Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Internal medicine" 5-6(17-18)-2009

Back to issue

Основні константи внутрішнього середовища та функцій організму людини (III частина)

Authors: Косарчук В.В., к.м.н., с.н.с., полковник медичної служби; Мясников Г.В., к.м.н., начальник кардіологічної клініки ГВКГ МОУ; Голуб С.В., підполковник медичної служби; Щегель О.В., підполковник медичної служби; Софієнко С.В., начальник ВФД кардіологічної клініки ГВКГ МОУ, підполковник медичної служби; Зінюков В.В., майор медичної служби; Сєрова О.Д., підполковник медичної служби у відставці; Колосков Л.О., службовець; Дєдов А.І., службовець; Кондратюк О.С., службовець; Кошовенко В.В., прапорщик; Центральний клінічний госпіталь Державної прикордонної служби України

Categories: Family medicine/Therapy, Therapy

print version

Функціональні проби в кардіології

Відомо, що функціональні та органічні порушення діяльності серця нерідко супроводжуються ідентичною клініко­електрокардіографічною симптоматикою. Тому диференціальна діагностика між обома видами порушень іноді викликає великі труднощі.

Слід мати на увазі, що зміни елементів ЕКГ вже самі по собі є результатом порушення електричної функції серця. Тому на підставі електрокардіограми за загальноприйнятою методикою не можна судити про наявність функціональних або органічних уражень міокарда.

Метаболічні, коронарні, дистрофічні, електролітні зміни в міокарді проявляються на ЕКГ порушенням процесів деполяризації, і особливо реполяризації, а клінічні дані не завжди дозволяють диференціювати причини та характер таких порушень.

У зв’язку з цим зрозумілим є важливе значення різних функціональних проб, що здебільшого допомагають з’ясувати характер тих чи інших змін ЕКГ, а також уточнити діагноз.

Показання до проведення функціональних тестів у загальному плані можуть бути сформовані в такий спосіб:

1. Встановлення або зняття раніше встановленого діагнозу.

2. Визначення толерантності або характеру реакції функціональних систем на ту чи іншу дозовану взаємодію для формування оптимальних діагностичних або лікувальних програм.

3. Передбачення ризику майбутніх проявів або ускладнень хвороби для вирішення питань експертного характеру, передбачення про­гнозу захворювання, обгрунтування індивідуальних профілактичних програм для хворих.

4. Об’єктивізація результатів дієтичного, медикаментозного, хірургічного лікування, оцінка режиму оптимальних фізичних навантажень.

Загальною умовою проведення всіх електрокардіографічних проб є попередня реєстрація ЕКГ спокою, облік часу реєстрації наступаючих під впливом тих або інших факторів змін ЕКГ, відміна напередодні проведення проб лікарських засобів.

Залежно від методу впливу функціональні тести можна класифікувати так:

1. Провокаційні функціональні тести.

1.1. Навантажувальні проби:

— тест Мастера;

— велоергометрія (спіроергометрія);

— тредміл­тест;

— телеелектрокардіографія;

— ізометрична проба (ручна, ножна).

1.2. Черезстравохідна передсердна електростимуляція.

1.3. Холодова проба.

1.4. Психоемоційні стрес­тести.

2. Фармакологічні проби.

2.1. Тести, що індукують контрольовану минущу ішемію міокарда:

— проба ізопротеренолом;

— проба з добутаміном;

— проба з дипіридамолом або аденозином;

— проба з ергометрином.

2.2. Тести для оцінки ефективності планованого для використання лікарського засобу та прогнозування можливих побічних ефектів.

Слід відзначити, що не існує абсолютно надійних діагностичних тестів. Тому важливого значення набуває цілеспрямоване призначення тієї чи іншої проби в кожному конкретному випадку. Надалі буде подано коротку характеристика проб, у тому числі тих, що не втратили своєї актуальності, хоча деякі з них використовуються рідко та лише за чіткими показаннями. А також не вказані навантажувальні проби з візуалізацією, для проведення яких потрібна дорога високоточна апаратура.

Показання до проведення проб із дозованим фізичним навантаженням

1. За наявності нечітких клінічних проявів хвороби, зокрема якщо відсутній типовий серцевий больовий синдром. У цьому випадку проба з дозованим фізичним навантаженням потрібна для виявлення можливих ознак ішемії міокарда на ЕКГ та характерного серцевого больового синдрому, що підтверджують наявність у пацієнта ІХС, та визначення функціонального класу стенокардії.

2. З метою виявлення осіб із високим ризиком розвитку ІХС, включаючи безсимптомний перебіг хвороби у людей віком понад 40 років спеціальних професій (пілоти, водії, військові, водолази, вогнеборці та ін.).

3. Для визначення працездатності та функціональних можливостей хворих. Працездатність (можливість виконувати визначений об’єм фізичного навантаження) характеризується толерантністю (переносимістю) пацієнта до фізичного навантаження — комплексним показником, який визначається пороговою реакцією на навантаження, її пороговою потужністю та об’ємом виконаної роботи. Оцінка працездатності особливо важлива у хворих, які перенесли інфаркт міокарда.

4. Для об’єктивізації ефективності лікувальних призначень, які проводяться у пацієнтів із захворюваннями серцево­судинної системи. Сюди включають оцінку ефективності медикаментозного лікування, фізичних тренувань, реабілітаційних програм у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, а також операції — аортокоронарного шунтування й черезшкірної транслюмінальної ангіопластики.

При цьому беруть до уваги характер змін наступних показників:

а) зменшення або відсутність ознак ішемії міокарда (клінічних та ЕКГ) у відповідь на повторне фізичне навантаження;

б) зменшення або відсутність ознак серцевої недостатності;

в) підвищення ефективності кисневого режиму виконання навантаження;

г) збільшення тривалості виконання навантаження до появи перших ознак її неадекватності;

д) збільшення потужності та об’єму виконаної роботи після проведеного лікування.

Подібна динаміка цих показників свідчить про позитивну дію лікувальних заходів.

Протипоказання до проведення проб із фізичним навантаженням

1. Абсолютні протипоказання.

1.1. Виражена недостатність кровообігу (стадія ІІБ та більше за класифікацією Стражеска — Василенка).

1.2. Гострий період інфаркту міокарда (можливо, після перших 5 днів при неускладненому перебігу).

1.3. Нестабільна стенокардія або часті напади стенокардії напруження.

1.4. Аневризми судин.

1.5. Виражені порушення серцевого ритму (синусова тахікардія понад 100 за хвилину, часті та політопні екстрасистоли, тахісистолічна форма фібриляції передсердь, пароксизмальна тахікардія та ін.).

1.6. Виражений аортальний стеноз.

1.7. Тромбоемболія легеневої артерії (не раніше 1 року).

1.8. Виражена дихальна недостатність.

1.9. Гострі інфекційні та запальні захворювання (у т.ч. ендокардит, перикардит).

1.10. Активний та недавно перенесений тромбофлебіт, тромбоз вен нижніх кінцівок та малого тазу.

2. Відносні протипоказання.

2.1. Атріовентрикулярна екстрасистолія.

2.2. Часті шлуночкові (не політопні) екстрасистоли.

2.3. Неконтрольована артеріальна гіпертензія з високими цифрами АТ (180/120–220/140 мм рт.ст.).

2.4. Виражена легенева гіпертензія.

2.5. Аневризма серця.

2.6. Помірний стеноз устя аорти.

2.7. Ендокринні захворювання (цукровий діабет, дифузний токсичний зоб, гіпотиреоз, надниркова недостатність).

2.8. Значне збільшення серця.

2.9. Синкопальні стани в анамнезі.

