Международный неврологический журнал Том 21, №7, 2025
Вернуться к номеру
Тривожні розлади в практиці лікаря-інтерніста: нові тактики та стратегії ведення пацієнта
Авторы: Тетяна Чистик
Рубрики: Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Тривожні розлади стали найпоширенішою групою серед усіх психічних і поведінкових розладів сучасної людини. Вони зустрічаються у кожного десятого пацієнта, який відвідує лікарів загальної практики. У рутинній клінічній практиці тривога є головною скаргою у 10–15 % амбулаторних і у 10 % стаціонарних хворих. Переважна кількість цих пацієнтів звертаються не до психіатрів, а до інтерністів, оскільки на перший план зазвичай виступають соматичні порушення.
23–26 вересня в Києві за підтримки Всеукраїнської асоціації кардіологів відбувся ХХVI Національний конгрес кардіологів України — один з найбільших заходів у сфері охорони здоров’я, який зібрав провідних фахівців і вчених країни. У рамках цього кардіоконгресу розглядалися актуальні питання кардіореабілітації, лікування гострого коронарного синдрому, кардіоемболічного інсульту, артеріальної гіпертензії, метаболічних порушень, цукрового діабету та тривожних розладів із соматичними скаргами.
З доповіддю «Тривожні розлади в практиці лікаря-інтерніста: нові тактики та стратегії ведення пацієнта» виступив Чабан Олег Созонтович, директор Навчально-наукового інституту психічного здоров’я Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор, академік Академії наук вищої освіти України.
Тривожні розлади є найбільш поширеними психічними порушеннями в загальній популяції, що обумовлено триваючою урбанізацією з прискореним темпом життя, напруженістю в професійній сфері, необхідністю щоденних переміщень, нестачею відпочинку в цілому і сну зокрема, значною скупченістю людей вдома, у транспорті і, найчастіше, на робочому місці. Водночас з’явилися додаткові джерела стресу, як-от пандемія COVID-19 та її наслідки, напружена політична, соціально-економічна ситуація у світі тощо. Усі ці фактори негативно впливають на психічне здоров’я людини та викликають надмірне психоемоційне напруження і в частині випадків ведуть до формування тривожних розладів, які нерідко маскуються під соматичні симптоми і супроводжуються кардіологічними, гастроентерологічними та респіраторними скаргами.
Згідно з концепцією Всесвітньої асоціації психіатрії, в найближчі 10–20 років депресій і тривог стане ще більше саме через їх соматизовані варіанти. І такі пацієнти перш за все відвідують лікарів-інтерністів — сімейних лікарів та кардіологів.
Для допомоги лікарю-інтерністу у верифікації діагнозу «тривожні розлади» існує спеціальний алгоритм обстеження. Він містить скринінг з використанням шкал GAD-7 та HADS-A, які виявляють наявність і ступінь тривожних розладів. Ключовими клінічними критеріями тривожних розладів є постійна тривога протягом більше ніж 6 місяців, наявність соматичних скарг на серцебиття, тремор або депресії та відсутність органічної патології. Крім того, необхідно виключити гіпертиреоз, посттравматичний стресовий розлад та вплив на організм пацієнта антибіотиків, гормонів, -блокаторів, протитуберкульозних препаратів, які теж можуть викликати тривогу та депресію.
Після верифікації діагнозу необхідно проводити психоосвітню роботу з пацієнтом. Вона включає нормалізацію стану (нейробіологія тривоги), пояснення ролі центральної сенситизації та навчання людини спостереженню за тригерами, які викликають тривожні розлади.
За даними WHO, APA, AJP, Cochrane Reviews, існують десять найбільш ефективних способів відновлення при хронічному стресі:
— регулярна фізична активність (аеробне навантаження), яка допомагає знизити рівень кортизолу, поліпшує нейропластичність та підвищує рівень нейротрофічного фактора мозку — BDNF;
— когнітивно-поведінкова терапія допомагає реструктурувати катастрофічне мислення, впливає на активність префронтальної кори;
— поліпшення сну (гігієна сну та за потреби фармакологічна чи поведінкова корекція): сон є ключовим у відновленні гомеостазу гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової (HPA) осі;
— регулярна практика майндфулнесу/медитації зменшує активацію мигдалика та поліпшує авторегуляцію;
— психотерапія підтримувального/інтегративного типу особливо ефективна при травматичному чи соціогенному стресі;
— відновлення соціальних зв’язків та соціальна підтримка призводять до соціального залучення, що має протизапальний та анксіолітичний ефект;
— контроль вживання стимулянтів (кола, нікотин, алкоголь) дозволяє стабілізувати вегетативну нервову систему;
— психоосвіта про природу стресу дає когнітивне розуміння і знижує тривожність очікування;
— регуляція дихання (дихальні техніки, наприклад метод Бутейка, VNS-стимуляція) активує парасимпатичну систему, тим самим знижує тонус симпатики;
— перебування на природі (екотерапія): вплив ландшафту стимулює сенсорну інтеграцію, знижує рівень напруження в центральній нервовій системі.
