Вступ
Повномаштабна війна рф на території України визначила низку проблемних питань, які стосуються лікувально-евакуаційних заходів у постраждалих з вогнепальними пораненнями, зокрема кінцівок, що потребувало пошуку шляхів їх вирішення та обґрунтування пропозицій щодо оптимізації системи лікування поранених.
За даними НВМКЦ «ГВКГ» за період з 24 лютого по травень 2022 р., 76,2 % від загального масиву поранених становили пацієнти з вогнепальними пораненнями кінцівок на відміну від 65,7 % за період 2014–2021 рр. Питома вага пацієнтів із вогнепальними переломами становила 31 % (25 %), пораненнями м’яких тканин кінцівок — 64 % (75 %). При цьому множинні переломи становили 11 % (13 %). Кісткові дефекти при вогнепальних переломах кінцівок зустрічалися у 76 % (62 %), з них понад 6 см — у 28 % (12 %). Поліструктурні ураження при цьому становили 81 % на відміну від 76 % за період 2014–2021 рр.
Тобто за 3-місячний період часу вищенаведені відносні показники зросли, що пов’язано в першу чергу із застосуванням систем РСЗВ «Смерч», «Град», балістичних ракет, застосуванням авіабомб, зокрема касетних боєприпасів, артилерійської та танкової зброї великого калібру, тобто зброї з високою кінетичною енергією, що призвело до збільшення кількості пацієнтів з тяжкими вогнепальними ушкодженнями.
Застосування сучасних хірургічних технологій лікування вогнепальних переломів довгих кісток значно зменшує ризик виникнення таких ускладнень, як контрактури суглобів, нагноєння ран з подальшим розвитком вогнепального остеомієліту чи сповільненої консолідації та можливим наступним розвитком хибних суглобів [2]. Водночас конверсія (заміна методу фіксації) є предметом дискусій, адже рання конверсія збільшує ризик інфікування операційної рани і подальшого розвитку хронічного вогнепального остеомієліту [4]. Проте низка авторів висловлюють думку, що аргументована заміна методу фіксації є певним ключем до успішного відновного лікування пацієнтів з вогнепальними переломами довгих кісток, адже створює оптимальні умови для корекції положення кісткових уламків, їх стабільної фіксації та дозволяє розпочати процес медичної реабілітації в найкоротші терміни після отриманого поранення.
Проведення аналізу постраждалих за уражаючим фактором, оптимізації сортування пацієнтів з вогнепальними пораненнями кінцівок при одночасному масовому їх надходженні, розподілу лікувально-діагностичного процесу на етапи з аналізом відповідних помилок дає можливість визначити пріоритетні напрямки при лікуванні військовослужбовців цієї категорії [9]. Наявність вищевказаних особливостей та переваг сучасних хірургічних технологій у лікуванні вогнепальних переломів довгих кісток стала стимулом для модифікації системи лікування постраждалих, що включає: чіткий алгоритм хірургічного лікування на рівнях медичної евакуації із застосуванням сучасних методів лікування (VAC-терапія, ультразвукова кавітація, хірургічні магніти, антибактеріальні спейсери тощо), впровадження аргументованої конверсії. Саме тому ця тема є наразі актуальною і потребує подальшого вивчення.
Мета роботи: поліпшити результати хірургічного лікування постраждалих з вогнепальними пораненнями кінцівок шляхом оптимізації системи надання допомоги на рівнях медичної евакуації.
Матеріали та методи дослідження
Статистичні дані за період з 24 лютого по травень 2022 р. та дані АТО/ООС 2014–2021 рр.
Методи дослідження: описовий, порівняльного аналізу, системного підходу, статистичний.
Результати та їх обговорення
За результатами дослідження виявлена низка дискусійних питань щодо організації системи лікування постраждалих із вогнепальними пораненнями кінцівок, зокрема переломами довгих кісток.