3. Стани, що потребують уваги та обережності.

3.1. Порушення провідності:

а) повна поперечна блокада;

б) повна блокада лівої ніжки пучка Гіса;

в) синдром WPW.

3.2. Наявність штучного водія ритму з заданою частотою.

3.3. Виражена гіпертрофія лівого шлуночка.

3.4. Порушення електролітного балансу (дисбаланс калію/натрію).

3.5. Пацієнти з депресією сегмента ST ≥ 1 мм на ЕКГ у стані спокою.

3.6. Застосування деяких лікарських препаратів:

а) препарати наперстянки;

б) β­адреноблокатори.

3.7. Захворювання:

а) типова стенокардія та інші прояви коронарної недостатності;

б) тяжка анемія;

в) виражене ожиріння.

3.8. Ниркова, печінкова та інші види метаболічної недостатності.

3.9. Явні психоневрологічні розлади.

4. Захворювання та дефекти опорно­рухового апарату, що заважають проведенню тесту.

Умови для проведення проб із фізичним навантаженням

Підготовка хворого:

1. Загальноклінічне обстеження (виявлення протипоказань).

2. ЕКГ у 12 стандартних відведеннях у стані спокою. За необхідності включати пробу з гіпервентиляцією (15–20 вдихів за 20–30 с). У разі позитивної проби пульс збільшується на 50–100 % від початкового та на ЕКГ з’являються негативні зубці T в грудних відведеннях, нерідко в поєднанні з депресією сегмента ST. Ці зміни швидко зникають і не є протипоказанням до проведення проби з дозованим фізичним навантаженням. Вони з великою ймовірністю свідчать про відсутність ІХС. Якщо при пробі з фізичним навантаженням на ЕКГ виникають такі ж зміни, як і при гіпервентиляції, пробу з навантаженням не можна вважати позитивною.

3. ЕхоКГ.

4. Бесіда про мету дослідження та отримання згоди пацієнта. Виконати антропометричні виміри.

5. При проведенні проби на тредмілі за необхідності виконується 6­хвилинний тест із ходьбою для вибору протоколу навантаження та визначення функціонального класу серцевої недостатності.

До проведення обстеження пацієнт повинен уникати інтенсивних фізичних або емоційних перевантажень. Перед проведенням проби не рекомендовано змінювати склад та енергетичну цінність їжі, а також режим харчування. Напередодні, і особливо в день дослідження, не слід вживати збуджуючі та алкогольні напої (міцний чай, каву, пиво, вино тощо), необхідно припинити куріння або максимально його скоротити.

Пробу з фізичним навантаженням призначають натще або через 1,5–2 год після їжі та попереднього відпочинку протягом 1 год.

Якщо пацієнт отримує нітрогліцерин або в нього був напад стенокардії, тоді пробу починають проводити через 1 год після приймання препарату та відсутності болю. Водночас відміняють препарати, що можуть змінити переносимість навантаження (бета­адреноблокатори, депо­нітрогліцерин) або вплинути на кінцеву частину шлуночкового комплексу ЕКГ (серцеві глікозиди, діуретики, препарати калію). Не відміняють медикаменти, ефективність дії яких оцінюється пробою з фізичним навантаженням.

Повторні дослідження з фізичним навантаженням доцільно проводити в один і той самий час, оскільки переносимість його в різний час доби не однакова. У здорових осіб вона досягає максимальних величин у денний час, а у хворих на ІХС — зранку.

Дослідження проводяться в присутності досвідченого, підготовленого медперсоналу (у присутності лікаря!). Весь персонал, що залучається до проведення проб, повинен мати навички надання невідкладної допомоги, включаючи всі види реанімаційних заходів.

Кабінет, у якому проводяться проби з фізичним навантаженням, повинен бути забезпечений відповідною апаратурою, включаючи дефібрилятор, апарат (або пристрій) для проведення ШВЛ та інструменти для невідкладної допомоги. Необхідно мати також набір лікарських препаратів для невідкладної допомоги.

Характеристика окремих функціональних проб

Велоергометрія

Велоергометрія (ВЕМ) дозволяє точно дозувати м’язову роботу в широкому діапазоні потужності. Відносна стабільність реєстрації ЕКГ під час проведення ВЕМ забезпечує можливість її оцінки безпосередньо в момент виконання фізичного навантаження, а не тільки у відновлювальному періоді, що зробило ВЕМ найбільш популярним із навантажувальних тестів. Найчастіше використовується проба з безперервно зростаючим навантаженням та проба зі зростаючим ступеневим навантаженням.

Пробу з навантаженням, що безперервно зростає, використовують для визначення толерантності до фізичного навантаження (крім хворих із точно встановленим у них діагнозом коронарної недостатності), а також для виявлення прихованої ішемії з нечіткою клінічною картиною.

Пробу з навантаженням, що зростає переривчасто, проводять із метою визначення індивідуальної толерантності до фізичних навантажень у хворих із коронарною патологією.

Методика. Після попередньої реєстрації звичайної ЕКГ пацієнт виконує навантаження за обраною в конкретному випадку методикою.

Під час обстеження та протягом 10–15 хвилин після припинення навантаження аналізуються ЕКГ, ЧСС, артеріальний тиск. Контроль за ЕКГ на осцилоскопі здійснюється постійно. Обов’язково враховуються суб’єктивне самопочуття та загальний стан пацієнта.

За відсутності клінічних та ЕКГ­критеріїв щодо зупинення тесту основним показником для закінчення даної проби є досягнення запланованої субмаксимальної ЧСС (85 % від максимальної аеробної ЧСС, остання приблизно може бути вирахувана за формулою: 220 — число років пацієнта). Для визначення граничної (субмаксимальної) ЧСС при проведенні ВЕМ прийнято користуватися спеціальною таблицею.

При обстеженні пацієнтів, які мають в анамнезі інфаркт міокарда, використовують більш низькі порогові величини ЧСС (на 8–12 скорочень/хв менше, ніж наведено в табл.).

При інтерпретації результатів тесту використовують такі висновки:

1. Негативна (нормальна) проба: відсутні патологічні зміни за даними ЕКГ та клінічні ознаки ІХС (стенокардія) при виконанні пацієнтом субмаксимального навантаження. Можуть реєструватися фізіологічні зміни (збільшення амплітуди зубців Р та Т, вкорочення Р­Q та Q­T, зміщення S­T вниз за типом з’єднання при тривалості QRS, що становить менше 50 % від тривалості Q­T).

2. Сумнівна (проміжна) проба на навантаження (з відсутністю показань для повторення тесту або з рекомендацією та обгрунтуванням проведення повторного тесту):

— у пацієнта виникає напад болю, не типовий для стенокардії;

— порогові зміни ЕКГ (депресія ST менше 2 мм, інверсія зубця Т в окремих відведеннях, поява двофазних Т, невелике поглиблення зубця Q, поява екстрасистол 1 : 10). Необхідно повторити пробу.

3. Патологічна (позитивна) реакція, якщо з’являються такі ознаки (разом чи кожна окремо):

— напад стенокардії (тяжка задишка) — абсолютно специфічний критерій;

— патологічні зміни ЕКГ (горизонтальне або коритоподібне зміщення.

ST на 2 мм або більше в одному чи декількох відведеннях, зміщення ST доверху більш ніж на 1 мм порівняно з висхідним, виражена інверсія чи реверсія зубця Т в одному чи декількох відведеннях, зниження ST за типом перевантаження міокарда, поява частих екстрасистол (4 : 10), пароксизмальної тахікардії, фібриляції передсердь та інших порушень ритму, поява порушень атріовентрикулярної та внутрішньошлуночкової провідності, різке зниження вольтажу зубців R, поглиблення раніше сформованих зубців Q або перехід зубця Q в комплекс QS). Порогові та патологічні зміни ЕКГ є причиною припинення проби за ЕКГ­ознаками.

