Журнал «» Том 16, №3-4, 2023

Джерело: Finding Mild Cognitive Impairment Quickly in Primary Care. Medscape. Jul 10, 2023.

Первинна медична допомога є ідеальною ланкою для виявлення легких когнітивних розладів. Скринінг можна виконати менш ніж за 10 хвилин за допомогою інструментів короткого когнітивного оцінювання. Коли йдеться про лікування, пріоритетом є скасування призначень з метою зменшення впливу медикаментів, оскільки багато взаємодій між ними сприяють когнітивним розладам. Ліки також впливають на ефективність немедикаментозних методів лікування.

На XXIX Національному конгресі загальної та сімейної медицини Іспанського товариства лікарів загальної та сімейної медицини (SEMG) у м. Гранада (Іспанія) доктор медичних наук, сімейний лікар і голова неврологічної групи товариства Альберто Фрейре подав спосіб кількахвилинного виявлення когнітивних порушень під час відвідування кабінету первинної медичної допомоги. Він також подав поетапний алгоритм діагностики та лікування даного захворювання, що є дуже поширеним і недостатньо діагностованим.

Спеціаліст відкинув думку про те, що «проблеми з пам’яттю пов’язані з віком», хоча це правда, що при нормальному старінні «розвивається когнітивна слабкість і деякі процеси відбуватимуться трохи повільніше. Але значних функціональних порушень не буде». Легке когнітивне порушення знаходиться як при нормальному старінні, так і при деменції, і обидва стани можна стабілізувати.

«Первинна медична допомога має важливе значення для скринінгу легких когнітивних порушень через високий рівень її доступності, близькості та безперервності, але головним чином — через її поздовжню перспективу, яка відрізняє її від інших спеціальностей», — повідомив Фрейре. Він зазначив, що скринінг — це не те саме, що діагностика, оскільки скринінг лише вказує на ймовірність або обґрунтовану підозру, яка потім може бути підтверджена на етапі вторинної медичної допомоги. Він також підкреслив необхідність оцінки когнітивних функцій за допомогою коротких когнітивних тестів, а також необхідність функціональної оцінки діяльності повсякденного життя. Доступно багато тестів когнітивних функцій, деякі з яких орієнтовані на пацієнта, а інші — на його доглядальника. «Пацієнт спочатку приходить до нас через втрату пам’яті, яку він чи вона або якийсь надійний викажчик виявив», — сказав Фрейре. Він зазначив, що 18,5 % консультацій з приводу когнітивних розладів викликані суб’єктивним сприйняттям скарг на пам’ять, які становлять найпоширеніший підтип стану — легкий амнестичний когнітивний розлад.

Швидкі когнітивні тести 

Фрейре надавав перевагу тестам на основі зображень і наполегливо їх рекомендував: «Це найбільш вивчені в Іспанії тести для виявлення нейрокогнітивних порушень, вони усувають фактор читання. Вони швидкі, їх легко використовувати та інтерпретувати, і вони добре сприймаються пацієнтами. Крім того, вони оцінюють виконавчу функцію (вільне мовлення) і пам’ять». Фрейре наголосив на важливості посилання на категорії під час показу зображень, а також на тому факті, що тест доступний безкоштовно онлайн. Він також поставив під сумнів те, що коротка шкала оцінки психічного статусу [MMSE — Mini-Mental State Examination (прим. пер.)] «мертва», оскільки «є скорочена версія, від якої автор відмовляється, і для її використання потрібен дозвіл автора. Вона дуже підходить для хвороби Альцгеймера, але не для когнітивних порушень». Іншим відомим тестом є епізодичний тест (тест, що дозволяє уникнути втручання в оперативну пам’ять). Його було валідовано для амнестичних легких когнітивних розладів і хвороби Альцгеймера, проте для перевірки відповідей пацієнтів потрібен надійний доглядач.

Серед тестів, орієнтованих на доглядальників, Фрейре вказав на AD8, який у поєднанні з будь-яким коротким когнітивним тестом значно підвищує ефективність виявлення когнітивних порушень. Він також порекомендував корисний вебсайт для повсякденних консультацій, створений кількома науковими товариствами, включно з Іспанським товариством лікарів загальної та сімейної медицини. Сайт містить анкету AD8 та анкету інформатора щодо зниження когнітивних здібностей у людей похилого віку (IQCODE), які можна заповнити онлайн. «Вони пропонують оцінку, яка вказує на ймовірність того, що в пацієнта є когнітивні порушення, і її можуть заповнити члени сім’ї або доглядальники, щоб отримати результат під час консультації», — повідомив фахівець. 

Функціональна оцінка

«Функціональна оцінка рівня самостійності пацієнта для життя в суспільстві — це те, що концептуально відрізняє легкі когнітивні порушення від деменції, — пояснив Фрейре. — Існує кілька видів повсякденної діяльності. Інструментальна діяльність (приготування їжі, прання, розмова по телефону, користування транспортом, керування фінансами, прийом ліків тощо) — це та діяльність, яка насправді розрізняє легкі когнітивні порушення та деменцію. Вона дозволяє людині пристосуватися до свого середовища та зберегти свою незалежність у суспільстві». Існує кілька інструментів для оцінки повсякденної діяльності, але Фрейре виділив тест Mongil (з Іспанії), який охоплює основні, інструментальні та прогресивні види діяльності. Чим вище оцінка, тим гірше стан пацієнта, тому мета — знизити оцінку. З іншого боку, групування певних елементів разом допомагає визначити, чи існують серед інших результатів ризики падіння, саркопенії, депресії чи самогубства. «Тож він не лише корисний для діагностики та лікування, але й виявляє геріатричні проблеми та синдроми. Тобто корисний для профілактики і дозволяє планувати профілактичні й лікувальні медичні втручання», — пояснив науковець. 

