Мобильная версия

Журнал «Здоровье ребенка» Том 18, №4, 2023

Коморбідність у дітей із ревматичними захворюваннями: огляд літератури та 10-річний досвід власних досліджень

Авторы: Богмат Л.Ф. (1), Шевченко Н.С. (1, 2), Головко Т.О. (1, 2), Ніконова В.В. (1), Бессонова І.М. (1), Ахназарянц Е.Л. (1), Фадєєва А.О. (1)
(1) — ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків НАМН України», м. Харків, Україна
(2) — Харківський національний університет ім. В.Н. Каразіна, м. Харків, Україна

Рубрики: Педиатрия/Неонатология

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Зменшення віку дебюту ревматичних захворювань у дітей, збільшення загальної тривалості хвороби, розвиток стійких функціональних та органічних порушень органів та систем визначають необхідність вивчення коморбідних станів уже в дитячому віці для оптимізації їх діагностики та комплексу терапії. Мета дослідження: вивчення частоти та основних закономірностей формування і подальшого прогресування коморбідних станів у дітей із ревматичними захворюваннями (з ювенільним ідіопатичним артритом (ЮІА) та системним червоним вовчаком (СЧВ)). Матеріали та методи. Проведено аналітичний огляд літературних джерел з питань поширеності та діагностики коморбідних уражень у дорослих із ревматичними захворюваннями та у дітей; здійснено динамічне спостереження 250 дітей віком 3–18 років, хворих на ЮІА, та 67 дітей із СЧВ із ювенільним дебютом щодо наявності коморбідних станів з боку серцево-судинної системи, нирок, легень, очей, кісткової тканини, порушень ліпідного спектра крові. Результати. Встановлено частоту і характер формування коморбідної патології у дітей із ЮІА та СЧВ. Збереження активності процесу є головним фактором прогресування коморбідної патології і формування необоротних пошкоджень органів і систем з розвитком їх недостатності та порушень показників якості життя пацієнтів. Висновки. На підставі наведених матеріалів існує можливість розробки програм запобігання формуванню та прогресуванню необоротних пошкоджень систем і органів, що виникають за наявності коморбідних станів у дітей із РЗ, та їх ефективної соціалізації.

Background. A decrease in the age of onset of rheumatic diseases in children, an increase in the total duration of the disease, the development of persistent functional and organic disorders of organs and systems determine the need to study comorbid conditions already in childhood in order to optimize their diagnosis and comprehensive therapy. The purpose was to study the frequency and main patterns for the formation and further progression of comorbidities in children with rheumatic diseases (juvenile idiopathic arthritis (JIA) and systemic lupus erythematosus (SLE)). Materials and methods. An analytical review of the literature on the prevalence and diagnosis of comorbid lesions in adult patients with rheumatic diseases and in children was carried out; 250 children aged 3–18 years with JIA and 67 children with SLE with a juvenile onset were dynamically monitored for the presence of comorbid conditions of the cardiovascular system, kidneys, lungs, eyes, bone tissue, blood lipid disorders. Results. The frequency and nature of comorbidity in children with JIA and SLE have been determined. Preservation of the process activity is the main factor in the progression of comorbid pathology and the formation of irreversible damage to organs and systems with the development of their failure and violations of the quality of life of patients. Conclusions. Based on the presented materials, it is possible to develop programs to prevent the formation and progression of irreversible damage to systems and organs that occur under comorbid conditions in children with rheumatic diseases and to effectively socialize these children.

Ключевые слова

коморбідність; діти; ревматичні захворювання; ювенільний ідіопатичний артрит; системний червоний вовчак

comorbidity; children; rheumatic diseases; juvenile idiopathic arthritis; systemic lupus erythematosus

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0551.18.4.2023.1603

Вступ

Останнє десятиріччя ознаменовано значною зацікавленістю проблемами коморбідності в різних професійних асоціаціях та наукових спільнотах медичної галузі. На сьогодні налічується вже понад мільйона публікацій, що присвячені питанням коморбідності (серед них кирилицею — 200 тис., латиницею — понад 800 тис.) [1, 2]. Це пояснюється тим, що детальне вивчення окремих нозологічних форм та їх дефініцій сприяло розробці та впровадженню протоколів і стандартів лікування майже для кожної окремої нозологічної форми. Поза межами доказової медицини залишились проблеми одночасного поєднання різних хвороб в однієї людини, зокрема наявність декількох хронічних захворювань, пов’язаних між собою єдиним патогенезом або єдиною етіологією, персоніфікація надання їм медичної допомоги з оптимізацією комплексу терапії. Персоніфікація медичної допомоги передбачає вивчення у кожного хворого клінічної картини основного захворювання, супутніх та перенесених раніше хвороб, можливих їх ускладнень та побічних ефектів терапії, всебічну комплексну оцінку та розробку раціонального комплексу терапії та реабілітації [2].

На сьогодні визначено декілька загальнобіологічних платформ для розвитку коморбідних станів, а саме: системне автоімунне запалення; метаболічний синдром; системні порушення сечової кислоти (гіперурикемія); персистенція вірусів; оксидативний стрес; дисплазія сполучної тканини; хронічний біль.

Для ревматичних захворювань (РЗ) платформою коморбідності є системне автоімунне запалення [3]. Серед основних механізмів та медіаторів системного запалення при цих захворюваннях є: білки гострої фази (C-реактивний білок, фібриноген); дефіцит фолієвої кислоти, вітаміну В12 та окремих популяцій T-клітин; гіперпродукція автоантитіл (антитіла до циклічного цитрулінового пептиду, ревматоїдний фактор, анти-охLDL (anti-oxidized low density lipoprotein), антифосфоліпідні антитіла тощо) та цитокінів (фактор некрозу пухлини α, інтерлейкін-6; хемокіни, ангомогенні фактори росту); активність ферментів деградації сполучнотканинного матриксу (металопротеїнази); молекулярна експресія, що підвищує клітинну адгезію; гіпергомоцистеїнемія; порушення апоптозу тощо.

