Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Газета «Новости медицины и фармации» 16 (290) 2009

Вернуться к номеру

Медицина для путешествующих: профилактика и лечение инфекционных заболеваний

Авторы: Л.В. Богун, к.м.н., доцент, Харьковская медицинская академия последипломного образования

Версия для печати


Резюме

Интуитивная уверенность в наличии связи между поездками (путешествиями) и вспышкой и распространением инфекционных заболеваний существует давно, еще во времена Средневековья, например, господствовало поверье о том, что черная смерть (чума) приносится из Азии в Европу с торговыми кораблями.
В настоящее время поездки на большие расстояния доступны каждому, и, наверное, трудно найти человека, хотя бы раз в жизни не совершавшего такую поездку. Благодаря достижениям в сфере транспорта в самые отдаленные уголки планеты можно добраться менее чем за двое суток [1]. И если для путешественника еще существуют какие-либо препятствия в виде таможенной, пограничной службы и т.д., то для возбудителей инфекционных заболеваний таких ограничений нет. Последствия этого могут носить самый серьезный характер — достаточно вспомнить вспышку тяжелого острого респираторного синдрома (SARS) в 2005 году. Инфекции, возможно и не столь драматичные, но традиционно относящиеся к особо опасным, в настоящее время тоже обусловлены преимущественно международными поездками, например, практически все случаи малярии, холеры, чумы и 3/4 всех случаев брюшного тифа в США в том же 2005 г. были следствием именно международных поездок [2].

Традиционно под категорией путешествующих рассматриваются лица, совершающие поездки, деловые или с целью отдыха, на большие расстояния, причем не обязательно международные. Однако существует еще две категории лиц, которых также формально следует относить к категории путешествующих, по крайней мере в медицинских аспектах. К ним относятся лица иностранного происхождения, проживающие временно или постоянно на территории Украины, но которые могут совершать поездки в страну своего происхождения. При этом зачастую их иммунитет против эндемических заболеваний в стране происхождения ошибочно преувеличивается, и они выпадают из поля зрения медицинского персонала [1, 3–5]. Особенно актуальна эта проблема для выходцев из стран Африки, расположенных к югу от Сахары, южно-центральной Азии и Латинской Америки [6]. Ко второй категории вышеупомянутых лиц относятся военнослужащие, дислоцирующиеся в странах, неблагополучных по эндемическим инфекционным заболеваниям (например, малярия в Афганистане, острая эозинофильная пневмония в Ираке, лейшманиоз в юго-западной Азии, диарея повсеместно) [7]. В отличие от других категорий путешествующих, вопросы медицинского обслуживания военнослужащих, в том числе и по профилактике и лечению инфекционных заболеваний, в Украине жестко регламентированы и далее в этой статье рассматриваться не будут.

В среднем у 15–70 % туристов возникают заболевания, ассоциированные с путешествием, причем большая часть их носит инфекционный характер [8, 9]. И хотя инфекционные заболевания характеризуются высокой частотой спонтанного выздоровления, не исключена возможность их тяжелого течения и возникновения инфекций из категории особо опасных. Более того, практически любое заболевание, даже будучи само по себе неопасным для жизни пациента и имея склонность к саморазрешению, но развившееся в момент путешествия, может причинять путешествующему значительный дискомфорт, нарушать график поездки и даже преждевременно прерывать ее. Особенно актуальны эти вопросы для граждан Украины, привыкших к бесплатной медицинской помощи и к безрецептурной продаже медикаментов и часто покупающих их по совету фармацевта, а не врача. Украинцы оказываются, таким образом, не­ожиданно для себя в очень беспомощном положении в странах с развитой страховой медициной. Кроме того, некоторые заболевания не являются страховым случаем, например заболевания, передающиеся половым путем, и их последствия, а в некоторых видах страхования выезжающих за рубеж к ним относятся и легкие случаи простудных и инфекционных заболеваний, не несущих угрозу обществу. Поэтому при медицинском консультировании туристов перед поездкой на первое место встают вопросы профилактики инфекционных заболеваний, вопросы обучения больного самостоятельному купированию нетяжелых инфекций и, как следствие, формирования индивидуальной аптечки путешественника до поездки.
 