1. Аналіз розподілу постраждалих за видом уражаючого фактора
Розподіл постраждалих за видом уражаючого фактора, згідно з отриманими статистичними даними 2014–2021 рр., показав, що найбільший відсоток становили осколкові та мінно-вибухові поранення (МВП) — 75 %, кульові поранення — 14 %, вибухова травма — 9 % та опіки — 2 %. З початком повномасштабної війни з рф (24 лютого — травень 2022 р.) розподіл постраждалих за видом уражаючого фактора дещо змінився: кульові поранення — 3 %, осколкові та мінно-вибухові поранення — 81 %, вибухова травма — 15 %, опіки — 1 %. Порівнюючи відповідні екстенсивні показники, визначаємо зростання питомої ваги мінно-вибухових поранень і мінно-вибухової травми, при цьому питома частка кульових поранень значно зменшилася. Тобто такі зміни цілком пов’язані з використанням зброї, що має високу кінетичну енергію (рис. 1).
2. Оптимізація сортування пацієнтів з вогнепальними пораненнями кінцівок
Сортування поранених при первинному надходженні чи переведенні постраждалих з інших лікувальних закладів м. Києва, Київської області (КМКЛ № 7, 8, 10, 17, Вишгородська ЦРЛ, Броварська ЦРЛ, Васильківська ЦРЛ, Бориспільська міська лікарня, Ірпінський ВГ, Козелецька ЦРЛ, Ніжинська ЦРЛ, Прилуцька ЦРЛ) та Чернігівської області здійснювалось у прий–мальному відділенні НВМКЦ «ГВКГ» (рис. 2).
При прибутті пацієнтів до НВМКЦ «ГВКГ» відбувався розподіл на хірургічний та терапевтичний цикл. Наступним кроком стало направлення до травматологічного та хірургічного відділення, що виконувалося залежно від наявності вогнепального перелому кінцівки, крім цього, окреме направлення відбувалося в ней-рохірургію та палати інтенсивної терапії до стабілізації стану пацієнта [6].
Слід зазначити, що після звільнення Чернігова та Чернігівської області спостерігали одночасне масове надходження поранених до НВМКЦ «ГВКГ» м. Києва (130–140 км), які знаходились у тяжкому стані, з вираженими ускладненнями: остеомієліт, гнійно-некротичні рани, септичні ускладнення, кахексія, що становили 17–18 % від загальної кількості надхождень за 3 місяці. Вищезгадана проблема сформувалася внаслідок надмірного скупчення пацієнтів у лікувальних закладах цього міста, в умовах порушення електропостачання, відсутності в достатній кількості медичного обладнання та медичного персоналу.
Значна кількість постраждалих з вогнепальними пораненнями призвела до їх масового надходження в цивільні лікарні Київської, Сумської та Чернігівської областей, що становило, відповідно, догоспітальний етап. У вказаних регіонах відмічався вимушений переїзд досвідченого медичного персоналу через високий ризик ракетно-бомбових ударів, що вплинуло в цілому на якість надання медичної допомоги. Таким пораненим допомогу надавали загальні хірурги та терапевти з невеликих районних та міських лікарень, які не мали відповідних професійних компетенцій з лікування таких ушкоджень, що призвело до суттєвого збільшення загального відсотка ускладнень (18 %).
Постраждалих з ураженнями м’яких тканин, а також із супутніми специфічними ураженнями за домінуючим ушкодженням (торакальне, абдомінальне, черепно-мозкове, судинне) госпіталізували у хірургічні відділення.
У травматологічне відділення спрямовувалися пацієнти з вогнепальними переломами кісток. При цьому у межах відділень хірургічного профілю виникла потреба у моніторингу відновного лікування пацієнтів з ампутованими кінцівками. Як правило, цю категорію постраждалих розміщували у конкретному відділенні терапевтичного циклу, де їм розпочинали відновне лікування за короткою програмою медичної реабілітації з подальшою евакуацією в центральні та західні регіони України у спеціалізовані стаціонари цивільних лікувальних закладів з можливістю протезування та проведення експертизи військово-лікарської комісії при територіальних військово-медичних об’єднаннях.
3. Загальна характеристика основних принципів лікування на госпітальному етапі
Госпітальний етап можна поділити на 3 рівні (stages): І, ІІ А, ІІ В.
Основне завдання stage I — створення умов для загоєння вогнепальної рани. Він включає подальші заходи первинної хірургічної обробки, фасціотомію, second look, використання сучасних хірургічних технологій, визначення мікробної контамінації (кількість КУО), позавогнищевий остеосинтез, тактику damage control, антибактеріальні спейсери, біокомпозити та реконструктивні оперативні втручання.
