Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 22, №6, 2026

Сучасна терапія тяжких нападів мігрені та мігренозного статусу у відділенні невідкладної допомоги: аналіз нових рекомендацій

Авторы: Боженко Н.Л., Боженко М.І.
ДНТ «Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького», м. Львів, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Справочник специалиста

Актуальність. Мігрень є одним з найпоширеніших захворювань у практиці лікаря-невролога. Тяжкий напад мігрені та мігренозний статус належать до складних клінічних ситуацій у невідкладній неврології. Тому наявність науково обґрунтованих практичних підходів до допомоги таким пацієнтам є дуже важливою для клініциста. Мета: проаналізувати можливості інтеграції в щоденну клінічну практику в Україні сучасних підходів до лікування тяжких нападів мігрені й мігренозного статусу відповідно до нових міжнародних настанов, окремо проаналізувавши місце декскетопрофену в мультимодальній терапії. Матеріали та методи. Проведено цільовий наративний пошук у PubMed/MedLine та на офіційних ресурсах International Headache Society і American Headache Society. Проаналізовано клінічні настанови, систематичні огляди, метааналізи та рандомізовані контрольовані дослідження, опубліковані переважно у 2016–2026 роках. Особливу увагу приділено оновленій настанові American Headache Society 2025 року, опублікованій у 2026 році. Результати. При зверненні пацієнта з підозрою на тяжкий мігренозний напад чи мігренозний статус первинна оцінка має розпочинатися з підтвердження діагнозу та виключення вторинної причини головного болю. Накопичення об’єму досліджень при тяжких нападах мігрені у відділенні невідкладної допомоги призвело до формування нових рівнів рекомендацій для лікувальних методик. Внутрішньовенний прохлорперазин і блокада великого потиличного нерва отримали найвищий рівень рекомендації у дорослих із нападом мігрені, який потребує парентеральної терапії, у відділенні невідкладної допомоги (рівень A — необхідно запропонувати). Внутрішньовенні метоклопрамід, декскетопрофен і кеторолак, підшкірний суматриптан та блокада надочноямкового нерва також рекомендовані за відповідних клінічних умов (рівень B — слід запропонувати). Альтернативна або додаткова терапія (рівень C — можна запропонувати): ацетилсаліцилова кислота внутрішньовенно, хлорпромазин, дексаметазон, диклофенак внутрішньом’язово, метамізол, дроперидол, галоперидол, вальпроат. З огляду на рівень рекомендації і доступність зазначених вище лікувальних втручань в Україні, внутрішньовенні метоклопрамід, декскетопрофен і кеторолак становлять важливу частину доступного в Україні арсеналу. Блокади нервів є лікувальними втручаннями, доступність яких може зрости зі збільшенням кількості лікарів, що володіють цією методикою. Проте при виборі лікувальних методик завжди в центрі повинен залишатися пацієнт і його характеристики та потреби, що робить наявність препаратів з рівнем рекомендації C цінною опцією при індивідуальному підході до лікування пацієнта. Цінним доповненням до вже існуючого арсеналу для українського лікаря міг би стати підшкірний суматриптан як препарат з відмінним від доступних на сьогодні ліків механізмом дії і способом введення. Доказова база лікування мігренозного статусу значно слабша, ніж доказова база гострого тяжкого нападу. Тому доказову базу гострого тяжкого нападу не можна повністю переносити на мігренозний статус. Внутрішньовенний декскетопрофен забезпечує швидке зниження інтенсивності болю, може бути компонентом мультимодальної аналгезії, наприклад раціонально поєднуватися з метоклопрамідом. Дексаметазон не є основним препаратом для швидкого припинення болю. Його головне призначення — зниження ризику повернення помірного або тяжкого головного болю. Рутинне застосування парентеральних опіоїдів не рекомендується, а внутрішньовенний гідроморфон не слід застосовувати у типових пацієнтів із мігренню у відділенні невідкладної допомоги. Висновки. Лікування тяжкого нападу мігрені має бути раннім, етапним і мультимодальним. Декскетопрофен є доказово обґрунтованим швидкодіючим неопіоїдним засобом парентеральної терапії. При мігренозному статусі його слід розглядати як компонент комплексного протоколу, а не як універсальну монотерапію.

Background. Migraine is one of the most common neurological disorders encountered in clinical practice. Severe migraine attacks and status migrainosus represent challenging clinical situations in emergency neurology. Therefore, the availability of evidence-based and clinically applicable approaches to the management of these patients is of major importance to clinicians. The purpose was to analyze the feasibility of integrating contemporary approaches to the management of severe migraine attacks and status migrainosus into routine clinical practice in Ukraine in accordance with current international guidelines, with particular emphasis on the role of dexketoprofen in multimodal therapy. Materials and methods. A targeted narrative search was conducted in PubMed/MEDLINE and on the official resources of the International Headache Society and the American Headache Society. Clinical guidelines, systematic reviews, meta-analyses, and randomized controlled trials published predominantly between 2016 and 2026 were reviewed. Particular attention was paid to the updated American Headache Society guideline issued in 2025 and published in 2026. Results. In patients presenting with suspected severe migraine attacks or status migrainosus, the initial assessment should begin with confirmation of the diagnosis and exclusion of secondary causes of headache. The growing body of evidence on the treatment of severe migraine attacks in the emergency department has led to the establishment of updated levels of recommendation for therapeutic interventions. Intravenous prochlorperazine and greater occipital nerve block received the highest level of recommendation in adults with migraine attacks requiring parenteral therapy in the emergency department (level A — must offer). Intravenous metoclopramide, dexketoprofen, and ketorolac, subcutaneous sumatriptan, and supraorbital nerve block are also recommended when clinically appropriate (level B — should offer). Alternative or adjunctive therapies (level C — may offer) include intravenous acetylsalicylic acid, chlorpromazine, dexamethasone, intramuscular diclofenac, metamizole, droperidol, haloperidol, and valproate. Considering the level of recommendation and the availability of these therapeutic interventions in Ukraine, intravenous metoclopramide, dexketoprofen, and ketorolac constitute an important component of the therapeutic arsenal currently available in Ukraine. Nerve blocks are therapeutic interventions whose availability may increase as more physicians acquire the relevant procedural skills. Nevertheless, treatment selection should remain patient-centered and take into account individual patient characteristics and needs, making level C therapies valuable options when an individualized treatment approach is required. Subcutaneous sumatriptan could represent a valuable addition to the therapeutic arsenal available to Ukrainian clinicians because of its distinct mechanism of action and route of administration compared to currently available medications. The evidence base for the treatment of status migrainosus is considerably less robust than that for acute severe attacks. Therefore, evidence derived from studies of acute severe migraine attacks should not be directly extrapolated to status migrainosus. Intravenous dexketoprofen provides rapid reduction in pain intensity and may be incorporated into multimodal analgesia, for example, in combination with metoclopramide when clinically appropriate. Dexamethasone is not a primary treatment for rapid pain relief; its principal role is to reduce the risk of recurrence of moderate or severe headache. Routine use of parenteral opioids is not recommended, and intravenous hydromorphone should not be offered for typical emergency department patients with migraine. Conclusions. The treatment of severe migraine attacks must be initiated early and should follow a stepwise, multimodal approach. Dexketoprofen is an evidence-based, rapidly acting non-opioid agent for parenteral therapy. In status migrainosus, it should be considered as a component of a comprehensive treatment protocol rather than as universal monotherapy.

