Газета «Новости медицины и фармации» №1 (782), 2023

За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), неповноцінне харчування у всіх його проявах включає недостатнє харчування (виснаження, затримка росту та знижена маса тіла), нестачу вітамінів або мінералів, наявність надмірної маси тіла, ожиріння. Так, за даними ВООЗ, від надмірної маси тіла чи ожиріння страждає 1,9 млрд дорослих, у 462 млн людей спостерігається знижена маса тіла. Економічні, соціальні та медичні наслідки глобального тягаря неповноцінного харчування, а також його вплив на розвиток різних захворювань істотні і мають довгостроковий характер, причому як для окремих індивідів та членів їхніх сімей, так і для спільнот та країн у цілому [1].

Для визначення порушення харчування в індивідуума важливою є правильна оцінка його маси тіла з урахуванням особливостей конституції та вікового фактора, однак на сьогодні немає одностайної думки щодо обрахувань ідеальної маси тіла людини.

Аналіз літератури проводився за період 1980–2020 роки за допомогою інтернет-ресурсів за ключовими словами: індекс маси тіла, ідеальна маса тіла людини, формули для обрахування ідеальної маси тіла, антропометрія, ожиріння, підвищена і знижена маса тіла, методи дослідження, біоімпеданс-діагностика, подвійна рентгенівська абсорбціометрія, сономіо–графія, індикатор об’єму тіла, захворювання органів травлення. Вивчалися джерела, подані англійською, українською та російською мовами.

Запропонована значна кількість методів для визначення нормальної маси тіла людини. Найбільш поширеним є індекс маси тіла (IMT), тобто індекс Кетле, який вимірюється у кг/м2 та розраховується за формулою:

IMT = m/h²,

де m — маса тіла в кілограмах, h — зріст у метрах.

Вищенаведена формула була уніфікованою та не відрізнялася особливою точністю, тому що інтерпретація показників ІМТ, яка рекомендована ВООЗ, не враховує стать, вік та конституцію (статуру) людини.

Найбільш поширеною є така трактовка отриманих результатів: показник між 18,5 та 25 вважається нормальним, більше або рівний 25 — підвищена маса тіла, а більший або рівний 30 — ожиріння [2].

У той же час були запропоновані й інші підходи до інтерпретації показників ІМТ, у тому числі з урахуванням статі людини (табл. 2) [3].

Як видно з табл. 2, George Bray ще у 1979 році запропонував різні норми ІМТ для чоловіків і жінок. Це обумовлено тим, що статистика багатьох країн показує, що ІМТ у чоловіків вище, ніж у жінок [7]. Крім того, ІМТ є більшим у людей середнього віку, ніж у молодих та літніх людей. Це підтверджується статистикою антропометричних даних стосовно ІМТ, зібраною міністерством охорони здоров’я США [7].

З урахуванням вищевикладеного були запропоновані удосконалені індекси та формули для визначення ідеальної маси тіла з урахуванням віку, конституції людини, статі та інших показників [8–13]. Так, для визначення ідеальної маси тіла був запропонований індекс Брока (маса тіла мінус 100) [8], однак останнім часом використовуються його модифікації з урахуванням будови тіла людини (конституції) i/або статі. –Деякі автори вважають, що індекс Брока обчислюється за формулою для людини нормостенічної статури, при астенічному типі отримане значення зменшується на 10 %, а при гіперстенічному, навпаки, збільшується на 10 %. Слід підкреслити, що для визначення будови тіла людини спеціалісти використовують вимірювання зап’ястя у найвужчому місці: для жінок менше ніж 14 см — астенічний тип конституції, від 14 до 18 см — нормостенічний, а більше ніж 18 см — гіпер–стенічний, для чоловіків ці показники дорівнювали < 17, 17–20 та > 20 cм відповідно. До того ж вважається доцільним використовувати спеціальні коефіцієнти для більш точного розрахунку ідеальної маси тіла людини, враховуючи не тільки конституційний тип, але й вік. А саме для людини віком 20–30 років слід відняти 11 % від результату, а після 50 років — додати 6 %. Для астеніків віднімають із підсумкового показника 10 %, а для гіперстеніків додають 10 %. Нормостенікам 30–50 років коефіцієнти не додаються й не віднімаються [9, 10].

Окрім вищеописаного індексу Брока, для визначення ідеальної маси тіла використовуються його численні модифікації, наприклад так званий індекс Брока — Бругша, який враховує зріст пацієнта (рис. 1) [10].

Була запропонована формула Лоренца, що враховує не тільки зріст людини, але і її стать (рис. 2) [11].

