Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 4(5) 2006

Back to issue

Применение НимодипГЕКСАЛА в неврологической практике

Authors: И.Б. САВИЦКАЯ , Харьковская медицинская академия последипломного образования

Categories: Medicine of emergency, Neurology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Современная фармакотерапия больных с острым ишемическим инсультом предусматривает два направления: тромболитическую терапию для растворения внутрисосудистого тромба и защиту мозга от метаболических повреждений с помощью нейропротекторов.

Современная фармакотерапия больных с острым ишемическим инсультом предусматривает два направления: тромболитическую терапию для растворения внутрисосудистого тромба и защиту мозга от метаболических повреждений с помощью нейропротекторов.

Не вызывает сомнения, что лечение острого ишемического инсульта необходимо начинать немедленно, в первые минуты или часы, так как раннее восстановление перфузии даже в периферической зоне ишемии улучшает проникновение в нейроны кислорода, глюкозы, нейропротекторов, а также предупреждает развитие расстройств, возникающих вследствие реперфузии, и уменьшает зону полутени. Шестичасовой период, по данным многочисленных исследований, является потенциальным «терапевтическим окном», в течение которого можно­ значительно ограничить повреждение головного мозга [1, 2, 17, 19].

Среди большого количества вазоактивных препаратов, применяемых для лечения острых сосудистых заболеваний головного мозга, особое место занимают антагонисты кальция, в частности нимодипин [6, 7], представленный на Украине НимодипГЕКСАЛом (Германия).

Нимодипин является производным 1,4-дигидропиридина и избирательно взаимодействует с кальциевыми каналами L-типа, блокируя трансмембранное поступление ионов кальция. Селективное действие препарата на тонус сосудов головного мозга проявляется в его способности снижать сопротивление резистентных сосудов (артериол), улучшать мозговое кровообращение, уменьшать проявление гипоксических поражений мозга [4, 5]. Кроме этого, нимодипин предотвращает или купирует спазмы сосудов, вызываемые различными сосудосуживающими биологически активными веществами, такими как гистамин, серотонин, простагландин. Все это приводит к значительному увеличению перфузии в пораженных участках головного мозга и стабилизации функционального состояния органов [9-11].

Почему уделяется такое большое внимание применению селективных антагонистов кальция? Это связано с тем, что нарушения снабжения нейронов кислородом и глюкозой изменяют метаболизм и обусловливают возникновение ионного дисбаланса, местного лактат-ацидоза и накопление свободных радикалов. Задержка кальция, натрия и воды является следствием ишемии и вызывает значительные клеточные повреждения. Одновременное повышение содержания некоторых аминокислот (аспартат, глутамат) в зоне ишемии также приводит к расстройствам ионного гомеостаза, в частности к внутриклеточной перегрузке кальцием, а это почти всегда необратимое повреждение. Возникающая вслед за ишемией реперфузия усиливает эти патологические процессы [5-7, 13, 14].

Своевременная терапия, включающая в себя нимодипин (НимодипГЕКСАЛ), не только сохраняет потенциально обратимую ишемизированную ткань, но и способна уменьшить количество осложнений, вызванных реперфузией необратимо поврежденных тканей. Под действием препарата уменьшается перегрузка кальцием нейронов, что можно расценивать как выраженное нейропротективное воздействие при церебральной ишемии [8, 10].

Применение нимодипина при остром ишемическом инсульте за последнее десятилетие претерпело значительные взлеты и падения: от безоговорочного назначения всем подряд до полного отказа как от неэффективного препарата [1, 12, 13].

Наш клинический опыт показывает высокую эффективность применения НимодипГЕКСАЛа при остром субарахноидальном кровоизлиянии (САК), которое является одной из разновидностей ОНМК. Причиной САК в 85% случаев является разрыв аневризмы, в 10% — неаневризматические поражения (более благоприятный прогноз) и в 5% — другие состояния. Заболеваемость САК составляет приблизительно 6 случаев на 100 000 населения и наиболее часто встречается у пациентов старше 60 лет. Очевидной причиной инвалидизации и смерти у этих больных является вазоспазм. Большое количество работ, посвященных изучению патофизиологии этого процесса, позволило разработать методы защиты мозга при САК, с обязательным включением церебральных (селективных) кальциевых блокаторов.

Благодаря многочисленным многоцентровым рандомизированным испытаниям в настоящее время единственным доказанным эффективным церебральным блокатором кальциевых каналов является нимодипин. Эти исследования позволили включить данный препарат в стандартный протокол лечения САК.

