Мобильная версия

Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» Том 13, №1, 2023

Деякі клінічні чинники виникнення асептичної нестабільності ендопротеза колінного суглоба

Авторы: Сулима О.М., Калашніков О.В., Підгаєцький В.М., Козак Р.А., Нізалов Т.В.
ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», м. Київ, Україна

Рубрики: Ревматология, Травматология и ортопедия

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Проведення клінічних досліджень з визначення чинників виникнення асептичної нестабільності компонентів ендопротеза колінного суглоба є актуальним питанням сучасної ортопедії. Метою дослідження було визначення деяких клінічних чинників асептичної нестабільності компонентів ендопротеза колінного суглоба. Матеріали та методи. Проведено комплексні дослідження 285 пацієнтів, яким виконано первинне ендопротезування колінного суглоба в терміни з 2010 по 2021 рік, з них 85 осіб з клініко-рентгенологічними ознаками асептичної нестабільності компонентів ендопротеза колінного суглоба (АНКЕКС). 200 хворих становили контрольну групу, у якій ознак нестабільності АНКЕКС не спостерігали. Клінічні методи досліджень включали загальноклінічні, загальні та спеціальні ортопедичні методи вивчення локальних змін у колінному суглобі. До них відносили визначення індексу маси тіла (ІМТ), перевантаження колінного суглоба внаслідок умов праці, попередніх оперативних втручань та ранніх післяопераційних ускладнень первинного ендопротезування, наявності кутових деформацій у колінному суглобі. Для клінічної оцінки колінного суглоба хворих після тотального ендопротезування колінного суглоба користувались власною бальною оцінкою його стану. Результати. Визначено, що вірогідними чинниками розвитку нестабільності компонентів ендопротеза колінного суглоба є як ті, що безпосередньо пов’язані з пацієнтом (збільшення ІМТ, важкість умов праці, наявність оперативних втручань на колінному суглобі), так і пов’язані з помилками під час виконання первинного тотального ендопротезування (залишкові деформації колінного суглоба та ранні післяопераційні ускладнення). Висновки. Визначені чинники асептичної нестабільності колінного суглоба. Результати цього дослідження дозволять поліпшити діагностику та лікування асептичної нестабільності колінного суглоба.

Background. Conducting clinical studies to determine the factors determining the aseptic instability of knee joint endoprosthesis components is an urgent issue in modern orthopedics. The aim of the study was to determine some clinical factors of aseptic instability of knee joint endoprosthesis components. Materials and methods. Comprehensive research was conducted on 285 patients who underwent primary knee arthroplasty between 2010 and 2021, including 85 patients with clinical and radiological signs of aseptic instability of knee arthroplasty components (AIKAC). Also, 200 patients made up a control group with no signs of AIKAC instability observed. Clinical research methods included general, and special orthopedic methods of studying local changes in the knee joint. They included measurement of body mass index (BMI), overloading of the knee joint due to work, previous surgical interventions and early postoperative complications of primary arthroplasty, and presence of angular deformities in the knee joint. For the clinical assessment of the knee joint of patients after knee arthroplasty, we used our own point assessment of the state of the knee joint. Results. It was determined that significant factors for the development of instability of components of the knee joint endoprosthesis are both directly related to the patient (increase in BMI, difficult working conditions, the presence of operative interventions on the knee joint), and factors related to errors during the primary total arthroplasty (residual deformities of the knee joint and early postoperative complications). Conclusions. We determined important factors of aseptic instability of the knee joint in the patients after arthroplasty. Taking into account the results of this study will improve the diagnosis and treatment of aseptic instability of the knee joint.