Реалізація імунозапальних реакцій на органи і системи здійснюється через системне ураження ендотелію cудин [31, 32]. За рахунок системного ураження ендотелію судин відбувається розвиток не тільки клінічних проявів основного процесу, але й формування уражень структур життєво важливих органів і систем (кардіоміоцити, гепатоцити, нейрони, нефрони тощо), розвиток фіброзних процесів із формуванням недостатності органів (серцево-судинної і бронхолегеневої систем, нирок, печінки тощо), метаболічних порушень, зокрема в ліпідному спектрі крові, вуглеводному і в системі гемостазу. Усе це впливає на перебіг основного захворювання, погіршує відповідь на терапію, знижує якість життя пацієнтів, ускладнює прогноз [4].

У дітей з РЗ також відбуваються ці процеси, але для них характерно: зниження віку дебюту захворювання, збільшення загальної тривалості хвороби, інвалідизація в дитячому віці внаслідок стійких функціональних та органічних порушень, зниження показників якості життя. Це підтверджує актуальність вивчення коморбідних станів уже в дитячому віці для оптимізації їх діагностики, комплексу засобів лікування та запобігання прогресуванню.

Метою довготривалого дослідження, яке проведено на базі відділу ревматології та коморбідних станів ДУ «ІОЗДП НАМН», стало вивчення частоти, основних закономірностей формування і подальшого прогресування коморбідних станів у дітей із ревматичними захворюваннями, у першу чергу — із ювенільним ідіопатичним артритом (ЮІА) та системним червоним вовчаком (СЧВ).

Матеріали та методи

Для досягнення поставленої мети проведено динамічне спостереження 250 дітей віком 3–18 років, хворих на ЮІА, з полі- та олігоартикулярними варіантами і увеїт-асоційованим артритом (УЮІА), середня тривалість якого становила 58,52 ± 2,27 місяця, та 67 дітей із СЧВ із ювенільним дебютом, тривалість якого становила 58,52 ± 2,27 місяця.

Дослідження проведене із урахуванням основних положень і відповідно до етичних та морально-правових вимог Європейської конвенції (Страсбург, 18.03.1986 р.), Статуту Української асоціації з біоетики та норм ПДЗ (1992 р.), відповідно до вимог та норм ШРП С8З (2002 р.), типового Положення з питань етики МОЗ України № 281 від 01.11.2000 р., принципів Гельсінської декларації прав людини, Конвенції Ради Європи про права людини і біомедицину. Усі пацієнти, що увійшли до дослідження, надали письмову згоду на участь у ньому.

Для встановлення діагнозу керувалися Міжнародною класифікацією хвороб X перегляду, протоколами діагностики та лікування кардіоревматологічних хвороб у дітей (Наказ МОЗ № 362 від 2005 року), а також уніфікованим клінічним протоколом медичної допомоги дітям, хворим на ювенільний артрит, № 832 від 22 жовтня 2012 року, класифікаційними критеріями ACR/EULAR (2010). Клінічний варіант ювенільного артриту встановлювався за класифікацією ILAR (The Institute for Laboratory Animal Research), за якою виділяють 7 різних варіантів ЮРА в дитинстві (Edmonton, 2001). Діагноз системного червоного вовчака встановлено відповідно до класифікаційних крітеріїв SLICC (2012), а також класифікаційних критеріїв EULAR/ASR 2019 (European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus). Дизайн дослідження включав аналіз отриманих результатів обстеження органів та систем у хворих залежно від варіанта захворювання, статі та віку пацієнтів, віку дебюту (до 3 років; 3–5; 6–10; 11–14; 15–18 років), тривалості захворювання (до 12; від 13 до 24; 25–36; більше ніж 37 місяців), активності хвороби згідно зі шкалою JADAS-27 та SLEDAI (неактивна; низька; середня; висока активність).

Наявність коморбідних станів визначалась з боку серцево-судинної системи (ССС), нирок, легень, кісткової тканини.

Дослідження функціонального стану ССС включало визначення частоти серцевих скорочень, артеріального тиску, показників електрокардіографії. Морфологічні параметри серця вивчались шляхом ультразвукового допплерівського дослідження серця (ЕхоКГ, допплер-ЕхоКГ) з використанням нормативних даних дітей Харківського регіону (Рак Л.І. (Харків, 2012)). Дослідження функції нирок проводилось на підставі лабораторних показників (загальний аналіз сечі, аналіз сечі за С.С. Зимницьким, біохімічні показники — рівень креатиніну сироватки крові) та визначення швидкості клубочкової фільтрації. Стан легень оцінювався на підставі клінічного обстеження, рентгенологічного дослідження та проведення спірографії. Вивчення стану кісткової тканини проводилось методом двохенергетичної рентгенівської абсорбціометрії на кістковому денситометрі Explorer QD W (Hologic) у лабораторії морфології сполучної тканини ДУ «Інститут патології хребта та суглобів імені проф. М.І. Ситенка НАМН України».

Визначались також показники ліпідного спектра крові (рівень загального холестерину, тригліцеридів, ліпопротеїнів високої щільності, ліпопротеїнів низької та дуже низької щільності, коефіцієнта атерогенності) та компонентів системи згортання крові (рівень фібриногену, міжнародного нормалізаційного відношення, протромбінового індексу, тромбінового часу, D-димера.