Ключевые слова

мігрень; тяжкий напад мігрені; мігренозний статус; декскетопрофен; невідкладна допомога; нестероїдні протизапальні препарати

migraine; severe migraine attack; status migrainosus; dexketoprofen; emergency care; nonsteroidal anti-inflammatory drugs

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.22.6.2026.2050

Вступ

Мігрень — це одне з найпоширеніших захворювань у неврологічній практиці. В основі патофізіології мігрені лежить дисфункція мозкових мереж, що залучені в процеси ноцицепції, сенсорної обробки, а також вегетативної регуляції та модуляції болю. Складовими етапами в патофізіології мігренозного нападу є активація тригеміноваскулярної системи з вивільненням нейротрансмітерів, як-от пептид, пов’язаний з геном кальцитоніну (CGRP), та інші, зміна таламокортикальної обробки сенсорної інформації, а також порушення низхідних антиноцицептивних систем контролю [9–12].

При адекватному підборі лікування більшість мігренозних нападів можуть припинятися пацієнтом самостійно в амбулаторних умовах. Проте у частини пацієнтів напад може ставати тяжким, тривалим, резистентним до звичної терапії або супроводжуватися повторним блюванням, дегідратацією, вираженою алодинією та повною втратою функціональної спроможності. Відповідно до міжнародної класифікації головного болю третього перегляду (ICHD 3rd edition), мігренозний статус — це виснажливий напад мігрені, який триває понад 72 години, є типовим для попередніх нападів пацієнта, за винятком тривалості або тяжкості [1]. Цей стан змушує пацієнтів звернутися за медичною допомогою, найчастіше до відділень невідкладної допомоги. Водночас сучасні клінічні спостереження демонструють, що часовий поріг в 72 години не завжди відповідає реальній практиці. У пацієнтів з тяжкими, інвалідизуючими і рефрактерними до звичної абортивної терапії нападами інтенсифікація лікування часто є раціональною ще до формального досягнення цього порогу [5–8]. Враховуючи те, що, відповідно до даних літератури, значна частина пацієнтів, які звертаються за допомогою, так і не можуть досягнути повноцінного знеболювання (наприклад, в одному з досліджень 62,7 % все ще мали головний біль при виписці [37]), а за останні роки з’явилися нові дані щодо можливостей і ефективності лікування, доцільно проаналізувати сучасні можливості допомоги таким пацієнтам.

Мета: проаналізувати можливості інтеграції в щоденну клінічну практику в Україні сучасних підходів до лікування тяжких нападів мігрені й мігренозного статусу відповідно до нових міжнародних настанов, окремо проаналізувавши місце декскетопрофену в мультимодальній терапії.

Матеріали та методи

Проведено цільовий пошук у базі PubMed/MedLine та на офіційних ресурсах International Headache Society й American Headache Society.

Використовували комбінації термінів: migraine, severe migraine attack, status migrainosus, emergency department, parenteral treatment, dexketoprofen, metoclopramide, ketorolac, prochlorperazine, nerve block, dexamethasone, dihydroergotamine, CGRP.

До огляду включали:

— міжнародні клінічні настанови;

— систематичні огляди й метааналізи;

— рандомізовані контрольовані дослідження;

— сучасні огляди;

— дослідження дорослих пацієнтів із гострим нападом мігрені або мігренозним статусом.

Пріоритет надавали джерелам 2016–2026 років. Для аналізу декскетопрофену також включали ключові рандомізовані дослідження, опубліковані раніше, які сформували доказову основу його застосування при гострому нападі мігрені.

Результати та обговорення

Первинна оцінка пацієнта

При зверненні пацієнта з підозрою на тяжкий мігренозний напад чи мігренозний статус первинна оцінка має розпочинатися не з вибору аналгетика, а з підтвердження діагнозу та виключення вторинної причини головного болю. Необхідно встановити, чи відповідає напад звичному патерну мігрені, та виключити небезпечні вторинні причини. «Червоні прапорці» є індикаторами потенційних небезпечних вторинних причин.

Основними завданнями лікаря є:

— виключення вторинного головного болю;

— швидке припинення болю й супутніх симптомів;

— відновлення здатності пацієнта до повсякденного функціонування;

— запобігання ранньому рецидиву;

— уникнення необґрунтованого застосування опіоїдів;

— формування ефективного плану лікування наступних нападів.

Основні «червоні прапорці»:

— раптовий, громоподібний початок;

— максимальна інтенсивність болю протягом перших хвилин;

— новий стійкий вогнищевий неврологічний дефіцит;

— гарячка або менінгеальні симптоми;

— порушення свідомості;

— набряк диска зорового нерва;

— дебют під час вагітності або в післяпологовому періоді;

— антикоагулянтна терапія;

— онкологічне або імунодефіцитне захворювання;

— новий головний біль після 50 років;

— прогресивна зміна характеру раніше відомого головного болю;

— головний біль після травми [13, 14].

За наявності «червоних прапорців» необхідно провести більш деталізований діагностичний пошук з використанням відповідних додаткових методів обстеження, як-от нейровізуалізація, КТ- або МР-ангіографія, венографія, люмбальна пункція чи лабораторне обстеження. У пацієнта з типовою мігренню, незміненим характером нападів, нормальним неврологічним статусом і відсутністю «червоних прапорців» рутинна нейровізуалізація переважно не потрібна.

