета 2-го типа при первом пренатальном визите пациенток, имеющих факторы риска, с использованием стандартных диагностических критериев. B
— Обследование на наличие гестационного диабета (ГСД) женщин на 24–28-й неделе гестации, у которых не было ранее известно о наличии диабета. А
— Обследование женщин с гестационным СД на наличие персистирующего диабета проводится в послеродовом периоде 4–12 недель с использованием перорального теста толерантности к глюкозе и диагностических критериев, принятых для небеременных. E
— Женщины с гестационным СД в анамнезе должны проходить пожизненный скрининг для выявления развития диабета или преддиабета по крайней мере каждые 3 года. B
— Женщины с гестационным СД в анамнезе и установленным преддиабетом должны соблюдать соответствующий образ жизни или получать метформин для предупреждения развития сахарного диабета. A
Изменения в разделе 2
Был обновлен раздел «Классификация и диагностика сахарного диабета» с целью включения нового соглашения по стадированию диабета 1-го типа (табл. 2.1) и обсуждения предлагаемой объединяющей классификации, которая фокусируется на дисфункции β-клеток и стадии заболевания, что определяется гликемическим статусом. Были описаны подходы к скринингу и был включен рис. 2.1, для того чтобы продемонстрировать пример проверенного подхода для скрининга преддиабета и ранее недиагностированного диабета 2-го типа. Согласно последним данным, рождение ребенка массой 9 фунтов (4 кг) или более больше не будет отображаться как независимый фактор риска для развития преддиабета и диабета 2-го типа. Был добавлен раздел, который обсуждает последние данные, касающиеся скрининга диабета в стоматологической практике. Рекомендация для тестирования женщин с гестационным сахарным диабетом для персистирующего диабета была изменена с 6–12 недель после родов на 4–12 недель после родов, чтобы позволить планирование теста до стандартного 6-недельного послеродового акушерского осмотра, таким образом, будет возможно обсудить результаты с пациенткой во время назначенного визита или перенести тест, если пациенту не удалось его провести ранее. 

6. Целевые значения гликемии

A1с-тестирование 
Рекомендации
— Проведение определения A1с по крайней мере 2 раза в год пациентам, у которых достигнуты цели лечения (и у тех, кто имеет стабильный контроль гликемии). Е
— Проведение определения A1с ежеквартально у пациентов, чья терапия изменилась или у которых не достигнуты целевые значения гликемии. Е
— Использование выборочного определения A1с дает возможность более своевременного изменения лечения. Е
 
Целевые значения А1с
Рекомендации
— Целесообразно достижение целевого А1с для большинства небеременных взрослых < 7 % (53 ммоль/моль). А
— Было бы разумно предлагать более жесткие целевые значения A1с (например, < 6,5 %) для отдельных пациентов, если эти значения могут быть достигнуты без выраженной гипогликемии или других побочных эффектов лечения. К таким пациентам могут быть отнесены люди, имеющие малую длительность диабета, получающие лечение при СД 2-го типа только путем модификации стиля жизни или метформином, ожидаемую большую продолжительность жизни или не имеющие существенных сердечно-сосудистых заболеваний. C
— Менее жесткие целевые значения A1с (например, < 8 %) могут быть целесообразными для пациентов с тяжелой гипогликемией в анамнезе, ограниченной продолжительностью жизни, выраженными микрососудистыми или макрососудистыми осложнениями, наличием выраженных сопутствующих заболеваний, для тех, кто давно страдает сахарным диабетом и у которых трудно достичь целевого значения гликемии, несмотря на самоконтроль диабета, достаточный контроль глюкозы и эффективные дозы нескольких сахароснижающих препаратов, включая инсулин. B
Изменения в pазделe 6. Гликемические цели
На основании рекомендаций Международной группы по изучению гипогликемии клинически значимая гипогликемия в настоящее время определяется как уровень глюкозы 54 мг/дл (3,0 ммоль/л), в то время как пороговое значение глюкозы определяется как 70 мг/дл (3,9 ммоль/л).

