Газета «Новости медицины и фармации» 17 (291) 2009

 Различают три основные формы МП — пароксизмальную, персистирующую (рецидивирующую) и постоянную (хроническую). В большинстве случаев пароксизмальная форма МП трансформируется в хроническую.

По данным крупного популяционного исследования ALFA [2], имеются значительные различия в этиологии и факторах риска развития пароксизмального и хронического МП, что следует учитывать при решении вопроса о целесообразности восстановления синусового ритма у больных с пароксизмом МП. Так, лишь у половины больных пароксизмальным МП при клинико-инструментальном исследовании обнаруживают органическое (структурное) поражение сердца, природа которого может определить выбор антиаритмического препарата (ААП). У 46 % больных с пароксизмальным МП патология сердца отсутствует и функция его, как правило, нормальная. С другой стороны, более чем у 70 % больных хроническим МП диагностируется заболевание сердца, а более чем у 40 % больных обнаруживаются симптомы застойной СН [2].

Органические заболевания сердца и застойная СН ограничивают использование ААП для восстановления синусового ритма и поддержания его после кардиоверсии, поскольку они снижают клиническую эффективность ААП, одновременно увеличивая риск опасных для жизни побочных эффектов. Поэтому у больных застойной СН, как правило, не следует предпринимать попыток кардиоверсии, ограничиваясь лишь контролем частоты желудочкового ритма с помощью дигоксина, β-адреноблокаторов и/или кардиоселективных антагонистов кальция типа верапамила и дилтиазема. Для контроля частоты желудочкового ритма у больных с застойной СН рекомендуется отдавать предпочтение одному из четырех β-адреноблокаторов, о которых известно, что они улучшают прогноз жизни больных хронической СН, а именно: бисопрололу, карведилолу, метопрололу тартрату или метопрололу сукцинату. Само собой разумеется, что любой β-адреноблокатор при застойной СН должен назначаться лишь в комбинации с ингибитором АПФ, диуретиками и спиронолактоном.

Если проявления застойной СН и систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса менее 40–45 %) отсутствуют, следует предпринять по меньшей мере две или три попытки восстановить синусовый ритм и поддерживать его с помощью эффективных ААП IА, IС или III классов. Из ААП IА, IС или III классов, доказавших эффективность в восстановлении синусового ритма у больных с МП, лишь немногие могут использоваться для поддерживающей терапии после кардиоверсии. С этой целью могут использоваться лишь ААП, принимаемые внутрь. Имеет значение также кратность приема ААП, поскольку маловероятно, что больной в течение достаточно длительного времени будет принимать назначенный ААП ежедневно 4–6 раз в сутки, как, например, обычные формы дизопирамида или новокаинамида. ААП для длительной терапии могут быть недоступными для больного, например из-за высокой стоимости. Но самое главное — требуется, чтобы не только эффективность, но и безопасность каждого конкретного ААП была установлена в длительных рандомизированных исследованиях. Амиодарон — не только эффективный ААП, но и наименее аритмогенный из доступных препаратов, а значит, и наиболее безопасный в этом отношении.

За более чем 30-летный период использования амиодарона в качестве ААП получены доказательства его высокой эффективности в поддержании синусового ритма у больных с МП после фармакологической или электрической кардиоверсии. Так, по данным длительных исследований, у 50–80 % больных с пароксизмальной формой мерцания или трепетания предсердий, леченных амиодароном, синусовый ритм сохраняется на протяжении 6–22 мес. У 93 % больных с выраженной дисфункцией ЛЖ, получавших амиодарон, синусовый ритм сохранялся в течение 6 мес. Ретроспективное исследование показало, что у 70 % больных с мерцанием предсердий, рефрактерным к терапии ААП I класса, на фоне лечения амиодароном синусовый ритм сохраняется в течение 3 лет и у 55 % больных — в течение 5 лет [12–14]. По данным одного метаанализа [15], амиодарон наряду с флекаинидом и дизопирамидом наиболее эффективно предотвращает рецидивы МП после электрической кардиоверсии.