Цілі невідкладної терапії

Сучасне лікування має бути спрямоване не лише на зменшення болю, а й на досягнення функціонально значущого результату.

Основними цілями є:

1) відсутність болю або суттєве стійке полегшення;

2) контроль нудоти та блювання;

3) відновлення можливості приймати рідину;

4) зменшення фотофобії, фонофобії та алодинії;

5) відновлення функціонування;

6) мінімізація седації та інших побічних реакцій;

7) профілактика рецидиву протягом 24–72 годин;

8) формування плану лікування наступного нападу в домашніх умовах.

Визначення тяжкого нападу мігрені

Універсальних формалізованих критеріїв тяжкого мігренозного нападу не існує. У практичній роботі до цієї категорії доцільно відносити напад за наявності однієї або кількох з таких ознак:

— висока інтенсивність головного болю;

— значне або повне порушення повсякденного функціонування;

— неефективність своєчасно прийнятої абортивної терапії;

— часте блювання;

— неможливість перорального прийому ліків;

— виражена фотофобія, фонофобія або алодинія;

— швидке повернення болю після початкового поліпшення;

— тривалість, що наближається до 72 годин;

— необхідність парентерального або процедурного лікування.

Тяжкість нападу не повинна визначатися лише інтенсивністю болю за числовою шкалою. Не менш важливими є функціональна неспроможність, повторне блювання, неможливість приймати рідину, неврологічні симптоми та відповідь на попереднє лікування.

Патофізіологічне обґрунтування лікування

Напад мігрені формується внаслідок активації тригеміноваскулярної системи. Активація трійчастого нерва спричиняє вивільнення CGRP та інших нейропептидів, які активують менінгеальні ноцицептори та сприяють периферичній сенситизації. Тяжкий напад мігрені може мати ще складнішу структуру та включати взаємодію кількох механізмів:

1) гіпоталамічної та стовбурової дисфункції;

2) активації тригеміноваскулярної системи;

3) вивільнення CGRP та інших нейропептидів;

4) активації менінгеальних ноцицепторів;

5) простагландин-опосередкованого посилення периферичної сенситизації;

6) активації тригеміноцервікального комплексу;

7) таламічної сенсорної дисрегуляції;

8) центральної сенситизації та формування алодинії;

9) порушення низхідного антиноцицептивного контролю [10–12].

Розуміючи патофізіологію мігренозного нападу, можна проаналізувати ефекти і точки прикладання ліків, які використовуються для його терапії.

Триптани стимулюють 5-HT1B/1D-рецептори трійчастих закінчень → зменшують вивільнення CGRP та інших нейропептидів і пригнічують передачу болю. Значна частина 5-HT1B-рецепторів локалізована на гладком’язових клітинах краніальних судин, де їх активація спричиняє вазоконстрикцію.

Гепанти блокують CGRP-рецептори → перешкоджають передачі CGRP-сигналу.

Моноклональні антитіла нейтралізують CGRP або блокують його рецептор → переривають CGRP-опосередковану ноцицепцію.

НПЗП інгібують COX-1/COX-2 → зменшують синтез простагландинів → послаблюють запалення та периферичну сенситизацію.

Антагоністи D2-рецепторів (зокрема, метоклопрамід і прохлорперазин) діють на дофамінергічні механізми, особливо в area postrema та структурах стовбура мозку, зменшуючи нудоту й блювання та маючи власний протимігренозний аналгетичний ефект.

Різні точки прикладання ліків з огляду на патофізіологічні механізми мігренозного нападу пояснюють, чому при тяжкому нападі часто доцільною є мультимодальна терапія, спрямована на різні ланки патофізіологічного каскаду.

Що пропонують найновіші клінічні настанови

Практикуючому лікарю при аналізі клінічних настанов дуже важливо розуміти, як вони формуються і що таке рівень рекомендації. Рівень рекомендації відображає ступінь впевненості в тому, що певне втручання або лікувальна стратегія є доцільною для застосування у пацієнтів із конкретним клінічним станом. Він формується на основі об’єму й узгодженості результатів клінічних досліджень. Рівень рекомендації в першу чергу відображає об’єм доказової інформації, а не ефективність лікувального втручання. Лікувальне втручання з рівнем доказовості А не обов’язково ефективніше, ніж лікувальне втручання з рівнем доказовості B.

Оновлена настанова American Headache Society (AHS) 2025 року, опублікована у 2026 році, переглянула доказову базу парентеральних препаратів і блокад нервів у дорослих пацієнтів із мігренню у відділенні невідкладної допомоги (табл. 1) [3].

Доступність лікувальних втручань з рівнем рекомендацій А обмежена в Україні. Внутрішньовенний прохлорперазин не зареєстрований в Україні. Блокада великого потиличного нерва не є поширеною рутинною процедурою в Україні і доступна лише в певних центрах, що обмежує доступ до неї.

З лікувальних втручань з рівнем рекомендацій В в Україні доступні внутрішньовенний декскетопрофен, внутрішньовенний кеторолак, внутрішньовенний метоклопрамід. Підшкірний суматриптан не зареєстрований в Україні. Блокада надочноямкового нерва, як і інші ін’єкційні методики, залишається процедурою, не доступною у всіх лікарнях.

Зважаючи на доступність в Україні та патофізіологічні точки прикладання препаратів, в основі арсеналу невідкладної терапії залишаються внутрішньовенні нестероїдні протизапальні препарати та внутрішньовенний метоклопрамід як представник антагоністів дофамінових D2-рецепторів (протиблювотних засобів).

Вибір препарату має враховувати характер нападу, наявність блювання, уже використані засоби та індивідуальний профіль безпеки.

Антагоністи дофамінових рецепторів

Прохлорперазин має одну з найпереконливіших доказових баз серед парентеральних препаратів для невідкладного лікування мігрені, проте доступний в Україні лише в таблетованій формі, що обмежує можливість його використання [15].

Серед антагоністів дофамінових рецепторів, доступних в парентеральній формі в Україні, найбільш переконливу доказову базу має метоклопрамід. Найчастіше в клінічних дослідженнях застосовували 10 мг метоклопраміду внутрішньовенно.