Ключевые слова

ендопротез колінного суглоба; асептична нестабільність; клінічні чинники

knee arthroplasty; aseptic instability; clinical factors

doi: http://dx.doi.org/10.22141/pjs.13.1.2023.355

Вступ

Зі збільшенням кількості ендопротезувань значно зросла й кількість ускладнень цього виду лікування. Потреба в ревізійному протезуванні зростає з драматично прогресуючою швидкістю. Світові центри виконують до 25 % ревізійних протезувань від загальної кількості операцій ендопротезування кульшового суглоба, до 100 тисяч ревізій на рік. У США щорічно проводиться близько 580 тисяч первинних ендопротезувань колінного суглоба [1]. Число ж ревізійних протезувань щорічно становить 53 тисячі операцій, і їх кількість збільшується. Слід зазначити, що результати ревізійних протезувань колінного суглоба значно гірші, ніж первинних. Незважаючи на довгострокові клінічні успіхи тотального ендопротезування колінного суглоба (ТЕП-КС) (15-річне виживання ендопротезів більше ніж 95 %) [1, 2] та постійне вдосконалення дизайну та конструкцій ендопротезів, у невеликої частки пацієнтів спостерігаються і незадовільні результати операції, які проявляються в больовому синдромі та порушенні функції суглоба. Частота ревізійних втручань у перші два роки після операції становить близько 3 % [3]. Деякі автори вказують, що через десять років кількість операцій з ТЕП-КС збільшиться в 6 разів і становитиме 3,48 млн операцій на рік, відповідно, зросте й кількість ревізійних протезувань [4]. Зведена статистика виживання ендопротезів колінного суглоба становить близько 82 % протягом 12 років. Найбільш частою причиною ревізійного протезування є нестабільність його компонентів, яка поділяється та інфекційну та асептичну, що сумарно становить близько 60 % від усіх ускладнень. Актуальною є проблема ревізійного ендопротезування колінного суглоба перш за все з економічної точки зору: середня вартість імплантатів збільшується на 18–24 % [5], час, який витрачається хірургом на виконання ревізійного втручання, збільшується порівняно з первинним ендопротезуванням [6], загальна вартість лікування пацієнта для клінік та страхових медичних компаній при асептичній нестабільності імплантата зростає на 24–100 %, а при інфекційних ускладненнях — у 3–4 рази [7, 8], що потребує постійно зростаючих матеріальних витрат охорони здоров’я, особливо з урахуванням збільшення первинних втручань [9].

Усе це доводить соціальну та медичну значущість цієї проблеми, а проведення клінічних досліджень з визначення чинників виникнення асептичної нестабільності компонентів ендопротеза колінного суглоба (АНКЕКС) є актуальним питанням сучасної ортопедії.

Мета дослідження: визначити деякі клінічні чинники асептичної нестабільності компонентів ендопротеза колінного суглоба.

Матеріали та методи

Дизайн та об’єкт дослідження

Ретроспективно проаналізовані показники 285 пацієнтів, яким виконували первинне ендопротезування колінного суглоба в терміни з 2010 по 2021 рік, з них 85 осіб (дослідна група) з клініко-рентгенологічними ознаками АНКЕКС. Двісті хворих становили контрольну групу, у якій ознак нестабільності АНКЕКС не спостерігали.

Дослідження проводили відповідно до умов Гельсінської декларації за схвалення Комісії з питань етики ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України (протокол № 3 від 15.03.2019 р). Усі обстежені підписали добровільну інформовану згоду на участь у дослідженні.

Методи дослідження

Клінічні методи досліджень включали загальноклінічні, загальні та спеціальні ортопедичні методи вивчення локальних змін у колінному суглобі. До них відносили: визначення індексу маси тіла (ІМТ), перевантаження колінного суглоба внаслідок умов праці, попередніх оперативних втручань та ранніх післяопераційних ускладнень первинного ендопротезування, наявності кутових деформацій у колінному суглобі. Обстеження проводили перед лікуванням, перед випискою хворого з клініки, під час контрольних оглядів через 3, 6, 12 місяців і надалі щорічно.

Підтвердженням ознак асептичної нестабільності була резорбція в перипротезних зонах H. Mulcahy, F.S. Chew [10], які були проаналізовані під час проведення денситометричного та рентгенологічного обстежень та додатково ультразвукового дослідження.

Для клінічної оцінки колінного суглоба хворих після ТЕП-КС ми користувались власною бальною оцінкою стану колінного суглоба [11], наведеною в табл. 1, яка була розроблена на основі загальновідомого альгофункціонального індексу Лекена [12].

Добрим результатом вважали суму балів 36–27, задовільним — 26–16, незадовільним — 15 та менше.

Статистичний аналіз

Для проведення розрахунків користувалися базою даних обстеження хворих з ускладненнями після проведеного ТЕП-КС, дані були введені в таблицю Microsoft Exсel 2003. Статистичну обробку результатів проводили за допомогою загальноприйнятих методів (порівняння двох середніх та їх похибок (X¯ ± mx), критерій Стьюдента для незалежних і залежних показників, критерій Крускала — Уолліса, обчислення поліхоричного та тетрахоричного показника зв’язку) у програмних середовищах MS Exсel 2010 та Statistica 12.6 (StatSoft). Перевірку гіпотези про нормальний розподіл проводили за допомогою моментів вищого порядку (асиметрії й ексцесу) [13, 14].

