Газета «Новости медицины и фармации» 16 (290) 2009

 Я убежден, что хороших, грамотных, честных и внимательных врачей больше,
чем неучей, взяточников и хамов. 

Я. Голованов

Вместо предисловия

В Украине, перешедшей на рыночную экономику, на рыночные отношения перешла и медицина. При таком переходе система народного здравоохранения фактически ликвидирована. Если раньше здоровье населения являлось социальным капиталом общества, то сейчас для власти оно составляет досадную проблему. Ее решение пущено на стихийную самоорганизацию. Диспансеризация как важнейшая функция в профилактике и предупреждении заболеваний полностью ликвидирована. Медицина стала вариантом бизнеса, который зарекомендовал себя как один из выгодных.

Учитывая непрекращающийся резонанс, вызванный постоянной публикацией в СМИ сообщений о так называемых взятках в среде медицинских работников, мне бы хотелось осветить эту проблему в моем понимании, наблюдениях. Представленная статья является результатом личных размышлений и исследований.

Сейчас трудно себе представить статью или телепередачу, где бы не охаивался труд врача. Особенно это актуально и потому, что СМИ, и в частности журналисты, избаловали себя «практически абсолютной неопровержимостью» и являются непогрешимыми. А ведь и они, как все люди, могут ошибаться.

Вопрос о взятках, подарках, поборах в медицине не нов. Он периодически возникает и затухает. На страницах открытой печати этот вопрос одним из первых был поднят экс-министром здравоохранения Украины, член-корреспондентом АМН Украины, проф. Н.Е. Полищуком. Следует сразу заметить, что это и вопрос защиты медицинских работников от органов прокуратуры, правоохранительных органов, пытающихся в лице каждого медицинского работника не обоснованно видеть криминальное лицо. Медицинские профсоюзы никогда не выступали в их защиту. Они вообще ничего не делают. Создается впечатление, что они вообще не существуют. Они не борются за то, чтобы привести права медицинских работников в соответствие с их обязанностями. Как больные вправе требовать от нас особой теплоты и милосердия, так и мы нуждаемся в неизменном расположении профсоюзов и их внимании. Но этого почему-то нет. Замалчивание — не лучшая форма решения проблемы.

Практически ни в одной публикации СМИ об упомянутых нами в названии статьи предосудительных недостатках нет обозначения этих понятий и их толкования.

Согласно определению Д.Н. Ушакова [14], взятка — это плата или подарок должностному лицу за совершение каких-нибудь незаконных действий по должности в интересах дающего (с. 75).

Подарок — предмет, вещь, которую по собственному желанию безвозмездно дают, преподносят, дарят кому-нибудь с целью доставить удовольствие, пользу (с. 445).

Поборы — чрезвычайный налог, непосильный денежный или натуральный сбор (с. 699).

Следует отметить, что в УК Украины [13] (по состоянию на 20.01.05 г.) вообще нет определения понятия «взятка». Есть ст. 368 — «Получение взятки», ст. 369 — «Дача взятки», ст. 370 — «Провокация взятки».

Вымогательство (ст. 189) представлено в виде определения нарушений имущественного характера, а понятие «подарок» вообще отсутствует. Видимо, из-за того, что не является уголовно наказуемым деянием.

В мировой практике кодексы поведения госслужащих (а есть мнение об отнесении врачей Украины к госслужащим) жестко оговаривают, что можно принимать в качестве подарка, а что нет. В США, например, нельзя принимать презент стоимостью свыше 20 долларов. Все подарки, сделанные чиновникам или их родным, являются собственностью государства, хранятся в музеях и библиотеках. Забрать, а точнее выкупить некоторые из них служащие имеют право только после ухода в отставку. Стоимость подарка британскому служащему не может превышать 140 фунтов. Во Франции его предельная цена — 35 евро. Канадские госслужащие не имеют права принимать любые презенты, стоимость которых может быть выражена деньгами. В России (ст. 575 УК РФ) установлен запрет на преподнесение государственным служащим муниципальных учреждений и ряду других лиц подарков, стоимость которых превышает пять минимальных размеров оплаты труда (с 01.01.09 г. — 4300 рублей в месяц). Из этого можно сделать вывод, что пять минимальных размеров оплаты труда — эта та граница, которая отделяет подарок от взятки [1]. В пересчете на гривни по курсу валют наши врачи получают такие подарки? Конечно, нет!