8. Подходы к лечению гликемии

Фармакологическая терапия сахарного диабета 2-го типа
Рекомендации
— Метформин, если не противопоказан и хорошо переносится, является предпочтительным начальным фармакологическим средством для лечения диабета 2-го типа. А
— Длительное применение метформина может быть связано с биохимическим дефицитом витамина В12, потому периодические измерения уровня витамина B12 следует рассматривать у пациентов с лечением метформином, особенно у пациентов с анемией или периферической нейропатией. В
— У пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2-го типа и наличием выраженных симптомов 
и/или значительно повышенными уровнями глюкозы крови ≥ 300 мг/дл (16,7 ммоль/л) или уровня A1с ≥ 10 % (86 ммоль/моль) рассмотреть вопрос о назначении инсулинотерапии (с дополнительными медикаментозными средствами или без них). E
— Если при использовании монотерапии без инсулина в максимально переносимой дозе не удается достичь и поддерживать целевой A1с в течение 3 месяцев, добавьте второй пероральный препарат, агонист рецептора GLP-1 или базальный инсулин. A
— Пациенториентированный подход должен быть использован для выбора фармакологического препарата. На принятие решения о выборе препарата влияют его эффективность, стоимость, возможные побочные эффекты, масса пациента, сопутствующие заболевания, риск гипогликемии и предпочтения пациента. E
— Для пациентов с СД 2-го типа, у которых не достигнуты целевые значения гликемии, не следует откладывать назначение инсулинотерапии. В
— У пациентов с давним неоптимально контролируемым диабетом 2-го типа и установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием следует рассмотреть назначение эмпаглифлозина или лираглутида, так как было показано уменьшение сердечно-сосудистой смертности и смертности от всех причин при добавлении к стандартной терапии. Проводимые исследования исследуют сердечно-сосудистые преимущества других агентов в этих классов препаратов. В

9. Сердечно-сосудистые заболевания и управление рисками 

Гипертензия/контроль артериального давления
Рекомендации
Скрининг и диагностика
— Артериальное давление следует измерять при каждом рабочем визите. При выявлении у пациентов повышенного артериального давления его следует подтвердить на следующий день. B
Целевые значения
— Большинство пациентов с диабетом и гипертензией следует лечить до достижения целевого систолического артериального давления (САД) < 140 мм рт.ст. и целевого диастолического артериального давления (ДАД) < 90 мм рт.ст. А
— Более низкое целевое АД, такое как 130/80 мм рт.ст., может быть предложено для отдельных лиц с высоким риском кардиоваскулярных заболеваний, если это достижение целевого АД не требует чрезмерных лечебных мероприятий. C
— У беременных с диабетом и хронической гипертензией целевые значения АД 120–160/80–105 мм рт.ст. могут быть предложены в интересах оптимизации долгосрочной охраны здоровья матерей и минимизации нарушений роста плода. Е
Лечение
— Пациентам с подтвержденным АД > 140/90 мм рт.ст. в дополнение к изменению образа жизни следует –незамедлительно начинать и своевременно в последующем титровать фармакологическую терапию для достижения целевого артериального давления. А
— Пациентам с подтвержденным АД > 160/100 мм рт.ст. в дополнение к изменению образа жизни следует незамедлительно начинать и своевременно в последующем титровать фармакологическую терапию двумя препаратами или одним комбинированным препаратом для снижения кардиоваскулярных осложнений при наличии диабета. А
— Лечение гипертензии должно включать в себя классы препаратов, продемонстрировавших способность к снижению сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, тиазидоподобные диуретики или блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда). Сочетанная лекарственная терапия, как правило, требуется для достижения целевого артериального давления (но не комбинация ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина). А
— Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина в максимальной переносимой дозе, показанной для лечения артериального давления, являются препаратами первой линии для лечения гипертензии у больных сахарным диабетом и соотношением альбумина мочи к креатинину ≥ 300 мг/г креатинина (А) или 30–299 мг/г креатинина (В). Если один класс не переносится, он должен быть заменен другим. В
— У пациентов, которые получают лечение ингибиорами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина или диуретиками, нужно мониторировать уровень креатинина сыворотки или расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и сывороточный уровень калия. В
— Для пациентов с АД > 120/80 мм рт.ст. изменение образа жизни состоит в снижении массы тела, если есть избыточная масса или ожирение; «Диетические подходы, чтобы остановить гипрертензию» (DASH) — стиль способа питания, включающий снижение потребеления соли и увеличение потребления калия; умеренность потребления алкоголя; повышение физической активности. В
Гипертензия, что определяется как устойчивый уровень артериального давления ≥ 140/90 мм рт.ст., является распространенным сопутствующим заболеванием диабета типа 1 и 2. Распространенность АГ зависит от типа диабета, возраста, пола, индекса массы тела и расы/этнической принадлежности. Гипертензия — основной фактор риска для атеросклеротических и кардиоваскулярных заболеваний, микрососудистых осложнений. При диабете 1-го типа артериальная гипертензия часто является результатом лежащей в основании диабетической нефропатии, в то время как сахарный диабет 2-го типа, как правило, сосуществует с другими кардиометаболическими факторами риска. 
Рисунок 8.1. Антигипергликемическая терапия у больных сахарным диабетом 2-го типа: общие рекомендации [17]. Последовательность, представленная в диаграмме, была определена исторически сложившимися возможностями и путем введения препаратов с размещением инъекций справа; такая последовательность не предполагает наличия каких-либо конкретных предпочтений. Потенциальные последовательности в антигипергликемической терапии для пациентов с сахарным диабетом 2-го типа отображаются путем обычного перехода, двигаясь вертикально сверху вниз (хотя горизонтальное движение также возможно в зависимости от обстоятельств). DPP-4 — ингибиторы DPP-4; ТЗД — тиазолидиндион; * — см. [17] для описания эффективности классификации; † — рассматривать начиная с той стадии, когда HbA1с является ≥ 9 %; ‡ — рассматривать, начиная с той стадии, когда уровень глюкозы в крови ≥ 300–350 мг/дл (16,7–19,4 ммоль/л) и/или HbA1с будет ≥ 10–12 %, особенно при наличии симптомов или выраженного катаболизма, в этом случае базальный инсулин + инсулин при приеме пищи является предпочтительным начальным режимом; § — обычно базальный инсулин (НПХ, гларгин, детемир, деглюдек). Адаптировано с разрешения Inzucchi и др. [17]
 