Слід зазначити, що запропоновано значну кількість індексів для розрахунку нормальної/ідеальної маси тіла: Брейтмана (нормальна маса тіла = зріст [см] • 0,7 – 50 кг), Бернгарда (iдеальна маса тіла = зріст [см] • окружність грудної клітки [см]/240), Ноордена (зріст [см] • 0,42), Татоня = зріст [см] – (100 + + (зріст [см] – 100)/20), проста формула Леменса (Lemmens H.J.): 22 • зріст2 (м2) та інші [8–13]. Однак у клінічній практиці найбільш часто використовується ІМТ (індекс Кетле). Слід зазначити, що визначення лише нормальної/ідеальної маси тіла за ІМТ, індексом Брока та іншими формулами не завжди дає об’єктивну картину щодо нутритивного статусу індивідуума. Наприклад, однією з проблем використання ІМТ є той факт, що не враховується співвідношення м’язів та жиру, хоча є поодинокі публікації щодо доцільності використання ІМТ у поєднанні з антропометричними вимірюваннями окружності м’язів плеча та товщини шкірно-жирової складки над трицепсом, для чого були розроблені спеціальні таблиці з урахуванням вікових та гендерних особливостей [13].

У цілому, незважаючи на поширеність використання ІМТ, усе частіше з’являються публікації та починаються дискусії про неоднозначність його використання як біомаркера поточних відхилень у здоров’ї людини та наявності ожиріння [14]. Деякі автори вважають, що ІМТ застарів, і саме тому останнім часом з’являються наукові роботи, які пропонують інший підхід до обчислювання нормальної маси тіла людини, перш за все з урахуванням кількості жирової тканини та її переважної локалізації у конкретної людини. Дійсно, попри поширену думку, надмірній кількості жиру в організмі не завжди відповідає підвищений індекс маси тіла. Саме тому був введений спеціальний термін «normal weight obesity» (NWO), у перекладі з англійської «ожиріння при нормальній вазі тіла», який використовується тоді, коли людина має нормальний індекс маси тіла (< 25 кг/м2), але при цьому спостерігається підвищена кількість жиру в організмі [15].

За літературними даними, кількість людей з NWО досить значна [16]. Наприклад, серед жителів Фінляндії з нормальним ІМТ (за критерієм ВООЗ) не менше ніж 20 % чоловіків і не менше ніж 30 % жінок мають підвищений уміст жиру. Така невідповідність пояснюється малорухливим способом життя, за якого за відсутності надмірної маси за критерієм ІМТ обсяг м’язів недостатній і масу тіла забезпечує жир замість м’язів [16]. Більше того, деякі дослідники вважають, що необхідно створювати на державному рівні нові рекомендації щодо вимірювань розподілу жиру в організмі у літніх осіб, у яких збільшення відсотка жиру через зменшення м’язової тканини негативно позначається на тривалості життя [17].

Як показують результати міжнародних досліджень, за наявності надлишкової маси тіла жирова тканина може відкладатися переважно на талії (так званий андроїдний, вісцеральний або абдомінальний тип ожиріння), на стегнах (гіноїдний тип ожиріння) [18].

Саме тому був запропонований біоімпедансний аналіз (БІА, синоніми: біоімпеданс-діагностика, біоімпедансометрія), тобто неінвазивний метод діагностики складу тіла, який визначає відсоток жиру, м’язів, рідини та кісткової маси, в основі якого лежить вимірювання імпедансу — електричного опору ділянок тіла — у різних частинах організму [19–21]. Можливості БІА досить широкі, деякі з них наведені на рис. 3.

Даний метод дозволяє оцінити наявність або ризик розвитку різних захворювань, визначити біологічний вік людини, вибрати оптимальний метод корекції маси тіла, проводити моніторинг результатів протягом усього періоду роботи за програмою зниження маси тіла та/або нарощування м’язової маси.

За даними Європейської асоціації клінічного харчування та метаболізму (The European Society of Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN), для оцінки м’язової маси може використовуватися не тільки БIA, але й подвійна рентгенівська абсорбціометрія (DXA або DEXA в англомовних джерелах) або комп’ютерна томографія (КТ) [22, 23].

Кожен з методів має свої переваги та недоліки. Деякі дослідники вказують на більшу точність рентгенологічних методів (DEXA або КТ) [38, 39]. Недоліком цих методів є рентген-опромінювання, у той час як БІА, МРТ та ультразвукове дослідження не чинять такого негативного впливу. До того ж не менш значущим є ціновий аспект: рентгенологічні дослідження значно дорожчі, ніж БІА. Є окремі дані про використання МРТ та ультра–звукового дослідження м’язів людини, переважно для діагностики м’язової дистрофії [24].