Статистична обробка матеріалу проведена з використанням пакета прикладних програм (MS Excel, SPSS). Для визначення вірогідності відмінностей показників використовувались параметричні (t-критерій Стьюдента (р), кутового перетворення Фішера) й непараметричні критерії (Вілкоксона, Манна — Уїтні). Критичний рівень значимості для перевірки статистичних гіпотез при порівнянні груп приймався рівним 0,05.

Результати та обговорення

Аналіз проблем коморбідності у пацієнтів з ревматичними захворюваннями та результати майже десятирічного власного досвіду вивчення цієї проблеми у дітей дозволили дійти декількох висновків і визначити основні напрямки реалізації заходів щодо запобігання формуванню та прогресуванню коморбідних станів у цієї категорії хворих.

Як відомо, ураження серцево-судинної системи у дорослих із РЗ — це перш за все розвиток хронічної серцевої недостатності та атеросклеротичних уражень коронарних судин із розвитком інфаркту міокарда, хронічної ішемічної хвороби серця або ішемічних проявів з боку периферичних судин [4, 5]. У зв’язку з цим розроблено рекомендації з профілактики кардіоваскулярного ризику у хворих із ревматоїдним артритом [18].

Ураження коронарних судин та інші прояви атеросклерозу при РЗ у дітей виявляються нечасто і, як правило, супроводжуються безсимптомним перебігом, але проблема розвитку раннього атеросклерозу та метаболічних атеросклеротичних порушень існує, вона актуальна також для дітей і підлітків.

Так, нами установлено, що у дітей із ЮІА в 20,0 % випадків реєструються атерогенні порушення в ліпідному спектрі крові. Найвищі показники коефіцієнта атерогенності встановлено у дітей із поліартикулярним і увеїт-асоційованим варіантами ЮІА та наявністю серопозитивності (за АНА та РФ) [16, 17].

У дітей із системним червоним вовчаком значно частіше формуються атерогенні дисліпопротеїнемії вже на перших етапах захворювання (в 51,0 %), що прогресують при збереженні активності процесу [16, 17, 25]. Використання пульс-терапії для усунення активності процесу є ефективним елементом терапії щодо запобігання формуванню і прогресуванню дисліпопротеїнемій у дітей із СЧВ.

Крім того, у дітей із РЗ (СЧВ та ЮІА) поступово, при збільшенні тривалості процесу, знижуються показники ударного та хвилинного об’ємів крові, збільшуються розміри лівого передсердя (2,27 ± 0,09 см та 2,02 ± 0,09 см; р ≤ 0,05) та кінцево-діастолічний розмір лівого шлуночка (3,86 ± 0,14 см та 3,74 ± 0,13 см; р ≤ 0,05), що свідчить про морфофункціональну перебудову серця та формування дисфункції міокарда, як систолічної, так і діастолічної, що значно впливає на їх адаптивні можливості [18].

Частота уражень нервової системи при РЗ коливається від 40 до 70 % і навіть більше, якщо ураховувати психічні синдроми та головний біль [5, 14, 19, 24].

Неврологічні синдроми включено в класифікаційні критерії окремих нозологічних форм РЗ (васкулітів, СЧВ та інших) у дітей, і такі поєднання клінічних проявів потребують їх диференціальної діагностики і призначення адекватного лікування одночасно ревматологом і неврологом [21].

У хворих із РЗ часто виявляються тривожні і депресивні стани, які об’єднані в єдиний тривожно-депресивний спектр розладів (РТДС). РТДС у пацієнтів із хронічними соматичними захворюваннями реєструються в 4–5 разів частіше, ніж у загальній популяції, а серед хворих із ревматичними захворюваннями — в 7–15 разів частіше [19, 24].

Відповідно до сучасних уявлень депресія у пацієнтів із РЗ більше не розглядається лише як їх наслідок, а є самостійним розладом, що розвивається паралельно із РЗ і має подібні з ним провокуючі фактори і патогенетичні механізми, тобто є коморбідним станом [19, 57].

При ревматичних захворюваннях досить часто відбувається формування коморбідних уражень нирок. Їх частота коливається у межах від 57 до 84,7 % при ревматоїдному артриті (РА), а у хворих на СЧВ досягає 98–100 %. До того ж у частини з них відбувається розвиток хронічної хвороби нирок зі зниженням швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2), тобто хронічної ниркової недостатності [42].

У розвитку хронічного захворювання нирок значну роль відіграє тривале збереження активності процесу, а також нефротоксичність лікарських препаратів (НПЗП, цитостатики тощо) [36, 42].

Результати наших досліджень підтверджують формування майже у третини дітей із РЗ з тривалістю захворювання більше ніж 3 роки та при збереженні активності процесу ознак ураження нирок із порушенням функції як клубочкового, так і канальцевого апарату, що свідчить про формування у них вже необоротних пошкоджень та хронічного захворювання нирок [36, 37].

Найчастіше серед коморбідних станів у хворих на РА дорослих у перші 5 років захворювання формуються ураження легень із залученням усіх анатомічних їх відділів. Серед уражень легень, які описані у хворих на РА, найбільш часто зустрічаються інтерстиціальна хвороба легень або хронічний інтерстиціальний пневмоніт (54 %), легеневий васкуліт (35 %), плеврит (11 %), пневмонія (6 %), ревматоїдні вузлики [38, 41, 49].

У дітей можуть бути уражені практично усі структурні складові органів дихання — від порожнини носа до структур легень. Серед них: первинні, які формуються внаслідок імунопатологічних механізмів, та вторинні, які виникають у результаті токсичної дії препаратів або внаслідок активації інфекційних процесів. Їх частота коливається від 10 до 80 % залежно від нозологічної форми [13, 40].