Figure 8.1. Antihyperglycemic therapy in type 2 diabetes: general recommendations [17]. The order in the chart was determined by historical availability and the route of administration, with injectables to the right; it is not meant to denote any specific preference. Potential sequences of antihyperglycemic therapy for patients with type 2 diabetes are displayed, with the usual transition moving vertically from top to bottom (although horizontal movement within therapy stages is also possible, depending on the circumstances). DPP-4-i, –DPP-4 inhibitor; fxs, fractures; GI, gastrointestinal; GLP-1-RA, GLP-1 receptor agonist; GU, genitourinary; HF, heart failure; Hypo, hypoglycemia; SGLT2-i, SGLT2 inhibitor; SU, sulfonylurea; TZD, thiazolidinedione. *See ref. 17 for description of efficacy categorization. †Consider starting at this stage when A1C is $9 % (75 mmol/mol). tConsider starting at this stage when blood glucose is ≥ 300–350 mg/dL (16.7–19.4 mmol/L) and/or A1C is ≥ 10–12 % (86–108 mmol/mol), especially if symptomatic or catabolic features are present, in which case basal insulin + mealtime insulin is the preferred initial regimen. §Usually a basal insulin (NPH, glargine, detemir, degludec). Adapted with permission from Inzucchi et al. [17]
 