Результати

Розподіл хворих груп спостереження за статтю та віком подано в табл. 2. Аналізуючи отримані дані, слід відмітити однорідність груп дослідження за статтю та віком (статистичних відмінностей у групах спостереження за цими показниками не відмічено). При цьому спостерігалось статистично вірогідне (р ≤ 0,01) переважання осіб жіночої статі (74,4 % від загальної кількості хворих), середній вік обстежених пацієнтів становив 63,4 року.

Розподіл обстежених хворих згідно з розробленою бальною оцінкою стану колінного суглоба подано в табл. 3.

Розподіл хворих залежно від ІМТ подано в табл. 4.

Аналізуючи дані, наведені в табл. 4, визначено, що в групі хворих без АНКЕКС відмічається рівномірний розподіл показників ІМТ, статистично вірогідних закономірностей залежно від ІМТ нами не виявлено. У групі хворих з АНКЕКС визначено статистично вірогідне (р ≤ 0,01) переважання пацієнтів з ожирінням третього ступеня порівняно як з іншими групами хворих з АНКЕКС, так і з групами хворих без АНКЕКС. Тобто надмірна маса тіла стала фактором, що призвів до виникнення нестабільності компонентів колінного суглоба.

Розподіл хворих залежно від важкості їх праці та АНКЕКС подано в табл. 5.

Слід зазначити, що аналіз отриманих даних, наведених у табл. 5, продемонстрував, що в групі хворих без АНКЕКС відмічалось статистично вірогідне (р ≤ 0,01) переважання пацієнтів з легкими умовами праці порівняно з хворими із середніми та важкими умовами праці. У групі хворих з АНКЕКС визначено статистично вірогідне (р ≤ 0,01) переважання випадків з важкими умовами праці порівняно із іншими пацієнтами залежно від важкості праці цієї дослідної групи. Тобто важкі умови праці стали фактором, що призвів до виникнення АНКЕКС.

Розподіл хворих залежно від наявності оперативних втручань до первинного ендопротезування колінного суглоба подано в табл. 6.

Аналіз результатів визначив статистично вірогідне (р ≤ 0,01) переважання випадків, коли оперативні втручання не проводились, у групі хворих без АНКЕКС (76 % порівняно з групою хворих з АНКЕКС (47,1 %)). Тобто нами підтверджено, що проведення оперативних втручань у хворих до первинного ТЕП-КС є фактором, що зумовлює розвиток АНКЕКС (52,9 %), порівняно з показниками групи хворих без АНКЕКС (24 %).

У подальшому нами проаналізовано досліджувані показники залежно від наявності залишкових деформацій колінного суглоба більше ніж 10° після оперативних втручань (табл. 7).

Отримані дані підтверджують, що у хворих з нестабільними ендопротезами мала місце значна кількість залишкових деформацій (57 випадків (67,1 %)). Дані є статистично вірогідними (р ≤ 0,01) порівняно з показниками хворих без АНКЕКС. Таким чином, залишкові деформації осі кінцівки та позиція компонентів значуще вплинули на успіх ендопротезування та стабільність компонентів.

Також ми вивчили ускладнення, які виникали протягом перших тижнів у хворих з позитивними результатами та нестабільними компонентами ендопротеза (табл. 8).

Отримані результати демонструють, що у хворих з нестабільними ендопротезами мала місце значна кількість ранніх післяопераційних ускладнень (45 випадків (52,9 %)), що була статистично більшою (р ≤ 0,01) порівняно з показниками хворих без АНКЕКС. Таким чином, наявність ранніх післяопераційних ускладнень значно вплинула на успіх ендопротезування.