С 1 января 2010 года вступает в силу новый закон о противодействии коррупции, который подписал Президент Украины В.А. Ющенко. Этим же законом Президента, министров, спикера, депутатов ВР обязали не принимать подарки дороже 250 грн (хотя в первом чтении планировалось не дороже 130 грн). Как определить стоимость подарка и чем чревато неисполнение, в законе не указано.

Если проанализировать причину взяток или, вернее, что приводит к взяткам, то следует начать с того, что у нас, к сожалению, еще нет научно разработанных критериев, по которым можно было бы определить, есть ли у молодого человека, выбирающего себе жизненную дорогу, призвание к профессии врача. Ведь существует же профессиональный отбор в авиации, космонавтике, ряде секретных государственных служб и т.д. И то там бывают промахи с последующей выбраковкой ненужного контингента. В нашей профессии этого нет. Все это привело к тому, что в медицину в последние годы, начиная с конца XX века, стали приходить случайные люди, не обладающие такими необходимыми медику качествами, как доброта, порядочность, преданность своему делу. Напротив, у них в избытке имеются чванство, мания величия и резко выраженное стремление к материальному обогащению [3].

При этом забывается, что врачевание — это не работа, а призвание. Ведь не зря в свое время А.Д. Очкин писал: «Если суммировать все те требования, предъявляемые к врачу, то положение его можно оценить как труднейшее среди существующих профессий».

Интересно, какие категории врачей чаще всего причастны к «взяткам» или подаркам? Как показывает опыт моих личных наблюдений, это врачи, выполнение которыми своих функциональных обязанностей сопряжено с тем или иным нанесением пациенту телесных травм или боли: все виды хирургической практики — хирурги, урологи, гинекологи, травматологи и т.д. Что же касается такой группы врачей, как терапевты (между прочим, самые думающие врачи), то к ним скептически относятся сами больные: «Подумаешь, сунет себе в уши фонендоскоп и не понимает, что слышит» [3]. И дальше — как у А.П. Чехова: «Насажали вас здесь, иродов, на нашу погибель».

Вопрос о форме выражения благодарности медицинским работникам обсуждается у нас не один год. Мнения высказываются диаметрально противоположные. Одни говорят, что за проделанную работу они получают заработную плату, поэтому им больше ничего не положено. Другие считают, что качественный труд должен быть дополнительно оплачен [3]. Ведь в народе бытует выражение: «Бедный врач — преступник, бедный судья — преступник, бедный милиционер — преступник».

Наше государство никогда не баловало медицинских работников высокой оплатой их нелегкого труда и больше полагалось на моральные стимулы, постоянно напоминая о долге перед народом, обществом, клятвой Гиппократа и почти никогда — о долге общества перед врачами. Хотя, например, в Кодексе врачебной этики России [19] есть раздел «Врачи и общество», содержащий следующее положение: «Гуманные цели, которым служит врач, предоставляют ему основание требовать законной защиты его личного достоинства, достаточного материального обеспечения, создания условий для осуществления профессиональной деятельности…».

Уместно в связи с этим высказывание известного немецкого врача А. Молля, который, давая напутствия будущим медикам, говорил, что «им следует указывать на то, что медицинское образование дает не хлеб, а голодное существование» [17]. 