ЕКГ­зміни, пов’язані з міокардіальною ішемією, включають горизонтальну або косонизхідну депресію чи елевацію сегмента ST ≥ 1 мм (0,1 мВ) ≥ 60–80 мс після закінчення комплексу QRS, особливо коли ці зміни супроводжуються болем за грудиною, зумовленим стенокардією, з’являються при низькому фізичному навантаженні на ранніх стадіях і тривають понад 3 хв після фізичного навантаження, зокрема при використанні ВЕМ, що виражається у ватах (Вт). Збільшення навантаження становить 20 Вт на 1 хв кожного ступеня, починаючи з 20 до 50 Вт, але може бути зменшено до 10 Вт для пацієнтів із серцевою недостатністю або тяжкою стенокардією (адаптовано В.З. Нетяженко, В.К. Тащук за даними Рекомендацій ЄТК, 2007).

Про тяжку коронарну недостатність свідчить поява стенокардії за низької ЧСС (менше 120 за 1 хв) і вираженого зниження АТ, а також ішемічні зміни сегмента ST (депресія чи підйом).

Наявність тяжкої коронарної недостатності можна припустити:

— при депресії сегмента ST понад 2,5 мм;

— ранній появі (в перші 3 хв фізичного навантаження) депресії або через підйом сегмента ST.

4. Неадекватна реакція (з відміткою причини неадекватності результатів тесту).

Ехокардіографічні ознаки неадекватності ДФН

І. Зміщення сегмента ST.

Зміни сегмента ST вважають найбільш важливими, вони виникають частіше за інші. Різноманітні варіанти ішемічного зміщення ST спостерігають у 30–50 % пацієнтів з ІХС:

— горизонтальне або косонизхідне зміщення сегмента S під ізолінію на 1 мм і більше, дугоподібне, коритоподібне або серпоподібне провисання сегмента ST тривалістю не менше 0,08 с. (NB: Виражена депресія ST (понад 2 мм у 3 відведеннях і більше тривалістю понад 5 хв) є показником високого ризику смерті.);

— підйом сегмента ST над ізолінією на 1 мм і вище (розцінюють як спазм вінцевих артерій);

— косовисхідне зниження ST на 1,5 мм і більше при зростанні відношення Q­x/Q­T понад 50 %, де Q­T — електрична систола; Q­x — інтервал від початку комплексу QRS до перетину зміщення інтервалу ST з ізолінією.

ІІ. Порушення ритму серця виникає частіше у хворих, які перенесли інфаркт міокарда: часті екстрасистоли, пароксизмальна тахікардія, фібриляція передсердь, порушення провідності (атріовентрикулярна та внутрішньошлуночкова блокада).

ІІІ. Зміни комплексу QRS — значне зниження вольтажу зубця R, поглиблення та розширення зубця Q, перехід Q в QS.

ІV. Інверсія Т або збільшення його амплітуди.

Якщо під час проведення проби не досягнута субмаксимальна ЧСС, при цьому не спостерігали клінічних та ЕКГ­ознак ішемії або дисфункції міокарда, то в такому випадку показано стрес­ВЕМ­обстеження.

V. Пробу вважають неінформативною, якщо під час проведення проби не досягнута субмаксимальна ЧСС, при цьому не спостерігали клінічних та ЕКГ­ознак ішемії або дисфункції міокарда. У таких випадках показано стрес­ВЕМ­обстеження: початок із 3­го ступеня навантаження.

В експертних документах висновок про неінформативність проби не допускається.

Тільки за наявності абсолютних протипоказань до ВЕМ­обстеження можливо використовувати Нью­Йоркську класифікацію недостатності кровообігу, що запропонована Нью­Йоркською кардіологічною асоціацією; New York Heart Association — NYHA, 1964).

Опис результатів повинен вміщувати дані про режим та тривалість роботи на кожному етапі, про частоту серцевих скорочень та артеріального тиску на кожному рівні навантаження, ознаки та симптоми, що спостерігаються при тій чи іншій інтенсивності навантаження. Робоче навантаження повинне виражатись у точних одиницях, вимірюваних під час проведення тесту. Можуть бути вираховані середні та пікові енерговитрати. Так, знаючи частоту серцевих скорочень на кожному з етапів навантаження, можна вирахувати середню частоту серцевих скорочень під час ВЕМ. За таблицями можна вирахувати енерговитрати, що відповідають даній частоті серцевих скорочень. Знаючи енерговитрати, можна рекомендувати хворому ті чи інші види побутових навантажень.

Проба на тредмілі (крокобігова доріжка)

Навантаження при цьому способі задається збільшенням кута підйому стрічки, що рухається, та зміною швидкості її руху.

Висота підйому тредмілу виражається у процентах від пройденого шляху за одиницю часу при визначеній швидкості руху стрічки.

Існує 2 види тредмілу. При одному з них кожній зміні кута підйому відповідає визначена зміна швидкості руху стрічки. Цей спосіб застосовують при навантаженнях, що безперервно підвищуються. При другому способі швидкість руху стрічки залишається сталою, однак змінюється тільки кут підйому.

Програма навантаження складається з декількох стадій, що дозовані за швидкістю руху стрічки та кутом нахилу останньої.

Тредміл­тест переноситься порівняно легше, тому що це найбільш фізіологічний тип фізичного навантаження для людини. Щодо кисневого забезпечення роботи, навантаження на тредмілі є більш економним, ніж при ВЕМ, що особливо проявляється при виконанні низьких навантажень (при значному обмеженні коронарного резерву).

Толерантність до фізичного навантаження на тредмілі оцінюють у МЕТ (metabolic equivalent). Число МЕТ під час навантаження вказує, у скільки разів зростає споживання кисню щодо його рівня у спокої.

МЕТ — це відносна одиниця виміру витрачання енергії, коли за одиницю вважається величина споживання кисню у стані спокою.

Основні показники MET:

— 1 MET = базальний = 3,5 мл/хв/кг;

— < 5 MET: несприятливий прогноз;

— 5 MET: мінімальна активність повсякденної діяльності, післяінфарктна межа протягом 1 місяця.

— 10 MET: достатньо задовільний стан, з погляду виживання обхідне шунтування коронарних артерій не є кращим за медикаментозне лікування.

— 13 MET: сприятливий прогноз незалежно від результатів тесту на тредмілі.

— 20 MET: спортсмен.

Проба Мартіне

Методика: після реєстрації попередньої ЕКГ хворому пропонують зробити 20 присідань. Наступна ЕКГ реєструється одразу ж після закінчення навантаження та на 1, 3, 5 та 10­й хвилинах відновного періоду.

Степ­тест (проба Мастера)

Навантаження, що виконується при пробі Мастера, стандартизоване, з урахуванням статі, маси тіла та віку обстежуваного. На підставі перерахованих параметрів створена таблиця, що грунтується на нормалізації протягом 2 хвилин показників артеріального тиску та частоти пульсу.

Проба заснована на проведенні дозованого фізичного навантаження, що хворий виконує в заданому ритмі, піднімаючись та спускаючись двома сходинками. Тривалість навантаження — 1,5 хвилини. Ця проба називається двосхідчастою пробою Мастера. Ритм та швидкість підйомів сходинками визначається за допомогою метронома. ЕКГ реєструється до навантаження, потім одразу після навантаження та послідовно через 2, 4, 6, 10, 15 хвилин. Число сходжень по сходах визначається за допомогою таблиць.