Вопросы вакцино- и химиопрофилактики особо опасных и тяжелых инфекций подлежат компетенции врачей-инфекционистов и в данной статье детально рассматриваться не будут. Автор лишь позволит себе подчеркнуть необходимость обращения к инфекционисту перед предполагаемой поездкой для выполнения всех мер профилактики. Следует помнить о том, что в настоящее время обязательной вакцинацией, согласно требованиям международных санитарно-гигиенических правил — International Health Regulations (IHRs), является вакцинация против желтой лихорадки, для уточнения эндемичных зон которой можно воспользоваться веб-сайтом центров по контролю за заболеваниями и профилактике США (http://www.cdc.gov/travel) и сайтом ВОЗ (http://globalatlas.who.int). Также можно уточнить требования к необходимым прививкам в посольстве/консульстве страны, в которую предполагается поездка (например, вакцинация против менингококковой инфекции обязательна в Саудовской Аравии и желательна при поездке в страны Африки на юге от Сахары — так называемый менингококковый пояс протяженностью от Сенегала до Эфиопии). При поездке в страны с высоким риском заболевания гепатитом А, японским энцефалитом (большинство стран Азии, некоторые острова на западе Тихого океана), клещевым энцефалитом (леса в Восточной и Центральной Европе, Скандинавии, Сибири), бешенством, брюшным тифом (некоторые страны Центральной и Южной Америки, Азии, Африки) также целесообразно провести соответствующую вакцинопрофилактику. У врача-инфекциониста можно уточнить регионы, эндемичные по малярии, и комплекс мер химиопрофилактики этой инфекции. Адекватная профилактика инфекций во время путешествия предусматривает также необходимость соблюдения стандартного графика прививок: вакцинации против кори, гепатита, краснухи, коклюша, полиомиелита, дифтерии, столбняка и т.д. В целом список стран с высокой распространенностью различных инфекционных заболеваний можно уточнить по сайтам, упомянутым ранее для желтой лихорадки [3].
 
Наиболее частым инфекционным заболеванием у путешествующих является диарея путешественников, возникающая примерно у половины туристов при поездках в развивающиеся страны [10, 11]. Так, согласно результатам исследования [12], диарея путешественников отмечалась у 46 % туристов при поездках в развивающиеся страны.
 
Под диареей путешественников понимают три и более эпизода не­оформленного стула в течение 24 часов в сочетании с еще как минимум одним из нижеследующих признаков: лихорадка, тошнота, рвота, колики в животе, тенезмы или примесь крови в кале. Например, диагноз диареи путешественников правомочен при внезапном эпизоде водянистого стула с кишечными коликами. Большинство случаев диареи возникает в первые две недели поездки и при отсутствии лечения длится около 4 дней. Хотя заболевание редко представляет угрозу для жизни, оно вызывает значительное ограничение трудоспособности: 20 % больных вынуждены соблюдать постельный режим в течение суток и 33 % — ограничивать свою деятельность/активность.
 
Наиболее значимым фактором риска диареи путешественников является регион, в который совершается поездка. Наибольшим риском сопровождаются поездки в страны Африки, Юго-Восточной Азии, Латинской Америки и Ближнего Востока. Более подвержены диарее лица с нарушениями иммунного статуса со сниженной секреторной функцией желудка, в том числе и вследствие приема блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы. Риск также возрастает у детей при отдыхе «дикарями», но не исключена возможность развития диареи и во время пребывания на высококлассных курортах и круизных кораблях.
 
Заражение происходит алиментарным путем при употреблении контаминированной пищи или напитков. К наиболее опасным видам пищи относятся салаты, неочищенные фрукты, сырое или недостаточно термически обработанное мясо и морепродукты, непастеризованные молоко и молочные продукты, вода из-под крана. Сосиски, колбаса и другие виды пищи, подвергающиеся повторному разогреву, даже после предварительной термической обработки могут служить источником заражения. Особенно высокий риск отмечается при употреблении пищи, купленной у уличных торговцев [3].
 
В отличие от развитых стран, в которых преобладает вирусная этиология гастроэнтеритов, диарея в развивающихся странах носит преимущественно бактериальный характер (табл. 1) [13–15]. Наиболее часто выделяют энтеротоксикогенные штаммы Escherichia coli, несколько реже — энтероагрегирующие [15]. Сравнительно большую роль в этиологической структуре диареи путешественников играют инвазивные патогены Campylobacter spp., Shigella spp., нетифоидные виды Salmonella spp., намного реже — представители Aeromonas spp., нехолерные штаммы Vibrio spp.
 