Метоклопрамід є практично важливим засобом, оскільки:

— зменшує нудоту й блювання;

— поліпшує шлункову моторику;

— має самостійну центральну антимігренозну дію;

— може раціонально поєднуватися з НПЗП.

З потенційних побічних негативних ефектів необхідно враховувати ризик акатизії, гострих дистонічних реакцій, сонливості та подовження інтервалу QT.

Нестероїдні протизапальні препарати

НПЗП є важливою складовою лікування гострого нападу мігрені. Їхня дія пов’язана з пригніченням циклооксигенази, зменшенням синтезу простагландинів та ослабленням периферичної сенситизації тригемінальних ноцицепторів.

Парентеральні форми особливо доцільні:

— при повторному блюванні;

— за неможливості перорального приймання;

— при ймовірному мігренозному гастростазі;

— після неефективності пероральної форми;

— за необхідності швидкого неопіоїдного аналгетичного ефекту.

Серед парентеральних НПЗП у настанові AHS рівень B отримали декскетопрофен і кеторолак [3].

Декскетопрофен у лікуванні тяжкого нападу мігрені

Фармакологічне обґрунтування. Декскетопрофен є фармакологічно активним S(+)-енантіомером рацемічного кетопрофену. Аналгетична та протизапальна дія реалізується через пригнічення циклооксигенази й зменшення синтезу простагландинів [16, 17].

Сіль декскетопрофену у вигляді трометамолової солі має високу розчинність, що сприяє швидкому всмоктуванню та ранньому початку аналгетичної дії. Парентеральна форма дає змогу уникнути проблем, пов’язаних із блюванням, гастростазом і порушенням всмоктування пероральних препаратів.

У патофізіології мігрені простагландини:

— посилюють чутливість менінгеальних ноцицепторів;

— сприяють підтриманню периферичної сенситизації;

— підсилюють тригемінальну ноцицептивну передачу;

— можуть підтримувати запальний компонент нападу.

Декскетопрофен не є специфічним антимігренозним препаратом і безпосередньо не блокує CGRP-рецептор або 5-HT1B/1D-рецептори. Його основною терапевтичною мішенню є простагландин-залежний компонент ноцицептивного каскаду.

Місце декскетопрофену в рекомендаціях AHS. У настанові AHS внутрішньовенний декскетопрофен віднесений до рівня B — «треба запропонувати», рекомендований дорослим пацієнтам із нападом мігрені, які потребують парентеральної терапії та не мають протипоказань [3].

Важливо розмежовувати два положення:

1) за оцінюванням якості досліджень декскетопрофен має високу ймовірність клінічної ефективності;

2) остаточний рівень клінічної рекомендації враховує не лише ефективність, а й доступність, безпеку, узагальнюваність результатів та порівняння з іншими втручаннями.

Отже, ін’єкційний декскетопрофен є препаратом з найвищим рівнем рекомендації серед доступних в Україні, але вибір препарату завжди повинен бути персоналізованим, з урахуванням індивідуальних характеристик пацієнта (табл. 2).

Практичне місце внутрішньовенного декскетопрофену. Внутрішньовенний декскетопрофен доцільно розглядати у дорослого пацієнта з типовим тяжким нападом мігрені, якщо:

— пероральне лікування неможливе через блювання;

— імовірний мігренозний гастростаз;

— пероральний препарат не забезпечив ефекту;

— пацієнт раніше добре відповідав на НПЗП;

— триптан протипоказаний або погано переноситься;

— потрібне швидкодіюче неопіоїдне парентеральне лікування;

— відсутні гастроінтестинальні, ниркові та геморагічні протипоказання.

У рандомізованих дослідженнях гострої мігрені найкраще вивчена одноразова доза 50 мг внутрішньовенно.

Після введення необхідно провести переоцінку через 30–60 хвилин:

— інтенсивності болю;

— нудоти та блювання;

— функціональної спроможності;

— побічних реакцій;

— потреби у рятувальному лікуванні.

Безпека декскетопрофену. Перед застосуванням необхідно оцінити:

— наявність виразкової хвороби;

— шлунково-кишкову кровотечу в анамнезі;

— функцію нирок;

— ступінь дегідратації;

— приймання антикоагулянтів або антиагрегантів;

— бронхоспазм або інші реакції на НПЗП;

— серцеву недостатність;

— вагітність;

— одночасне застосування інших НПЗП.

Основні протипоказання включають:

— активну виразку або шлунково-кишкову кровотечу;

— попередню кровотечу чи перфорацію, пов’язану з НПЗП;

— значуще порушення функції нирок;

— тяжке порушення функції печінки;

— тяжку серцеву недостатність;

— виражену дегідратацію;

— порушення гемостазу;

— третій триместр вагітності;

— гіперчутливість до НПЗП.

Необхідно уникати комбінації декскетопрофену з іншим системним НПЗП, оскільки це підвищує ризик токсичності без доведеної додаткової ефективності.

Якщо ефект недостатній, доцільніше перейти до засобу з іншим механізмом дії, а не вводити інший системний НПЗП.

З огляду на доступність в Україні, можливими наступними кроками є:

— метоклопрамід;

— блокада великого потиличного або надочноямкового нерва;

— спеціалізована невідкладна терапія.

Декскетопрофен у мультимодальній терапії. Однією з раціональних комбінацій, особливо за наявності нудоти/блювання, є декскетопрофен + антагоніст дофамінових рецепторів.

Потенційні переваги:

— вплив на різні патофізіологічні механізми;

— одночасний контроль болю та нудоти;

— поліпшення функції шлунково-кишкового тракту;

— зниження потреби у рятувальному препараті;

— уникнення опіоїдів.

Відсутність серйозних побічних реакцій у коротких дослідженнях не скасовує класових ризиків НПЗП. Безпечність визначається: ретельним відбором пацієнта; застосуванням найнижчої ефективної дози; мінімальною тривалістю лікування; відмовою від одночасного призначення кількох НПЗП.

Декскетопрофен при мігренозному статусі. Доказову базу гострого тяжкого нападу не можна повністю переносити на мігренозний статус.

Основні рандомізовані дослідження декскетопрофену проводили у пацієнтів із гострим нападом мігрені у відділенні невідкладної допомоги. Вони не були спеціально сплановані для пацієнтів із нападом тривалістю понад 72 години. Тому декскетопрофен не слід характеризувати як окремо доведену монотерапію мігренозного статусу. При мігренозному статусі препарат може бути:

— компонентом етапної мультимодальної терапії;

— доцільним, якщо парентеральний НПЗП ще не застосовувався;

— поєднаним із метоклопрамідом або іншим антиеметиком;

— використаним перед переходом до процедурного чи спеціалізованого лікування.