Контроль липидов
Рекомендации
— У взрослых, не принимающих статины, целесообразно исследовать липидный профиль в момент диагностики диабета при начальном медицинском обследовании и затем каждые 5 лет или чаще, если на то есть показания. Е
— Исследовать липидный профиль перед началом терапии статинами и периодически в последующем, так как это может помочь контролировать ответ на терапию и оценить ее переносимость. Е
— Пациентам с диабетом для улучшения липидного профиля рекомендуется изменение образа жизни, сфокусированное на снижении массы тела (если показано), потреблении насыщенных жиров, трансжиров и холестерина, увеличении омега-3 жирных кислот, вязких волокон и растительных станолов/стеролов; а также повышении физической активности. A
— Интенсифицировать изменение образа жизни и оптимизировать гликемический контроль у пациентов с повышенными уровнями триглицеридов (≥ 150 мг/дл 
[1,7 ммоль/л]) и/или низким холестерином (ХС) ЛПВП (< 40 мг/дл [1,0 ммоль/л] для мужчин, < 50 мг/дл [1,3 ммоль/л] для женщин). С
— У пациентов с тощаковыми уровнями триглицеридов ≥ 500 мг/дл (5,7 ммоль/л) необходимо найти вторичные причины этого состояния и рассмотреть необходимость медикаментозной терапии с целью снижения риска панкреатита. С
— Для пациентов всех возрастных групп с диабетом и атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями высокоинтенсивная терапия статинами должна дополнять изменение образа жизни. А
— Для пациентов с диабетом в возрасте до 40 лет с дополнительными атеросклеротическими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний рассмотреть возможность назначения статинотерапии умеренно-высокой интенсивности одновременно с изменением образа жизни. С
— Пациентам с диабетом в возрасте 40–75 лет без дополнительных риск-факторов атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний рассмотреть возможность использования статинотерапии умеренной интенсивности и изменение образа жизни. А
— Пациентам с диабетом в возрасте 40–75 лет с дополнительными риск-факторами атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний рассмотреть возможность использования статинотерапии высокой интенсивности и изменение образа жизни. В
— Пациентам с диабетом старше 75 лет без дополнительных риск-факторов атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний рассмотреть возможность использования статинотерапии умеренной интенсивности и изменение образа жизни. В
— Пациентам с диабетом старше 75 лет с дополнительными риск-факторами атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний рассмотреть возможность использования статинотерапии умеренной или высокой интенсивности и изменение образа жизни. В
— В клинической практике может возникать необходимость проводить интенсивную терапию статинами, руководствуясь индивидуальным ответом пациента на назначение препарата (например, побочные эффекты, переносимость, уровень ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП)). Е
— Добавление эзетимиба к терапии статинами умеренной интенсивности продемонстрировало дополнительные кардиоваскулярные преимущества по сравнению монотерапией статинами умеренной интенсивности и может рассматриваться как выбор для пациентов с недавним острым коронарным синдромом и ХС ЛПНП ≥ 50 мг/дл (1,3 ммоль/л) или для тех пациентов, которые не переносят терапию статинами высокой интенсивности, а также для пациентов с диабетом и атеросклеротическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамезе, которые не могут переносить высокоинтенсивную терапию статинами. Е
— Комбинированная терапия (статин/фибрат) не продемонстрировала улучшения исходов атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний и в целом не рекомендуется. Однако терапия статином и фенофибратом может рассматриваться как выбор для мужчин с уровнем триглицеридов ≥ 204 мг/дл (2,3 ммоль/л) и ХС ЛПВП ≤ 34 мг/дл (0,9 ммоль/л). В
— Комбинированная терапия (статин/ниацин) не продемонстрировала дополнительных кардиоваскулярных преимуществ в сравнении с монотерапией статинами, может увеличивать риск развития инсульта и, как правило, не рекомендуется. A
— Терапия статинами противопоказана при беременности. B
 
Антитромбоцитарные препараты
Рекомендации
— Используйте терапию аспирином (75–162 мг/сут) в качестве вторичной стратегии профилактики у пациентов, страдающих сахарным диабетом и имеющих анамнез атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний. A
— Для пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями и документально подтвержденной аллергией на аспирин следует использовать клопидогрель (75 мг/сут). B
— Двойная антитромбоцитарная терапия в течение года оправдана после перенесенного острого коронарного синдрома. B
— Рассмотреть терапию аспирином (75–162 мг/сут) в качестве первичной профилактики у пациентов с диабетом 1-го или 2-го типа и повышенным сердечно-сосудистым риском (10-летний риск > 10 %). Это назначение включает большинство мужчин и женщин в возрасте старше 50 лет, имеющих по крайней мере один из дополнительных основных факторов риска (семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, гипертензия, курение, дислипидемия или альбуминурия) и не имеющих повышенного риска кровотечений. C
— Аспирин не следует рекомендовать для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний для взрослых с сахарным диабетом и низким риском сердечно-сосудистых заболеваний (10-летний риск ССЗ < 5 %), например, у мужчин и женщин в возрасте < 50 лет без основных дополнительных факторов риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, так как потенциальные негативные последствия от кровотечения, вероятно, не могут компенсировать потенциальные преимущества аспирина. C
— При рассмотрении терапии аспирином у пациентов с сахарным диабетом < 50 лет и множественными другими атеросклеротическими и кардиоваскулярными факторами риска требуется клинический подход. Е
 