Диарея путешественников паразитарной этиологии, вызываемая такими простейшими, как Giardia lamblia, Entamoeba histolytica и Cyclospora cayetanensis, встречается редко, однако вероятность этих возбудителей существенно повышается при длительности диареи свыше 2 недель [16]. Чаще диарея путешественников паразитарной этиологии диагностируется уже после возвращения туриста из поездки вследствие длинного, 1–2 недели, инкубационного периода, обычно при неэффективности антибактериальной химиотерапии.
Ротавирусы и норовирусы относятся к редким возбудителям диареи путешественников, но вспышки диареи на круизных кораблях часто вызываются именно норовирусами.
 
 
Частота встречаемости отдельных возбудителей диареи путешественников зависит от региона (табл. 2) [10, 13, 15–17]. В странах Латинской Америки, Карибского бассейна, Африки преобладающим этиологическим агентом является E.coli, частота выделения которой достигает 71 %, инвазивные патогены встречаются редко [15]. В Таиланде и Непале ведущим возбудителем диареи путешественников являются представители семейства Campylobacter spp. [13]. Такие же географические различия существуют и для паразитарных возбудителей диареи путешественников, к примеру Cyclospora spp. встречаются преимущественно в Непале, Перу и на Гаити [14, 16].
 
Дифференциальная диагностика при развитии диареи путешественников проводится с пищевыми токсикоинфекциями и интоксикациями при употреблении морепродуктов.
 
 
Для гастроэнтеритов, возникающих при попадании токсинов Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, характерен короткий инкубационный период (1–6 часов) и обратное развитие симптомов в течение 24 часов [15].
 
Интоксикации морепродуктами возникают при употреблении в пищу моллюсков (креветки, устрицы, омары и т.д.) и рыбы (сигуатерное, скумбриевое (scombroid) отравление). Скумбриевое отравление возникает при употреблении рыбы, богатой гистидином (обычно это представители семейства скумбриевых: тунец, скумбрия, макрель, реже — другие виды рыб: пеламида, сельдь, сардины). При наличии определенных бактерий под действием содержащихся в них ферментов происходит превращение гистидина, естественной аминокислоты, входящей в состав белка рыбы, в гистамин. Причем токсическое количество гистамина образуется в рыбе еще до изменения ее органолептических свойств. То же самое может происходить и при употреблении сыра. Сигуатерное отравление происходит при употреблении рыбы, содержащей токсины микроводорослей (Gambierdiscus toxicus). Характерными видами рыбы, для которых типично содержание этих токсинов, являются барракуда, черный морской окунь, различные виды снеппера (разновидность съедобной рыбы, которая в изобилии водится в австралийских водах; названа так благодаря способности щелкать челюстями, синонимы — луциан, рифовые окуни) и другие рыбы. Более подробный перечень этих видов можно найти на сайте www.cdc.gov/nceh/ciguatera/default.htm. Для сигуатерного отравления характерно развитие таких симптомов, как онемение периоральной области, извращение температурной чувствительности, а для скумбриевого отравления — появление приливов и чувство жара [18].
 
Профилактика
 
Хотя все туристы хорошо осведомлены об общих правилах профилактики диареи — необходимости термической обработки пищи, воды и т.д., эффективность таких профилактических мер недостаточно высока: примерно у половины путешественников диарея развивается несмотря на тщательное соблюдение санитарно-гигиенических мер профилактики. По-видимому, санитарно-гигиенические меры способствуют лишь уменьшению величины микробного инокулюма и профилактике других желудочно-кишечных инфекций, таких как тиф и гепатиты А и Е [12, 19, 20].
 
Лучшим методом обеззараживания питьевой воды является кипячение. Иодирование и хлорирование воды тоже применяются, однако не обеспечивают уничтожения возбудителей семейств Cryptosporidium spp., Cyclospora spp. и Giardia spp. [21].
 