Обговорення

Відомий алгоритм S. Hofmann та співавт. [15] обстеження хворих після перенесеного ТЕП-КС. Перед початком обстеження пацієнтам рекомендують виконати стандартні рентгенівські знімки та комп’ютерну томографію (КТ). При госпіталізації пацієнтам виконують загальний та біохімічний аналізи крові та аналіз на С-реактивний білок. Обстеження починають з вивчення даних анамнезу, включно з виписками та висновками, архівом рентгенограм та аналізів, визначення хронології виникнення больового синдрому. Враховують такі дані, як характер, інтенсивність його за візуально-аналоговою шкалою [16], локалізація больового синдрому та рівень фізичної активності пацієнта до операції, наявність факторів ризику розвитку інфекційних захворювань та будь-яких інвазивних втручань і травм як у перед-, так і у післяопераційному періоді, терміни виникнення існуючого больового синдрому після операції, обсяг отриманого реабілітаційного лікування [17]. Особлива увага приділяється наявності супутніх та інфекційно-запальних захворювань в анамнезі. Далі пацієнтів просять охарактеризувати больові відчуття за низкою параметрів. Беруть до уваги локалізацію, характер, інтенсивність, час виникнення та тривалість, зв’язок з певними рухами та активністю, ефективність застосування нестероїдних протизапальних засобів для усунення больового синдрому та частоту застосування цих препаратів.

Наступним етапом проводиться ретельне клінічне обстеження пацієнтів. Послідовно проводять оцінку опороспроможності кінцівки, ходьби рівною поверхнею, сходами вниз та вгору. Потім досліджують обсяг активних та пасивних рухів у прооперованому суглобі. Також проводять клінічне дослідження поперекового відділу хребта, кульшового та гомілковостопних суглобів, оцінку неврологічного статусу. Оцінюють останні стандартні рентгенограми у прямій та бічній проєкціях порівняно з архівом перед- та післяопераційних рентгенограм. Визначають стабільність фіксації компонентів, наявність ознак остеолізису, адекватність розміру і просторового розташування встановлених компонентів, оцінюють висоту положення надколінка [18–20].

Далі проводять ретельний аналіз КТ-сканування, оцінку положення компонентів в аксіальній площині за технікою, описаною R.A. Berger та співавт. [21, 22]. Після цього приймається рішення щодо необхідності виконання додаткових променевих досліджень, як-от повнорозмірні рентгенівські знімки з навантаженням (weight-bearing full leg standing radiographs) [23, 24] та тангенціальні знімки надколінка (sunrise view) [25]. За даними літератури, сумарна внутрішня ротація компонентів у діапазоні 3–4° призводить до нахилу надколінка, 5–9° — до підвивиху та понад 10° — до вивиху [26].

Нестабільність після ТЕП-КС може бути зумовлена багатьма факторами, серед яких пізня неспроможність зв’язок, невідповідність згинального та розгинального проміжків, неправильний вибір розміру компонентів чи їх неправильне розташування, розхитування компонентів, втрата кісткової тканини, загальна слабкість м’яких тканин, дисбаланс колатеральних зв’язок, порушення осі кінцівки [27].

Як вказують D.M. Fang та співавт., функціональність та виживання протеза залежать від вирівнювання осі кінцівки [28]. Так, проаналізувавши результати великої кількості первинних протезувань з середнім терміном 6,6 року після операції, виявили статистично значуще збільшення невдач у пацієнтів з вальгусним тібіофеморальним кутом у проміжку 2,4–7,2°. Причинами цього є концентрація напружень як безпосередньо на кісткову тканину, так і через дію продуктів зношення поліетилену, кількість яких значно збільшується внаслідок цих концентрацій. На зношення поліетилену впливає не тільки вирівнювання осі, але й тиск між контактуючими поверхнями стегнового та гомілкового компонентів та механізмом замикання лайнера, а також механізмом замикання між компонентами у зв’язаних протезах з можливістю ротації чи без неї. Також більшість хірургів вважають, що зношення залежить від фізичної активності та надмірної маси тіла [29, 30].

Підсумовуючи дані, отримані при проведенні цього клінічного дослідження, ми визначили, що вірогідними чинниками розвитку нестабільності компонентів ендопротеза колінного суглоба є як безпосередньо пов’язані з пацієнтом (збільшення ІМТ, важкість умов праці, наявність оперативних втручань на колінному суглобі), так і чинники, пов’язані з помилками під час виконання первинного тотального ендопротезування (залишкові деформації колінного суглоба та ранні післяопераційні ускладнення). Урахування та нівелювання цих чинників у подальшому дозволить поліпшити діагностику та лікування цієї тяжкої ортопедичної патології.

Обмеження дослідження. Визначені клінічні чинники АНКЕКС є вірогідними, проте для отримання більш вірогідних результатів необхідно обстеження більшої вибірки хворих. Крім цього, при проведенні таких досліджень важливо враховувати й інші чинники ризику виникнення АНКЕКС (технічні, пов’язані з імплантом). Важливим є проведення проспективних досліджень на великих когортах осіб з метою оцінки інформативності цих чинників.