Принципи первинної хірургічної обробки залишилися незмінними. По-перше, це широке розсічення рани з економним висіченням країв шкіри, декомпресійна фасціотомія відповідно до анатомо-топографічних особливостей ураженого сегмента. По-друге, ревізія ранового каналу та видалення згустків крові, сторонніх тіл, дрібних кісткових уламків, не пов’язаних з м’якими тканинами, видалення нежиттєздатних тканин (в основному підшкірної жирової клітковини та м’язів). По-третє, багаторазове промивання операційної рани із застосуванням сучасних хірургічних технологій та використання систем зовнішньої фіксації. Головна особливість такої хірургічної обробки полягає у тому, що вогнепальні рани не зашиваються [5].
Важливим елементом лікування є позавогнищевий остеосинтез, основними перевагами якого є швидкий монтаж; мінімальна кількість металевих конструкцій у тканинах; можливість оптимальної репозиції у вогнепальній рані та адекватного доступу до ран; ефективна первинна стабілізація. Рання стабілізація стрижневих систем з використанням геометричних трикутників, прямокутників та інших фіксаційних різноплощинних стрижневих модифікацій дає можливість використати весь необхідний спектр лікувальних заходів для загоєння вогнепальних ран у середньостатистичні терміни (25-та — 30-та доба) та провести методику конверсії [2].
До сучасних хірургічних технологій можна віднести пульс-лаваж, ультразвукову кавітацію та системи лікування негативним тиском. Пульс-лаваж забезпечує механічне первинне очищення забрудненої рани із застосуванням розчинів антисептиків не менше ніж 3 літри [7]. Ультразвукова кавітація забезпечує селективне видалення некротичних тканин з рани без ушкодження здорової тканини, руйнування біоплівки бактерій за рахунок утворення «кавітаційних бульбашок», створення ефекту «кров’яної роси» з метою посилення регенеративних властивостей сполучної тканини.
Використання системи лікування негативним тиском (VAC-терапія) забезпечує зменшення кількості ексудату, набряку тканин, об’єму рани та бактеріальне очищення [10].
Stage II A: перехід до заміни методу фіксації, тобто конверсії.
Конверсія — це вид остеосинтезу у вигляді заміни зовнішніх систем фіксації зануреними металоконструкціями [1].
Структурно можна подати у вигляді наступної схеми (рис. 3).
Тобто при вогнепальних переломах у першу чергу необхідно проводити контроль лабораторних показників, інструментальні дослідження, що дасть можливість проводити заміну методу фіксації.
У загальному розподілі пацієнти, яким виконується конверсія, становлять 75 %. При цьому застосовуються такі методи: накістковий занурений металоостеосинтез (НМОС) — 37 % та блокований інтрамедулярний остеосинтез (БІОС) — 63 %. Проте якщо брати до уваги дані A. Lerner, можна віддавати перевагу БІОС там, де це можливо [8]. При цьому кількість пацієнтів, яким не виконується конверсія, становить 25 %, це пацієнти, яким виконується позавогнищевий черезкістковий компресійно-дистракційний остеосинтез (ПЧКДО) (рис. 4).
Також необхідно звернути увагу, що заміна методу фіксації проводилася найчастіше у пацієнтів з вогнепальними переломами стегна — 94 %, а найрідше — з вогнепальними пошкодженнями гомілки — 56 %, що пов’язано з анатомічними особливостями м’язово-фасціальних футлярів ділянок стегна та гомілки (рис. 5).
Госпітальний етап stage II B — створення умов для відновлення кісткової тканини. Передумовами при цьому є стабільний остеосинтез та поліпшення мікроциркуляції за рахунок пластичних операцій. Цього можна досягнути завдяки використанню авто/ало- та ксенотрансплантатів, PRP та PRF і кістково-пластичних хірургічних втручань. І у подальшому проводити моніторинг регенерації.
4. Помилки при лікуванні постраждалих з вогнепальними пораненнями довгих кісток
Помилки в наданні хірургічної допомоги постраждалим з вогнепальними пораненнями кінцівок були розділені на 2 великі групи: тактичні та технічні [3].