Початкові клінічні ознаки уражень органів дихання у дітей у більшості випадків мало виражені і однотипні: поступово у дітей з’являється задишка і часто сухий кашель, спочатку після фізичного навантаження. У деяких дітей виникають осиплість голосу і закладеність носового дихання [39].

Наші дослідження функції зовнішнього дихання у дітей із РЗ методом спірометрії показали, що у чверті пацієнтів (24,8 %) відбувається її зниження, у всіх випадках — за рестриктивним типом, незалежно від статі. Частота виявлених порушень є значно вищою у хворих на СЧВ, ніж на ЮІА (37,5 ± 8,2 % проти 20,80 ± 2,72 %; р < 0,001), особливо в осіб жіночої статі. Разом із тим у пацієнтів із СЧВ вираженість порушень функції легень відповідала першому ступеню дихальних розладів, а у дітей із ЮІА, незважаючи на меншу їх частоту, другому та третьому ступеням, а ще їх частота корелювала з активністю та тривалістю запального процесу [14].

Отже, коморбідні ураження органів дихання у дітей із РЗ, як і у дорослих, виникають досить часто, але внаслідок їх неспецифічності і тривалого субклінічного перебігу залишаються недіагностованими.

Коморбідна патологія системи травлення у дітей із ревматичними захворюваннями — це патологія, яка суттєво погіршує їх перебіг. У дорослих найчастіше основною зв’язуючою ланкою між РЗ і гастроентерологічним процесом є протиревматична терапія, яка може викликати дуже серйозні несприятливі реакції з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ) та гепатобіліарної системи [54, 58].

У дітей із РЗ коморбідна патологія ШКТ також формується як унаслідок автозапальних процесів [54], так і під впливом різних груп антиревматичних засобів (метотрексат, нестероїдні протизапальні препарати) [51].

Разом із тим повномаштабних рандомізованих досліджень з вивчення частоти формування коморбідної патології ШКТ у дітей та факторів, що сприяють їх поглибленню та прогресуванню, практично не проводилось. Виявлено лише окремі роботи з вивчення впливу протиревматичних препаратів (ГК, МТХ) у дітей з РЗ [53].

Крім того, на сьогодні є численні відомості щодо розвитку медикаментозного стеатозу та фіброзу печінки, в основному у дорослих хворих на РА, а в дітей з ЮІА їх формування пов’язують із використанням МТХ [54].

Для оцінки фіброзу золотим стандартом вважається гістологічний метод, який неможливо використовувати як рутинний. Останніми роками для діагностики стану печінки у дорослих активно використовується еластографія, однак критерії використання і нормативні показники для дітей досі вивчаються та корегуються. Тому виникло питання щодо вивчення ранніх ознак формування стеатозу та фіброзу печінки у дітей з ЮІА.

Вперше проаналізовано значення розрахункових індексів фіброзоутворення у пацієнтів з ЮІА (APRI, AAR та FIB-4) та вмісту молекулярних регуляторів активації клітин (фактор росту фібробластів, фактор росту ендотелію судин, фактор росту гепатоцитів та адипонектин). Отримані результати чітко доводять, що вже в дитячому віці, за умов системного запального процесу, на тлі ЮІА стартує розвиток фіброзу. Одночасно відбувається зниження репараційного потенціалу гепатоцитів, що погіршує морфофункціональний стан печінки. Дози метотрексату, які ми використовуємо, не являються причиною формування стеатозу та фіброзу печінки у дітей із ЮІА [52, 55, 56].

Хронічне системне запалення при РЗ призводить до ураження не тільки сполучної тканини, усіх її типів і локалізацій, але й центральної нервової (з вегетативним відділом) та ендокринної систем, з порушенням їх взаємодії, що може створювати додаткові проблеми і ускладнювати їх перебіг [11, 14, 28].

Клініцистам відомі часті прояви патології ендокринних залоз у хворих на РЗ у вигляді зоба, гіпотиреозу, цукрового діабету, хронічної недостатності надниркових залоз тощо.

Значну частоту поєднання ревматичних і ендокринних захворювань деякою мірою можна пояснити генетичною їх схильністю: ревматоїдний артрит асоціюється з антигенами гістосумісності HLA DR4 і HLA DR1, системний червоний вовчак — з HLA DR2, DR3, Dqw1, Dqw, водночас автоімунний тиреоїдит — із антигенами гістосумісності HLA DR3, HLA DR4, HLA DR5 [28].

Ураження щитоподібної залози (ЩЗ) при РЗ — явище досить часте. Саме тому необхідно визначати рівень ТТГ у пацієнтів із РЗ без раніше встановленого ураження ЩЗ не рідше ніж 1 раз на рік і визначати рівень антитіл до тиреопероксидази або Т4 при вперше встановленому автоімунному захворюванні, особливо у дітей, для своєчасної корекції порушень функції ЩЗ [61].

Прозапальні цитокіни, що беруть участь у патогенезі РЗ, здатні гальмувати продукцію інсуліну і викликати інсулінорезистентність периферичних тканин. Тому при РЗ значно збільшується ризик розвитку порушень вуглеводного обміну: цукрового діабету (ЦД), гіперглікемії натщесерце, порушень толерантності до глюкози тощо. Крім того, хворі із поєднанням РЗ та ЦД належать до категорії пацієнтів із несприятливим прогнозом щодо макро- і мікросудинних ускладнень і катастроф [10]. Крім того, незважаючи на значні досягнення в галузі фармакотерапії запальних захворювань, глюкокортикоїди (ГК) залишаються найбільш потужними засобами серед існуючих протизапальних препаратів при лікуванні великої групи тяжких інвалідизуючих та потенційно небезпечних РЗ, хоча і справляють значний вплив на вуглеводний обмін [11, 28]. Результати декількох досліджень показали, що факторами розвитку індукованого стероїдами цукрового діабету при ревматичних захворюваннях є тривалість введення ГК і їх дози [34, 53].