Применение нимодипина (НимодипГЕКСАЛ) у 60% больных с САК, находящихся на лечении в нейрососудистом и нейрохирургическом отделениях ХГКБСНМП, позволило в 59% случаев предупредить развитие очаговой неврологической симптоматики (это свидетельствует о купировании или предупреждении вазоспазма). В 18% случаев у больных отмечалась кратковременная (несколько часов) очаговая симптоматика, не требовавшая назначения дополнительных лекарственных средств. В последнем случае это связано, по всей видимости, с наличием в анамнезе у больных тяжелого атеросклеротического поражения сосудов головного мозга в сочетании с гипертонической болезнью III ст. и сахарным диабетом. Обращал на себя внимание и возраст больных этой группы (77 ± 4 года).

В другую группу больных, которым вводился нимодипин, вошли пострадавшие (44 человека) с черепно-мозговой травмой, которым по данным клиники и результатам исследования ЯМР-КТ был поставлен диагноз Т-(травма)-САК. Наиболее распространенными проявлениями Т-САК являются развитие острой гидроцефалии вследствие обструкции путей циркуляции мозговой жидкости, а также арахноидиты и арахноэнцефалиты. По данным литературы, Т-САК возникает в 33% случаев черепно-мозговой травмы [13, 14, 16, 17]. Это совпадает с нашими наблюдениями (29,2%). Т?САК — это не только тяжелое течение повреждения мозга, но и тяжелые отдаленные последствия. По нашим данным, в этой группе больных инвалидность значитель­но выше по сравнению с группой ЧМТ, не осложненной САК.

Одним из механизмов, который может объяснить высокую вероятность развития ишемических повреждений мозга у пациентов с черепно-мозговой травмой, является спазм артериальных сосудов [13]. Сроки развития очаговой неврологической симптоматики с Т-САК такие же, как и при ишемическом САК после разрыва аневризмы.

Учитывая данные литературы, нами в комплекс лечения больным указанной группы был включен нимодипин (НимодипГЕКСАЛ). Препарат назначался в начале лечения внутривенно либо, при возможности, перорально, и затем продолжался прием таблеток НимодипГЕКСАЛ. По сравнению с пациентами контрольной группы, получавшими обычное (стандартное) для таких ситуаций лечение, в группе нимодипина только у 11% больных была зарегистрирована очаговая неврологическая симптоматика, которая сохранялась в течение длительного времени и привела к тяжелой инвалидности. В контрольной группе, аналогичной по численности и тяжести повреждений, очаговая неврологическая симптоматика выявлена у 28,3% пострадавших.

В остальных случаях у пациентов основной группы под влиянием нимодипина практически не было выявлено грубой очаговой неврологической симптоматики, статистически значимо был меньше процент инвалидности.

Таким образом, применение нимодипина (НимодипГЕКСАЛ) в комплексном лечении САК и Т-САК позволило не только в значительной степени уменьшить тяжесть течения основного заболевания, но и улучшить прогноз и качество жизни пациентов основных групп.

Приведенные выше данные свидетельствуют о высокой эффективности нимодипина (НимодипГЕКСАЛ) в профилактике и лечении вазоспазма при субарахноидальном кровоизлиянии. Однако данный препарат занимает достойное место и в лечении других сосудистых патологий головного мозга.

Анализ литературных данных и наших собственных наблюдений свидетельствует о том, что заболевания головного мозга сосудистого генеза, особенно в последние десятилетия, становятся ведущими в клинической неврологической практике. К таким заболеваниям необходимо отнести дисциркуляторную энцефалопатию, хронические нарушения мозгового кровообращения, сосудистую деменцию. Эти заболевания, как и острое нарушение мозгового кровотока, встречаются не только в пожилом и старческом возрасте, но все чаще эта патология возникает у лиц трудоспособного возраста.

Кроме адекватной сосудистой терапии, которая широко применяется в настоящее время (пентоксифиллин, винпоцетин, ницерголин и т.д.), важное место в лечении указанной выше патологии занимает нейропротекция, то есть своевременное и селективное фармакологическое воздействие на нейроны и на обменные процессы, происходящие в ЦНС для предотвращения и/или лечения возникших заболеваний головного мозга. По мнению С.Г. Бурчинского (2004), в этом плане особого внимания заслуживает применение нейротропных средств — потенциальных нейропротекторов.

Важно, что с патогенетической и клинической точки зрения такие средства должны тормозить или предупреждать нарушения функции мозга, возникающие в результате действия возрастного и/или стрессорного фактора.

Наиболее важным с клинической точки зрения является свойство таких препаратов предотвращать переход собственно возрастных, физиологических изменений деятельности мозга в патологические, проявляющиеся в виде инсульта, дисциркуляторной энцефалопатии, деменции и т.д. В этом плане, с точки зрения многих авторов, наиболее перспективными можно считать антагонисты кальциевых каналов, современным представителем которых является НимодипГЕКСАЛ.