Медикаментозная профилактика
 
В последнее время интерес к медикаментозной профилактике диареи путешественников стал угасать, что обусловлено несколькими причинами. Во-первых, успешно зарекомендовала себя и широко практикуется тактика самостоятельного лечения диареи путешественников. Во-вторых, антибиотикопрофилактика (АБП) диареи путешественников способствует развитию резистентности возбудителей, что, в свою очередь, повышает у туристов риск инфицирования другими патогенами, например Clostridium difficile, а также риск нежелательных лекарственных явлений (НЛЯ). Последнее может иметь последствия гораздо более неблагоприятные, чем собственно диарея путешественников — заболевание, которое в подав­ляющем большинстве случаев имеет легкое течение с благоприятным прогнозом [22]. В частности, эффективность фторхинолонов (ФХ) в АБП диареи путешественников очень высока и составляет ~80 %, что сопоставимо с эффективностью бактериальных вакцин, используемых для этих же целей [23, 24]. Однако ФХ за счет хорошей всасываемости из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) обладают системным действием, вызывая НЛЯ (бессонница, раздражительность, сыпь, хондропатии, разрыв ахиллова сухожилия). ФХ широко применяются в лечении респираторных и урогенитальных инфекций, поэтому их применение у путешественников с профилактической целью влечет рост резистентности микроорганизмов, в том числе и возбудителей внекишечных инфекций.
 
Более того, АБП, создавая у путешественников иллюзию безопасности, может повышать риск заражения вирусными и паразитарными инфекциями при пренебрежении общими санитарно-гигиеническими мерами профилактики. Вышеизложенные аргументы явились причиной ограничения применения абсорбирующихся антибиотиков с целью профилактики диареи путешественников, что отражено в Согласительной конференции национальных институтов здравоохранения США еще в 1985 г. В настоящее время центры по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention) не рекомендуют АБП диареи путешественников даже для групп высокого риска.
Однако иногда практикующие врачи идут на медикаментозную профилактику диареи путешественников, в тех редких случаях, когда даже однократный эпизод диареи может принести существенный вред туристу. В настоящее время медикаментозная (не обязательно с применением антимикробных препаратов) профилактика диареи путешественников показана чрезвычайно узкому кругу больных. Это прежде всего лица, для которых крайне важно сохранение работоспособности на протяжении всей поездки, например в связи с участием в деловых или политических переговорах, в спортивных соревнованиях, при экстремальных видах путешествий. Еще одна категория лиц, которым показана медикаментозная профилактика диареи путешествующих, — больные с иммуносупрессивными заболеваниями/состояниями, при которых не только высока вероятность развития диареи путешествующих, но и повышен риск развития тяжелых осложнений. К лицам с повышенной вероятностью развития диареи путешественников относятся больные с ахлоргидрией, больные СПИДом, с нарушениями иммунного статуса вследствие злокачественных новообразований, после трансплантации внутренних органов, получающие медикаментозную иммуносупрессию, с гипогаммаглобулинемией [25]. Повышенный риск осложнения в случае развития диареи путешественников имеют лица с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (болезнь Крона, язвенный колит), хронической почечной недостаточностью и сахарным диабетом, а также больные СПИДом [26]. Также существенные трудности в случае развития обильной водянистой диареи возникают у лиц с колостомой и илеостомой. В то же время лица пограничных возрастов (старческий, младенческий), беременные женщины хотя и имеют повышенный риск развития осложнений диареи, однако нет данных, подтверждающих у них преимущества АБП диареи путешественников. Более того, у этих категорий путешествующих к безопасности медикаментов выдвигаются повышенные требования.
В настоящее время для АБП диареи путешественников предпочтение отдается антибиотикам с низкой абсорбцией из ЖКТ. Первым таким препаратом был бикозамицин [27], применение которого у людей в дальнейшем было прекращено. Затем применялся рифамицин, абсорбция которого составляет менее 0,4 % и который широко назначался в странах Европы для лечения диарей бактериальной этиологии. В настоящее время препаратом выбора является рифаксимин, показавший свою высокую эффективность в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, проведенном в Мехико летом 2003 г. Препарат в дозе 600 мг/сут предотвращал 72 % эпизодов диареи и 77 % эпизодов диареи, требующей лечения. При этом влияние 2-недельного приема препарата на кишечную микрофлору было минимальным [28]. Результаты этого исследования были подтверждены в аналогичном исследовании, выполненном летом 2005 г. [29].
 