Ще одна досить значна ендокринологічна проблема виникає у дітей із РЗ у зв’язку з високою активністю та тривалим використанням ГК — це затримка зросту, що призводить до значної психологічної дезадаптації і соціальної ізоляції або депривації [60]. Переважний вплив ГК на лінійний ріст дітей відомий давно, але механізми його до кінця не вивчені. Вважається, що ГК можуть справляти негативний вплив на усі ланки зрістрегулюючої системи: гормон росту, інсуліноподібний ростовий фактор 1 і периферичні тканини. Лікування і профілактика порушень росту у дітей внаслідок довготривалої стероїдної терапії й до цього часу залишається невирішеною проблемою. Єдиною можливістю відновлення темпів росту є зниження дози та, по можливості, відміна ГК. Разом із тим у зв’язку з високим ризиком загострення процесу це можливо лише в окремих хворих. Тому коморбідна ендокринна патологія у дітей із РЗ є проблемою, яку необхідно постійно і регулярно моніторувати. Залучення ендокринних органів у загальний комплекс уражень, за наявності навіть субклінічного запалення, створює додаткові умови формування коморбідних станів і можливих їх ускладнень [11, 14, 61].

Ураження очей — коморбідний стан, що виникає найбільш часто у дітей із РЗ (кон’юнктивіт, епісклерит, склерит, кератит, увеїт), але особливе місце в структурі РЗ з коморбідним ураженням очей належить ЮІА, тому що визначає його тяжкість, прогноз, впливає на якість життя дітей, їх розвиток і соціальний статус. Існує необхідність скринінгового обстеження хворих для встановлення ревматоїдного увеїту, яка обумовлена ще й тим, що захворювання може прогресувати до необоротних станів: при олігоартикулярному варіанті увеїт ускладнюється дегенерацією рогівки практично в 100 % випадків, катарактою — у 78 % хворих [59]. Тому Британська асоціація дитячих і дорослих ревматологів рекомендує проведення першого офтальмологічного огляду у дітей протягом 6 тижнів з моменту встановлення діагнозу ювенільного ідіопатичного артриту і протягом 1 тижня за наявності увеїту. Наступні 3 огляди проводяться 1 раз на 2 місяці, а щоквартальне обстеження залежить від клінічного варіанта артриту і віку дебюту захворювання. При завершенні імуносупресивної терапії пацієнт проходить скринінгове обстеження кожні 8 тижнів протягом 6 місяців [59].

Одним з класичних коморбідних станів при ревматичних захворюваннях є втрата кісткової тканини (остеопороз, ОП) і підвищення ризику переломів, навіть при незначних навантаженнях і травмах.

Остеопороз у дітей з РЗ пов’язують з багатьма факторами: хронічним запаленням, підвищеною продукцією цитокінів, гіпогонадизмом, іммобілізацією, тривалим застосуванням глюкокортикоїдів. Зміни опорно-рухового апарату часто зберігаються навіть після ремісії основного захворювання, таким чином створюючи важливі вторинні наслідки в подальшому спостереженні за цими пацієнтами. Стандартизований діагностичний підхід до обстеження і моніторингу стану опорно-рухового апарату, у тому числі із профілактикою та терапією ОП, є обов’язковим для всіх дітей з РЗ, особливо при відсутності швидкої ремісії захворювання та за необхідності хронічного лікування ГК. Ключовим елементом у профілактиці та лікуванні вторинного остеопорозу у дітей із РЗ є контроль активності основного процесу [60].

Проведені дослідження показали, що у дітей із ЮІА вже на перших етапах розвитку захворювання відбувається зниження показників якості життя (ЯЖ): фізичної активності, емоційної складової, соціальних стосунків, що передбачає формування у частини з них емоційних депресивних розладів.

Варіант перебігу захворювання (полі-, оліго-, увеїт-асоційований) визначає характер і терміни розвитку порушень ЯЖ. Для дітей із поліартритом перший рік захворювання є найбільш уразливим, а в дітей із увеїт-асоційованим артритом збільшення тривалості захворювання збільшує показники порушень ЯЖ [57, 59].

Висновки

Глибокий аналіз світових тенденцій та результати власних досліджень підтверджують актуальність і складність вирішення проблем коморбідності у дітей із РЗ.

Крім значного впливу на загальний стан дитини, ревматичні захворювання справляють також особливу дію на основні показники якості життя: фізичну та емоційну активність, успішність у навчальних закладах та в соціальній сфері (школа, коледж, дитячі садочки).

На підставі наведених матеріалів існує можливість розробки програм запобігання формуванню та прогресуванню необоротних пошкоджень систем і органів, що виникають за наявності коморбідних станів у дітей із РЗ, та їх ефективної соціалізації.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Інформація про фінансування. Робота виконана в рамках науково-дослідної роботи ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків Національної академії медичних наук України» на тему «Розробити комплекс заходів попередження формування незворотних пошкоджень органів і систем та оптимальної соціалізації дітей із ревматичними захворюваннями», № ДР 0119U100061.