Якщо пацієнт уже прийняв адекватну дозу іншого НПЗП без ефекту, послідовне введення декскетопрофену може збільшити токсичність без доведеної додаткової користі.

Інші парентеральні НПЗП

Кеторолак також має рівень B у настанові AHS [3]. Метааналіз клінічних досліджень підтвердив його ефективність при гострій мігрені, хоча перевага над метоклопрамідом або фенотіазинами не була стабільною для всіх кінцевих точок [24].

Вибір між кеторолаком і декскетопрофеном має ґрунтуватися:

— на локальній доступності;

— зареєстрованих формах;

— попередній відповіді пацієнта;

— клінічному досвіді закладу;

— протипоказаннях;

— локальному протоколі.

Прямих високоякісних досліджень, які б переконливо встановили перевагу одного з цих НПЗП над іншим, недостатньо.

Підшкірний суматриптан

На момент написання цієї статті підшкірний суматриптан не зареєстрований в Україні. Проте це препарат з іншим механізмом дії порівняно з розглянутими вище НПЗП та антагоністами дофамінових рецепторів. Тому доцільно розглянути його як опцію в арсеналі клініциста, яка може з’явитися в майбутньому.

Підшкірний суматриптан забезпечує швидкий початок дії й може бути корисним, якщо:

— пацієнт не застосовував триптан під час поточного нападу;

— пероральний триптан не всмоктався через блювання або гастростаз;

— відсутні судинні протипоказання.

Підшкірний суматриптан не слід застосовувати:

— при ішемічній хворобі серця;

— після перенесеного інсульту або транзиторної ішемічної атаки;

— при захворюванні периферичних артерій;

— при неконтрольованій артеріальній гіпертензії;

— після недавнього використання ерготамінових препаратів.

Блокади периферичних нервів

Настанова AHS надала:

— блокаді великого потиличного нерва — рівень A;

— блокаді надочноямкового нерва — рівень B [3].

Блокада великого потиличного нерва може бути особливо корисною:

— при вираженій потиличній локалізації болю;

— після неефективності системної терапії;

— за наявності протипоказань до системних препаратів;

— при повторних побічних реакціях на ліки.

У рандомізованому дослідженні блокада великого потиличного нерва була порівнянною за ефективністю з комбінацією внутрішньовенних декскетопрофену та метоклопраміду й перевищувала плацебо [25].

Водночас результат залежить:

— від правильного відбору пацієнта;

— техніки виконання;

— виду місцевого анестетика;

— досвіду лікаря.

Тому високий рівень рекомендації не означає, що блокада повинна автоматично замінювати ефективну системну терапію в усіх пацієнтів.

Дексаметазон і профілактика рецидиву

Дексаметазон не є основним препаратом для швидкого припинення болю. Його головне призначення — зниження ризику повернення помірного або тяжкого головного болю протягом 24–72 годин після невідкладного лікування.

Метааналізи показали, що одноразове парентеральне додавання дексаметазону до стандартної терапії знижує ризик рецидиву приблизно на 26 %; число пацієнтів, яких необхідно пролікувати для запобігання одному рецидиву, становить близько дев’яти [26–28].

Дексаметазон доцільно розглядати:

— після тривалого нападу;

— при попередніх ранніх рецидивах;

— після неповної відповіді;

— у пацієнтів із високим ризиком повторного звернення.

Необхідно враховувати:

— цукровий діабет;

— активну інфекцію;

— попередні психічні реакції на стероїди;

— частоту попереднього застосування.

Повторні стероїдні курси не повинні ставати стандартною довготривалою стратегією.

Внутрішньовенний вальпроат

Вальпроат може використовуватися як альтернативний або рятувальний препарат, однак метааналіз не підтвердив його переваги над активними препаратами порівняння [29].

У частині досліджень він поступався:

— метоклопраміду;

— прохлорперазину;

— НПЗП.

Вальпроат протипоказаний під час вагітності. Необхідна обережність при захворюваннях печінки, тромбоцитопенії та мітохондріальних порушеннях.

Внутрішньовенний магній

Результати досліджень магнію неоднорідні. Потенційна користь можлива в окремих пацієнтів, зокрема при мігрені з аурою, однак доказів недостатньо для його універсального рутинного застосування [30].

Магній не повинен замінювати препарати з вищим рівнем доказовості.

Інфузійна терапія

Внутрішньовенне введення рідини показане за наявності:

— клінічної дегідратації;

— повторного блювання;

— ортостатичної симптоматики;

— неможливості приймати рідину;

— електролітних порушень.

Фізіологічний розчин сам по собі не є специфічною антимігренозною терапією і не повинен рутинно призначатися кожному пацієнту з головним болем.

Чому слід уникати опіоїдів

Опіоїди:

— не впливають на основні механізми мігрені;

— поступаються антагоністам дофамінових рецепторів;

— спричиняють седацію;

— збільшують ризик повторних звернень;

— сприяють медикаментозно-індукованому головному болю;

— можуть призводити до залежності.

У прямому рандомізованому порівнянні гідроморфон був суттєво менш ефективним за прохлорперазин [15].

Невдача одного неопіоїдного препарату не є підставою для автоматичного переходу до опіоїду. Доцільніше застосувати засіб з іншим антимігренозним механізмом дії.

Практичний алгоритм лікування тяжкого нападу (табл. 3)

Лікування мігренозного статусу

Доказова база лікування мігренозного статусу значно слабша, ніж доказова база звичайного гострого нападу. Існує мало спеціально спланованих рандомізованих досліджень, а значна частина рекомендацій базується:

— на екстраполяції результатів досліджень гострої мігрені;

— серіях клінічних випадків;

— ретроспективних дослідженнях;

— експертному консенсусі [5–8].

Сучасний підхід передбачає ескалацію лікування не лише відповідно до тривалості, але й з урахуванням:

— інтенсивності болю;

— інвалідизації;

— повторного блювання;

— алодинії;

— невдачі адекватної терапії;

— ризику медикаментозно-індукованого головного болю.