Іноді за відсутності змін на ЕКГ у відповідь на звичайну пробу Мастера проводять так звану подвійну пробу Мастера. При цьому навантаження збільшується вдвоє за рахунок збільшення часу його виконання до 3 хвилин.

При оцінці проби слід мати на увазі, що вона не відрізняється специфічністю для виявлення коронарної недостатності та порушення ритму. Зміни ЕКГ, що спостерігаються під час фізичного навантаження, не завжди чітко відповідають змінам артеріального тиску та частоті пульсу. Крім того, існують інші фактори, такі як емоційний стан хворого та його тренованість, що можуть впливати на результати проби та на інші спроби її стандартизації.

Проба технічно проста та не потребує складної апаратури. Оцінка проби проводиться аналогічно до інших тестів із фізичним навантаженням.

Проба з гіпервентиляцією

Пробу проводять вранці натще. Перед дослідженням реєструють початкову (контрольну) ЕКГ у 12 загальноприйнятих відведеннях у положенні хворого лежачи. Потім хворий повинен зробити 20–30 форсованих глибоких вдихів і видихів з великою частотою без перерви протягом 20–30 с; одразу ж після цього реєструють ЕКГ.

Механізм проби полягає в появі гіпокапнії, респіраторного алкалозу й виникненні у зв’язку з цим тимчасового зниження вмісту калію в міокарді, а також порушенні дисоціації оксигемоглобіну.

Проба з затримкою дихання

Ця проба застосовується для виявлення прихованої коронарної недостатності, а також для визначення стійкості організму до гіпоксії.

Призначають пробу із затримкою дихання на вдиху (проба Штанге) і рідше — на видиху (проба Генчі).

Методика: при проведенні проби Штанге пацієнт, який сидить на стільці, робить глибокий вдих і затримує дихання. Тривалість затримки дихання визначається за секундоміром.

У здорових мінімальна тривалість затримки дихання становить 30 с. ЕКГ­дослідження проводять до затримки дихання (контрольне) і одразу ж після видиху.

Пробу Генчі проводять у положенні хворого лежачи. Після максимального вдиху робиться максимальний видих і дихання затримується мінімально на 25–35 с. ЕКГ­дослідження проводиться також до та після затримки дихання.

Нітрогліцеринова проба

Застосовується для диференціальної діагностики змін сегмента ST й зубця Т на електрокардіограмі.

Нітрогліцерин справляє специфічну спазмолітичну (міотропну) дію на гладкі м’язи судинної стінки, знижує опір коронарних артерій і збільшує кровотік у них, справляє відносно стійку пряму дію на колатералі, викликаючи збільшення ретроградного кровотоку внаслідок розширення і зростання кількості функціонуючих колатералей. Нині надають великого значення впливу нітрогліцерину на потребу міокарда в кисні. Він викликає, з одного боку, зменшення периферичного венозного опору, з іншого — зменшення артеріального опору, тобто навантаження на серце.

Центральна гемодинаміка змінюється в такий спосіб: скорочуються розміри серця, зокрема лівого шлуночка, зменшується внаслідок цього ударний об’єм, період вигнання. Серцевий викид компенсаторно збільшується при зменшенні опору в артеріальній системі. Артеріальний тиск знижується, частота серцевих скорочень збільшується. Скоротливість міокарда збільшується.

Методика: після реєстрації початкового ЕКГ хворий приймає перорально 1 таблетку (0,0005) нітрогліцерину під язик. Повторна реєстрація ЕКГ — через 1, 2, 3, 5, 10 хвилин після приймання препарату.

Позитивна динаміка зубця Т й сегмента ST може вказувати на коронарний генез їх змін на початковій ЕКГ і свідчити про достатність коронарного кровообігу, що настав під впливом спазмолітичних засобів.

Відсутність динаміки на патологічній початковій ЕКГ може вказувати або на атеросклеротичні зміни коронарних судин, або дає змогу припустити, що виявлені зміни ЕКГ не пов’язані з коронарною недостатністю.

Спостерігаються випадки посилення змін сегмента ST й зубця Т під впливом нітрогліцерину. Одні автори розцінюють ці зміни як наслідок поліпшення коронарного кровообігу, що знімає причини «атиповості», завдяки чому ЕКГ стає більш «типовою». Інші автори пояснюють «парадоксальну» реакцію після приймання нітрогліцерину погіршенням коронарного кровообігу, викликаного зниженням артеріального тиску.

І нарешті, більшість авторів вважають, що зміни зубця Т й сегмента ST як позитивної, так і негативної спрямованості, слід розцінювати як позитивну динаміку.

Проба з блокаторами β­адренорецепторів

Проба з блокаторами β­адренорецепторів (анаприлін) проводиться з метою уточнення природи виявлених раніше електрокардіографічних порушень процесу реполяризації сегмента S­T і зубця Т) і диференціальної діагностики функціональних (нейроциркуляторна дистонія, дисгормональна міокардіодистрофія) і органічних (стенокардія тощо) захворювань серця.

Методика: дослідження проводять вранці натще; після реєстрації початкової ЕКГ в 12 загальноприйнятих відведеннях і приймання хворим усередину 40–80 мг обзидану (анаприліну) записують повторно ЕКГ через 30, 60, 90 хвилин після приймання препарату.

При функціональних змінах у міокарді, що супроводжуються змінами сегмента ST й зубця Т, приймання β­блокаторів здебільшого приводить до часткової або повної нормалізації ЕКГ (позитивна проба). Електрокардіографічні зміни органічної природи не зазнають значних змін після приймання препарату (негативна проба).

Під впливом β­адреноблокаторів можливі невелика брадикардія й подовження інтервалу P­Q. Проведення проби протипоказане хворим із бронхіальною астмою та вираженою серцевою недостатністю, АВ­блокадою високого ступеня.

Проба з хлоридом калію

Відомо, що ряд патологічних станів супроводжується зниженням умісту калію, тісно пов’язаного з біоелектричною і механічною активністю серцевого м’яза, усередині клітин і в тканинах.

Гіпокаліємія може спостерігатися при різних розладах органів травлення (блювання, діарея), при деяких ендокринних захворюваннях (діабетична кома, гіпоглікемія, синдром Конна), після надмірного приймання солей натрію, сечогінних засобів (фуросеміду, гіпотіазиду), неодноразових промивань шлунково­кишкового тракту, у жінок після рясних менструацій і в цілому ряді інших випадків.

На ЕКГ при гіпокаліємії відмічається подовження електричної систоли, зниження або сплощення зубця Т, зміщення сегмента ST, поява хвилі «U». Можуть виникати порушення ритму.

Проведення калієвої проби в подібних випадках допомагає з''ясувати генез змін ЕКГ.

Методика: після попереднього запису ЕКГ натщесерце хворий приймає з розрахунку 1,0 г хлористого калію на 10 кг маси тіла, розчиненого в 100 мл води. Потім на висоті гіперкаліємії, через півтори години реєструється ЕКГ. Нормалізація ЕКГ здебільшого свідчить про порушення електролітного обміну.

Протипоказаннями до призначення проби є ЕКГ­ознаки гіперкаліємії, загострення виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки, захворювання сечовивідної системи, виражені зміни мінерального обміну, порушення атріовентрикулярної провідності.

Атропінова проба

Пробу з атропіном застосовують для того, щоб з’ясувати характер причини, що викликає порушення ритму, провідності. Нерідко до неї вдаються для диференціальної діагностики синоаурикулярної блокади, вузлового ритму, синдрому WPW, що можуть бути наслідком порушення вегетативної рівноваги або результатом органічних змін міокарда.