Отримано/Received 22.04.2023

Рецензовано/Revised 09.05.2023

Прийнято до друку/Accepted 14.05.2023

Список литературы

Schellevis F.G., Velden J., Lisdonk E., Eijk J., Weel C. Comorbidity of chronic diseases in general practice. Journal of Clinical Epidemiology. 1993. 46(5). 469-473. doi: 10.1016/0895-4356(93)90024-u.
Simoes D., Araujo F., Severo M., et al. Patterns and consequences of multimorbidity in the general population: there is no chronic disease management without rheumatic disease management. Arthitis Сare & Research. 2017. 69(1). 12-20. doi.org/10.1002/acr.22996.
Canning J., Siebert S., Jani B.D., Mair F.S., Nicholl B.I. Examining the relationship between rheumatoid arthritis, multimorbidity and adverse health-related outcomes: a systematic review protocol. Journal of Comorbidity. 2020. 10. doi.org/10.1177/2235042X20906657.
Dey M., Busby A., Elwell H., et al. The use and context of the term “multimorbidity” in rheumatoid arthritis: a systematic literature review. Rheumatology (Oxford). 2021. 60(7). 3058-3071. doi: 10.1093/rheumatology/keab214.
Kariniemi S., Rantalaiho V., Virta L.J., Puolakka K., Sokka-Isler T., Elfving P. Multimorbidity among incident Finnish systemic lupus erythematosus patients during 2000-2017. Lupus. 2021. 30(1). 165-171. doi.org/10.1177/0961203320967102.
Medhat B.M., Behiry M.E., Sobhy N., et al. Late-onset systemic lupus erythematosus: characteristics and outcome in comparison to juvenile- and adult-onset patients — a multicenter retrospective cohort. Clinical Rheumatology. 2020. 39(2). 435-442. doi: 10.1007/s10067-019-04776-y.
Falasinnu T., Nguyen T., Jiang T.E., et al. The problem of pain in rheumatology: clinical profiles associated with concomitant diagnoses with chronic overlapping pain conditions. ACR Open Rheumatology. 2022. 4(10). 890-896. doi: 10.1002/acr2.11488.
Gergianaki I., Tsiligianni I. Chronic obstructive pulmonary disease and rheumatic diseases: A systematic review on a neglected comorbidity. Journal of Comorbidity. 2019. 9. 1-10. doi: 10.1177/2235042X18820209.
Fragoso E., Andre S., Boleo-Tome J.P., Areias V., Munha J., Cardoso J. Understanding COPD: a vision on phenotypes, comorbidities and treatment approach. Revista Portuguesa Pneumologia. 2016. 22(2). 101-111. doi.org/10.1016/j.rppnen.2015.12.001.
Han G.M., Han X.F. Comorbid conditions are associated with emergency department visits, hospitalizations, and medical charges of patients with systemic lupus erythematosus. Journal of Clinical Rheumato–logy: practical reports on rheumatic and musculoskeletal diseases. 2017. 23(1). 19-25. doi: 10.1097/RHU.0000000000000437.
Curtis J.R., Jeffrey D.G., Leslie R., Harrold L.R., Kremer J.M., Palmer J.L. Influence of obesity, age, and comorbidities on the multi-biomarker disease activity test in rheumatoid arthritis. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2018. 47(4). 472-477. doi: 10.1016/j.semarthrit.2017.07.010.
Pieringer H., Hintenberger R., Pohanka E., et al. RABBIT risk score and ICU admission due to infection in patients with rheumatoid arthritis. Clinical Rheumatology. 2017. 36. 2439-2445. doi.org/10.1007/s10067-017-3825-0.
McGuire K., Avina-Zubieta J.A., Esdaile J.M., et al. Risk of incident chronic obstructive pulmonary disease in rheumatoid arthritis: a population-based cohort study. Arthritis Care and Research. 2019. 71(5). 602-610. doi: 10.1002/acr.23410.
Daien C.I., Tubery A., Beurai-Weber M., et al. Relevance and feasibility of a systematic screening of multimorbidities in patients with chronic inflammatory rheumatic diseases. Joint Bone Spine. 2019. 86(1). 49-54. doi: 10.1016/j.jbspin.2018.03.016.
Коваленко В.М., Борткевич О.П. Коморбідність: визначення, можливі напрямки діагностики та лікування. Український ревматологічний журнал. 2019. 3(77). 33-44. https://www.rheumatology.kiev.ua/article/12426/komorbidnist-viznachennya-mozhlivi-napryamki-diagnostiki-ta-likuvannya. (українською мовою).
Богмат Л.Ф., Ніконова В.В., Шевченко Н.С., Бессонова І.М. Дисліпідемія як коморбідний стан у дітей з ювенільним ідіопатичним артритом. Здоров’я дитини. 2020. 5. 279-286. doi: 10.22141/2224-0551.15.5.2020.211436. (українською мовою).
Богмат Л.Ф., Шевченко Н.С., Бессонова І.М., Ніконова В.В. Особливості порушень ліпідного спектру крові та компонентів системи згортання у дітей із коморбідними станами при системному червоному вовчаку. Український медичний часопис. 2018. 2(124). 27-30. doi: 10.32471/umj.1680-3051.124.125286. (українською мовою).
Шевченко Н.С., Богмат Л.Ф., Головко Т.А., Дем’яненко М.В. Адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы у детей с ревматическими заболеваниями и коморбидными состояниями. Патологія. 2019. 16(1). 99-105. doi: 10.14739/2310-1237.2019.1.166395. (російською мовою).
Khajezadeh M.A., Zamani G., Moazzami B., Nagahi Z., Mousavi-Torshizi M. Neuropsychiatric involvement in juvenile-onset systemic lupus erythematosus. Neurology Research International. 2018. doi: 10.1155/2018/2548142.
