Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

International journal of endocrinology 5(23) 2009

Back to issue

О референтных значениях тиреотропного гормона (обзор литературы)

Authors: Нугманова Л.Б., Чжен Т.Р., Абдазова Р.Б., РСНПМЦЭ МЗРУз, г. Ташкент, Узбекистан

Categories: Endocrinology

print version


Summary

Вопрос о референтном диапазоне уровня тиреотропного гормона (ТТГ) у беременных женщин в условиях йододефицита Республики Узбекистан актуален. Приведенные данные убеждают нас в том, что на сегодняшний день более чем достаточно аргументов в пользу признания факта, что уровень ТТГ от 2,5 до 4,0 мЕд/л отражает наиболее раннюю и легкую тиреоидную недостаточность, а именно минимальную тиреоидную недостаточность. Внедрение этих нормативов в практику здравоохранения является необходимым условием для оптимизации ранней диагностики и коррекции гипотироксинемии у беременных для повышения рождаемости здоровых детей.

В настоящее время тиреоидологов во всем мире занимает вопрос о нормативах тиреотропного гормона (ТТГ), и основные обсуждения сконцентрированы на верхней границе нормы уровня ТТГ. Поводом для обсуждения послужили последние рекомендации Национальной академии клинической биохимии США (NACB) снизить верхний предел нормы для уровня ТТГ в крови с 4 до 2,5 мЕд/л [12–14, 35]. Основанием для принятия подобных решений стали результаты эпидемиологического исследования NHANES III, которые показали, что при обследовании 13 344 лиц, получающих адекватную йодную профилактику, в 95 % случаев уровень ТТГ в крови составил менее 2,5 мЕд/л [14, 27]. Похожие результаты были получены и в европейском исследовании SHIP, проводившемся у 1488 человек, где уровень ТТГ в сыворотке крови у 95 % исследуемых составил 2,12 мЕд/л [14, 28].

L. Wartofsky и R.A. Dicky (2005) считают, что за нормальные показатели уровня ТТГ в сыворотке крови следует принять показатели от 0,3 до 2,5 мЕд/л. J. Staub  и соавт. показали, что группа взрослых со средним содержанием ТТГ крови 3,0 ± 0,3 мЕд/л демонстрирует гиперергическую реакцию ТТГ на стимуляцию тиреолиберином, что свидетельствует о снижении функционального резерва ЩЖ [14, 29]. В йододефицитных регионах чаще встречается транзиторная неонатальная гипертиреотропинемия [33]. Согласно данным Викгемского исследования, в группе лиц, имеющих уровень ТТГ выше 2 мЕд/л, в последующем чаще диагностируется манифестный гипотиреоз [14, 30]. Наконец, такой уровень ТТГ ассоциирован с невынашиванием беременности [31]. По мнению C. Spenser (Университет Южной Каролины, Лос­Анджелес, США), верхний референтный предел для ТТГ во время беременности может быть снижен до 2,5 мЕд/л [21].

Еще одним веским аргументом в пользу сужения диапазона нормы для уровня ТТГ является то, что подавляющим большинством исследователей признаны и не вызывают возражений значения уровня ТТГ в пределах от 0,5 до 2 мЕд/л как отражающие эутиреоидное состояние щитовидной железы (ЩЖ) у пациентов, получающих заместительную терапию препаратами левотироксина [14, 32].

На симпозиуме компании «Мерк» в Берлине в июне 2004 года прозвучал доклад президента Европейской тиреоидной ассоциации профессора Вильмара Версинги, который назывался так: «ТТГ — есть ли необходимость в изменении нормативов?». По мнению ученого, достаточно сложно провести грань между нормой и патологией при помощи нормативов различных лабораторных показателей, а в клинической медицине — между здоровьем и болезнью. Индивидуальные отличия уровня ТТГ существенно меньше, чем его межиндивидуальная вариация, которая и определяет показатели распространенности различных уровней ТТГ в популяции. Межиндивидуальные отличия уровня ТТГ в какой­то мере могут объяснить тот факт, что у одних пациентов с субклиническим гипотиреозом определяют различные нарушения, свойственные дефициту тиреоидных гормонов (ТГ), а у других — нет.

Особенно важно решение данной проблемы у беременных, проживающих в йододефицитных регионах, у которых на первый план выступает нарушение функции репродуктивной системы [2–4, 15, 18, 25]. Среди эндокринопатий, оказывающих неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщин, заболевания ЩЖ стоят на втором месте [26].