Амбулаторний етап

Необхідно встановити:

— чи був препарат прийнятий на початку фази головного болю;

— чи була використана достатня доза;

— чи не перешкоджали блювання або гастростаз всмоктуванню;

— чи було проведено повторний прийом відповідно до інструкції;

— чи немає надмірного застосування гострих препаратів;

— чи має пацієнт непероральний рятувальний препарат.

Можуть використовуватися:

— назальні або підшкірні триптани;

— НПЗП;

— антиеметики;

— гепанти;

— ласмідитан.

Однак ефективність гепантів і ласмідитану доведена переважно при звичайному гострому нападі, а не при сформованому мігренозному статусі [31–34].

Короткі курси кортикостероїдів часто застосовуються в практиці, але доказова база саме при мігренозному статусі обмежена.

Стаціонар

За неефективності амбулаторного лікування можливе контрольоване застосування:

— антагоніста дофамінових рецепторів;

— парентерального НПЗП, зокрема декскетопрофену;

— блокади великого потиличного нерва;

— дексаметазону для профілактики рецидиву;

— вальпроату в окремих випадках;

— інфузійної терапії за наявності дегідратації.

Мультимодальна терапія не повинна означати одночасного необґрунтованого призначення великої кількості препаратів. Кожне наступне втручання має додаватися після оцінки відповіді та з урахуванням попереднього механізму лікування.

Показання до госпіталізації. Госпіталізацію слід розглядати за наявності:

— стійкого блювання;

— неможливості приймати рідину;

— метаболічних або електролітних порушень;

— тяжкого рефрактерного болю;

— атипової або тривалої аури;

— діагностичної невизначеності;

— тяжких супутніх захворювань;

— вагітності або післяпологового періоду;

— необхідності спеціалізованого протоколу лікування;

— неспроможності прводити безпечне амбулаторне спостереження.

Дигідроерготамін. Дигідроерготамін традиційно застосовують у спеціалізованих стаціонарних протоколах повторного введення. Водночас сучасна настанова AHS визнала докази його універсального застосування у звичайному відділенні невідкладної допомоги недостатніми [3].

Дигідроерготамін протипоказаний:

— під час вагітності;

— при значущих судинних захворюваннях;

— при неконтрольованій гіпертензії;

— після недавнього застосування триптанів або інших ерготамінових препаратів.

Нові таргетні препарати. Гепанти та ласмідитан розширили можливості гострої терапії, особливо у пацієнтів:

— з протипоказаннями до триптанів;

— недостатньою відповіддю на триптани;

— несприятливими ефектами вазоконстрикторних препаратів.

Їхнє головне місце — раннє амбулаторне припинення нападу. Даних для визнання цих препаратів стандартною терапією встановленого мігренозного статусу поки недостатньо.

Ептинезумаб — внутрішньовенне моноклональне антитіло до CGRP. У дослідженні RELIEF введення ептинезумабу під час нападу скорочувало час до припинення болю порівняно з плацебо [35].

Однак дослідження:

— не проводилося у типовій популяції відділення невідкладної допомоги;

— не було спеціальним дослідженням мігренозного статусу;

— включало пацієнтів, яким одночасно була показана профілактична терапія.

Тому ептинезумаб не є універсальною заміною стандартної невідкладної терапії.

Головний біль унаслідок надмірного вживання ліків (medication overuse headaches (MOH)). Тривалий або рефрактерний напад може підтримуватися надмірним застосуванням:

— триптанів;

— комбінованих аналгетиків;

— простих аналгетиків;

— НПЗП;

— опіоїдів.

Перед випискою необхідно:

— підрахувати кількість днів застосування гострих препаратів;

— пояснити ризик медикаментозно-індукованого головного болю;

— обмежити частоту використання рятувальних засобів;

— визначити показання до профілактичної терапії.

Застосування декскетопрофену під час тяжкого нападу не повинно перетворюватися на часте повторне використання НПЗП без контролю загальної кількості днів лікування.

Особливі клінічні ситуації. Серцево-судинні захворювання. За наявності ішемічної хвороби серця, перенесеного інсульту або неконтрольованої гіпертензії слід уникати триптанів і ерготамінових препаратів.

Декскетопрофен не має безпосередньої вазоконстрикторної дії, але потребує оцінки загального серцево-судинного ризику, артеріального тиску, функції нирок і наявності серцевої недостатності.

Подовжений інтервал QT. Прохлорперазин, метоклопрамід, хлорпромазин, дроперидол і галоперидол можуть впливати на інтервал QT.

У пацієнта з подовженим QT або значними електролітними порушеннями декскетопрофен може мати перевагу як засіб, що не має дофамінергічного механізму, але лише за відсутності протипоказань до НПЗП.

Критерії готовності до виписки. Виписка можлива, якщо:

— вторинний головний біль виключений;

— неврологічний статус стабільний;

— досягнуто стійке полегшення;

— блювання є контрольованим;

— пацієнт здатний приймати рідину;

— відсутні серйозні побічні реакції;

— сформовано домашній план лікування;

— визначено термін подальшого спостереження.

Повна свобода від болю є бажаною, але не єдиною умовою. Важливими є відновлення функціонування та можливість безпечно продовжити лікування амбулаторно.

Профілактика повторних тяжких нападів

Після тяжкого нападу необхідно оцінити:

— частоту днів із головним болем;

— кількість днів застосування гострих препаратів;

— своєчасність приймання ліків;

— ефективність домашньої терапії;

— наявність неперорального рятувального препарату;

— коморбідну тривогу, депресію та порушення сну;

— прихильність до профілактичного лікування;

— показання до початку або зміни профілактики.

Сучасні профілактичні можливості включають:

— традиційні пероральні препарати;

— моноклональні антитіла до CGRP або його рецептора;

— профілактичні гепанти;

— онаботулотоксин А при хронічній мігрені [36].

Невирішені питання

Необхідні подальші дослідження:

1) оптимального визначення мігренозного статусу;

2) ролі інвалідизації та рефрактерності поряд із 72-годинним критерієм;

3) етапних мультимодальних протоколів;

4) декскетопрофену спеціально при мігренозному статусі;

5) порівняння декскетопрофену з кеторолаком і прохлорперазином;

6) гепантів і ласмідитану при тривалих нападах;

7) CGRP-таргетних препаратів у невідкладних умовах;

8) оптимальних кінцевих точок — звільнення від болю, відновлення функції та відсутності рецидиву.