Коронарная болезнь сердца
Рекомендации
Скрининг
— У бессимптомных пациентов рутинный скрининг для выявления ишемической болезни сердца не рекомендуется, так как он не улучшает результаты лечения, при условии проводимой терапии факторов риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний. A
— Рассмотреть необходимость исследования при болезни коронарных артерий при наличии любого из следующих признаков: атипичные кардиальные симптомы (например, необъяснимая одышка, дискомфорт в грудной клетке); признаки или симптомы, связанные сосудистыми болезнями, в том числе сонных артерий, транзиторные ишемические атаки, инсульты, хромота или болезнь периферических артерий; или изменения на ЭКГ (например, Q зубцов). Е
Лечение
— У пациентов с известными сердечно-сосудистыми заболеваниями использовать терапию статином и аспирином (если нет противопоказаний) и рассмотреть использование ингибиторов АПФ с целью уменьшения риска сердечно-сосудистых событий. 
— У пациентов с ранее перенесенным инфарктом миокарда β-блокаторы следует продолжать в течение не менее 2 лет после перенесенного события. B
— Не используйте лечения тиазолидиндионом у пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью. А
— Метформин может быть использован у пациентов со стабильной сердечной недостаточностью (ХСН) расчетной СКФ > 30 мл/мин, однако его назначения следует избегать у нестабильных или госпитализированных больных с ХСН. В
Изменения в разделе 9. Заболевания сердечно-сосудистой системы и коррекция риска
Для лучшего согласования с существующими данными рекомендация лечения гипертензии при диабете в настоящее время говорит о том, что для пациентов без альбуминурии может быть использован любой из четырех классов антигипертензивных препаратов (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, тиазидоподобные диуретики или блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда), показавших лучшие сердечно-сосудистые исходы. Для оптимизации здоровья матерей без риска для плода рекомендация для лечения беременных больных сахарным диабетом и хронической артериальной гипертензией была изменена, предложено целевое кровяное давление 120–160/80–105 мм рт.ст. Добавлен раздел описания исследований сердечно-сосудистых исходов, которые продемонстрировали преимущества эмпаглифлозина и лираглутида у некоторых пациентов высокого риска с диабетом.
 

10. Микрососудистые осложнения и уход за ногами

Диабетическая болезнь почек
Рекомендации
Скрининг
— По крайней мере раз в год выполняйте анализ экскреции альбумина с мочой (например, соотношение альбумин/креатинин мочи (А/К)) и проводите расчет скорости клубочковой фильтрации у пациентов с диабетом 1-го типа продолжительностью ≥ 5 лет и у всех пациентов с диабетом 2-го типа, а также у пациентов с сопутствующей гипертензией. B
Лечение
— Оптимизировать контроль глюкозы для снижения риска прогрессирования диабетической болезни почек. А
— Оптимизировать контроль за АД для снижения риска или замедления прогрессирования диабетической болезни почек. А
— Для людей с додиализной диабетической болезнью почек диетическое потребление белка должно быть 0,8 г/кг массы тела в день (рекомендуемой суточной дозы). У пациентов, находящихся на диализе, должны рассматриваться более высокие уровни диетического потребление белка. А
— Ингибиторы АПФ или БРА рекомендуются для лечения небеременных пациентов с диабетом и умеренно повышенной альбуминурией (30–299 мг/24 ч) (В) и для пациентов, имеющих уровень экскреции альбумина с мочой ≥ 300 мг/24 ч или расчетную СКФ < 60 мл/мин/
1,73 м2А
— При использовании ингибиторов АПФ, БРА или диуретиков следует периодически контролировать уровень креатинина и калия сыворотки крови для выявления повышения креатинина или изменения концентрации калия. E
— Для оценки ответа на лечение и прогрессирования диабетической болезни почек целесообразен постоянный мониторинг соотношения альбумин/креатинин у пациентов с альбуминурией, получающих лечение ингибитором АПФ или БРА. Е
— ИАПФ или БРА не рекомендуются для первичной профилактики диабетической болезни почек у пациентов с сахарным диабетом, которые имеют нормальное артериальное давление, нормальное соотношение альбумин-креатинин (< 30 мг/г) и нормальную скорость клубочковой фильтрации. В
— Когда скорость клубочковой фильтрации составляет < 60 мл/мин/1,73 м2, оценивать и корригировать возможные осложнения ХБП. Е
— Пациенты должны быть направлены для оценки необходимости начала почечной заместительной терапии, если у них расчетная скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин/1,73 м2А
— Незамедлительно обращайтесь к врачу, имеющему опыт в лечении заболеваний почек, при неопределенности в этиологии заболевания почек, сложных вопросах ведения таких пациентов или при прогрессирующей болезни почек. B
Изменения в разделе 10. Микрососудистые осложнения и уход за ногами
Соответствующая рекомендация была добавлена, чтобы подчеркнуть важность общения с женщинами, имеющими повышенный риск ретинопатии при уже существующем сахарном диабете 1-го или 2-го типа, которые планируют беременность или которые беременны.
Раздел теперь включает в себя конкретные рекомендации для лечения нейропатической боли.
Новые рекомендаци освещают преимущества специализированной терапевтической обуви для пациентов с высоким риском проблем ног.
 