Висновки

Вірогідними чинниками АНКЕКС визначені ті, що безпосередньо пов’язані з пацієнтом (збільшення індексу маси тіла, важкість умов праці, наявність оперативних втручань на колінному суглобі), і чинники, пов’язані з помилками під час виконання первинного тотального ендопротезування (залишкові деформації колінного суглоба та ранні післяопераційні ускладнення). Урахування результатів цього дослідження дозволить поліпшити діагностику та лікування асептичної нестабільності колінного суглоба.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при аналізі результатів та написанні даної статті.

Інформація щодо фінансування. Робота виконувалась згідно з планом науково-дослідної роботи ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» «Розробити нові та удосконалити методики діагностики, лікування та реабілітації хворих з нестабільністю компонентів ендопротеза колінного суглоба» (номер державної реєстрації 0106U012408, зі спеціальності «Ортопедія», галузь знань 22 «Охорона здоров’я», термін виконання: 2022–2024 рр.). Установою, що фінансує дослідження, є Національна академія медичних наук України.

Інформація про внесок кожного автора в підготовку статті. Сулима О.М. — розробка концепції та дизайну дослідження, аналіз отриманих даних, редагування тексту статті; Калашніков О.В. — обстеження хворих, аналіз отриманих результатів, статистична обробка даних, написання статті; Підгаєцький В.М. — збір матеріалу, редагування тексту статті; Козак Р.А., Нізалов Т.В. — збір матеріалу, аналіз отриманих даних.

