Газета «Новости медицины и фармации» 16 (290) 2009

Желудочковые нарушения ритма и профилактика внезапной сердечной смерти

Внезапная сердечная смерть является самым тяжелым осложнением многих кардиологических заболеваний, поэтому профилактика ее возникновения — важная задача для кардиолога. В 83,5 % случаев внезапная смерть развивается вследствие возникновения фатальных желудочковых тахиаритмий (ЖТ), включая полиморфную желудочковую тахикардию типа torsade de pointes (12,7 %), первичную фибрилляцию желудочков (ФЖ) (8,3 %) и трансформацию пароксизма желудочковой тахикардии (ЖТ) в фибрилляцию желудочков (62,5 %) [12].

Амиодарон является наиболее эффективным препаратом для первичной профилактики желудочковых нарушений ритма и внезапной смерти у различных групп пациентов. Опыт применения Амиодарона у больных, перенесших инфаркт миокарда, пациентов с частой желудочковой экстрасистолией, больных с дисфункцией левого желудочка и кардиомиопатией показал его высокую эффективность у этих групп пациентов, причем данные были получены в ходе рандомизированных плацебо-контролируемых многоцентровых исследований. 

Наибольшими по объему исследованиями, проведенными среди пациентов с перенесенным инфарктом миокарда, являются два — EMIAT (European Myocardial Infarction Amiodarone Trial) и CAMIAT (Canadian Myocardial Infarction Amiodarone Trial). Наиболее представительным исследованием по профилактике внезапной смерти среди больных ХСН является исследование GESICA. Оно включало 516 пациентов с фракцией выброса менее 35 %, из которых у 61 % ХСН была следствием неишемической кардиомиопатии. Амиодарон достоверно снижал общую смертность по сравнению с плацебо (33,5 и 41,4 % соответственно, р = 0,024). Особенно выраженным эффект был в подгруппе пациентов, имевших пробежки ЖТ. При дальнейшем анализе было выявлено, что Амиодарон улучшал выживаемость только у лиц с изначальной ЧСС в состоянии покоя более 90 в минуту [15].

В некотором противоречии с исследованием GESICA находятся результаты исследования CHF-STAT, в которое вошли 674 больных с ФВ < 40 %, имевших более 10 желудочковых экстрасистол в час. У 71 % пациентов причиной ХСН была ишемическая кардиомиопатия. Исследование не показало различий в общей и внезапной смертности между группами Амиодарона и плацебо. Однако в подгруппе пациентов с неишемической кардиомиопатией была отмечена тенденция к снижению общей смертности (р = 0,07) [16].

Различия в полученных результатах в исследованиях GESICA и CHF-STAT объясняются, видимо, различным числом пациентов с ишемическим генезом ХСН (39 % в GESICA и 71 % в CHF-STAT), различной средней ЧСС (90/мин в GESICA и 80/мин в CHF-STAT), различной частотой неустойчивой ЖТ (33 % в GESICA и 77 % в CHF-STAT), а также тем, что в исследование GESICA включались более тяжелые пациенты (доля пациентов с III/IV ФК по NYHA в GESICA составила 79 %, в CHF-STAT — 43 %, а частота неблагоприятных исходов в группе плацебо в GESICA составила 21,0 %, в CHF-STAT — 9,4 %).

Данные этих исследований были обобщены в двух метаанализах, посвященных изучению влияния Амиодарона на смертность больных с левожелудочковой дисфункцией, перенесших инфаркт миокарда.

В метаанализе Sim et al., включавшем 15 исследований по применению Амиодарона (5864 пациента), показано, что Амиодарон

достоверно снижал общую смертность по сравнению с плацебо (отношение шансов (ОШ) = 0,81, 95% ДИ 0,69–0,94; р < 0,01), смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ОШ = 0,77, 95% ДИ 0,66–0,89; р < 0,001), а также частоту внезапных смертей (ОШ = 0,70, 95% ДИ 0,58–0,85; р < 0,001). При анализе в подгруппах (ИМ в анамнезе, наличие дисфункции левого желудочка, остановка сердца в анамнезе) указанные тенденции сохранялись. Особо следует подчеркнуть, что в наибольшей степени Амиодарон снижал именно риск внезапной смерти [17].

В другом метаанализе — ATMA (Amiodarone Trial Meta-Analysis) объединено 13 испытаний: в 8 из них Амиодарон назначали 5101 больному с ИМ в анамнезе, в 5 — 1452 больным с хронической сердечной недостаточностью. В группе

Амиодарона уровень общей смертности оказался ниже на 13 %, а смертности от аритмии (включая внезапную сердечную смерть) — на 29 %, чем в контрольной группе (p = 0,03 и p < 0,001 соответственно) [18, 19].