Серед усіх цих способів найбільш ефективною є аеробна фізична активність помірної інтенсивності протягом 30–45 хвилин, яку виконують 4–5 разів на тиждень (рівень доказовості A). Аеробна фізична активність створює виражену нейробіологічну адаптацію: підвищення BDNF і серотоніну, зниження кортизолу й прозапальних цитокінів призводить до нормалізації HPA-осі та поліпшення сну. Вона справляє пряму дію на соматичне й емоційне відновлення та вважається інтегрованим нейропротектором при стресі.
Слід відмітити, що поведінка людини може бути фоном для тривожних проявів. Найчастіше це нерегулярність харчування, постійне харчування фастфудом, вживання алкоголю, надмірне споживання глюкози, порушений баланс вітамінів групи В, РР, Е, омега-3, адинамія, надмірна кількість новин, ігнорування симптомів тривоги, зловживання кофеїном, недостатнє вживання води, нестача сну, порівняння себе з іншими (рис. 1).
/38.jpg)
Першим вибором у медикаментозній терапії тривожних розладів є призначення селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), до яких належать есциталопрам та сертралін; при соматизованих формах — селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗСН) дулоксетин; як альтернатива при коморбідному болі — прегабалін. Крім того, проводяться дослідження ролі CBD та нових анксіолітиків GL-II-73.
Есциталопрам належить до антидепресантів-СІЗЗС та являє собою S-енантіомер рацемічного циталопраму, який перевершує його за силою інгібування зворотного захоплення серотоніну в 30 разів. У метааналізі Cipriani et al. (2018) встановлено, що есциталопрам має найкращу серед усіх СІЗЗС переносимість і меншу кількість цитохром-опосередкованих лікарських взаємодій, а рідка форма препарату лише посилює цей ефект. T. Insel (2014) підкреслює важливість дозової гнучкості як частини персоналізованої фармакотерапії. A.J. Gelenberg et al. та APA Guidelines (2010) рекомендують використовувати гнучке титрування антидепресантів при тривожних розладах.
Рідка форма есциталопраму відкриває нові можливості для точного титрування дози, починаючи з наднизьких доз (наприклад, 1 мг), які можна поступово збільшувати на 1 мг щотижня, що зменшує ризик побічних ефектів. Це особливо важливо для пацієнтів похилого віку, хворих з високою чутливістю до СІЗЗС, а також при тривожних розладах з активацією на старті. Точне титрування дози поліпшує прихильність пацієнтів до терапії, що обумовлено більш легким адаптуванням до лікування без виражених побічних ефектів та вищою толерантністю на старті терапії, і це може суттєво знижувати кількість відмов від терапії.
Рідка форма есциталопраму забезпечує зручність для пацієнтів із проблемами ковтання, що актуально для людей похилого віку, післяінсультних хворих та осіб зі шлунково-кишковими проблемами.
Есциталопрам у рідкій формі — це можливість зручного припинення лікування. Зниження дози до мінімальних величин дозволяє уникнути синдрому відміни та дає змогу поступово «сходити» з препарату, що важливо для пацієнтів, які тривало приймали СІЗЗС.
Рідку форму есциталопраму можна застосовувати в педіатричній практиці або в межах off-label схем: у випадках, коли потрібно надтонке дозування, яке неможливо забезпечити таблетками. З огляду на індивідуальні особливості метаболізму CYP 2C19, що впливає на ефективність та побічні ефекти есциталопраму, рідка форма зручніша для персоналізованої медицини.
Таким чином, рідка форма есциталопраму є цінним інструментом у практиці лікаря загального профіля, оскільки дозволяє гнучко адаптувати дози, зменшує побічні ефекти, поліпшує комплаєнс і є придатною для делікатних клінічних ситуацій (вік, супутні хвороби, тривога, синдроми відміни).
Есциталопрам-НКС у рідкій формі вже доступний в Україні (виробник «Шанель Медикал Компані», Ірландія). Він представлений оральними краплями (15 мл), 1 мл яких містить 20 мг есциталопраму, а 1 крапля дорівнює 1 мг препарату.
Також пацієнтам з тривожними розладами показана психотерапевтична підтримка, у першу чергу когнітивно-поведінкова терапія. Крім того, можна розглянути онлайн-CBT та цифрові інструменти (MindDoc, Woebot), короткі інтервенції: техніки дихання, Мindfulness (медитація); психофізіологічні тренінги — біофідбек, нейрофідбек, VR-терапію, яка заснована на технологіях віртуальної реальності; транскраніальну магнітну стимуляцію або транскраніальну стимуляцію постійним струмом.
Отже, хотілося б відзначити, що при лікуванні тривожних розладів необхідно використовувати мультидисциплінарний підхід, який передбачає взаємодію психіатра, психолога, лікаря загальної практики, координацію медикаментозної й немедикаментозної терапії, психоемоційну профілактику та профілактичні візити пацієнтів.