По данным многочисленных исследований, при увеличении концентрации антител к ЩЖ часто развиваются невынашивание беременности (30–50 %), ранний гестоз (45 %), гестоз второй половины беременности (54,5 %), хроническая внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода (22,7 %). Роды нередко имеют осложненное течение: возможны развитие преждевременных родов (18,2 %), дискоординации и слабость родовой деятельности (35,2 %) [1, 5]. При этом даже адекватная медикаментозная коррекция гипотиреоза во время беременности не всегда полностью устраняет негативное влияние на плод [20]. Новорожденные имеют низкие показатели по шкале Апгар, врожденные пороки развития, плохо адаптируются в неонатальном периоде и умирают в раннем грудном возрасте [6, 7, 17]. Отрицательное влияние на органы и системы оказывают и начальные стадии эутиреоидного увеличения ЩЖ I–II степени [1, 8–11, 18, 24].

В первом триместре гестации увеличение эстрогенов у женщин приводит к повышению тироксинсвязывающего глобулина, который связывает тиреоидные гормоны в крови [6, 22–24]. В процессе всей гестации синтез ТГ также стимулируется хорионическим гонадотропином (ХГЧ), который, конкурируя с ТТГ, частично соединяется с его рецепторами на ЩЖ благодаря структурному сходству с ним. По оценке Glinoer (1999), увеличение концентрации ХГЧ на 10 000 МЕ/л понижает ТТГ на 0,1 мкЕд/л. Во второй половине беременности ТТГ у здоровой беременной женщины остается на уровне, соответствующем концентрации ТТГ до беременности. При достаточном поступлении йода эти изменения кратковременны и трудноуловимы, поскольку быстро компенсируются, а уровень свободного Т4 практически остается в пределах нормальных значений [16, 18, 24].

Материнский организм является единственным источником йода для плода. Согласно современной теории развития зоба, на фоне дефицита йода нарушается образование йодолактонов (соединение йода с липидами), являющихся мощными ингибиторами продукции инсулиноподобного фактора роста 1­го типа, эпидермального фактора роста, основного фактора роста фибробластов и трансформирующего фактора роста b. В отсутствие этой блокады в связи с дефицитом йода факторы роста запускают пролиферативные процессы, приводя к гиперплазии тиреоцитов и, соответственно, к увеличению ЩЖ [22, 24]. Последствиями йодного дефицита в период беременности (за счет гипотироксинемии) может являться целый ряд патологических состояний перинатального периода, в том числе нарушение нейроинтеллектуального статуса будущего ребенка [23, 24].

В последние годы с целью ранней диагностики нарушений функциональной активности ЩЖ у беременных внимание как зарубежных, так и отечественных исследователей направлено на проблему пограничных состояний ЩЖ при беременности, влияние которых на гестационный процесс и развитие плода окончательно не определено. По данным И.А. Левченко (2002), необходимость изучения минимальных дисфункций ЩЖ определяется еще и тем, что их распространенность у беременных на порядок выше.

Тесная связь развития нервной системы плода и адекватного тиреоидного гомеостаза определяет актуальность изучения влияния минимальной дисфункции ЩЖ у беременных на гестационный процесс. По данным J. Lazarus (2002), К. Рорре et al. (2003), исследования последних лет показали связь низконормального уровня свободного тироксина у беременной и субклинических нейропсихомоторных нарушений у детей. Даже носительство антител к ткани ЩЖ на фоне эутиреоза, по данным A. Aurengo et al. (2003), повышает риск развития осложнений гестации и транзиторных неонатальных тиреопатий. Как известно, минимальные эндокринные дисфункции у новорожденных пред­определяют высокий риск развития выраженных эндокринопатий и возникновение соматоневрологической патологии в детском возрасте [6, 7]. Отсутствует единое мнение относительно нормативов уровней ТТГ и йодтиронинов у беременных [35].

На основании литературных данных отмечено, что уже при минимальной дисфункции ЩЖ отмечается повышение риска развития невынашивания беременности, фетоплацентарной недостаточности и нарушения психомоторного развития новорожденных [1, 5].

Существующие в настоящее время общепринятые критерии гипотиреоза (как манифестного, так и субклинического) не учитывают достаточно распространенного при беременности феномена минимальной тиреоидной дисфункции (МТД), включающего в себя наличие низконормального уровня свободного тироксина (FT4) на фоне относительно высокого (2–4 мЕд/л) уровня ТТГ [21].

