Вступ
Вивчення проблеми дитячого травматизму лишається актуальним, оскільки, незважаючи на позитивну тенденцію щодо зниження захворюваності дитячого населення останніми роками в цілому, зокрема рівнів травматизму, наслідки травм є досить серйозними — від тимчасового обмеження фізичної спроможності до ускладнень та інвалідності. Доведено, що 18–40 % дітей, які отримали травми опорно-рухового апарату, стають інвалідами. Всесвітня організація охорони здоров’я зазначає, що лише в небагатьох країнах існують фактичні дані про дитячий травматизм. У структурі захворюваності дитячого населення частка вищезазначеного класу хвороб становить лише 2 % (для порівняння: серед дорослого населення — 11 %), проте питома вага дитячих травм серед травм усього населення становить до 30 % [1].
Пошкодження кісткових структур ділянки ліктьового суглоба в дітей, за даними різних дослідників, становлять від 16 до 50 % серед переломів кісток і 50–80 % від усіх внутрішньосуглобових травм верхньої кінцівки. Переломи дистального епіметафіза плечової кістки в пацієнтів дитячого і підліткового віку є доволі частими пошкодженнями, серед них превалюють над- і черезвиросткові переломи. Серед пошкоджень дистального відділу плеча дані переломи зустрічаються з найбільшою частотою, є однією з найпоширеніших побутових травм у дітей і становлять 47,5–80 % від усіх внутрішньосуглобових переломів у ділянці ліктьового суглоба в дітей віком від 3 до 12 років. Частка переломів дистального відділу плечової кістки в дітей в Україні серед всіх пошкоджень верхньої кінцівки становить 16,2 %, а частка черезвиросткових переломів, що зустрічаються у хворих з пошкодженнями дистального відділу плечової кістки, — 68,1 % [2].
Дані пошкодження найбільш характерні для дітей віком від 3 до 12 років, що зумовлено особливостями вікової групи пацієнтів. З віком частота даних переломів зменшується, а типи переломів змінюються. Стосовно сторони пошкодження існують протиріччя щодо частки ураження домінантної руки. У переважній кількості досліджень над- і черезвиросткові переломи зустрічаються в хлопчиків. Найчастіше травматизація відбувається під час гри на вулиці — 47 % випадків, удома — 31 %, у навчальних закладах — 7 %. Основний механізм пошкодження непрямий — падіння на руку (94 %). Є два основних типи надвиросткових переломів: розгинальний (екстензійний) і згинальний (флексійний) із суттєвою перевагою першого — до 96,4–98,2 % випадків [3, 4].
При надвиросткових переломах найбільш характерними є нервово-судинні ускладнення (пошкодження плечової артерії, серединного або променевого нервів), які частіше виникають при переломах Gartland III. Відносна частота ушкодження нервів після надвиросткових переломів плечової кістки становить 12–20 %, серед яких 2–6,5 % — ятрогенного походження, які виникають під час закритої репозиції та черезшкірної фіксації. Судинні ураження, пов’язані з переломами дистального метаепіфіза плечової кістки, зустрічаються в 3,2–14,3 % [5].
Консервативне й оперативне лікування, особливо з упровадженням новітніх технологій для забезпечення останнього, суттєво поліпшили результативність. Однак дослідження вказують, що результати лікування були відмінними у 81,33–83,3 %, добрими — у 3,33–12,5 %, задовільними — у 4,2–6,67 % і незадовільними — у 6,67–18,2 % [6].
Серед невирішених проблем — відсутність об’єк-тивізації термінів для проведення закритої репозиції та оперативних втручань, дискусійним є питання про способи фіксації після закритої та відкритої репозиції.
Мета роботи: вивчити сучасний стан і проблеми при лікуванні надвиросткових переломів плечової кістки в дітей і підлітків і визначити об’єм оптимальної лікувальної тактики шляхом аналізу віддалених результатів у пацієнтів даної категорії.