Атропін, як відомо, викликає блокування парасимпатичних впливів на серце. Проба проводиться підшкірним уведенням 1–2 мл 0,1% розчину атропіну.

ЕКГ реєструється перед уведенням атропіну, потім через 5–10–30–60 хвилин після ін’єкції. Зникнення екстрасистолії, атріовентрикулярної блокади, інших видів порушення ритму і провідності, вузлового ритму, синдрому WPW після введення атропіну може здебільшого вказувати на їх функціональний характер, а стабільність порушень або їх посилення — на органічне ураження міокарда.

Протипоказаннями до призначення атропінової проби є глаукома, виражені органічні зміни серцево­судинної системи.

Проба з дипіридамолом (застосовується рідко)

Проба з дипіридамолом застосовується з метою виявлення коронарної недостатності, особливо в тих випадках, коли проведення проб із дозованим фізичним навантаженням з різних причин неможливе.

У стані спокою міокардіальний кровотік може залишатися нормальним навіть при тяжких стенозуючих ураженнях коронарних артерій. Тому для оцінки тяжкості коронарної недостатності в ряді випадків використовують уявлення про резерв коронарного кровообігу. Достатньо точно функціональний резерв коронарних артерій відображає величина приросту коронарного кровотоку у відповідь на судинорозширювальну дію. Для цього використовується дипіридамолова проба.

Під впливом дипіридамолу, що є конкурентним інгібітором аденозиндезамінази, у міокарді посилюється утворення аденозину (природного регулятора судинного тонусу), що викликає могутню дилатацію коронарних артерій за рахунок гальмування внутрішньоклітинного транспорту іонів кальцію. Це спричиняє виражене збільшення кровотоку на ділянках міокарда з неураженими коронарними судинами і відносне зменшення кровотоку в басейні уражених артерій. Таке абсолютне або відносне зниження перфузії міокарда внаслідок перерозподілу кровотоку називається «феноменом міжкоронарного обкрадання». Клінічно це проявляється нападом стенокардії й відповідними змінами ЕКГ.

На просвіт великих артерій дипіридамол практично не впливає. Цей препарат викликає збільшення ЧСС, зниження тиску в аорті, підвищення тиску в легеневих артеріях, збільшення серцевого індексу, ударного об’єму, коронарного резерву, зниження загального периферичного опору. Відмічається також помірно виражений позитивний інотропний ефект.

Дипіридамол вводять внутрішньовенно в дозі 0,75 мг на 1 кг маси тіла, що становить звичайно 9–12 мл 0,5% розчину.

Найчастіше розрахункову дозу препарату ділять на 3 рівні частини, що вводять у 3 етапи. Протягом перших трьох хвилин вводять першу третину дози, потім протягом наступних 3–5 хвилин — другу частину дози.

Якщо до цього часу не з’являться клінічні і/або електрокардіографічні ознаки ішемії міокарда, протягом наступних 3–5 хв вводять останню третину дози.

Дипіридамолову пробу здійснюють під постійним ЕКГ­контролем. За відсутності ознак ішемії міокарда ЕКГ реєструють ще на 10, 15 і 20­й хв після закінчення введення препарату. Дослідження завершують внутрішньовенним введенням 10 мл 2,4% розчину еуфіліну, що є фізіологічним антагоністом дипіридамолу.

Ортостатична проба

Проба не є строго специфічною й належить до проб, що впливають на екстракардіальну регуляцію з підвищенням тонусу симпатичного відділу вегетативної нервової системи.

Методика: початкова ЕКГ реєструється в горизонтальному положенні. Потім хворий підводиться, і через 10 хвилин нерухомого стояння ЕКГ реєструється в цьому положенні.

Трактування проби: перехід у вертикальне положення викликає фізіологічні зміни на ЕКГ — збільшення частоти серцевих скорочень, зміщення електричної вісі серця вправо, збільшення амплітуди зубця Р, невелике зміщення сегмента ST нижче ізолінії.

При лабільному стані вегетативної нервової системи і зниженні активності метаболічних процесів у серцевому м’язі відмічаються різко виражені ЕКГ­зміни: збільшення частоти серцевих скорочень на 50 % і більше від початкового, поява негативних зубців Т.

Поява аналогічних негативних, коронарного типу зубців Т на ЕКГ при проведенні цієї проби в деяких випадках може мати місце також у хворих із коронарною недостатністю, що є наслідком порушення екстракардіальної регуляції, відповідного порушення периферичного кровообігу і вторинної гіпоксії міокарда. У таких випадках оцінку ЕКГ­змін слід проводити з суворою оцінкою клінічних проявів захворювання.

При використанні ортостатичної проби для виявлення прихованої коронарної недостатності бажане порівняння отриманих результатів цієї проби з результатами інших проб, що проводяться з цією ж метою.

Проба Ашнера (очно­серцевий рефлекс) (проводиться рідко)

Застосовується для диференціальної діагностики ЕКГ­проявів пароксизмальної тахікардії. Грунтується на рефлекторному підвищенні тонусу блукаючого нерва.

Методика: після реєстрації початкової ЕКГ здійснюється тиск на очні яблука протягом не більше 10 секунд нижче надбрівних дуг хворого, який перебуває в горизонтальному положенні, після чого реєструється повторна ЕКГ.

У ряді випадків напади пароксизмальної суправентрикулярної тахікардії припиняються при використанні цієї проби.

Під час проведення цієї проби необхідна обережність, оскільки рефлекторне збудження блукаючого нерва може викликати синоаурикулярну блокаду, атріовентрикулярний ритм, міграцію водія ритму, екстрасистолію, а в окремих випадках — зупинку серця на 30 і більше секунд.

Подовження інтервалу P­Q на 0,04 с і більше при проведенні проби Ашнера може вказувати на можливу активну фазу ревмокардиту у хворих із нез’ясованою клінічною картиною.

Синокаротидна проба (проводиться рідко)

Проведення проби вважається доцільним для диференціальної діагностики органічних і функціональних змін на ЕКГ. Заснована на рефлекторному підвищенні тонусу блукаючого нерва.

Методика: після реєстрації початкової ЕКГ здійснюється тиск на каротидний синус протягом 30–60 секунд при повороті голови в протилежну сторону.

Натискання проводиться з одного боку (переважно з правого боку), там, де на рівні верхнього краю гортані пульсує сонна артерія. Тиск масажуючими рухами в напрямку назад і до середини.

Пробу проводять під безперервним ЕКГ­контролем. При появі ефекту або погіршенні стану хворого проба негайно припиняється.

Подразнення каротидного синусу викликає функціональні зміни на ЕКГ — зменшення числа серцевих скорочень, зменшення амплітуди зубця Р, збільшення P­Q, збільшення амплітуди зубця Т, невеликий підйом ST.

Появу негативних Т («коронарного» типу) при проведенні проби слід розглядати як ознаку коронарної недостатності, що є наслідком гіперактивності депресорних нервів, які спричиняють гіпотензивний ефект і вторинну гіпоксію міокарда.

Проба протипоказана при гострому або підгострому інфаркті міокарда або порушенні мозкового кровообігу, вираженому атеросклерозі мозкових судин, порушеннях атріовентрикулярної або синоаурикулярної провідності.

В основному цю пробу використовують із метою припинення нападів суправентрикулярної тахікардії, а також для уповільнення ритму при неясному походженні тахікардії. Слід мати на увазі, що при проведенні проби можуть виникнути серцеві ускладнення, тому проводити її потрібно з великою обережністю й лише за строгими клінічними показаннями.