Ионы кальция в норме обеспечивают физиологическую регуляцию проведения нервного импульса, участвуют в поддержании трансмембранного электрического потенциала, в рецептор-эффекторных реакциях, поддерживают оптимальный уровень нейропластичности нейронов и многое другое. При патологических процессах, возникающих в ЦНС (в основе которых в подавляющем большинстве случаев лежит гипоксия), увеличивается число активных дигидропиридиновых кальциевых каналов и, как следствие, происходит увеличение параметров кальциевого тока, приводящее к повышению концентрации свободного цитозольного Са2+.

Перегрузка нейронов Са2+ в настоящее время рассматривается как важный механизм повреждения их при различной острой и хронической патологии. Следовательно, применение антагонистов кальция является, возможно, наиболее перспективным путем селективной фармакологической коррекции возраст- и стресс-индуцированных изменений в ЦНС.

Как мы уже говорили, нимодипин занимает совершенно особое положение в современной клинической практике среди других вазотропных, ноотропных и нейропротекторных средств. Доказана высокая эффективность препарата при лечении хронических нарушений мозгового кровообращения (Р.В. Капустин, 2003). Автором было обследовано 60 больных с дисциркуляторной ангиоэнцефалопатией в возрасте от 50 до 60 лет. ДЭП у этих больных возникла на фоне гипертонической болезни II-III ст.

В группе больных, получавших нимодипин (30 мг ­3 раза в сутки), отмечен быстрый регресс таких симптомов, как головные боли, головокружения, шаткость походки, онемение конечностей, с одновременным улучшением работоспособности, памяти, настроения.

В группе больных, получавших стандартную терапию, улучшение отмечено в большинстве случаев к концу второй недели лечения.

Это же касалось и изменений объективной неврологической симптоматики. В группе принимавших нимодипин снижалась выраженность пирамидной недостаточности, вестибулярного и вазовегетативного синдромов, уменьшалась выраженность ликворной гипертензии и астенического синдрома уже к концу первой недели лечения, во второй группе — лишь к 10-му дню.

Приведенные автором данные свидетельствуют о целесообразности применения данного препарата в комплексном лечении хронических нарушений мозгового кровообращения.

Интересным является опыт применения нимодипина в коррекции когнитивных нарушений, особенно у лиц с сосудистой деменцией и болезнью Альцгеймера. По данным H. Sienkiewicz-Jarosz, W. Kostowski (2000), применение этого препарата в дозе 90 мг в сутки способствует уменьшению эмоциональной лабильности, исчезновению эпизодов спутанного сознания, нормализации ночного сна. Авторы отмечали улучшение ходьбы у лиц пожилого возраста, уменьшение нарушений равновесия, случаев немотивированного падения. Полученные положительные результаты позволяют предположить, что нимодипин препятствует усугублению дегенеративных изменений в ЦНС у больных с сосудистой деменцией и болезнью Альцгеймера.

Заслуживают внимания и результаты лечения нимодипином аффективных нарушений у больных алкоголизмом. По мнению Е.М. Крупицкого и соавт. (2004), применение нимодипина в стандартной дозе позволяет статистически значимо уменьшить проявление аффективных нарушений у больных алкоголизмом; авторы рекомендуют включить этот препарат в комплексное лечение указанной группы больных.

Интересные данные получены А.А. Кругловым и соавт. (2004). Авторы в комплекс лечения родильниц с эклампсической комой включали нимодипин в дозе 10-20 мкг/кг/час. Оптимальной считали дозу, обеспечивающую плавное снижение АД в течение 2-4 дней до цифр, близких к исходным. Контрольная группа получала обычное лечение. В результате проведенного лечения у пациенток первой группы отмечено уменьшение судорожной активности, общемозговой неврологической симптоматики и восстановление сознания на 2-4 дня раньше, чем в контрольной. Этому способствовала нормализация мозгового кровотока в большей мере, чем снижение системного АД.

Таким образом, применение нимодипина (НимодипГЕКСАЛ) у различных групп больных, страдающих неврологической патологией, как острой, так и хронической, свидетельствует о его высокой эффективности и необходимости более широкого применения в клинической практике.