Матеріали та методи
Проведено ретроспективний аналіз результатів лікування у 123 пацієнтів з надвиростковими переломами плечової кістки за період з 2019 по 2021 рік. Середній вік пацієнтів становив 7,38 ± 0,34 року. Критерії включення в дослідження: згода батьків на проведення дослідження; вік пацієнтів від 0 до 16 років; відсутність уродженої патології ліктьового суглоба. Критерії виключення: відмова батьків від проведення дослідження; вік пацієнтів старше за 16 років; уроджена патологія ліктьового суглоба; тяжкі соматичні та скелетні захворювання в стадії декомпенсації; пацієнти з наступним спостереженням менше за 6 місяців.
Дане клінічне дослідження виконано з дотриманням вимог і положень Гельсінської декларації про права людини (2000 р.), включно з переглядом EC-GCP, Конституції та основ законодавства України про охорону здоров’я (1992 р.), усіх етичних норм щодо проведення клінічних досліджень.
Усім пацієнтам проводилось цілеспрямоване клініко-інструментальне дослідження.
Тип перелому встановлювали на підставі AO Pediatric Comprehensive Classification of Long-Bone Fractures (PCCF) [7].
Характеристика пацієнтів за віком і типом перелому подана в табл. 1.
Лікувальна тактика, яка застосовувалась у пацієнтів з надвиростковими переломами плечової кістки, подана на рис. 1.
Характеристика лікувальних заходів, які застосовувались у даних пацієнтів відповідно до типу перелому, подана в табл. 2.
Оцінка результату лікування проводилась лікарем за шкалою визначення функції ліктьового суглоба клініки Mayo (Mayo Elbow Performance Score (MEPS), яка є найбільш вживаною. Загальна сума балів включає оцінку таких показників: біль (максимальний показник 45 балів); рухи в плечеліктьовому суглобі (20 балів); стабільність (10 балів); здатність виконувати 5 функціональних завдань (25 балів). Загальний бал коливається від 5 до 100 балів. Загальний бал між 90 і 100 балами оцінюється як відмінний результат, від 75 до 89 балів — добрий; від 60 до 74 балів — задовільний, менше ніж 60 балів — незадовільний [8].
Результати та обговорення
Отримані результати вказують, що надвиросткові переломи частіше зустрічаються у хлопчиків віком від 4 до 9 років (58,3 % випадків). Превалюють переломи типу II.1 (співвідношення хлопчиків/дівчаток — 33,3/37,3 %) і III.1 (23,7/27,6 % відповідно).
Відкриті переломи зустрічались у 3 пацієнтів (2,4 %). Превалює непрямий механізм пошкодження — падіння на витягнуту верхню кінцівку — 89,4 % випадків. Переважна більшість пацієнтів (85,4 %) були госпіталізовані в перші 12 годин після отримання пошкодження.
Визначення типу надвиросткових переломів за AO Pediatric Comprehensive Classification of Long-Bone Fractures (PCCF) порівняно з класифікацією Gartland є обґрунтованим, тому що дозволяє більшою мірою деталізувати пошкодження і, відповідно, розширює можливості для відпрацювання індивідуалізованої тактики лікування.
Закрита репозиція з наступною фіксацією гіпсовою пов’язкою як кінцевий спосіб лікування була використана у 27 пацієнтів: при переломі типу II.1 — 15; II.2 — 3; III.1 — 8; IV.1 — 1. Однак, як свідчать результати досліджень, при переломах III–IV типів суттєво зростає частка вторинних зміщень, що, відповідно, потребує повторної репозиції та перкутанної фіксації місця пошкодження. На нашу думку, з цього приводу заслуговує на ґрунтовне обговорення питання про необхідність обов’язкової перкутанної фіксації таких типів переломів навіть після «вдалої» первинної закритої репозиції.
Порівняльний аналіз термінів стаціонарного лікування та консолідації способами консервативного лікування («закрита репозиція + зовнішня іммобілізація» і «закрита репозиція + перкутанна фіксація + зовнішня іммобілізація») подано в табл. 3.
Отже, незначне збільшення терміну стаціонарного лікування в пацієнтів з перкутанною стабілізацією перелому, на нашу думку, зумовлене не самим проведенням спиць, а ступенем ішемічних порушень. Скорочення термінів консолідації «закрита репозиція + перкутанна фіксація + зовнішня іммобілізація» порівняно із «закрита репозиція + зовнішня іммобілізація» можна пояснити раннім та активним проведенням реабілітаційного лікування.