Висмута субсалицилат. Препарат вызывает интерес как средство профилактики диареи путешественников, поскольку и сам препарат, и его метаболиты обладают антимикробным эффектом. По данным различных исследований, висмута субсалицилат в дозе 4,2 г/сут способен предотвращать до 62 % эпизодов диареи [30]. К наиболее частым НЛЯ относят окрашивание языка и кала в черный цвет в результате образования висмута сульфида, очень редко возникает шум в ушах. Противопоказан прием висмута субсалицилата совместно с антикоагулянтами и салицилатами. Поскольку висмута субсалицилат влияет на абсорбцию доксициклина, он не должен назначаться лицам, получающим данный препарат, в частности, с целью профилактики малярии.
 
Пробиотики. Пробиотики, способные заселять кишечник и противостоять его колонизации энтеропатогенами, представляют интерес как наиболее естественный способ профилактики диареи путешественников. Наиболее перспективными микроорганизмами являются Lactobacillus GG и Saccharomyces boulardii, способные предотвращать 47 % эпизодов диареи [31, 32]. Краткие сведения о средствах для медикаментозной профилактики диарей путешественников представлены в табл. 3.
 
Антибиотикопрофилактика диареи путешественников. Схемы АБП диареи путешествующих представлены в табл. 3. Даже при наличии показаний АБП диареи путешествующих должна ограничиваться сроком не более 2–3 недель — тот период времени, в течение которого проводились клинические исследования эффективности АБП диареи путешествующих и в течение которого риск развития НЛЯ минимален.
 
Лечение диареи путешественников
 
Учитывая недостаточную эффективность мер профилактики диареи путешественников, как диетических, так и медикаментозных, ограниченность доступа к медицинской помощи в развивающихся странах и при нахождении в отдаленных регионах, а также вероятность низкого качества лекарственных препаратов в развивающихся странах, самолечение диареи путешественников является наиболее приемлемой тактикой для большинства туристов. Начинать антимикробную терапию диареи путешественников следует сразу же после первого эпизода диареи, вызывающей резкий дискомфорт или ограничивающей повседневную активность туриста — еще один довод в пользу целесообразности самолечения туристов, поскольку обращение за квалифицированной медицинской помощью, верификация диагноза диареи путешественников требует в ряде случаев до 24 часов, что существенно удлиняет период дискомфорта для туриста, а с учетом эмпирического подхода к стартовой терапии антибиотиками не влияет на первоначальный их выбор.
 
Лечение диареи путешественников, как и любой диареи, должно проводиться с соблюдением патогенетических методов лечения: регидратация, коррекция электролитных расстройств. Однако при диарее путешественников выраженных нарушений водно-солевого обмена у взрослых туристов в возрасте до 65 лет, как правило, не происходит, и добавление специальных регидратирующих растворов к лоперамиду не имеет преимуществ по сравнению с простым обильным питьем [33]. Для компенсации водно-электролитных нарушений достаточно употреблять большое количество жидкости и соленую пищу, например соленые крекеры и бульон.
 
Тем не менее назначение коммерческих регидратирующих растворов может быть необходимо пациентам старческого возраста, детям и тем, кто находится в отдаленных районах с затрудненным доступом к квалифицированной медицинской помощи [34].
 
Симптоматическое лечение диареи путешественников
 
Адсорбенты. Применение каолина, пектина и гидратированного алюмосиликата магния способствует лишь незначительной нормализации консистенции стула и никакими дополнительными антидиарейными свойствами не обладает. В связи с низкой эффективностью этой группы препаратов их применение при диареях, в том числе и при диарее путешественников, не оправданно.
 
Антисекреторные препараты. Выявление антидиарейной активности висмута субсалицилата, которая частично обусловлена антибактериальным эффектом молекулы висмута и частично антисекреторными свойствами салицилата, дало толчок поиску других антисекреторных препаратов, обладающих антидиарейным эффектом. Механизмы антидиарейного действия антисекреторных препаратов разнообразны, но конечным результирующим эффектом является уменьшение секреции жидкости и электролитов в просвет кишечника. К наиболее известным препаратам этой группы, не все из которых зарегистрированы в Украине, относятся SP-303 (крофелемер (crofelemer), Napo Pharmaceuticals) [35], блокирующий хлоридные каналы кишечника и экскрецию жидкости, рацекадотрил (racecadotril), ингибитор энкефалиназы, подавляющий деградацию эндогенных опиатов, и залдарид (zaldaride), ингибитор кальмодулина [36, 37]. Препараты с антисекреторной активностью обладают умеренно выраженной антидиарейной эффективностью: по сравнению с плацебо они снижают частоту дефекаций на 40 %.
 