Bibliography

1. Бурд Г.С. Применение препарата нимотоп в процессе нейрореабилитации больных с нарушениями мозгового кровообращения. — Киев, 1996. — 15 с.
2. Бурцев Е.М. Вопросы классификации, клинического течения и патогенетического лечения дисциркуляторной энцефалопатии // Неврология и психиатрия. — 1991. — №7. — С. 19-22.
3. Дубенко Е.Г., Пишель Я.В., Дубенко О.Е. Влияние антагонистов кальция на систему простаноидов при атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии // Неврология и психиатрия. — 1990. — №7. — С. 47-50.
4. Волошин П.В., Тайцлин В.И. Внутричерепная гипертензия сосудистого генеза. — Киев: Здоров’я, 1986. — 67 с.
5. Радзевич А.Э. Ишемические поражения головного мозга // Харьковский медицинский журнал. — 1996. — №3. — С. 16-20.
6. Allen G., Ahn H., Preziosi T. et al. Cerebral arterial spasm: a controlled trial of nimodipine in patients with subararch-noid hemorrhage // New Engl. J. Med. — 1983. — 308. — 619-624.
7. Bailey I., Bell A., Gray J. et al. A trial of the effect of nimodipine on outcome after head injury // Acta Neurochir. — 1991. — 110. — 97-105.
8. Bracco D., Chiolero R. Vasospasm treatment in intensive care // Rev. Med. Suisse Romande. — 2000. — 120 (4). — 355-362.
9. European Study Group on Nimodipine in Severe Head Injury. A multicentre trial on the efficacy of nimodipine on outcome after severe head injury // J. Neurosurg. — 1994. — 80. — 797-804.
10. Feigin V.L., Rinkel G.J., Algra A., Vermeulen M., van Gijn J. Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage // Cochrane Database Syst. Rev. — 2000. — 2. — CD000277.
11. Gilsbach J., Reulen H., Ljuggren B. et al. Early aneurysm surgey and preventive therapy with intravenously administered nimodipine: a multicenter, double-blind, dose-comparison study // Neurosurgery. — 1990. — 26. — 458-464.
12. Haley E.C., Kassel N.F, Tomer J.C. A randomised trial of nicardipine in subarachnoid hemorrhage: angiographic and transcranial Doppler ultrasound results: a report of Cooperative Aneurysm Study // J. Neurosurg. — 1993. — 78. — 548-553.
13. Harders A., Kakarieka A., Braakmani R. et al. Traumatic subarachnoid hemorrhage and its treatment with nimodipine // J. Neurosurg. — 1996. — 85. — 82-89.
14. Kakarieka A., Braakman R. et al. Clinical significance of the finding of subarachnoid blood on CT scan after head injury // Acta Neurochir. — 1994. — 129. — 1-5.
15. Langham J., Goldfrad C., Teasdale G., Shaw D., Rowan K. Calcium channel blockers for acute traumatic brain injury // Cochrane Database Syst. Rev. — 2000. — 2. — CD000565.
16. Onal M.Z., Fisher M. Acute ischemic stroke therapy. A clinical overview // Europ. Neurol. — 1997. — 38. — 141-154.
17. Petruk K.C., West M., Mohr G. et al. Nimodipine treatment in poor-grade aneurysm patients. Results of a multicenter double-blind placebo-controlled trial // ­J. Neurosurg.  — 1988. — 68. — 505.
18. Sienkiewicz-Jarosz H., Kostowski W. Perspectives of therapy of Alzheimer’s disease // Psychiatr. Pol. — 2004. — 34(4). — 623-640.

19. Van Gijn J., Rinkel G.J. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management // Brain. — 2001. — 124 (Pt. 2). — 249-278. 

Similar articles

Authors: В.И. Черний, А.Н. Колесников, Е.В. Черний, Г.А. Городник, Т.В. Островая, А.Г. Колесникова, Н.Н. Смирнова, О.С. Антропова, Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО, Украина
International neurological journal 3(7) 2006
Date: 2008.04.18
Categories: Medicine of emergency, Neurology
Sections: Clinical researches
Authors: Д.Л. БРИСМАН, Институт неврологии, Нью Джерси, США, Д.У. НЬЮЭЛЛ, Медицинский центр, Сиэтл, США, Й.К. СОНГ, кафедра нейрохирургии, Университетский медицинский центр, Нешвилл, Теннеси, США
"News of medicine and pharmacy" Неврология (260) 2008 (тематический номер)
Date: 2009.01.15
Categories: Neurology
Sections: Specialist manual
Субарахноидальное кровоизлияние (клиника, этиология, диагностика, лечение)
Authors: Симонян В.А., Луцкий И.С., Грищенко А.Б., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
International neurological journal 1 (47) 2012
Date: 2013.02.05
Categories: Neurology
Sections: Medical education
Authors: В.И. Черний, А.Н. Колесников, Г.А. Городник, Т.А. Мустафин, Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФИПО, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"Emergency medicine" 3(16) 2008
Date: 2008.11.24
Categories: Medicine of emergency, Neurology
Sections: Clinical researches

Back to issue