Несмотря на успехи применения имплантируемых кардиовертеров-дефибрил ляторов у больных, переживших остановку сердца, их эффективность в качестве средств первичной профилактики изучена в меньшей степени, а результаты исследований на эту тему противоречивы. В ряде работ эффективность Амиодарона достоверно не отличалась от эффективности имплантируемых устройств (исследование CIDS). Кроме того, некоторые из них были небезупречны с точки зрения дизайна. Так, в исследовании CABG-PATCH, вопреки условиям рандомизации, у части больных как в контрольной группе, так и в группе применения кардиовертеров-дефибрилляторов использовались антиаритмические препараты, включая β-блокаторы, в том числе соталол и Амиодарон. В исследовании MADIT 23 % больных в группе антиаритмической терапии не получали лечения и, напротив, 44 % больных с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами принимали противоаритмические препараты. В группе последних β-блокаторы использовались в 5,4 раза чаще. И наконец, «рутинная» антиаритмическая терапия была неконтролируемой и включала в том числе препараты IС класса [20].

И все-таки после опубликования в 2004 году результатов исследования SCD-HeFT чаша весов в проблеме первичной профилактики внезапной сердечной смерти стала склоняться в пользу ИКД. В исследовании SCD-HeFT участвовали 2521 пациент с ХСН II–III ФК по NYHA (ФВ < 35 %). В нем было показано, что имплантация кардиовертера-дефибриллятора на 23 % достоверно повышает пятилетнюю выживаемость пациентов с ХСН, в то время как назначение Амиодарона не влияет на смертность таких пациентов [21]. Другие исследования (MADIT II, DEFINITE) не ставили своей задачей сравнение эффективности Амиодарона и имплантируемых дефибрилляторов, хотя и продемонстрировали высокую эффективность последних.

Кроме того, имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) не влияет на механизм возникновения аритмии, и он играет роль стража, предотвращающего фатальные последствия аритмий. Высокая частота срабатывания имплантированного устройства снижает качество жизни и приводит к преждевременной потере заряда аккумулятора, снижая срок службы прибора. По данным разных авторов, до 40 % пациентов с ИКД могут попадать в так называемый электрический шторм. Под этим термином понимают два или более эпизода желудочковой тахикардии/фибрилляции, приводящих к срабатыванию ИКД в течение 24 часов [22].

Недавно было закончено исследование OPTIC [23] по применению Амиодарона у больных с ИКД. В исследование были включены 412 пациентов, которые были рандомизированы на 3 группы. Первая группа (138 пациентов) получала β-адреноблокаторы (метопролол 100 мг/сут, бисопролол 10 мг/сут или карведилол 50 мг/сут), вторая группа (140 пациентов) получала Амиодарон в нагрузочной дозе 800 мг/сут с последующим снижением до 200 мг/сут в сочетании с одним из перечисленных β-адреноблокаторов, и третья группа (134 пациента) получала соталол в дозе 160–240 мг/сут. Наилучший результат наблюдается у пациентов, получавших Амиодарон в сочетании с β-адреноблокаторами. Частота срабатывания ИКД в течение года в данной группе составила 10,3 %, в то время как в группе принимавших только β-адреноблокаторы она составляла 38,5 %, а в группе, получавшей соталол, — 24,3 % (р < 0,0001 и р = 0,015 соответственно). Кроме того, в группе, получавшей Амиодарон, отмечена достоверно более низкая частота ложных срабатываний ИКД.

Достигалось это, вероятнее всего, за счет более эффективного подавления наджелудочковых аритмий на фоне приема Амиодарона, так как эти нарушения ритма могут приводить к ложным срабатываниям ИКД [24].

Последнее положение нашло свое подтверждение в недавней работе C.H. Lee et al., в которой сравнивалась частота ложных срабатываний ИКД у пациентов, получавших Амиодарон, соталол или β-блокаторы. Частота ложных срабатываний в течение 4 лет наблюдения составила 27,3, 54,3 и 70,6 % соответственно [25].

Отдельно стоит упомянуть использование Амиодарона при проведении реанимационных мероприятий. Внутривенное введение Амиодарона при некупирующейся электрической кардиоверсией ЖТ или ФЖ увеличивало количество пациентов, доставленных живыми в стационар, по сравнению с внутривенным введением лидокаина. В группе Амиодарона доля выживших составила 22,8 %, а в группе лидокаина — 12,0 %. ОШ 2,17 (95% ДИ 1,21–3,83, р = 0,009). В связи с этим Амиодарон является препаратом выбора при некупирующейся ЖТ/ФЖ согласно Европейским рекомендациям по сердечно-легочной реанимации [26, 27].