Gladman D.D., Goldsmith C.H., Urowitz M.B., et al. The Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology (SLICC/ACR) damage index for systemic lupus erythematosus international comparison. Journal of Rheumatology. 2000. 27(2). 373-376.
Aringer M., Costenbader K., Daikh D., et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus. Annals of the Rheumatic Diseases. 2019. 78(9). 1151-1159. doi: 10.1136/annrheumdis-2018-214819.
Ines L., Rodrigues M., Jesus D., Fonseca F.P., Silva J.A.P. Risk of damag and mortality in SLE patients fulfilling the ACR or only the SLICC classification criteria. A 10-year, inception cohort study. Lupus. 2018. 27(4). 556-563. doi: 10.1177/0961203317731534.
Legge I., Kirkland S., Rockwood K., et al. Prediction of Damage Accrual in Systemic Lupus Erythematosus Using the Systemic Lupus International Collaborating Clinics Frailty Index. Arthritis and Rheumatology. 2020. 72(4). 658-666. doi: 10.1002/art.41144.
Piga M., Arnaud L. The Main Challenges in Systemic Lupus Erythematosus: Where Do We Stand? Journal of Clinikal Medicine. 2021. 10(2). 243. doi: 10.3390/jcm10020243.
Tselios K., Gladman D.D., Su J., Ac O., Urowitz M.B. Evolution of risk factors for atherosclerotic cardiovascular events in systemic lupus erythematosus: a long-term prospective study. The Journal of Rheumato–logy. 2017. 44(12). 1841-1849. doi: 10.3899/jrheum.161121.
Baragetti A., Ramirez G.A., Magnoni M., Garlaschelli K., Grigore L., et al. Disease trends over time and CD4+CCR5+ T-cells expansion predict carotid atherosclerosis development in patients with systemic lupus erythematosus. Nutr. Metabolisn and Cardiovascular Diseases. 2018. 28(1). 53-63. doi: 10.1016/j.numecd.2017.09.001.
Boulos D., Koelmeyer R.L., Morand E.F., Hoi A.Y. Cardiovascular risk profiles in a lupus cohort: what do different calculators tell us? Lupus Science and Medicine. 2017. 4(1). doi: 10.1136/lupus-2017-000212.
Sanchez-Perez H., Tejera-Segura B., Vera-Gonzalez A., et al. Insulin resistance in systemic lupus erythematosus patients: contributing factors and relationship with subclinical atherosclerosis. Clinical and Experimental Rheumatology. 2017. 35(6). 885-892.
Gustafsson J.T., Lindberg M.H., Gunnarsson I., et al. Excess atherosclerosis in systemic lupus erythematosus, a matter of renal involvement: case control study of 281 SLE patients and 281 individually matched population controls. PloS One. 2017. 12. e0174572. doi: 10.1371/journal.pone.0174572.
Leonard D., Svenungsson E., Dahlqvist J., et al. Novel gene variants associated with cardiovascular disease in systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. Annals of Rheumatic Diseases. 2018. 77(7). 1063-1069. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-212614.
Tyden H., Lood C., Gullstrand B., et al. Endothelial dysfunction is associated with activation of the type I interferon system and platelets in patients with systemic lupus erythematosus. RMD Open. 2017. 3(2). e000508. doi: 10.1136/rmdopen-2017-000508.
Buie J.J., Renaud L.L., Muise-Helmericks R., Oates J.C. IFN-alpha negatively regulates the expression of endothelial nitric oxide synthase and nitric oxide production: implications for systemic lupus erythematosus. Journals Immunology. 2017. 199(6). 1979-1988. doi: 10.4049/jimmunol.1600108.
Ghazarian M., Revelo X.S., Nohr M.K., et al. Type I interferon responses drive intrahepatic T cells to promote metabolic syndrome. Science Immunology. 2017. 2(10). eaai7616. doi: 10.1126/sciimmunol.aai7616.
Ruiz-Arruza I., Lozano J., Cabezas-Rodriguez I., et al. Restrictive use of oral glucocorticoids in systemic lupus erythematosus and prevention of damage without worsening long-term disease control: an observational study. Arthritis Care and Research (Hoboken). 2018. 70(4). 582-591. doi: 10.1002/acr.23322.
Furumoto Y., Smith C.K., Blanco L., et al. Tofacitinib ameliorates murine lupus and its associated vascular dysfunction. Arthritis and Rheumatology. 2017. 69. 148-160. doi: 10.1002/art.39818.
Богмат Л.Ф., Шевченко Н.С., Ніконова В.В., Головко Т.О., Бессонова І.М., Фадєєва А.О. Динаміка порушень функції нирок у дітей із ювенільним ідіопатичним артритом з урахуванням терапії. Вісник Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна. Серія «Медицина». 2022. 44. 35-43. doi: 10.26565/2313-6693-2021-44-02. (українською мовою).
Богмат Л.Ф., Ніконова В.В., Шевченко Н.С., Бессонова І.М. Особливості порушень функціонування нирок у дітей із системним червоним вовчаком та ювенільним ідіопатичним артритом. Здоров’я дитини. 2017. 12(6). 663-669. doі: 10.22141/2224-0551.12.6.2017.112834. (українською мовою).
Білявська Ю.В. Ревматоїдний артрит і ураження органів дихання: поєднання з вирішальним значенням. Український ревматологічний журнал. 2019. 2(76). 22-31. (російською мовою).
Alunno A., Gerli R., Giacomelli R., Carubbi F. Clinical, Epidemiological, and Histopathological Features of Respiratory Involvement in Rheumatoid Arthritis. 2017. Biomed. Research International. 2017. 7915340. doi: 10.1155/2017/7915340.