Сегодня заработная плата у медицинских работников Украины, включая врачей, самая низкая в Европе [10]. После серии печальных и трагических голодовок населения ранних послевоенных лет в связи с неурожаями к зарплате врачей были прибавлены 10 «хлебных» рублей, и она стала равняться 425 рублям. О мизерной зарплате врачей было доложено «вождю всех времен и народов», на что он ответил: «Хорошего врача народ прокормит». На этом все и закончилось. В 1960 году заработная плата врача составляла 710 рублей, но она была подкреплена реальными ценами. За год работы можно было отложить кое-что в заначку, чтобы летом всей семьей съездить к морю в Крым. Зарплата врачей 60-х годов прошлого века почти полностью проецируется на зарплату нынешнего молодого специалиста. Да цены не те! Зарплата в 2–3 раза ниже истинного прожиточного минимума.

Знак внимания к врачу, медицинскому работнику — проявление уважения к нему или дань зависимости от него?

Профессор Н. Эльштейн [16] описывает случай, как в одной из таллиннских больниц умирающий больной попросил близких наклониться к нему. «Подарите цветы сестре Ирэн», — прошептал он и скончался. А ведь кое-кто давал и дает указания медикам и цветы не брать! В связи с этим мне вспоминается печальный случай, имевший место в одном из областных центров Украины (1982 г.), когда начались гонения на врачей областной больницы в результате того, что от не зависящих от них причин умерла жена первого секретаря обкома партии. После окончания работы служащих областной больницы сотрудники правоохранительных органов непристойно и незаконно обыскивали сумки медработников на предмет наличия у них «взятки». А взяткой считались не только конфеты, шампанское, но и цветы.

Проявления неуважительного отношения к врачу можно встретить очень часто. Много лет тому назад в одном из номеров газеты «Известия» (Известия. — 1987. — № 325) один из читателей так излагал свою позицию по отношению к врачам: «Врач должен чувствовать, что вслед за каждым пациентом может войти прокурор». Поистине патологическое суждение об апостольском служении врача! Иногда такие заметки в СМИ становятся сигналом к всеобщей проработке «провинившихся», которых наиболее ретивые хулители тотчас же причисляют к взяточникам. Такое положение увеличивает риск психологической нестабильности врача, что может оказать влияние на его работу с дальнейшими негативными последствиями [3].

Однажды один из молодых коллег, в прошлом мой хороший студент, спросил, каково мое отношение к тем случаям, когда искренне хочется выразить доктору свою признательность, когда испытываешь к нему светлое, доброе чувство. Я ему ответил словами профессора Н.Е. Полищука: «Помню, лет шесть назад была у меня девочка с очень тяжелой опухолью мозга. Трудно мы ее выхаживали. Ее мама принесла мне рубашку с галстуком. Я не мог ее отослать» (Сегодня. — 31 мая 2005. — С. 4). А через некоторое время уважаемый экс-министр намекнул, что у благодарных пациентов подношения можно брать (Киевские ведомости. — 28 июня 2005. — С. 2).

В противоположность ему наш знаменитый и титулованный педиатр академик Е.М. Лукьянова «сама вела борьбу со всеми этими конфетами и подарками для врачей. Сама, если лечилась, никаких подношений не делала. Конечно, до таких глупостей, как преследовать врача, берущего цветы или конфеты, не доходила. Но чтобы брать деньги — это я считаю непорядочным» [9].

Интересно отметить, что общество, в том числе и сами медики с чувством юмора, считают получение благодарности от пациента (благодарность за успешное лечение, манипуляции, уход за тяжелыми больными после операций и т.д.) взяткой. Но если следовать закону, медицинский работник, не являющийся должностным лицом, получая дополнительную плату или благодарность от своих пациентов или их родственников за выполненную работу (лечение), под состав преступления не подпадает (ст. 368 УК Украины). Однако юристы могут возразить, что это не касается должностных лиц в медицине. Но ведь сам факт лечения больного может обходиться без всякого использования предоставленной власти или служебного положения. Если следовать ст. 43 Конституции Украины [6], «каждый имеет право на труд, который он свободно избирает или на который свободно соглашается». Поэтому любой человек, в частности мед работник, вправе получить за свой труд материальное вознаграждение, в том числе и дополнительное, от кого угодно. Права эти нерушимы. Так гласит основной закон — Конституция Украины.