На наш погляд, перспективним для дослідження маси тіла та його структури (м’язової та жирової маси тощо) у гастроентерологічних пацієнтів та здорових осіб є використання біоімпедансного аналізу, по-перше, через відносну простоту методики, по-друге, через доступну ціну порівняно з іншими інструментальними методами дослідження, по-третє, через досить значний обсяг отриманої інформації, у-четвертих, завдяки відсутності такого шкідливого фактора, як рентгенологічне опромінення. Усе вищенаведене дає можливість використовувати БІА з метою лікування чи оздоровлення людини (наприклад, при виконанні фізичних вправ з метою корекції маси тіла та співвідношення м’язової та жирової маси).

Беручи до уваги власний досвід використання БІА (прибор «Таніта») у ДУ «ІГ НАМН України», можна стверджувати, що дана методика є найбільш сучасною та інформативною, оскільки дозволяє не тільки оцінити об’єм жирової частки, але й дослідити м’язову масу, біологічний вік людини, кількість екстрацелюлярної рідини тощо.

У той же час необхідно визнати, що, незважаючи на перевагу більш сучасного визначення маси і складу тіла за допомогою БІА, існують економічно обґрунтовані обмеження у використанні даної методики, перш за все це відсутність відповідної апаратури та навчених спеціалістів у більшості медичних закладів України.

Революційною методикою дослідження форми тіла людини з метою вимірювання ожиріння та прогнозування ризику для здоров’я є використання нової 3D-технології (англ. 3D body shape technology) [25–27]. Для цього був запропонований термін «індікатор об’єму тіла» (англ. «volume body indicator», BVI) для визначення за допомогою 3D-сканера жирової маси тіла та її локалізації. Треба зазначити, що в деяких роботах замість слова «індикатор» використовують «індекс» [27].

Визначення BVI було запропоновано у 2000 році англійською компанією «Select Research» (Бірмінгем) як альтернатива ІМТ, яка враховує розподіл кісткової та м’язової маси [26]. На рис. 5 наведений приклад однакового ІМТ з різним розподілом маси тіла, а отже, різним BVI [26].

Даний новітній метод визначення ожиріння, з одного боку, досить дорогий, тому що потребує 3D-сканера, а з іншого — не враховує більшість показників, які обчислюються за допомогою БІА (кількість рідини та кісткової тканини, біологічний вік тощо).

Останнім часом з’являються наукові публікації про можливість використання смартфону для визначення складу тіла та фенотипу людини [28], однак публікації нечисленні і не мають під собою досить ґрунтовної бази необхідних наукових досліджень. Хоча даний підхід з використанням сучасного смартфону рекламується та обґрунтовується деякими вченими для мотивації пацієнтів при проведенні дієтичних заходів [29].

На нашу думку, це лише перші, не зовсім досконалі спроби дослідження, однак у найближчому майбутньому усе може змінитися, і використання смартфонів з метою оцінки статури і складу тіла людини може вийти на зовсім інший, прогресивний рівень. Не виключено додавання функції 3D-зображення у майбутні смартфони і моделювання за допомогою низки фотографій зображення конкретної людини у 3D-вимірі з інтерпретацією отриманих даних.

На сьогодні беззаперечно одне: у вивченні будови тіла людини пройдено досить складний шлях від дещо примітивного аналізу (тобто від ІМТ) до більш складного (тобто до імпедансної діагностики, 3D-технологій, МРТ, КТ тощо).

Зараз значна увага приділяється вивченню взаємо–зв’язків між масою тіла людини, її статурою та можливим розвитком патології органів травлення [30–50].

Є досить цікаві дані щодо взаємо–зв’язків між масою тіла та захворюваннями органів травлення (рис. 6).

Існують хвороби органів травлення, одним із ключових симптомів яких є зниження маси тіла: целіакія (без дотримання безглютенової дієти), пухлини (на пізніх стадіях), хвороба Крона і неспецифічний виразковий коліт (особливо при тяжкому перебігу та загостренні хвороби), ахалазія кардії (при 3–4 стадії) тощо [30, 32, 33].

У той же час відомо, що надмірна маса тіла та ожиріння сприяють розвитку захворювань органів травлення: функціональних розладів шлунково-кишкового тракту (ШКТ), запальних захворювань кишечника, панкреатиту, гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, стравоходу Барретта, раку стравоходу, поліпозу та раку товстої кишки, неалкогольної жирової хвороби печінки, гепатоцелюлярної карциноми, жовчнокам’яної хвороби, холангіокарциноми, раку підшлункової залози тощо [30, 31, 34–39].