При аналізі даних показників було виключено пацієнтів з першим типом пошкодження, тому що потреба в госпіталізації була зумовлена ступенем ішемічних порушень, що потребувало спостереження в динаміці.
За результатами досліджень, при лікуванні надвиросткових переломів суттєву частку становлять оперативні втручання, а саме відкрита репозиція з наступною інтрамедулярною фіксацією та зовнішньою іммобілізацією — 46,4 % випадків. Частка таких оперативних втручань прямо залежить від тяжкості перелому. Відкрита репозиція та фіксація спицями була застосована в 57 (46,4 %) пацієнтів. Тривалість перебування в умовах стаціонару становила 15 ± 3 доби, консолідація — 25 ± 3 доби. Подовжений термін стаціонарного лікування у даної групи пацієнтів перш за все зумовлений потребою проведення передопераційної підготовки, метою якої було поліпшення трофіки тканин.
Функціональні результати лікування за типом перелому подані в табл. 4.
Незадовільні результати при лікуванні «закрита репозиція + зовнішня іммобілізація» становили 3,7 % випадків, «закрита репозиція + перкутанна фіксація + зовнішня іммобілізація» — 6,1 %, «відкрита репозиція + фіксація спицями + зовнішня іммобілізація» — 8,8 %.
В усіх пацієнтів з надвиростковими переломами типу I (6) за шкалою оцінки Mayo Elbow Performance Score досягнуто відмінний результат.
Типовими негативними наслідками, які зумовили незадовільні результати, були згинальні контрактури в межах 10–15º. У 2 (1,6 %) пацієнтів, яким була проведена «закрита репозиція + перкутанна фіксація + зовнішня іммобілізація», мали місце прояви ятрогенного невриту ліктьового нерва, які були компенсовані протягом 2–3 місяців.
Ятрогенні пошкодження, у першу чергу ліктьового нерва, за даними літератури, зустрічаються з частотою до 6,5 % випадків, особливо під час закритої репозиції та черезшкірної фіксації, що зумовило пропозицію виконувати відкриту візуалізацію нервового стовбура при проведенні спиць [5].
На сьогодні існують дві найпоширеніші конфігурації щодо фіксації надвиросткових переломів у дітей і підлітків: конструкція з перехрещеними штифтами та конструкція з використанням 2 або 3 латеральних штифтів з їх дивергенцією в коронарній площині. Позитивною стороною останньої є виключення ятрогенного пошкодження ліктьового нерва, однак існують суттєві протиріччя в забезпеченні стабільності перелому [9].
Висновки
1. Надвиросткові переломи є одним з найчастіших пошкоджень дистального кінця плечової кістки, частіше зустрічаються в хлопчиків віком від 4 до 9 років (58,3 % випадків). Превалюють переломи типу II.1 (співвідношення хлопчиків/дівчаток — 33,3/37,3 %) і III.1 (23,7/27,6 % відповідно). Незадовільні результати при лікуванні «закрита репозиція + зовнішня іммобілізація» становлять 3,7 % випадків, «закрита репозиція + перкутанна фіксація + зовнішня іммобілізація» — 6,1 %, «відкрита репозиція + фіксація спицями + зовнішня іммобілізація» — 8,8 %.
2. Поглиблення знань шляхом анатомо-біомеханічних досліджень характеристик конструкцій з перехрещеними та коронарними штифтами дозволить удосконалити існуючі та стане підґрунтям для розробки новітніх засобів фіксації, що суттєво поліпшить результати лікування надвиросткових переломів у дітей і підлітків.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Інформація про фінансування. Автори заявляють про відсутність сторонньої фінансової підтримки даного дослідження.
Інформація про внесок кожного автора. Бур’я-нов О.А. — концепція і дизайн дослідження; Науменко В.О. — написання тексту; Кваша В.П. — аналіз отриманих даних; Ковальчук Д.Ю. — відбір пацієнтів, формування мети; Пилипчук О.Р. — відбір пацієнтів, аналіз інструментальних способів обстеження; Федоренко Д.І. — статистичний аналіз.
Отримано/Received 04.04.2023
Рецензовано/Revised 15.04.2023
Прийнято до друку/Accepted 23.04.2023
/74.jpg)
/74_2.jpg)
/75.jpg)