Оборотна деменція

Фрейре подав діагностичний і терапевтичний алгоритм для когнітивних порушень для використання в тому разі, коли короткі когнітивні тести є позитивними. «По-перше, слід провести клінічну оцінку, оскільки, хоча багато випадків когнітивних порушень залишаються недіагностованими, 10 % випадків симптоматичної деменції є потенційно оборотними. Ми не повинні ігнорувати це». Ці випадки деменції можуть бути зумовлені, поміж інших причин, вживанням ліків, алкоголізмом, хронічним менінгоенцефалітом, токсинами, нормотонічною гідроцефалією, певними пухлинами головного мозку, гіпотиреозом і дефіцитом харчування. Далі проводиться функціональна оцінка за вищезгаданими шкалами. 

Взаємодії між препаратами та скасування їх призначень 

«Що стосується поліпрагмазії, має місце недостатнє використання добрих, підтверджених доказами ліків, що не мають серйозних протипоказань. Але також слід бути обережними з невідповідними ліками або off-label медикаментами [тобто такими, що використовуються не за показаннями, у неправильному дозуванні, у невірний спосіб застосування, у невідповідній віковій групі (прим. пер.)], надлишковим лікуванням, взаємодіями між препаратами та прихильністю до них пацієнта, — зазначив Фрейре. — Нам варто розпочати процес скасовування невідповідних, надлишкових призначень, тому що хімічна основа когнітивних порушень походить або від зниженої холінергічної активності, або від підвищеної дофамінергічної активності в мозку або обох різновидів порушень. Існує багато препаратів з антихолінергічним механізмом дії, які призначаються рутинно і можуть спричинити когнітивні розлади. Це можуть бути психотропні засоби, снодійні, анальгетики (нестероїдні протизапальні препарати), антигістамінні препарати першого покоління, антигіпертензивні засоби, антиаритмічні препарати, H2-блокатори і навіть антибіотики, такі як пеніцилін і хінолони, серед багатьох інших медикаментів», — підкреслив він. Наступним кроком є проведення комплексного лабораторного обстеження для виключення вітамінно-мінеральної недостатності, цукрового діабету, захворювань щитоподібної залози, ниркової недостатності, захворювань печінки, сечових інфекцій, інфекцій центральної нервової системи. Після цього слід провести нейровізуалізацію. Найкращим методом є магнітно-резонансна томографія, адже вона дозволяє кількісно визначити атрофію та здійснити вимірювання об’ємів. 

Суворий контроль серцево-судинної системи

«Ось на цьому етапі можна розпочати лікування, і пацієнта можна направити до закладу вторинної медичної допомоги», — сказав Фрейре, описуючи подальший терапевтичний алгоритм після встановлення діагнозу пацієнта. Регулярні фізичні вправи збільшують кількість синапсів координації, запобігають виникненню захворювань, покращують виконавчу функцію та відстрочують настання деменції. «Проблема полягає в тому, що ми не знаємо, скільки часу потрібно щодня і щотижня приділяти фізичним вправам, щоб досягти цих цілей. Відомо, що середземноморська дієта та омега-3 жирні кислоти допомагають у боротьбі з когнітивними порушеннями. Однак слід бути обережним з омега-3, оскільки вони більше не допомагають при вже встановленій деменції». Слід також пам’ятати про важливість суворого контролю факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань, що підтверджується валідованими дослідженнями. Було показано, що рівень артеріального тиску нижче за 128 мм рт.ст. погіршує легкі когнітивні порушення та деменцію, фібриляція передсердь підвищує ризик деменції в 1,4–2,4 раза, діабет є фактором ризику розвитку амнестичних легких когнітивних розладів, вживання тютюну також призводить до когнітивних порушень, навіть в осіб, які піддаються впливу пасивного куріння, і статини не змінюють ризики у випадках дисліпідемії. 

Немедикаментозне лікування

Фрейре також підкреслив важливість у цій галузі багатьох немедикаментозних видів терапії, таких як когнітивне навчання та реабілітація, ремінісценція, музична терапія, когнітивна поведінкова психотерапія і сенсорні втручання тощо. Він також рекомендував групування для таких пацієнтів. Науковець додав: «При легких когнітивних порушеннях на сьогодні немає ліків, які б покращили немедикаментозну терапію».

Застосування препаратів спрямоване на лікування втрати пам’яті, запобігання або відстрочення появи легких когнітивних порушень і — по змозі — терапію початкових симптомів деменції. Фрейре підсумував, що найчастіше призначаються такі препарати: цитиколін окремо при судинних захворюваннях і втраті пам’яті, EGb 761 (який є єдиним схваленим дозозалежним препаратом), фосфатидилсерин, німодипін і мемантин у поєднанні з галантаміном або пірацетамом.