«Помните, что всякий труд должен быть оплачен». Это выражение принадлежит «вождю» [8].

В развитых странах дальнего зарубежья тоже существует практика «благодарности» доктору. Но в этих случаях доктор сам декларирует сумму благодарности, а сумма заработанных таким образом денег является как бы неофициальным рейтингом врача.

Вершиной цинизма является попытка приписать обычным врачу, медсестре, санитарке должностные преступления за тот или иной подарок или благодарность. И в то же время ни законы, ни приказы не могут запретить подарить авторучку или книгу. Впрочем, какую авторучку — сувенирную или серебряный «Паркер»? Какую книгу — авторскую или дорогую антикварную [16]? В свое время журналист С. Степунина (Советская Россия. — 21 октября 1984) справедливо ставила вопрос о культуре дарения: «Скажи мне, что ты даришь, и я скажу, кто ты». Речь может идти даже не о подарке, а о знаке внимания. Важно, чтобы за этим стояли чистые помыслы, а не зависть дарящего и прямое или косвенное вымогательство того, кому дарят. Увидеть разницу между взяткой и знаком внимания не так уж трудно. Не надо обесчеловечивать сердечность, душевность, благородные порывы, которые должны быть присущи каждому нормальному человеку [16].

Вызывает отвращение, когда слышишь или читаешь, что человека поместили в больницу или оперировали за деньги. Об этом свидетельствует скандал в системе здравоохранения Херсонщины (Киевские ведомости. — № 198). Для помещения в хоспис врач потребовал от дочери 78-летней больной 600 долларов. Это не что иное, как прямое вымогательство или бизнес на умирающих [3]. А в Ужгороде акушеры-гинекологи городского роддома заявили, что главный врач вынуждает их брать с пациентов «добровольные взносы» и отдавать ему 20 тысяч долларов ежемесячно. Врачи требуют от мэра прислушаться к их требованию и отстранить его от занимаемой должности [7]. Взятки, поборы в здравоохранении в основе своей противоречат делу помощи больным: страдание, как и всякое несчастье, не должно буть усугубляемо платой за него.

Широко распространенное мнение, что все врачи взяточники, неверно. Многие из них не идут на сделку с совестью, а продолжают работать на свою мизерную зарплату, не прося взамен ничего у своих пациентов. Подношения и так называемые благодарности пациентов еще как-то поддерживают функционирование отечественной медицины — по крайней мере это побуждает врача ходить на работу [18].

Если взять перечень должностей и средних зарплат в Украине, то медики находятся на одном из последних мест. Меньше всех получают только работники сельского хозяйства [3].

А разве не позор для государства, когда хорошие выпускники, подававшие большие надежды в практической работе, не имея возможности прокормить семью, уходят работать таксистами, барменами, официантами в ресторанах, торговыми агентами в фармацевтических зарубежных фирмах [4]?! Интересно было бы подсчитать, сколько выпускников бросает медицину из-за безвыходного материального положения.

Как поднять нашу медицину до уровня врачебного искусства, а медиков вернуть в ряды представителей среднего класса, интеллигенции? На этот вопрос затрудняются ответить многие. Одно повышение зарплаты до надлежащего уровня (которое пока не произошло) проблемы не решит. Интеллигенты в медицинской среде выращиваются долго… [3].