Bluett J., Jani M., Symmons D.P.M. Practical management of respiratory comorbidities in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology and Therapy. 2017. 4. 309-332. doi: 10.1007/s40744-017-0071-5.
Brito Y., Glassberg M.K., Ascherman D.P. Rheumatoid Arthritis-Associated Interstitial Lung Disease: Current Concepts. Current Rheumatology Reports. 2017. 19(12). 79. doi: 10.1007/s11926-017-0701-5.
Mucke J., Schneider M. Lupus nephritis. Zeitschrift Rheumatologie. 2023. 82. 40-52. doi: 10.1007/s00393-022-01250-0.
Vadillo C., Nieto M.A., Romero-Bueno F., et al. Efficacy of rituximab in slowing down progression of rheumatoid arthritis-related interstitial lung disease: data from the NEREA Registry. Rheumatology (Oxford). 2020. 59(8). 2099-2108. doi: 10.1093/rheumatology/kez673.
England B.R., Hershberger D. Management issues in rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease. Current Opinion in Rheumatology. 2020. 32(3). 255-263. doi: 10.1097/BOR.0000000000000703.
Dai Y., Wang W., Yu Y., Hu S. Rheumatoid arthritis–associated interstitial lung disease: an overview of epidemiology, pathogenesis and management. Clinical Rheumatology. 2021. 40. 1211-1220. doi: 10.1007/s10067-020-05320-z.
Kurata I., Tsuboi H., Terasaki M., et al. Effect of Biological Disease-modifying Anti-rheumatic Drugs on Airway and Interstitial Lung Disease in Patients with Rheumatoid Arthritis. Internal medicine. 2019. 58(12). 1703-1712. doi: 10.2169/internalmedicine.2226-18.
Denis A., Henket M., Ernst M., et al. Progressive fibrosing interstitial lung disease in rheumatoid arthritis: A retrospective study. Frontiers in Mediicine. 2022. 9. 1024298. doi: 10.3389/fmed.2022.1024298.
Tekaya A.B., Mokaddem S., Athimini S., Kamoun H., Mahmoud I., Abdelmoula L. Risk factors for rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease: a retrospective study. Multidiscip. Respir. Med. 2022. 17. 877. doi: 10.4081/mrm.2022.877.
Duarte A.C., Porter J.C., Leandro M.J. The lung in a cohort of rheumatoid arthritis patients-an overview of different types of involvement and treatment. Rheumatology. 2019. 58(11). 2031-2038. doi: 10.1093/rheumatology/kez177.
Conway R., Carey J.J. Methotrexate and lung disease in rheumatoid arthritis. Panminerva Med. 2017. 59(1). 33-46. doi: 10.23736/S0031-0808.16.03260-2.
Богмат Л.Ф., Шевченко Н.С., Бессонова І.М., Ніконова В.В., Ахназарянц Е.Л. Біохімічні маркери функціональних порушень печінки хворих на системний червоний вовчак. Здоров’я дитини. 2017. 4. 429-434. doi: 10.22141/2224-0551.12.4.2017.107621. (українською мовою).
Zylberberg H.M., Lebwoh B., Green P.H.R. Celiac Disease — Musculoskeletal Manifestations and Mechanisms in Children to Adults. Current Osteoporosis Reports. 2018. 16. 754-762. doi: 10.1007/s11914-018-0488-y.
Aljebab F., Choonara I., Conroy S. Systematic review of the toxicity of long-course oral corticosteroids in children. PLoS One. 2017. 12(1). e0170259.
Panko N., Tsiura O., Shevchenko N., Zimnytska T. Liver lesion in children with juvenile idiopathic arthritis with different duration of methotrexate treatment. Georgian Medical News. 2020. 7-8(304-305). 95-99.
Pavlova O. Fibroblast growth factor and hepatocyte growth factor in adolescents with juvenile idiopathic arthritis treated with methotrexate. Scientific Journal ScienceRise: Medical Science. 2020. 5(38). 53-57. https://doi.org/10.15587/2519-4798.2020.213126.
Parkhomenko L., Strashok L., Pavlov S., Pavlova O. Fibrosis indexes in adolescents with juvenile idiopathic arthritis treated with me–thotrexate. Pediatria and Medycyna Rodzinna. 2021. 17(1). 52-56. doi: 10.15557/PiMR.2021.0008.
Bohmat L., Fadieieva A., Shevchenko N.S. The children’s emotional state and quality of life depends on subtypes of juvenile idiopathic arthritis. Pediatric Rheumatology-Proceedings of the 28th European Paediatric Rheumatology Congress (PReS 2022). 2022. 20(2). 223.
Caporali R., Bobbio-Pallavicini F., Atzeni F., et al. Safety of tumor necrosis factor alpha blockers in hepatitis B virus occult carriers (hepatitis B surfaceantigen negative/anti-hepatitis B core antigen positive) with rheumatic diseases. Arthritis Care and Research. 2010. 62(6). 749-754. doi: 10.1002/acr.20130.
Богмат Л.Ф., Фадєєва А.О., Шевченко Н.С. Проблеми якості життя дітей з ювенільним ідіопатичним артритом та асоційованим із ним увеїтом (огляд літератури та власні дослідження). Здоров’я дитини. 2021. 16(4). 270-277. doi: 10.22141/2224-0551.16.4.2021.236904. (українською мовою).
Шевченко Н.С., Богмат Л.Ф., Хаджинова Ю.В. Стан кісткової тканини у дітей з ювенільним ідіопатичним артритом. Сучасна педіатрія. Україна. 2021. 1(113). 45-52. doi: 10.15574/SP.2021.113.45. (українською мовою).
Klionsky Y., Antonelli M. Thyroid Disease in Lupus: An Updated Review. ACR Open Rheumatology. 2020. 2(2). 74-78. doi: 10.1002/acr2.11105.