Фибрилляция и трепетание предсердий

К настоящему времени проведено довольно большое количество исследований по изучению эффективности Амиодарона как средства для купирования пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП), а также в качестве средства для удержания синусового ритма. К сожалению, все эти исследования очень разнородны по своему дизайну, времени оценки наступления эффекта и виду ФП (пароксизмальная, персистирующая или больные с ФП обеих форм).

В рандомизированных исследованиях несколькими авторами сравнивалась эффективность в отношении восстановления синусового ритма при ФП внутривенного введения Амиодарона с плацебо с внутривенным введением дигоксина и верапамила. Эти исследования могут быть объединены, так как антиаритмическая активность дигоксина и верапамила не отличается от плацебо. В этих исследованиях в группе Амиодарона наблюдался значительно более высокий процент восстановления синусового ритма, чем в контрольной группе. Следует отметить, что эффективность Амиодарона оценивалась в течение 24 часов. В первые же три часа эффективность препарата не столь высока, а при персистирующей форме ФП в этот срок практически не отличается от плацебо.

При сравнении Амиодарона с другими препаратами для восстановления синусового ритма он демонстрирует несколько меньшую эффективность, чем антиаритмики I класса. У больных с послеоперационной ФП хинидин восстанавливал синусовый ритм в 64 %, а Амиодарон — в 41 % случаев (р = 0,04). В другом исследовании с участием 75 пациентов Амиодарон продемонстрировал сходную с хинидином эффективность (92 и 100 % соответственно). В случае восстановления ритма у больных ФП длительностью более 3 недель оба препарата были малоэффективными [29].

Но при ФП главной задачей является не восстановление, а удержание синусового ритма. И здесь Амиодарон является непревзойденным по эффективности препаратом. Данные многочисленных исследований свидетельствуют о том, что назначение Амиодарона для предупреждения рецидивов ФП эффективнее соталола [30, 31] и пропафенона [32]. По данным мета - анализа R.L. McNamara, отношение шансов для удержания синусового ритма на фоне приема Амиодарона по сравнению с любым контрольным препаратом составило 6,8 (95% ДИ 4,0–11,4) при р < 0,01 [28].

Еще одной областью использования Амиодарона является его применение для предупреждения фибрилляции предсердий после кардиохирургических вмешательств. ФП возникает, по разным данным, у 30 % больных после АКШ, у 50 % пациентов после операций по протезированию клапанов и у 70 % пациентов, перенесших сочетанные кардиохирургические вмешательства [33]. В 10 рандомизированных исследованиях по профилактическому применению Амиодарона приняли участие 1699 пациентов. В четырех из них Амиодарон значительно снизил частоту послеоперационной ФП, а в шести его влияние на частоту возникновения этого осложнения было минимальным. По разным оценкам, Амиодарон снижает относительный риск развития ФП после операции на 8–72 %. 

Выводы

Амиодарон является единственным из существующих на сегодняшний день антиаритмических препаратов, доказавшим в крупных клинических исследованиях свою эффективность как средства первичной профилактики внезапной смерти. Он способен снижать как риск внезапной аритмической смерти, так и общую летальность у больных, перенесших инфаркт миокарда и имеющих желудочковые аритмии III–IV класса Lown и/или дисфункцию левого желудочка (ФВ < 40 %).

1. Амиодарон с целью первичной профилактики внезапной сердечной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда, целесообразно применять в течение первых двух лет в дозах, не превышающих 400 мг в сутки.

2. Амиодарон (особенно в сочетании с β-адреноблокаторами) является эффективным средством для уменьшения частоты как истинных, так и ложных срабатываний ИКД и повышает качество жизни пациентов с имплантированными устройствами и срок службы ИКД. Также сочетание показано в том случае, когда имплантация ИКД невозможна по медицинским показаниям или с экономической точки зрения.

3. Амиодарон эффективен в отношении купирования жизнеугрожающих нарушений ритма, рефрактерных к электрической кардиоверсии.

4. Внутривенное введение Амиодарона является достаточно эффективным и безопасным в отношении купирования пароксизмов ФП, особенно у тяжелых больных.

5. Амиодарон наиболее эффективен среди всех антиаритмических препаратов в отношении поддержания синусового ритма у больных с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий.

6. У пациентов, перенесших кардиохирургические вмешательства, Амиодарон является эффективным средством профилактики послеоперационной ФП.