В предыдущей версии рекомендаций по ведению пациентов с МП от 2001 г. эксперты Американской коллегии кардиологов (АКК), Американской ассоциации сердца (ААС) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) [16] рекомендовали использовать для поддержания синусового ритма у больных с МП 8 ААП — амиодарон, дизопирамид, дофетилид, новокаинамид, пропафенон, соталол, флекаинид и хинидин. В 2006 г. экспертами АКК/ААС/ЕОК из числа рекомендованных ААП был исключен хинидин, а также новокаинамид, который никогда не предназначался для длительной поддерживающей терапии при МП [7]. Соталол не был исключен из числа рекомендованных препаратов, хотя, по данным исследования PAFAC, он не менее опасен при длительной терапии, чем хинидин.

Среди указанных ААП выделяется амиодарон, преимущества которого были продемонстрированы в крупном рандомизированном исследовании AFFIRM [18]. О более высокой эффективности амиодарона по сравнению с соталолом и пропафеноном свидетельствуют результаты двух других рандомизированных исследований — CTAF и SAFE-T.

Преимущества амиодарона заключаются в том, что он оказывает минимальное кардиодепрессивное действие, редко (p ≥ 0,01 и p < 0,1) (Согласно инструкции по применению препарата кордарон в РФ) вызывает аритмогенные побочные эффекты и полезен у больных с дополнительными АВ-путями [5, 21–24]. Как ААП, практически лишенный кардиодепрессивного действия, амиодарон — единственный препарат, который может использоваться при лечении МП у больных застойной СН. О высокой антиаритмической эффективности амиодарона у больных с застойной СН свидетельствуют данные ретроспективного анализа результатов исследования CHF-STAT [25]. В этом исследовании обнаружено, что амиодарон является весьма эффективным средством для лечения и профилактики МП у больных хронической СН. У больных с исходным синусовым ритмом, леченных амиодароном, значительно реже развивалось МП, а у больных с МП значительно чаще наблюдалось восстановление синусового ритма. Таким образом, у больных хронической СН длительная терапия амиодароном способствует восстановлению синусового ритма при исходном МП и предупреждает развитие новых случаев МП.

Следовательно, при хронической СН амиодарон может быть полезен у больных с МП или с высоким риском его развития (например, у больных с пароксизмом МП в анамнезе, а также с хронической СН III или IV ФК, низкой фракцией выброса левого желудочка, значительной дилатацией левого предсердия и т.д.).

Амиодарон удлиняет интервал Q-T, однако в отличие от ААП III класса (соталола, дофетилида и др.) нечасто вызывает аритмогенные побочные эффекты, и в частности желудочковую тахикардию типа «пируэт». Поэтому длительная антиаритмическая терапия амиодароном более безопасна, чем терапия другими ААП. Это имеет особенно важное клиническое значение, если больной с МП наблюдается не кардиологом, а врачом общей практики.

В отличие от пропафенона (а также этацизина и флекаинида) амиодарон можно использовать у больных со структурными заболеваниями сердца (то есть ишемической болезнью сердца, гипертоническим сердцем или клапанным пороком) или с блокадами ножек пучка Гиса, увеличивающих риск развития желудочковых тахиаритмий при назначении ААП IС подкласса, к которому относятся пропафенон, этацизин и флекаинид.

Таким образом, амиодарон является высокоэффективным средством для профилактики рецидивов у больных с МП. Его эффективность (то есть доля больных, у которых сохраняется синусовый ритм, по сравнению с контрольной группой или плацебо в течение 6–12 месяцев) превышает 40–50 %. Амиодарон более эффективен, чем большинство других доступных в настоящее время ААП. Кроме того, он является ААП, наиболее безопасным в отношении развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий.

Статья печатается в сокращении
Впервые опубликована  в «Русском медицинском журнале». — 2009. — № 2