Черезстравохідна електрична стимуляція передсердь (ЧСЕКС)

Ця проба привернула увагу дослідників та клініцистів тим, що дозволяє створювати селективне навантаження на міокард без суттєвого впливу на інші органи та системи.

Частота стимуляції визначає величину навантаження на серце. Ознаками ішемії міокарда є ішемічні зміни на ЕКГ.

Останніми роками ЧСЕКС почали використовувати для діагностики та лікування порушень серцевого ритму.

Тест полягає в тому, що ступінчасто підвищується частота серцевих скорочень за допомогою електрокардіостимулятора та стравохідного біполярного електрода. Стимуляцію починають зі 100 імп/хв, потім частоту нав’язаного ритму збільшують на 10 імп/хв. Щохвилини до появи клінічних або електрокардіографічних ознак ішемії міокарда або до досягнення субмаксимальної для віку пацієнта ЧСС. Тривалість стимуляції на останньому ступені дорівнює 2 хв. ЕКГ записують у 12 стандартних відведеннях.

Тест ЧСЕКС вважають позитивним при появі горизонтальної або косонисхідної депресії сегмента ST > 1 мм тривалістю не менше 0,08 с від точки j у першому та наступних 3– 5 синусових комплексів після стимуляційного періоду.

Приблизно в 1/4 хворих під час ЧСЕКС виникає минуща атріовентрикулярна блокада 2­го ст. з періодами Самойлова — Венкебаха, що, як правило, припиняється після внутрішньовенного введення 1 мл 0,1% розчину атропіну.

Показання для проведення ЧСЕКС:

— хворим, у яких із тих чи інших причин неможливе проведення проб із фізичним навантаженням;

— неінформативність проби з фізичним навантаженням внаслідок того, що вона не доведена до діагностичних критеріїв з ЕКГ чи до субмаксимальної ЧСС (детренованість хворого, високий АТ та виражена гіпертензивна реакція на навантаження, а також при захворюваннях опорно­рухового апарату);

— застійна серцева та дихальна недостатність, що не дозволяє застосувати пробу з фізичним навантаженням.

Протипоказаннями є органічні захворювання стравоходу, миготлива аритмія, АВ­блокада 2–3 ст., початкові зміни ЕКГ при блокаді лівої ніжки пучка Гіса, виражена гіпертрофія міокарда, синдром Вольфа — Паркінсона — Уайта.

Діагностика функціонального класу серцевої недостатності за допомогою тесту з 6­хвилинною ходьбою

Одним із ранніх симптомів хронічної серцевої недостатності є обмеження фізичної активності, тому вимірювання толерантності до фізичного навантаження важливе в об’єктивізації стадії СН та оцінці ефективності проведеної терапії. Згідно з класифікацією Нью­Йоркського товариства кардіологів (NYНA), необхідно проводити оцінку рівня навантажень, при яких виникають суб’єктивні ознаки — задишка, серцебиття, втома, ангінозний біль, аритмії.

Останніми роками для практичного застосування в кардіології запропонована проба з 6­хвилинною ходьбою, при якій визначають відстань, що проходить хворий звичайною ходою за цей час (якщо необхідно, зупиняючись для відпочинку). Вирішення питання про припинення проби базується на загальноприйнятих критеріях, що застосовуються при навантажувальних тестах (велоергометрія, тредміл) (Д.М. Аронов, В.П. Лупанов, 2002).

Методика підготовки та проведення тесту з 6­хвилинною ходьбою, що базується на рекомендаціях Європейського товариства кардіологів (2001) та Російських рекомендаціях з діагностики та лікування ХСН (2001)

Перед початком обстеження пацієнтам проводиться інструктаж стосовно виконання тесту. Пацієнт повинен самостійно вибрати гранично допустимий для нього темп ходи з тією умовою, щоб наприкінці навантаження він не зміг би пройти більше без задишки чи м’язової втоми. За необхідності швидкість ходи потрібно сповільнити або навіть зробити зупинку з поновленням ходи після паузи, що також включається в 6 хвилин.

Пацієнт повинен дати оцінку симптомам, що виникають та обмежують фізичне навантаження (задишка, втома, серцебиття, ангінозний біль, аритмія, запаморочення чи які­небудь інші за модифікованою шкалою напружень за O. Borg та співавт. (1985)).

Навантажувальна проба у хворих із ХСН проводиться при стабільному клінічному стані впродовж принаймні двох тижнів (стабілізація симптомів, відсутність їх у спокої та відсутність постуральної гіпотензії, стабілізація недостатності кровообігу — немає потреби у збільшенні дози діуретиків упродовж 1 тижня, відсутність ознак вираженого застою в легенях, стабілізація функції нирок (нормальний рівень креатиніну) та нормальний або мало змінений рівень електролітів крові). За 2 години до обстеження не рекомендовано приймати їжу та палити цигарки, за одну добу слід відмінити всі призначення, крім тих випадків, коли потрібно дати оцінку дії препаратів.

Тест із 6­хвилинною ходьбою має важливе прогностичне значення. За даними багатоцентрового дослідження SOLVD, результати навантажувальних тестів (6­хвилинна ходьба) та систолічна функція лівого шлуночка, оцінена за допомогою фракції викиду, вважаються незалежними предикторами річної смертності та частоти госпіталізацій хворих на ІХС. Про сприятливий прогноз свідчить пройдена дистанція 450 метрів і більше (V. Bittner та співавт., 1993). Виконання короткочасних проб зі швидкою ходьбою впродовж 6 хвилин має велике значення для оцінки ефективності дії конкретного препарату (І.К. Следзевська, Л.М. Бабій, 2002).

Згідно з Російськими рекомендаціями з діагностики та лікування ХСН, слід використовувати такі критерії функціональної класифікації ХСН за даними тесту 6­хвилинної ходьби: при I ФК (легка) пацієнти здатні пройти за 6 хвилин від 426 до 550 метрів; при II ФК (помірна) — від 300 до 425 метрів; при III ФК (середня) — від 150 до 300 метрів; IV ФК (тяжка) — менше за 150 метрів (Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, 2001).

Виконання 6­хвилинного навантажувального тесту дозволяє виявити ознаки серцевої недостатності вже на початкових стадіях (С.В. Зиц, 2000).

Ця методика може бути використана в будь­якому закладі. У цьому випадку ходьба проводиться по коридору довжиною 30 метрів, розділеному на інтервали по 1 метру.

Перевагами проведення навантажувального тесту на тредмілі є:

1. Можливість точної реєстрації пройденої дистанції, часу, середньої швидкості ходи за показниками монітора на біговій доріжці, можливість плавно змінювати швидкість ходьби.

2. Постійний ЕКГ­контроль з аналізом ЧСС, наявності аритмій, змін сегмента ST.

3. Проведення навантаження можливе практично в усіх хворих із застійною серцевою недостатністю незалежно від ступеня серцевої декомпенсації, оскільки воно наближене до повсякденної фізичної активності хворих.

4. Проведення тесту на тредмілі дозволяє досягнути більш високого споживання кисню, дає менші коливання між повторними дослідженнями в одного і того ж хворого та має велику чутливість.

Дослідження рекомендовано проводити на комплексі для навантажувального тестування, що включає бігову доріжку (тредміл) та електрокардіограф. Безперервний моніторинг ЕКГ, вимірювання АТ у стані спокою, а також на 3­й та 6­й хвилинах проби, підрахунок ЧДР дозволили об’єктивувати наявність серцебиття, перебоїв у серці, стенокардії, задишки. Обстеження проводились лікарем і медсестрою, що дозволяє після закінчення тесту одночасно провести реєстрацію ЕКГ, АТ та ЧДР, оцінку симптомів.