Уровень знаний и умений, профессионализм сегодня отходят на задний план. Умение «выколачивания», в лучшем случае выживания при финансировании здравоохранения по остаточному принципу породило мерзкую систему «откатов», что привело к негласному мздоимству с пациентов. Поиски «рыбного» места становятся основными критериями успешности врача. К сожалению, некоторые лечебные учреждения превратились в своеобразный лечебно-диагностический конвейер, где без объективных на то причин больному назначается множество лабораторно-инструментальных обследований с использованием дорогостоящей аппаратуры, которая, как правило, находится в ведении коммерческих структур. Во времена Мольера была популярна такая эпиграмма: «Кал, моча и мокрота — врачам нажива без счета. В этом суть ремесла, о прочем — не к месту забота» [17]. Коммерциализация отношений в системе здравоохранения привела к получению гонораров за назначение лекарственных средств определенных фирм, методов обследования. Рынок поставил медицинских работников в рамки принципа «Выживает тот, кто умеет крутиться» [3]. Капитализм, как всегда, верен себе: люди — ничто, прибыли — все! 

Многие, но не все медики приняли правила игры, навязанные обществом. При своей унизительной зарплате, при ее задержках врачи ни разу не выступили с акцией — всеобщим украинским протестом, хотя, согласно статье 44 Конституции Украины [6], они имели право на забастовку для защиты своих экономических интересов. Во Львове медики областной больницы объявили забастовку (Сегодня. — 5 ноября 2005. — С. 2). Они требовали повышения зарплаты, немедленных реформ в медицинской отрасли, обеспечения в полном объеме необходимыми медикаментами, материалами, инвентарем и спецодеждой. Однако с учетом «необходимости обеспечения национальной безопасности, охраны здоровья, прав и свободы людей» (ст. 44 Конституции Украины) при этом они работали. И это называется забастовкой!

Теоретически (ст. 49 Конституции Украины) «государство создает условия для эффективного и доступного для всех граждан медицинского обслуживания. В государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь предоставляется бесплатно». При этом приходится констатировать, что сегодня без кошелька к врачу идти бесполезно. Автору этих строк за неделю обследования и лечения по поводу банального пиелонефрита пришлось выложить 1000 грн. Лекарства были выписаны самые «суперсовременные». В ответ на вопрос, где их купить, заданный врачу, была указана аптека, которая была «адаптирована» под соответствующее отделение. Причины адаптации известны! Оставшиеся после лечения неиспользованные медикаменты на сумму более 200 грн этой «адаптированной» аптекой под названием «Валеас» обратно приняты не были. А таких аптек больше, чем хлебных магазинов.

Согласно ст. 49 Конституции Украины, нам должны бесплатно оказывать помощь в больницах и поликлиниках. Но если сегодня рассказать об этом тем, кто работает в наших медицинских стационарах, вас просто поднимут на смех. Без своих лекарств, постельного белья, а в ряде случаев — и еды в больницу лучше не ложиться. Поэтому сегодня статья Конституции о бесплатной медицине вызывает недобрую усмешку. На рынках, в подземных переходах можно увидеть женщин с табличками «Помогите! На операцию ребенку нужно 1000 гривень». Суммы меняются, а суть остается [4]. Если говорить о бесплатной медицине, то следует отметить, что вывод тем не менее сделан всеми и давно. Зачем же лицемерить? Она — медицина платная, давно платная! 

По итогам парламентских слушаний 4 июня 2009 г. Верховная Рада Украины приняла за основу проект Постановления «О рекомендациях парламентских слушаний на тему «Пути реформирования здравоохранения и медицинское страхование в Украине». В документе отмечено, что система здравоохранения в Украине теряет государственные функции и находится в запущенном состоянии [11].

В довершение ко всему хочется отметить, что Украина — крупнейший донор медицинских кадров. Каждый год за рубеж из страны выезжают более 6000 врачей. Об этом заявил директор департамента кадровой политики Минздрава Украины Николай Банчук. Дефицит врачебных кадров, связанный с оттоком их в другие страны, естественной убылью, уходом в другие профессии, уже угрожает национальной безопасности Украины. В такой благополучной в экономическом отношении области, как Луганская, ныне и врачи в дефиците. Так, по состоянию на 5 марта 2009 г. врачами не укомплектована 491 вакансия [5].