Минимальная дисфункция ЩЖ, развивающаяся с началом беременности, не является адаптационным процессом, а представляет собой патологическое состояние тиреоидного обмена беременных, приводящее в дальнейшем к прогрессирующему снижению функциональной активности ЩЖ на протяжении гестации. Выявлено повышение риска развития осложнений гестационного процесса и нарушения функциональной активности фетоплацентарного комплекса начиная с первого триместра беременности при МТД у беременных. Доказано, что при МТД у беременной в тканях плода с первого триместра гестации снижается концентрация тиреоидных гормонов и включение функциональной активности фетальной ЩЖ со второго триместра беременности не способно в полной мере компенсировать возникающие гормональные сдвиги, следствием чего является снижение функциональной активности ЩЖ новорожденных. Исследования доказали, что оптимальными значениями при беременности являются уровень ТТГ от 0,25 до 1,99 мЕд/л и уровень FT4 от 12,1 до 23 пмоль/л. А при выявлении у беременной МТД необходимо проведение корригирующей терапии препаратами левотироксина [19].

Кроме того, диагностические трудности трактовки тиреоидного статуса беременной возникают в том случае, если при определении уровней ТТГ и FT4 содержание одного из гормонов находится в пределах оптимальных значений при беременности, в то время как другого — в пределах значений, характерных для МТД, — отношение общего трийодтиронина (Т3) и общего тироксина Т3/Т4 [23]. Величина соотношения FT3/FT4 более 0,28 у беременной указывает на наличие МТД.

Диагностическая чувствительность, специфичность и эффективность показателя составляют соответственно 87,5 %. При МТД повышенная потребность в гормонах ЩЖ сопровождается снижением уровня свободного тироксина в крови беременной. Даже небольшое снижение уровня FT4 при беременности сопровождается компенсаторным усилением процессов периферического дейодирования и повышением уровня свободного трийодтиронина в крови беременной. Однако даже усиление периферического дейодирования у беременной не в состоянии адекватно обеспечить потребность плода в гормонах ЩЖ: в тканях плода отмечается значительное снижение уровня тиреоидных гормонов, что приводит к нарушению функциональной активности ЩЖ новорожденных [17, 19, 25, 26]. Величина соотношения FT3/FT4 более 0,28 у беременной указывает на наличие МТД [19].

Таким образом, поскольку референтные значения ТТГ у беременных в условиях йододефицита Республики Узбекистан не определены, то возникает необходимость установления этих значений, что является важным условием рождения здорового ребенка.