12. Дети и подростки

Гликемический контроль
Рекомендация
— Целевой A1с < 7,5 % (58 ммоль/л) рекомендуется для всех детей возрастных групп. E
 
Коррекция сердечно-сосудистых факторов риска
Гипертензия
Рекомендации
Скрининг
— Артериальное давление следует измерять при каждом очередном визите. Дети с установленным высоким нормальным артериальным давлением (систолическое артериальное давление или диастолическое кровяное давление ≥ 90-го процентиля по возрасту, полу и росту) или гипертензией (САД или ДАД ≥ 95-го процентиля по возрасту, полу и росту) должны получить подтверждение этих значений артериального давления в течение трех отдельных дней. В
Лечение
— Начальное лечение высокого нормального артериального давления (САД или ДАД постоянно ≥ 90-го процентиля для данного возраста, пола и роста) включает в себя диетические мероприятия и (физические) упражнения, направленные на контроль массы тела и увеличение физической активности, если это необходимо. Если целевое артериальное давление не достигнуто в течение 3–6 месяцев таких изменений в образе жизни, должно быть рассмотрено назначение медикаментозного лечения. E
— В дополнение к модификации стиля жизни следует рассматривать необходимость медикаментозного лечения гипертензии (САД или ДАД постоянно ≥ 95-го процентиля для данного возраста, пола и роста) как только гипертензия подтверждена. E
— Ингибиторы АПФ или БРА следует рассматривать как начальную медикаментозную терапию гипертензии после соответствующей консультации по вопросу репродукции в связи с их возможным тератогенным действием. E
— Цель лечения заключается в достижении артериального давления < 90-го процентиля по возрасту, полу и росту. E
 
Дислипидемия
Рекомендации
Тестирование
— Исследуйте тощаковый липидный профиль у детей ≥ 10 лет после постановки диагноза (после установления контроля над глюкозой). E
— Если липиды отличаются от нормы, целесообразно проводить ежегодный мониторинг их значений. Если значения холестерина ЛПНП в пределах уровней принимаемого риска (< 100 мг/дл [2,6 ммоль/л]), липидный профиль целесообразно повторять каждые 3–5 лет. E
Лечение
— Начальная терапия может состоять из оптимизации контроля глюкозы и использования 2-шаговой диеты Американской ассоциации сердца (AHA), направленной на уменьшение количества насыщенных жиров в рационе. В
— Назначение статина целесообразно после 10-летнего возраста тем пациентам, которые, применяя диету и изменив образ жизни, имеют уровень холестерина ЛПНП > 160 мг/дл (4,1 ммоль/л) или холестерина ЛПНП > 130 мг/дл (3,4 ммоль/л) и один или более рисков сердечно-сосудистых заболеваний, с последующим консультированием репродуктолога и осуществлением эффективного контроля рождаемости из-за потенциального тератогенного действия статинов. Е
— Цель терапии состоит в достижении значения холестерина ЛПНП < 100 мг/дл (2,6 ммоль/л). E
 
Микрососудистые осложнения
Нефропатия
Рекомендации
Скрининг
— У детей рассматривайте необходимость по крайней мере ежегодного обследования на альбуминурию в случайно выбранном образце мочи для определения соотношения альбумин/креатинин (А/К) при длительности заболевания диабетом более 5 лет. В
— Измеряйте скорость клубочковой фильтрации при первичном осмотре, а затем в зависимости от возраста, длительности диабета и лечения. Е
Лечение
— При постоянно повышенном соотношении альбумин-креатинин (> 30 мг/г), задокументированном по меньшей мере в двух из трех образцов мочи, следует рассмотреть лечение ингибитором АПФ и титровать дозу для поддержания артериального давления в пределах нормы, соответствующей возрасту. Образцы мочи должны быть получены в течение 6-месячного интервала с последующими усилиями по улучшению гликемического контроля и нормализации артериального давления. С
 