Препараты с антимотилиновой активностью. Первым представителем этого класса был дифеноксилата гидрохлорид в сочетании с атропином (Lomotil; Pfizer), но впоследствии от него отказались в связи с высокой частотой НЛЯ, обусловленных атропином, не обладающим самостоятельным антидиарейным эффектом, и угнетением центральной нервной системы под действием дифеноксилата гидро­хлорида, особенно выраженным у детей. В настоящее время широко используется другой представитель этого класса — лоперамид, обладающий выраженным антидиарейным эффектом: частота стула на фоне его применения по сравнению с плацебо уменьшается на 60 %. Механизм действия данной группы препаратов заключается в усилении абсорбции жидкости и электролитов из просвета кишечника, в результате чего замедляется пассаж кишечного содержимого [38]. Лоперамид вдобавок обладает слабовыраженными антисекреторными свойствами за счет ингибирования кальмодулина.
 
Этиотропная терапия представляет безусловный интерес. Первыми антимикробными препаратами, применявшимися для лечения диареи, были триметоприм-сульфаметоксазол и неадсорбирующийся в желудочно-кишечном тракте бикозамицин [39, 40]. Оба препарата существенно снижали длительность эпизодов бактериальной диареи, однако в течение последних 20 лет большинство бактериальных возбудителей диареи приобрело устойчивость к триметоприм-сульфаметоксазолу (как, впрочем, и к другим сульфаниламидам, а также к неомицину, ампициллину, доксициклину, тетрациклину), и поиск новых антимикробных препаратов стал актуален [41].
 
Такими препаратами стали ФХ [42–46], рифаксимин [47] и азитромицин [48] (табл. 4). Эти препараты (активность подтверждена in vitro) укорачивают длительность эпизодов диареи в среднем на 48 ч. Но и для этих препаратов актуальна проблема резистентности возбудителей. Например, в странах Азии отмечается высокая устойчивость Campylobacter spp. к ципрофлоксацину и имеется неблагоприятная тенденция к распространению резистентных штаммов в другие регионы Земного шара. И хотя эти ципрофлоксацин­устойчивые штаммы могут сохранять чувствительность к новейшим поколениям ФХ [49], клиническая эффективность этих препаратов не изучалась, а фармакоэкономическая целесообразность их применения вызывает сомнения. Хотя в большинстве случаев для лечения диареи путешественников достаточно однократного применения ФХ или азитромицина, аптечка путешественника должна формироваться исходя из необходимости трехдневного курса антимикробной терапии для случаев неэффективности терапии одной дозой. 
 
С позиции современных взглядов на этиотропное лечение диареи путешественников идеальным препаратом для лечения неинвазивной диареи (протекающей без лихорадки и без признаков дизентерии) является рифаксимин. Преимущества рифаксимина заключаются прежде всего в очень низкой абсорбции в ЖКТ (< 0,5 % от пероральной дозы), высокой безопасности и широком спектре антимикробной активности — препарат активен против широкого спектра энтеропатогенов, в силу чего применяется исключительно для лечения кишечных инфекций. Его эффективность при лечении диареи путешественников сопоставима с таковой для ципрофлоксацина [50]. Однако рифаксимин не получил одобрения для лечения инвазивных форм диареи путешественников (протекающей с лихорадкой и/или примесью крови в кале), частота которых составляет порядка 5 % в странах Америки и Африки и порядка 10 % в странах Азии, а также диареи, вызванной Shigella spp., Salmonella spp. или Campylobacter spp. [51]. Для таких случаев препаратом выбора является азитромицин, активный против Shigella spp., а также против чувствительных и устойчивых к ципрофлоксацину штаммов Campylobacter spp. и диарейных штаммов E.coli. Также азитромицин является альтернативой ФХ в регионах с высоким уровнем резистентности к ФХ — в странах Юго-Восточной Азии и Индии [52–54].
 