Тактичні помилки:
— перевищення або ненадання необхідного обсягу медичної допомоги на рівнях медичної евакуації;
— порушення тактики (damage control orthopedics);
— порушення проведення медичного сортування та рівня лікування постраждалих з вогнепальними переломами довгих кісток;
— відсутність стратегічного планування тактики ведення постраждалих та недотримання принципів second look.
Технічні помилки:
— невиконання або неповноцінність виконання первинної хірургічної обробки (невиконання фасціотомії, неадекватне дренування ран, зашивання вогнепальних ран);
— порушення принципів фіксації переломів позавогнищевим остеосинтезом;
— використання первинного зануреного остеосинтезу при вогнепальних переломах.
Висновки
1. Широке застосування зброї з високою кінетичною енергією під час повномаштабної війни з рф в Україні визначило збільшення тяжкості вогнепальних поранень та питомої ваги уражень кінцівок, а саме 31 % (24 лютого — травень 2022 р.) порівняно з 25 % за період 2014–2021 рр. Також відбулося збільшення кількості постраждалих з ампутованими кінцівками, дефектами довгих кісток (кісткові дефекти при вогнепальних переломах кінцівок зустрічалися у 76 % (62 %), з них понад 6 см — у 28 % (12 %)) та поліструктурними ураженнями (81 % на відміну від 76 % за період 2014–2021 рр.).
2. Раціональне медичне сортування при масовому надходженні поранених, зокрема з пошкодженням кінцівок, створило умови для повноцінного проведення лікувально-діагностичних заходів з подальшим визначенням пріоритетного направлення у відповідні медичні заклади.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Отримано/Received 01.05.2023
Рецензовано/Revised 07.05.2023
Прийнято до друку/Accepted 11.05.2023
Список литературы
1. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Отсроченный внутренний остеосинтез при лечении огнестрельных переломов. Ортопедия, травматология и протезирование. 2012. № 2. С. 114-118.
2. Lieder C., Hellman M., Haughom B., Szatkowski J. Mid to distal third tibial shaft fractures caused by gunshots. Characterization and incidence of distal intra-articular extension. Injury. 2016 Oct. 47(10). 2347-2351. Doi: 10.1016/j.injury.2016.06.023. Epub 2016 Jun 21.
3. Беленький В.А., Негодуйко В.В., Михайлусов Р.Н. Анализ ошибок при выполнении первичной хирургической обработки огнестрельных ран мягких тканей. Хирургия Украины. 2016. № 1. С. 7-13.
4. Король С.О., Беспаленко А.А. Використання сучасних методів спеціалізованого травматологічного лікування поранених з вогнепальними переломами довгих кісток (IV рівень надання медичної допомоги). Літопис травматології та ортопедії. 2018. № 1–2 (31–32). С. 28.
5. Бур’янов О.А., Лакша А.М., Ярмолюк Ю.О., Лакша А.А. Етапне хірургічне лікування постраждалих з вогнепальними пораненнями кінцівок. Літопис травматології та ортопедії. 2015. № 1–2(31–32). С. 50-52.
6. Доманський А.М., Король С.О. Тактика ведення пацієнтів з тяжкими травмами кісток (Damage control orthopedics) у хірургічному лікуванні вогнепальних поранень кінцівок. Хірургія України. 2017. № 2. С. 39-42.
7. Hennessy M.J., Banks H.H., Leach R.B., Quigley T.B. Extremity gunshot wound and gunshot fracture in civilian practice. Clinical Orthopaedics аnd Related Research. 2017. 114. 296-303.
8. Lerner A., Reis D., Soudry M. Severe Injuries to the Limbs/staged treatment. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 2007.
9. Хоменко І.П., Король С.О., Шаповалов В.Ю. Організація надання хірургічної допомоги пораненим на рівнях медичного забезпечення при проведенні антитерористичної операції (операції об’єднаних сил). Військова медицина України. 2019. № 19. С. 5-15.
10. Engelmann E.W.M., Roche S., Maqungo S., Naude D.P., Held M. Treating fractures in lower limb gunshot injuries: The Cape Town experience. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2019. 105(3). 517-22. Doi: 10.1016/j.otsr.2018.11.002.
/47.jpg)
/48.jpg)
/49.jpg)
/50.jpg)