Переход из педиатрической службы во взрослую
Рекомендации
— При переходе подростков во взрослую службу медицинские работники и их семьи должны готовить подростков с начала до середины подросткового возраста и по крайней мере за 1 год до этого перехода. E
— Как педиатры, так и работники взрослой медицинской службы должны оказывать содействие в обеспечении всесторонней поддержки и обращения к соответствующим ресурсам подростковой и взрослой помощи. В
Изменения в разделе 11. Дети и подростки
Дополнительные рекомендации подчеркивают важность оценки психосоциальных аспектов молодежи. Из-за риска пороков развития, связанных с незапланированной беременностью и плохим метаболическим контролем, была добавлена новая рекомендация по поводу консультирования при подготовке к зачатию, начиная с полового созревания для всех девушек детородного возраста. Для решения диагностических проблем, связанных с текущей эпидемии ожирения, была добавлена дискуссия по поводу различий диабета 1-го и 2-го типа диабета у молодежи. Добавлен раздел с описанием последних нерандомизированных исследований метаболической (бариатрической) хирургии для лечения подростков с ожирением и сахарным диабетом 2-го типа.   
 
 
 

Перевод: проф. Д. Иванов, к.м.н. М. Иванова

Научный консультант: д.м.н. Л. Соколова

наверх

тест симпозиума

Для успешного прохождения теста вам необходимо ответить верно на не менее, чем 75% вопросов.
1 Задача 1
Цукровий діабет 2-го типу — це:

  • А. Прогресуюче зниження секреції інсуліну на тлі інсулінорезистентності.
  • Б. Наслідок руйнування бета-клітин підшлункової залози, що призводить до абсолютного дефіциту інсуліну.
  • В. Цукровий діабет другого-третього триместру вагітності.
  • Г. Моногенно або полігенно успадковане захворювання, індуковане інфекцією.
  • Д. Діабет не першого і не третього типу.
2 Задача 2
Критерієм діагностики цукрового діабету є:

  • А. A1C ≥ 6,5 %.
  • Б. Глюкоза плазми натще ≥ 7,0 ммоль/л.
  • В. 2-годинна глюкоза в плазмі крові ≥ 11,1 ммоль/л при проведенні перорального тесту на толерантність до глюкози.
  • Г. Наявність у пацієнтів із класичними симптомами гіперглікемії або гіперглікемічного кризу при випадковому виявленні рівня глюкози в плазмі крові ≥ 11,1 ммоль/л.
  • Д. Усі відповіді правильні без переваг одного метода над іншим.
3 Задача 3
Категорії підвищеного ризику розвитку діабету (предіабету):

  • А. Глюкоза натще 5,6–6,9 ммоль/л.
  • Б. 2-годинна глюкоза в плазмі крові при проведенні тесту толерантності до глюкози з 75 г глюкози 7,8–11,0 ммоль/л.
  • В. A1C 5,7–6,4 %.
  • Г. Усі відповіді правильні.
4 Задача 4
Цільовими значеннями глікемії є:

  • А. A1С нижче від 7 %, для окремих пацієнтів — менше від 6,5 %.
  • Б. A1С нижче від 8 %, для окремих пацієнтів — менше від 7 %.
  • В. A1С нижче від 6,5 %.
  • Г. A1С нижче від 8 %.
  • Д. Індивідуальні значення.
5 Задача 5
Цільовими значеннями глікемії є:

  • А. A1С нижче від 7 %, для окремих пацієнтів — менше від 6,5 %.
  • Б. A1С нижче від 8 %, для окремих пацієнтів — менше від 7 %.
  • В. A1С нижче від 6,5 %.
  • Г. A1С нижче від 8 %.
  • Д. Індивідуальні значення.
6 Задача 6
Цільове значення систолічного артеріального тиску в пацієнтів із діабетом і гіпертензією:

  • А. Менший за 140 мм рт.ст., а для окремих пацієнтів (наприклад, молодих) — менший за 130 мм рт.ст.
  • Б. Менший за 140 мм рт.ст. для всіх пацієнтів.
  • В. Менший за 130 мм рт.ст. для всіх пацієнтів.
  • Г. Індивідуально підібрані значення.
  • Д. Цільові значення на сьогодні остаточно не встановлені.
7 Задача 7
Цільове значення систолічного артеріального тиску в пацієнтів із діабетом і гіпертензією:

  • А. Менший за 140 мм рт.ст., а для окремих пацієнтів (наприклад, молодих) — менший за 130 мм рт.ст.
  • Б. Менший за 140 мм рт.ст. для всіх пацієнтів.
  • В. Менший за 130 мм рт.ст. для всіх пацієнтів.
  • Г. Індивідуально підібрані значення.
  • Д. Цільові значення на сьогодні остаточно не встановлені.
8 Задача 8
Цільове значення діастолічного артеріального тиску в пацієнтів із діабетом і гіпертензією:

  • А. Менший за 90 мм рт.ст., а для окремих пацієнтів (наприклад, молодих) — менший за 80 мм рт.ст.
  • Б. Менший за 90 мм рт.ст. для всіх пацієнтів.
  • В. Менший за 80 мм рт.ст. для всіх пацієнтів.
  • Г. Індивідуально підібрані значення.
  • Д. Цільові значення на сьогодні остаточно не встановлені.
9 Задача 9
Стартовим препаратом у лікуванні високого артеріального тиску в пацієнтів із цукровим діабетом є:

  • А. Тіазидний діуретик.
  • Б. Блокатор кальцієвих каналів.
  • В. Бета-блокатор.
  • Г. Симпатолітик.
  • Д. ІАПФ або БРА.
10 Задача 10
Необхідність призначення терапії статинами базується:

  • А. Лише на значенні тригліцеридів.
  • Б. Лише на віці пацієнта.
  • В. Лише на рівні ліпопротеїнів високої щільності.
  • Г. Лише на ступені ризику.
  • Д. На значеннях тригліцеридів, ліпопротеїнів високої щільності, віці та ступені ризику.
11 Задача 11
Для первинної профілактики в пацієнтів із цукровим діабетом 1-го і 2-го типів і підвищеним серцево-судинним ризиком (10-річний ризик понад 10 %) слід використовувати:

  • А. Не слід використовувати жодного антитромбоцитарного препарату.
  • Б. Аспірин у дозі 75–162 мг/добу.
  • В. Аспірин у дозі 300 мг/добу.
  • Г. Клопідогрель у дозі 300 мг/добу.
  • Д. Подвійну терапію аспірином/клопідогрелем.
12 Задача 12
Для зниження ризику прогресування діабетичної нефропатії першочергово слід:

  • А. Лише оптимізувати контроль глюкози.
  • Б. Лише оптимізувати контроль артеріального тиску.
  • В. Оптимізувати контроль глюкози й контроль артеріального тиску.
  • Г. Оптимізувати дозу ІАПФ/БРА.
  • Д. Визначити серцево-судинні ризики.
13 Задача 13
У всіх пацієнтів із діабетом 1-го типу тривалістю понад 5 років і хворих з моменту встановлення діабету 2-го типу слід визначати:

  • А. Екскрецію альбуміну/креатиніну сечі й швидкість клубочкової фільтрації принаймні щорічно.
  • Б. Екскрецію альбуміну/креатиніну сечі й швидкість клубочкової фільтрації принаймні щоквартально.
  • В. Екскрецію альбуміну/креатиніну сечі й швидкість клубочкової фільтрації принаймні щомісяця.
  • Г. Розмір нирок за даними ультразвукового дослідження щорічно.
  • Д. Загальний аналіз крові щомісячно.
14 Задача 14
У пацієнтів з екскрецією альбуміну із сечею 30 мг/добу і вище ІАПФ або БРА призначається:

  • А. Незалежно від значень артеріального тиску.
  • Б. Лише при задокументованій артеріальній гіпертензії.
  • В. Лише при супутньому зниженні швидкості клубочкової фільтрації.
  • Г. Лише при одночасному зниженні швидкості клубочкової фільтрації й підвищенні артеріального тиску.
  • Д. Лише при тривалості діабету понад 5 років.
15 Задача 15
При призначенні ІАПФ/БРА слід:

  • А. Контролювати рівень ліпідів крові.
  • Б. Контролювати рівень глікемії.
  • В. Регулярно контролювати рівень креатиніну й калію сироватки крови.
  • Г. Контролювати рівень еритроцитурії.
  • Д. Контролювати рівень лейкоцитурії.
16 Задача 16
Для людей із діабетичною хворобою нирок рекомендується обмеження дієтичного білка:

  • А. До 0,4 г/кг/добу.
  • Б. До 0,6 г/кг/добу.
  • В. До 0,8 г/кг/добу.
  • Г. До 1,0 г/кг/добу.
  • Д. Не рекомендується таке обмеження взагалі.
17 Задача 17
Дітям із цукровим діабетом та підвищеною екскрецією альбуміну із сечею (понад 30 мг):

  • А. Рекомендується призначення ІАПФ.
  • Б. Не рекомендується призначення ІАПФ.
  • В. Рекомендується призначення БРА.
  • Г. Не рекомендується призначення БРА.
  • Д. Рекомендується призначення мембраностабілізаторів.