За даними A.G. Renehan et al., ІМТ позитивно корелює з ймовірністю появи злоякісних пухлин [35]. Дослідники встановили, що у чоловіків збільшення ІМТ на 5 кг/м2 було вірогідно пов’язане з аденокарциномою стравоходу (OR (odds ratio, тобто відношення шансів) дорівнювало 1,52, p < 0,0001) та товстої кишки (OR = 1,24, p < 0,0001), а у жінок — з онко–логією жовчного міхура (OR = 1,59, p = 0,04) та аденокарциномою стравоходу (OR = 1,51, p < 0,0001).

T. Surdea-Blaga et al. вказують на позитивну кореляцію між ІМТ та ГЕРХ [36], до того ж, за даними деяких авторів, –існує позитивний зв’язок між втратою маси тіла та зменшенням кількості симптомів ГЕРХ [37].

K. Bhaskaran et al. встановили, що збільшення ІМТ на кожні 5 кг/м2 лінійно асоціювалося з підвищеним ризиком раку жовчного міхура (відношення –ризиків (hazard ratiо) дорівнювало 1,31 при довірчому інтервалі 1,12–1,52; p < 0,0001) [38].

З підвищеною масою тіла та ожирінням тісно пов’язана неалкогольна жирова хвороба печінки* [39].

Дані про деякі механізми впливу ожиріння на розвиток патології ШКТ наведені у табл. 3 [31].

Як видно з табл. 3, існують досить складні механізми, які призводять до формування патології ШКТ при ожирінні. Слід зазначити, що немає одностайної думки стосовно механізмів етіопатогенезу всіх наведених захворювань. Саме тому на сьогодні продовжуються наукові дослідження, присвячені впливу ожиріння на розвиток патології ШКТ.

S. Emerenziani et al. вважають, що ожиріння та підвищена маса тіла не тільки підвищують ризик захворювань ШКТ, але й досить часто призводять до погіршення результатів лікування (рис. 7) [31].

На думку С.М. Ткача із співавт., зростання частоти захворювань органів ШКТ серед населення західноєвропейських країн може бути обумовлене поширеністю ожиріння, насамперед вісцерального, що впливає на розвиток гастроентерологічних захворювань [30]. Саме тому ці дослідники вважають, що у всіх пацієнтів зі скаргами з боку ШКТ, крім обчислення ІМТ, необхідно визначення наявності вісцерального ожиріння за допомогою вимірювання окружності талії [30]. –Безумовно, ця рекомендація науково обґрунтована і доцільна для виконання лікарями, особливо поліклінічної ланки, а також у стаціонарах за відсутності інших можливостей.

Водночас слід зазначити, що на сьогодні доцільно використовувати існуючі більш сучасні та досить доступні методи діагностики ожиріння, у тому числі вісцерального, та інші значущі показники, наприклад, за допомогою прибору для біоімпеданс-діагностики «Таніта», який з успіхом використовується в ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України» у хворих з патологією ШКТ. До того ж, на нашу думку, біоімпедансну діагностику доцільно проводити не тільки з метою визначення складу жирової/м’язової частки та інших показників, а й використовувати в процесі нутритивної корекції виявлених змін.

Таким чином, зміни маси тіла повинні братися до уваги клініцистом як маркери можливої патології ШКТ, а її нормалізація внаслідок лікування може свідчити про адекватну терапію даних захворювань.

1. Не існує єдиної думки щодо методів визначення нормальної маси тіла та будови тіла людини. Для кожного з них (DEXA, БІА, МРТ, сономіографія, визначення індикатора об’єму тіла за допомогою 3D-технології тощо) існують переваги та недоліки.

2. На сьогодні діагностику маси тіла (з визначенням складу жирової та м’язової частки тощо) та подальшу нутритивну корекцію доцільно проводити за допомогою БІА.

3. Збільшення або зниження маси тіла у пацієнта може опосередковано свідчити про наявність патології ШКТ, що, безумовно, повинно братися до уваги клініцистом при призначенні обстежень і адекватного лікування.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Інформація про фінансування. Робота виконується відповідно до плану наукових досліджень ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України».

Внесок авторів у роботу над статтею. Степанов Ю.М. — концепція та дизайн статті; Демешкіна Л.В. — пошук та аналіз наукових джерел, написання статті; Ягмур В.Б. — редагування тексту та літературних джерел; Меланіч С.Л. — редагування тексту та літературних джерел; Кіслова Р.М. — редагування тексту та літературних джерел.