Висновки

1. Тяжкий напад мігрені й мігренозний статус потребують ранньої клінічної оцінки та виключення небезпечних вторинних причин головного болю.

2. Внутрішньовенний прохлорперазин і блокада великого потиличного нерва мають найвищий рівень рекомендації AHS щодо лікування гострої мігрені у відділенні невідкладної допомоги. Внутрішньовенні декскетопрофен, кеторолак і метоклопрамід, підшкірний суматриптан та блокада надочноямкового нерва мають рівень B.

3. З огляду на доступність в Україні, в рутинній клінічній практиці основними опціями в арсеналі лікаря залишаються внутрішньовенні декскетопрофен, кеторолак і метоклопрамід. Блокада великого потиличного нерва та блокада надочноямкового нерва залишаються опціями, доступними в певних спеціалізованих центрах.

4. Декскетопрофен є швидкодіючим неопіоїдним засобом із доведеною ефективністю при гострому нападі мігрені у відділенні невідкладної допомоги. Внутрішньовенне введення декскетопрофену 50 мг у клінічних дослідженнях забезпечувало швидше зменшення болю та знижувало потребу у рятувальній аналгезії порівняно з плацебо.

5. Декскетопрофен і метоклопрамід мають порівнянну короткострокову ефективність як монотерапія, тоді як їх комбінація може забезпечувати швидший ефект у пацієнтів із вираженим головним болем, нудотою або блюванням.

6. При недостатній відповіді на декскетопрофен доцільно перейти до препарату з іншим механізмом дії, а не застосовувати послідовно кілька системних НПЗП.

7. Докази ефективності декскетопрофену стосуються передусім гострих нападів. При мігренозному статусі він має розглядатися як компонент етапної мультимодальної терапії, а не як універсальна монотерапія.

8. Дексаметазон є опцією для профілактики раннього рецидиву, а не основним аналгетиком.

9. Опіоїди, особливо гідроморфон, не повинні рутинно застосовуватися для лікування мігрені.

10. Перед випискою необхідно сформувати персоналізований план лікування наступного нападу, оцінити надмірне застосування гострих препаратів і визначити показання для профілактичної терапії.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Внесок авторів. Боженко Н.Л. — концепція роботи, аналіз літератури, написання та редагування рукопису; Боженко М.І. — аналіз джерел, наукове редагування.