Отримано/Received 20.12.2022

Рецензовано/Revised 02.02.2023

Прийнято до друку/Accepted 04.02.2023

Список литературы

Agency for Healthcare Recearch and Quality. HCUP Databases. Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP). 2008. January 9, 2009. Available at: http://www.hcup-us.ahrq.gov/nisoverview.jsp.
Ong K.L., Lau E., Kurtz S.M., Manly M.T. Risk of subsequent revision after primary and revision total joint arthroplasty. Clin. Orthoped. Relat. Res. 2010. 468(11). 3070-3076. doi: 10.1007/s11999-010-1399-0.
Bozic K.J., Durbhakula S., Berry D.J., Naessens J.M., Rappaport K., Miriam C., Khaled J.S., Rubash H.E. Diffe–rences in patient and procedure characteristics and hospital resource use in primary and revision total joint arthroplasty: multicenter study. J. Arthroplasty. 2005. 20(7). 17-25. doi: 10.1016/j.arth.2005.04.021.
Loeser R.F., Goldrina S.R., Scanzello C.R., Goldring M.B. Osteoarthritis: A Disease of the Joint as an Organ. Arthritis Rheum. 2012. 64(6). 1697-1707. doi: 10.1002/art.34453.
Barrack R.L., Hoffman G.J., Tejeiro W.V., CarpenterL.J. Jr. Surgeon work input and risk in primary versus revisiontotal joint arthroplasty J. Arthroplasty. 1995. 10. 281-286. doi: 10.1016/s0883-5403(05)80175-5.
Ritter M.A., Carr K.D. Revision total joint arthroplasty: dose Medicare reimbursement justify time spent? Orthopedics. 1996. 19. 137-139. doi: 10.3928/0147-7447-19960201-08.
Hebert C.K., Williams R.E. Cost of treating an infected total knee replacement. Clin. Orthop. 1996. 331. 140-145. doi: 10.1097/00003086-199610000-00019.
Bozic K., Kurtz S., Lau E., Kevin Ong К., Chiu V., Vail T.P., Rubash H.E., Berry D.J. The epidemiology of revision total knee arthroplasty in the United States. Clin. Orthop. 2010. 468. 45-51. doi: 10.1007/s11999-009-0945-0.
Clarke H.D., Scuderi G.R. Revision total knee arthroplasty: planning, management, controversies and surgical approaches. Instr. Course Lect. 2001. 50. 359-365. PMID: 11372334.
Mulcahy H., Chew F.S. Current Concepts in Knee Replacement: Complications. American Journal of Roentgenology. 2014/ 202/ 76-86. doi: 10.2214/AJR.13.11308.
Гайко Г.В., Осадчук Т.І., Заєць В.Б., Підгаєцький В.М., Сулима О.М., Калашніков О.В. Диференційний підхід до ендопротезування колінного суглоба у хворих на гонартроз залежно від тяжкості ураження. Вісник ортопедії, травматології та протезування. 2017. 2. 59-66.
Lequesne M.G. The algofunctional indices for hip and knee osteoarthritis. J. Rheumat. 1997. 24. 779-781. PMID: 9101517.
Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. Статистические методы в биологических исследованиях с использованием Excel. К.: Морион, 2000. 320 с.
Мінцер О.П., Вороненко Ю.В., Власов В.В. Інформаційні технології в охороні здоров’я і практичній медицині [у 10 кн.]: Оброблення клінічних і експериментальних даних у медицині: Навч. посіб., кн. 5. К.: Вища школа, 2003. 350 с.
Hofmann S., Seitlinger G., Djahani O., Pietsch M. The painful knee after TKA: a diagnostic algorithm for fai–lure analysis. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2011. 19(9). 1442-1452. doi: 10.1007/s00167-011-1634-6.
Hawker G.A., Mian S., Kendzerska T., French M. Measures of adult pain. Arthritis Care Res. (Hoboken). 2011. 63 (11). 240-52. doi: 10.1002/acr.20543.
Kornilov N., Lindberg M.F., Gay C., Saraev A., Kuliaba T., Rosseland L.A. et al. Higher physical activity and lower pain levels before surgery predict non-improvement of knee pain 1 year after TKA. Knee Surg. Sport Traumatol. Arthrosc. 2018. 26(6). 1698-1708. doi: 10.1007/s00167-017-4713-5.
Insall J., Salvati E. Patella position in the normal knee joint. Radiology. 1971. 101(1). 101-104. doi: 10.1148/101.1.101.
Blackburne J.S, Peel T.E. A new method of measu–ring patellar height. J. Bone Joint Surg. Br. 1977. 59(2). 241-242. doi: 10.1302/0301-620X.59B2.873986.
Behrend H., Graulich T., Gerlach R., Spross C., Ladurner A. Blackburne–Peel ratio predicts patients’ outcomes after total knee arthroplasty. Knee Surg. Sport Traumatol. Arthrosc. 2019. 27(5). 1562-1569. doi: 10.1007/s00167-018-5016-1.
Berger R.A., Crossett L.S., Jacobs J.J., Rubash H.E. Malrotation causing patellofemoral complications after total knee arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res. 1998. (356). 144-153. doi: 10.1097/00003086-199811000-00021.
Berger R.A., Crossett L.S. Determining the rotation of thefemoral and tibial components in total knee arthroplasty: A computer tomography technique. Oper. Tech. Orthop. 1998. 8(3). 128-133. doi: 10.1016/S1048-6666(98)80022-0.
Seil R., Pape D. Causes of failure and etiology of painful primary total knee arthroplasty. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2011. 19(9). 1418-1432. doi: 10.1007/s00167-011-1631-9.
Momoli A., Giaretta S., Modena M., Micheloni G.M. The painful knee after total knee arthroplasty: evaluation and management. Acta Biomed. 2017. 88(2S). 60-67. doi: 10.23750/abm.v88i2 -S.6515.
Merchant A.C., Mercer R.L., Jacobsen R.H., Cool C.R. Roentgenographic analysis of patellofemoral congruence. J. Bone Joint Surg. Am. 1974. 56(7). 1391-1396. PMID: 4433362.
Жиженкова Т.В., Даниляк В.В., Ключевский В.В., Ключевский В.В. Оценка нестабильности надколенника после тотального эндопротезирования коленного сустава. Травматология и ортопедия России. 2015. (2). 24-31. doi: 10.21823/2311-2905-2015-0-2-24-31.
Tahmasebi M.N., Amjad G.G., Bashti K. Total Knee Arthroplasty in Severe Unstable Knee: Case Report and Literature Review. Arch. Bone Jt Surg. 2017. 5(1). 58-62. PMID: 28271089.
Fang D.M., Ritter M.A., Davis K.E. Coronal alignment in total knee arthroplasty: just how important is it? J. Arthroplasty. 2009. 23. 39-43. doi: 10.1016/j.arth.2009.04.034.
Gupta S.K., Chu A., Ranawat A.S., Shamin J. Osteolysis after total knee arthroplasty. J. Arthroplasty. 2007. 22(6). 787-799. doi: 10.1016/j.arth.2007.05.041.
Schmalzried T.P., Shepherd E.F., Dorey F.J. The John Charnley Award. Wear is a function of use, not time. Clin. Orthoped. Relat. Res. 2000. 12(381). 36-46. doi: 10.1097/00003086-200012000-00005.