Вимірювання систолічного АТ під час фізичного навантаження або на фоні дії лабораторних стресорних факторів

Вимірювання систолічного АТ під час велоергометрії було запропоноване як чутливий індикатор ступеня підвищення АТ, серцево­судинного ризику або ймовірності виникнення гіпертензії в осіб із нормальним рівнем АТ (рівні діастолічного АТ під час навантаження можуть бути неточними й погано відтворюваними). Хоча межові рівні АТ під час навантаження, що дозволили би відрізнити осіб із нормальним рівнем і гіпертензією, чітко не встановлені, про значення цього підходу як доповнення до звичайного вимірювання АТ свідчать результати великих довготривалих спостережень. Підвищення систолічного АТ понад 200 мм рт.ст. під час перших 6 хвилин велоергометричного навантаження дозволяє передбачити збільшення вдвічі ймовірності смерті від серцево­судинних причин у чоловіків середнього віку. Однак чи має значення надмірне підвищення АТ під час навантаження для підвищення точності діагностики порівняно з вимірюванням АТ у спокої, залежить від змін серцевого викиду; якщо індуковане навантаженням зростання серцевого викиду порушується в пацієнтів з гіпертен­зією, рівень АТ під час навантаження втрачає незалежне діагностичне значення. Загалом вимірювання систолічного АТ під час навантаження, хоча і вважається потенційно корисним, не рекомендується як рутинний метод обстеження пацієнтів із гіпертензією.

Немає переконливих доказів користі вимірювання рівнів АТ на фоні дії лабораторних стресорних факторів як предикторів прогнозу (ЄТК, 2003).

В асимптомних пацієнтів із нормальним АТ виражене підвищення систолічного та діастолічного АТ під час навантаження, збільшення максимального систолічного АТ понад 214 мм рт.ст. або підвищення систолічного чи діастолічного АТ із перших 3 хвилин навантаження до відновлення асоціюється з вірогідним збільшенням ризику розвитку артеріальної гіпертензії у віддалені строки (за даними Рекомендацій Американського кардіологічного коледжу та Американської асоціації кардіологів, 2002).

Ехокардіографія

Аналіз ехокардіограми починається з визначення камер серця й виміру їх розмірів. Дослідження лівого шлуночка є важливою сферою застосування ехокардіографії. Це насамперед визначення глобальної систолічної функції — фракції викиду, об’єму лівого шлуночка, товщини його стінок. Одночасна візуалізація різних відділів серця, можливість довільно змінювати площину сканування дозволяють проводити порівняльний аналіз активності та синергізму скорочення всіх видимих ділянок міокарда.

Оцінка кровотоку через клапани проводиться за допомогою доплерівського дослідження, що дозволяє оцінити різноманітні параметри: максимальну швидкість потоку, час його прискорення й час уповільнення, градієнт тиску, об’ємну швидкість, ударний об’єм серця, хвилинний об’єм, а також якісно охарактеризувати потік, його напрямок, ламінарність або турбулентність.

Метод доплерографії значно збільшив можливість:

— діагностувати серцево­судинну патологію на ранній, ще доклінічній, стадії захворювання;

— підбирати й коригувати медикаментозну терапію у хворих на ІХС;

— визначати ступінь гіпертензії в малому колі кровообігу;

— вираховувати ступінь стенозу або недостатності при клапанних пороках, встановлювати показання до хірургічного втручання.

Для оцінки діастолічної функції лівого шлуночка досліджується трансмітральний потік. Показники кривої трансмітрального потоку характеризують внесок фаз діастоли в наповнення ЛШ; порушення цих показників є ранньою й чутливою ознакою діастолічної дисфункції міокарда. Ранніми проявами багатьох уражень міокарда можуть бути зміни показників релаксації (наприклад, часу прискорення) і зменшення градієнта тиску між лівими відділами серця, що виявляється в подовженні часу сповільнення і зниженні першого піку. Але найбільш чутливою та ранньою ознакою порушення розслаблення ЛШ є зростання часу ізоволюмічної релаксації.

За допомогою ехокардіографії діагностуються захворювання перикарда, оцінюються стан листків перикарда, характер рідини, її кількість, проводиться диференціальна діагностика перикардіального та плеврального випоту. Можливе спостереження за динамікою процесу на фоні проведеного лікування. Застосування доплерівської ехокардіографії дає можливість аналізувати характер тиску в малому колі кровообігу, виявляти ранні ознаки розвитку тампонади серця й визначити необхідність і строки оперативного втручання (перикардіоцентезу).

Особливу цінність ехокардіографія надає в діагностиці аневризм, внутрішньопорожнинних утворень, кардіоміопатії, пухлин серця. Крім того, виявляються зміни клапанного апарату й міокарда, характерні для гіпертонічної хвороби, ІХС, ендокардитів і міокардитів.

Ехокардіографія має високу інформативність у пацієнтів із тромбоемболією легеневої артерії, особливо в тих випадках, коли треба провести диференціальну діагностику гострої задишки, болю в грудній клітці та ін. При типовій ЕхоКГ­картині гемодинамічно значущої ТЕЛА виявляється дилатований, гіпокінетичний правий шлуночок (ПШ), збільшення співвідношення ПШ/ЛШ, дилатація проксимальних легеневих артерій, збільшення швидкості потоку крові трикуспідальної регургітації й порушення току крові з вихідного тракту правого шлуночка. Крім того, нижня порожниста вена дилатована і не спадається на вдиху.

З упровадженням методу кольорового доплерівського картування значно поліпшилася діагностика патології протезованих клапанів, уроджених та набутих пороків серця. Метод дозволяє швидко визначати просторову орієнтацію потоків, оцінити ступінь клапанної регургітації й виявити внутрішньосерцеві шунти. При дослідженні протезованих клапанів кольорове сканування дає змогу відрізнити навколоклапанну регургітацію від черезклапанної й визначити її вираженість.

Показання для проведення трансторакальної ехокардіографії

1. Невідкладна діагностика:

— інфекційний ендокардит;

— кардіогенний шок (інфаркт міокарда, тромбоемболія легеневої артерії, тампонада);

— розрив або відрив стулок клапанів (ендокардит, травма та інші причини гострої клапанної недостатності);

— розрив капілярних м’язів та міжшлуночкової перегородки (МШП) при інфаркті міокарда;

— гостра дисфункція клапанних протезів;

— підозра на розшаровуючу аневризму аорти.

2. Діагностичні показання:

— диференціальна діагностика шумів у серці при клапанних пороках, гіпертрофічній обструктивній кардіоміопатії, пролапсі мітрального клапана (МК), уроджених пороках серця;

— зміни на ЕКГ без відповідних клінічних проявів (наприклад, ознаки перенесеного інфаркту міокарда без больового синдрому в анамнезі);

— патологічні зміни на рентгенограмі грудної клітки (кардіомегалія або патологічна конфігурація серця), кальцинати в ділянці серця;

— клінічні синдроми: атипова стенокардія, гарячка неясного походження, ціаноз, задишка неясного походження;

— підозра на тромбоемболію серцевого походження;

— синкопальні стани та порушення мозкового кровообігу у хворих молодого віку;

— пороки серця (уроджені та набуті);

— патологія міокарда;

— підозра на аневризму серця, аорти;

— перикардіальний випіт;

— обтяжений сімейний анамнез щодо раптової смерті, ІХС, ідіопатичного гіпертрофічного субаортального стенозу.