Отримано/Received 23.07.2026

Рецензовано/Revised 31.08.2026

Прийнято до друку/Accepted 10.09.2026

Список литературы

Headache Classification Committee of the Internatio–nal Headache Society. The International Classification of Hea–dache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38(1):1-211. doi: 10.1177/0333102417738202.
Puledda F, Sacco S, Diener HC, Ashina M, Al-Khazali HM, Ashina S, et al. International Headache Society global practice recommendations for the acute pharmacological treatment of migraine. Cephalalgia. 2024;44(8):3331024241252666. doi: 10.1177/03331024241252666.
Robblee J, Minen MT, Friedman BW, Cortel-LeBlanc MA, Cortel-LeBlanc A, Orr SL. 2025 guideline update to acute treatment of migraine for adults in the emergency department: the American Hea–dache Society evidence assessment of parenteral pharmacotherapies and nerve blocks. Headache. 2026;66(1):53-76. doi: 10.1111/head.70016.
Orr SL, Friedman BW, Christie S, Minen MT, Bamford C, Kelley NE, et al. Management of adults with acute migraine in the emergency department: the American Headache Society evidence assessment of parenteral pharmacotherapies. Headache. 2016;56(6):911-940. doi: 10.1111/head.12835.
Kamourieh S, Rozen T, Anderson JM. Status migrainosus. Handb Clin Neurol. 2024;199:413-439. doi: 10.1016/B978-0-12-823357-3.00017-3.
Mayers M, Wogayehu J, Ailani J. Status migrainosus: a narrative review. Curr Neurol Neurosci Rep. 2025;25(1):53. doi: 10.1007/s11910-025-01437-3.
Robblee J, Smith JH, Ahmad S, Geiser R, Ali A. Redefining status migrainosus: a narrative review. Headache. 2026;66(5):1117-1127. doi: 10.1111/head.70075.
Robblee J, Orlova YY, Ahn AH, Ali AS, Birlea M, Charleston L 4th, et al. Real-world approaches to outpatient treatment of status migrainosus: a survey study. Headache. 2024;64(8):1040-1048. doi: 10.1111/head.14769.
Eigenbrodt AK, Ashina H, Khan S, Diener HC, Mitsikostas DD, Sinclair AJ, et al. Diagnosis and management of migraine in ten steps. Nat Rev Neurol. 2021;17(8):501-514. doi: 10.1038/s41582-021-00509-5.
Ferrari MD, Goadsby PJ, Burstein R, Kurth T, Ayata C, Charles A, et al. Migraine. Nat Rev Dis Primers. 2022;8(1):2. doi: 10.1038/s41572-021-00328-4.
Goadsby PJ, Holland PR, Martins-Oliveira M, Hoffmann J, Schankin C, Akerman S. Pathophysiology of migraine: a disorder of sensory processing. Physiol Rev. 2017;97(2):553-622. doi: 10.1152/physrev.00034.2015.
Charles A. The pathophysiology of migraine: implications for clinical management. Lancet Neurol. 2018;17(2):174-182. doi: 10.1016/S1474-4422(17)30435-0.
Do TP, Remmers A, Schytz HW, Schankin C, Nelson SE, Obermann M, et al. Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice: SNNOOP10 list. Neurology. 2019;92(3):134-144. doi: 10.1212/WNL.0000000000006697.
Godwin SA, Cherkas DS, Panagos PD, Shih RD, Byyny R, Wolf SJ. Clinical policy: critical issues in the evaluation and mana–gement of adult patients presenting to the emergency department with acute headache. Ann Emerg Med. 2019;74(4). doi: 10.1016/j.annemergmed.2019.07.009.
Friedman BW, Irizarry E, Solorzano C, Khankel N, Zapata J, Zias E, et al. Randomized study of IV prochlorperazine plus diphenhydramine versus IV hydromorphone for migraine. Neurology. 2017;89(20):2075-2082. doi: 10.1212/WNL.0000000000004642.
Barbanoj MJ, Antonijoan RM, Gich I. Clinical pharmacokinetics of dexketoprofen. Clin Pharmacokinet. 2001;40(4):245-262. doi: 10.2165/00003088-200140040-00002.
Barbanoj Rodríguez MJ, Antonijoan Arbós RM, Rico Amaro S. Dexketoprofen trometamol: clinical evidence supporting its role as a painkiller. Expert Rev Neurother. 2008;8(11):1625-1640. doi: 10.1586/14737175.8.11.1625.
Gungor F, Akyol KC, Kesapli M, Celik A, Karaca A, Bozdemir MN, et al. Intravenous dexketoprofen versus placebo for migraine attack in the emergency department: a randomized, placebo-controlled trial. Cephalalgia. 2016;36(2):179-184. doi: 10.1177/0333102415584604.
Yavuz E, Gulacti U, Lok U, Turgut K. Intravenous metoclopramide versus dexketoprofen trometamol versus metoclopramide plus dexketoprofen trometamol in acute migraine attack in the emergency department: a randomized double-blind controlled trial. Am J Emerg Med. 2020;38(11):2254-2258. doi: 10.1016/j.ajem.2020.04.038.
Turkcuer I, Serinken M, Eken C, Yilmaz A, Akdag O, Uyan E, et al. Intravenous paracetamol versus dexketoprofen in acute migraine attack in the emergency department: a randomised clinical trial. Emerg Med J. 2014;31(3):182-185. doi: 10.1136/emermed-2013-203044.
Mainardi F, Maggioni F, Pezzola D, Zava D, Zanchin G. Dexketoprofen trometamol in the acute treatment of migraine attack: a phase II, randomized, double-blind, crossover, placebo-controlled, dose optimization study. J Pain. 2014;15(4):388-394. doi: 10.1016/j.jpain.2013.12.006.
Tullo V, Valguarnera F, Barbanti P, Cortelli P, Sette G, Allais G, et al. Comparison of frovatriptan plus dexketoprofen 25 mg or 37.5 mg with frovatriptan alone in the treatment of migraine attacks with or without aura: a randomized study. Cephalalgia. 2014;34(6):434-445. doi: 10.1177/0333102413515342.
Yang B, Xu Z, Chen L, Chen X, Xie Y. The efficacy of dexketoprofen for migraine attack: a meta-analysis of randomized controlled studies. Medicine (Baltimore). 2019;98(46). doi: 10.1097/MD.0000000000017734.
Nurathirah MN, Yazid MB, Norhayati MN, Baharuddin KA, Abu Bakar MA. Efficacy of ketorolac in the treatment of acute migraine attack: a systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med. 2022;29(9):1118-1131. doi: 10.1111/acem.14457.
Korucu O, Dagar S, Çorbacioglu K, Emektar E, Cevik Y. The effectiveness of greater occipital nerve blockade in treating acute migraine-related headaches in emergency departments. Acta Neurol Scand. 2018;138(3):212-218. doi: 10.1111/ane.12952.
Singh A, Alter HJ, Zaia B. Does the addition of dexamethasone to standard therapy for acute migraine headache decrease the incidence of recurrent headache for patients treated in the emergency department? A meta-analysis and systematic review. Acad Emerg Med. 2008;15(12):1223-1233. doi: 10.1111/j.1553-2712.2008.00283.x.
Colman I, Friedman BW, Brown MD, Innes GD, Grafstein E, Roberts TE, et al. Parenteral dexamethasone for acute severe migraine headache: meta-analysis of randomised controlled trials for preven–ting recurrence. BMJ. 2008;336(7657):1359-1361. doi: 10.1136/bmj.39566.806725.BE.
Huang Y, Cai X, Song X, Tang H, Huang Y, Xie S, et al. Steroids for preventing recurrence of acute severe migraine headaches: a meta-analysis. Eur J Neurol. 2013;20(8):1184-1190. doi: 10.1111/ene.12155.
Wang F, Zhang H, Wang L, Cao Y, He Q. Intravenous sodium valproate for acute migraine in the emergency department: a meta-analysis. Acta Neurol Scand. 2020;142(6):521-530. doi: 10.1111/ane.13325.
Miller AC, Pfeffer BK, Lawson MR, Sewell KA, King AR, Zehtabchi S. Intravenous magnesium sulfate to treat acute headaches in the emergency department: a systematic review. Headache. 2019;59(10):1674-1686. doi: 10.1111/head.13648.
Croop R, Goadsby PJ, Stock DA, Conway CM, Forshaw M, Stock EG, et al. Efficacy, safety, and tolerability of rimegepant orally disintegrating tablet for the acute treatment of migraine: a randomised, phase 3, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2019;394(10200):737-745. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31606-X.
Lipton RB, Croop R, Stock EG, Stock DA, Morris BA, Frost M, et al. Rimegepant, an oral calcitonin gene-related peptide receptor antagonist, for migraine. N Engl J Med. 2019;381(2):142-149. doi: 10.1056/NEJMoa1811090.
Dodick DW, Lipton RB, Ailani J, Lu K, Finnegan M, Trugman JM, et al. Ubrogepant for the treatment of migraine. N Engl J Med. 2019;381(23):2230-2241. doi: 10.1056/NEJMoa1813049.
Kuca B, Silberstein SD, Wietecha L, Berg PH, Dozier G, Lipton RB; COL MIG-301 Study Group. Lasmiditan is an effective acute treatment for migraine: a phase 3 randomized study. Neurology. 2018;91(24). doi: 10.1212/WNL.0000000000006641.
Winner PK, McAllister P, Chakhava G, Ailani J, Ettrup A, Krog Josiassen M, et al. Effects of intravenous eptinezumab versus placebo on headache pain and most bothersome symptom when initiated during a migraine attack: a randomized clinical trial. JAMA. 2021;325(23):2348-2356. doi: 10.1001/jama.2021.7665.
Charles AC, Digre KB, Goadsby PJ, Robbins MS, Hershey A; American Headache Society. Calcitonin gene-related peptide-targe–ting therapies are a first-line option for the prevention of migraine: an American Headache Society position statement update. Headache. 2024;64(4):333-341. doi: 10.1111/head.14692.
Negro A, Spuntarelli V, Sciattella P, et al. Rapid referral for headache management from emergency department to headache centre: four years data. J Headache Pain. 2020;21:25. https://doi.org/10.1186/s10194-020-01094-6.