Bibliography

1. Хамадьянов У.Р., Рахматулина А.Г. К вопросу о функциональной взаимосвязи яичников и щитовидной железы // Актуальные вопросы клинической и теоретической медицины. — Уфа, 1980. — С. 11-113.
2. Бескровный С.В., Алипов В.И., Носова Л.Г. и др. К вопросу о лечебном эффекте тиреоидина у эутиреоидных женщин с гормональным бесплодием // Факторы риска, влияющие на здоровье женщин: Тез докл. — Таллинн, 1987. — С. 250-251.
3. Стыгар А.М., Москаленко Н.В. Ультразвуковые и клинические особенности фолликулогенеза у женщин с невынашиванием ранних сроков беременности // Факторы риска, влияющие на здоровье женщин: Тез докл. — Таллинн, 1987. — С. 328-330.
4. Талантов В.В. Состояние и перспективы проблемы эндемического зоба // Проблемы эндокринологии. — 1985. — Т. 31, № 5 — С. 81-85.
5. Потин В.В., Юхлова Н.А., Бескровный С.В. и др. Патология щитовидной железы и репродуктивная система женщины // Проблемы эндокринологии. — 1989. — Т. 35, № 1. — С. 44-52.
6. Базарбекова Р.Б. Особенности здоровья беременных и детей раннего возраста в очаге зобной эндемии: Автореф. дис... д-ра мед. наук. — Алма-Ата, 1996. — С. 31.
7. Гросс К.Я., Каск В.А., Кыйв И.К. Тиреоидный статус при нарушениях менструальной функции // Современные аспекты антенатальной охраны плода: Тез докл. — Тарту, 1985. — С. 59-60.
8. Казанбиева Ф.М., Абусуев С.А., Хашаева Т.Х. Состояние репродуктивной системы у женщин с заболеваниями щитовидной железы // Южно-Российский медицинский журнал. — М., 1998. — № 1. — С. 29-33.
9. Ворожта Н.В. О среднем возрасте наступления менопаузы у женщин Прибайкальского эндемического очага зоба // Науч. труды Иркутск. мед. инст. — 1973. — Вып. 120. — С. 99-102.
10. Ходжаева Ш.Х. Особенности течения климактерия с учетом состояния щитовидной железы: Дис... канд. мед. наук. — М., 1989. — С. 19.
11. Эседова А.Э. Перименопаузальный период у женщин с эндемическим зобом: Дис... канд. мед. наук. — М., 1999. — С. 25.
12. Самсонова Л.Н., Касаткина Э.П. Нормативы уровня ТТГ: современное состояние проблемы // Проблемы эндокринологии. — 2005.
13. Фадеев В.В. Верхний референсный уровень ТТГ — достаточно ли аргументов для его изменения // Проблемы эндокринологии. — 2008.
14. Касаткина Э.П., Мартынова М.И., Петеркова В.А. и др. // Клин. тиреоидол. — 2003. — Т. 1, № 1. — С. 26-27.
15. Агейкин В.А., Артамонов Р.Г. Дисфункция щитовидной железы у новорожденных и грудных детей, родившихся у матерей с заболеваниями щитовидной железы // Российский педиатрический журнал. — 2000, № 5. — С. 61-63.
16. Гайтман Э. Болезни щитовидной железы // Под ред. Л.И. Бравермана: Пер. с англ. —М., 2000. — С. 359-379.
17. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Петрова Л.М. и др. Роль йодного обеспечения в неонатальной адаптации тиреоидной системы // Проблемы эндокринологии. — 2001. — Т. 47, № 3. — С. 10-15.
18. Кобозева Н.В., Гуркин Ю.А. Перинатальная эндокринология. Руководство для врачей. — Ленинград, 1986. — С. 128-163.
19. Орлов В.И., Королева Е.В. Способ ранней диагностики минимальной тиреоидной дисфункции у беременных. — 2007.
20. Фадеев В.В. Патогенетическая терапия эутиреоидного зоба // Consilium mediсum. — 2002. — Т. 4, № 10. — С. 516-520.
21. Материалы 13-го международного тиреоидологического конгресса. — Буэнос-Айрес, Аргентина, 30 октября — 4 ноября 2005, Thyroid international 1. — 2006.
22. Glinoer D. et al. Maternal and neonatal function at birth in a area of marinally low iodine intake // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1992. — Vol. 75. — P. 800-805.
23. Glinoer D. What happens to the normal thyroid during pregnancy? Papers from the Symposium on Thyroid Disease in Pregnancyand the Postpartum Period // Thyroid. — 1999. — Vol. 9, № 7. — P. 631-635.
24. Glinoer D. Maternal and neonatal thyroid function in mild iodine deficiency — Merk Europeon Thyroid Symposium «The Thyroid and iodine». — Warsaw, 1996. — P. 129-142.
25. Hufner M.M.W. // Fortschr. Med. — 2002. — Vol. 8. — P. 136-139.
26. Glinoer D. Maternal and fetal impact of chronic iodine deficiency // Clinical Obstetrics And Gynecology. — 1997. — V. 40. — P. 102-116.
27. Abalovich M., Amino N., Barbour L.A. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2007. — Vol. 92.
28. Hollowell J.G., Staehling N.W., Flanders W.D. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2002. — Vol. 7. — P. 489-499.
29. Volzke H., Ludemann J., Robinson D.V. et al. // Thyroid. — 2003. — Vol. 13. — P. 803-810.
30. Staub J.J., Althaus B.U., Engler H. et al. // Am. J. Med. — 1992. — Vol. 92, № 6. — P. 632-642.
31. Vanderpump M.P., Tunbridge W.M.G., French J.M. et al. // J. Clin. Endocrinol. — 1995. — Vol. 43. — P. 55-68.
32. Prummel M.F., Wiersinga W.M. // Eur. J. Endocrinol. — 2004. — Vol. 150. — P. 751-755.
33. McDermott M.T., Ridgway C. // J. Clin. Endocronol. Metab. — 2001. — Vol. 86. — P. 585-590.
34. Delange F. // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. — 2005. — Vol. 18. — P. 1245-1251.
35. Baloch Z., Carayon P., Conte-Devolx B. et al. // Thyroid. — 2003. — Vol. 13. — P. 3-126. 

Similar articles

Authors: В.В. Фадеев, Кафедра эндокринологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
International journal of endocrinology 1(3) 2006
Date: 2008.02.14
Categories: Endocrinology
Sections: Specialist manual
Особенности функционирования щитовидной железы у беременных на фоне йододефицита
Authors: Романенко Т.Г., Чайка О.И. - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, г. Киев
International journal of endocrinology 4 (60) 2014
Date: 2014.08.12
Categories: Obstetrics and gynecology, Endocrinology
Sections: Specialist manual
Физиологические изменения функции щитовидной железы во время беременности
Authors: Прилуцкий А.С., Глушич С.Ю. - Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького
International journal of endocrinology 5 (69) 2015
Date: 2015.12.14
Categories: Endocrinology
Sections: Clinical researches

Back to issue