Программа «Семейный врач» полностью провалена. На сегодняшний день их число в Украине составляет 7772, а сколько их действительно работает на селе, никому не известно. Между тем общая потребность в них составляет 20 тысяч [11]. Молодые специалисты отказываются ехать в село из-за отсутствия элементарных условий для проживания, не говоря о работе [4]. А в рамках празднования Дня соборности Украины в 2008 году во время встречи со студентами Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца наш министр В. Кня­зевич отмечал, что внедрение программы «Медицина в селе» должно стать приоритетом в деятельности здравоохранения на ближайшие годы. Но оказалось, что это был очередной популизм Минздрава Украины.

Новый проект Закона Украины «О внесении изменений в основы законодательства Украины об охране здоровья» [12] содержит лишь полумеры и существенно не касается социальной защиты медицинских работников, которые должны реализовывать эти изменения. Мне кажется, что попытка реанимировать «по-новому» наше здравоохранение с этими «изменениями» напоминает о словах знаменитого украинского академика В.В. Фролькиса: «Это не что иное, как лечить импотенцию кастрацией» [9]. Одновременно это банальная отмазка и попытка чиновников из Минздрава реабилитировать себя за развал здравоохранения в Украине.

Медицину надо финансировать не по остаточному принципу, а медицинским работникам, в том числе врачам, — хорошо платить. Тогда все будет в порядке и с качеством медицинского обслуживания, и со здоровьем нации. А проблема взяток, подарков, вымогательства отпадет сама собой.

Попытка улучшить медицинское обслуживание с помощью полумер носит идеалистический характер. Административное и общественное воздействие на медицинских работников уже было, и оно продолжается, но результатов от него нет, а негативная реакция со стороны последних присутствует [4]. Без моральных стимулов одной зарплатой дела не поправишь. В обществе, где потеряна вера в личную перспективу, перспективу своих детей и внуков, где процветает коррупция в высших эшелонах власти, а признание человека определяется толщиной кошелька, все живут и работают кое-как [4]. Если сравнить «взятки» в медицине с взятками в высших эшелонах власти, то эта «финансовая афера» покажется лишь детской шалостью и невинной забавой.

Уже неоднократно доказывалось: общество в Украине более здоровое, чем его руководители.

В заключение мне бы хотелось привести слова Кристиана Бернарда, совершившего в прошлом веке переворот в трансплантологии, который по значимости сравнивают с величайшими открытиями — полетом Ю. Гагарина в космос и высадкой американских астронавтов на Луну.

Кристиан Бернард в одном из своих интервью [2] сказал: «Когда речь заходит о моих пациентах, я забываю о выгоде, как финансовой, так и какой-либо другой… но в первую очередь я считаю себя врачом — и только это является моей главной мотивацией».

P.S. На 3-й Генеральной ассамблее Всемирной медицинской ассоциации в Лондоне был принят Международный кодекс медицинской этики [17]. Мы приводим некоторые его положения.

«Врач должен не позволять соображениям собственной выгоды оказывать влияние на свободу и независимость профессионального решения, которое должно приниматься исключительно в интересах пациента.

С нормами медицинской этики несовместимы:

<...>

б) выплата врачом комиссионных за направление к нему пациента либо получение платы или иного вознаграждения из любого источника за направление пациента в определенное лечебное учреждение, к определенному специалисту или назначение определенного вида лечения без достаточных медицинских оснований».

В этом документе не говорится о враче какой-либо определенной страны, определенной национальности, политической ориентации и даже о враче определенной специальности. Речь идет о ВРАЧЕ с большой буквы и о тех законах совести, которые он должен соблюдать, следуя гуманным традициям врачебного искусства.