Азитромицин является препаратом выбора во всех регионах для лечения диареи путешественников у детей и беременных, хотя исследований по дозировке азитромицина у детей недостаточно и никаких исследований его эффективности у беременных не проводилось [41, 55, 56].
В клинических исследованиях, включавших жителей США, выезжающих в Мексику, было показано, что добавление лоперамида к антибактериальным препаратам существенно повышает эффективность лечения [57]. Согласно результатам других исследований, отмечена эффективность комбинации лоперамида с оксофлоксацином и рифаксимином [42, 58]. В таких комбинациях лоперамид обеспечивает быстрое симптоматическое улучшение, а антимикробный препарат способствует эрадикации возбудителя и собственно излечению заболевания, чего не наблюдается при монотерапии лоперамидом. Выраженность синергизма лоперамида и антибактериальных препаратов значительно варьирует (табл. 5).
 
Длительность терапии
 
Хотя в большинстве клинических исследований длительность курса антимикробной терапии составляла 3 и более дней, имеются доказательства в пользу эффективности и однократного приема антибиотиков [24, 59], однако длительность курса антимикробной терапии, конечно же, зависит от тяжести диареи, и при тяжелом течении заболевания эффективность трехдневного курса превышает эффективность однократного приема антибиотика [23, 59–63]. С практической точки зрения при консультации туриста перед поездкой ему необходимо рекомендовать иметь при себе запас антибиотика на курс в три дня и при отсутствии значительного улучшения через 24 часа после старта антимикробной терапии продлевать курс лечения до 2–3 дней.
 
Диарея путешественников у особенных категорий туристов (дети, беременные) Диарея путешественников у детей имеет ряд существенных отличий. Прежде всего отличается подход к постановке диагноза диареи путешественников у детей раннего возраста: поскольку у детей грудного и раннего возраста частота стула в норме достигает 3 раз за сутки, то диарея путешественников у детей раннего возраста диагностируется при двукратном учащении частоты дефекации в сочетании с неоформленным стулом [64]. Диарея путешественников у детей встречается чаще, чем у взрослых, и протекает более тяжело и с более высокой вероятностью осложнений [65]. Ребенок с симптомами умеренной/тяжелой диареи, примесью крови в кале, температурой выше 39 °C, многократной рвотой требует неотложного обращения за медицинской помощью. Необходимо назначение регидратационных растворов внутрь (родители, путешествующие с детьми, обязательно должны иметь такие коммерческие препараты в своей аптечке). Детей, находящихся на грудном вскармливании, необходимо продолжать кормить грудью.
 
ФХ не разрешены к применению у детей, а рифаксимин рекомендуется для применения у детей старше 12 лет. Таким образом, азитромицин является препаратом выбора для подавляющего большинства детей с диареей путешественников. Альтернативой может служить налидиксовая кислота в суточной дозировке 55 мг/кг массы тела, но не выше 1 г/сут. Лоперамид разрешен к применению у детей старше 2 лет, но не должен назначаться при дизентерии. Висмута субсалицилат для профилактики и лечения диареи путешественников у детей не применяется из-за угрозы развития синдрома Рейе (Reye) — острой печеночной недостаточности с энцефалопатией, повышением уровня аммония и печеночных трансаминаз в крови (при отсутствии других возможных причин наиболее частым провоцирующим фактором является прием аспирина) [66].
 
Беременные женщины имеют повышенный риск развития диареи путешественников из-за снижения кислотности желудочного сока и увеличения времени пассажа желудочно-кишечного содержимого. Беременным показан прием внутрь регидратационных растворов. Выбор антимикробного препарата также имеет ряд особенностей. ФХ не разрешены для применения у беременных, рифаксимин хотя и относится к препаратам, не всасывающимся в ЖКТ и с теоретических позиций должен быть безопасен, но его применение у беременных не изучалось, и на настоящий момент он не разрешен к применению у этой категории лиц. Также необходимо избегать приема висмута субсалицилата. Таким образом, препаратами выбора для лечения беременных с диареей путешественников являются азитромицин и лоперамид. При планировании поездки беременные должны получать детальные разъяснения по санитарно-гигиеническим мерам профилактики кишечных инфекций, поскольку некоторые инфекции могут вызывать прерывание беременности (например, листериоз) и повышать материнскую смертность (например, вирусные гепатиты) [67].


Вернуться к номеру