3. Ведення хворих та спостереження за перебігом захворювання:

— з клапанними пороками серця (кількісна оцінка та відбір на хірургічне лікування);

— з інфарктом міокарда, вираженою серцевою недостатністю, артеріальною гіпертензією, кардіоміопатіями;

— після кардіохірургічних втручань;

— з некардіальною патологією — шоком, хронічною нирковою недостатністю, системними захворюваннями сполучної тканини;

— при вживанні кардіотоксичних лікарських препаратів.

Нормальні індексовані значення:

— Лівого шлуночка й лівого передсердя (за даними В.П. Сєдова, 2007):

а) КДР ЛШ ≤ 2,8 см/м2;

б) КДО ЛШ ≤ 82 мл/м2;

в) ЛП ≤ 2,0 см/м2;

г) ОЛП ≤ 36 мл/м2.

 

Товщини стінок серця та оцінка маси міокарда

Маса міокарда лівого шлуночка (ММЛШ) характеризує гіпертрофію ЛШ. Показниками для визначення ММЛШ є товщина міжшлуночкової перегородки та задньої стінки ЛШ (ЗСЛШ). У нормі для обох стінок ЛШ 0,6—1,1 см. Нормальне середнє значення ММЛШ за N.B. Schiller (1993): 135 г — для чоловіків, 99 г — для жінок.

ММЛШ дає більш точне уявлення про гіпертрофію ЛШ, ніж просте вимірювання товщини стінки. Товщина міокарда ЗСЛШ та МШП не завжди корелює з ознаками гіпертрофії ЛШ. Дилатація ЛШ стоншує його стінки, незважаючи на те, що маса міокарда значно збільшена, а це, у свою чергу, веде до хибно­позитивних результатів діагностики гіпертрофії. І навпаки, при зменшенні кінцевого діастолічного розміру можливо виявити стовщені стінки ЛШ за відсутності гіпертрофії.

Маса міокарда (ММ, г) за методикою «площа — довжина» Американської спілки ехокардіографістів розраховується за формулою:

ММ = 1,05 x 5/6 x (А1 x (L + t) – A2 x L),

де А1 і A2 — площі епікардіального та ендокардіального контурів ЛШ, t — товщина міокарда (t = √A1/π – √A2/π), L — довга вісь у діастолу.

Також вираховується індекс ММЛШ (г/м2) — відношення ММЛШ до площі тіла: ІММЛШ (г/м22) = ММЛШ/S тіла.

ЕхоКГ­ознаки гіпертрофії лівого шлуночка (Європейське товариство з гіпертензії та Європейське кардіологічне товариство, 2007): ІММЛШ (г/м2) для чоловіків — > 125 г/м2; для жінок — > 110 г/м2.

Ехокардіографія, без сумніву, є більш чутливим порівняно з ЕКГ методом діагностики гіпертрофії лівого шлуночка та прогнозування серцево­судинного ризику. Обстеження повинно включати вимірювання товщини міжшлуночкової перегородки і задньої стінки, кінцево­діастолічного діаметра лівого шлуночка та розрахунок маси міокарда лівого шлуночка. Хоча зв’язок між індексом ММЛШ і серцево­судинним ризиком лінійний, найчастіше для консервативної оцінки гіпертрофії лівого шлуночка використовують порогові показники (125 г/м2 у чоловіків і 110 г/м2 у жінок). Для оцінки ризику має значення поділ на концентричну й ексцентричну гіпертрофію та концентричне ремоделювання.

Для визначення варіантів гіпертрофії ЛШ (ексцентрична чи концентрична), що характеризують ремоделювання ЛШ, використовують показник відносної товщини стінок міокарда (ВТС, од.) за А. Canau та співавт. (1992): ВТС = (ТМШПд + ЗСЛШд)/КДР.

Якщо ВТС перевищує 0,45, то такий тип гіпертрофії зараховують до концентричного, якщо менше 0,45 — до ексцентричного.

Важливим показником є відношення товщини міжшлуночкової перегородки та зад­ньої стінки ЛШ (МШП/ЗСЛШ), збільшення якого понад 1,3 свідчить про асиметричну гіпертрофію МШП (ідіопатичний гіпертрофічний субаортальний стеноз, інколи зустрічається при артеріальній гіпертензії).

Про дилатацію ЛШ свідчить перевищення кінцевого діастолічного діаметра ЛШ понад 5,6 см. Хоча більш коректним показником дилатації є індексований кінцевий діастолічний об’єм ЛШ.

ЕхоКГ­ознаки гіпертрофії правого шлуночка (Н.М. Середюк, В.Н. Середюк, 2007)

У нормі товщина передньої стінки правого шлуночка в систолу становить 6,4 см, амплітуда рухів передньої стінки — 7 мм, діастолічний розмір правого шлуночка — 1,2–2,7 см.

При хронічному легеневому серці всі розміри збільшені. МШП стовщується. При відсутності гіпертрофії ЛШ розвивається асиметрична гіпертрофія МШП (ТМШП > ТЗСЛШ).

Дослідження систолічної функції лівого шлуночка

Проводиться за такими показниками:

1. Кінцевий систолічний діаметр ЛШ (у нормі не перевищує 3,8 см, при вираженому зниженні скоротливості може збільшуватись до 5,0–5,5 см) та кінцевий систолічний об’єм ЛШ (у нормі не більше 75 мл).

2. Індекс вкорочення (ІВ) передньозаднього розміру ЛШ за формулою:

ІВлш = (КДД – КСД)/КДД x 100 %, де КДД — кінцевий діастолічний діаметр ЛШ, КСД — кінцевий систолічний діаметр ЛШ (у здорових осіб 28–43 %).

3. Ударний об’єм — різниця між кінцевим діастолічним та кінцевим систолічним об’ємами (М­ та В­режим) або як інтеграл швидкості кровотоку на аортальному клапані за час вигнання (доплер­режим). У нормі 60–80 мл.

4. Ударний індекс — відношення ударного об’єму до площі тіла (у нормі — 25–34 мл/м2).

5. Хвилинний об’єм кровообігу (ХОК = УО x ЧСС) становить у здорових осіб 3,5– 4,5 л/хв.

6. Серцевий індекс — відношення хвилинного об’єму до площі тіла (у нормі — 1,9– 2,4 л/(хв x м2).

7. Фракція викиду (%) — відношення ударного об’єму до кінцевого діастолічного об’єму ЛШ.

Оцінка скоротливості ЛШ при доплер­ЕхоКГ (Л.А. Стаднюк, 2006)

dP/dT може бути визначене за сигналом мітральної регургітації (MR):

— вимірювання тривалості інтервалу, за який швидкість МR змінюється від 1 до 3 м/с;

— зміна у тиску від 1 до 3 м/с = 32 мм рт.ст.;

— dP/dT = 32 мм рт.ст./час (у секундах).

Норма > 1200 мм рт.ст./c.

Межові значення = 1000–1200 мм рт.ст./c.

Зниження < 1000 мм рт.ст./c.

Дослідження діастолічної функції лівого шлуночка

Критерії визначення діастолічної функції (Л.А. Стадник, 2006)

— Tрaнсмітральний потік:

а) відношення E/A;

б) час сповільнення раннього діастолічного наповнення (Deceleretion time, DT);

в) час ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRT);

— потік у легеневих венах;

— швидкість поширення потоку наповнення у ЛШ (кольоровий М­режим);

— тканинне доплерівське зображення руху мітрального кільця.

Найбільш поширеним дослідженням діастолічної функції ЛШ є дослідження трансмітрального кровотоку в доплерівському режимі. При цьому визначають:

1) максимальні швидкості раннього піку діастолічного наповнення (рVE, м/с) у середньому 0,62 м/с і під час систоли лівого передсердя (рVA, м/с) у середньому 0,35 м/с та їх відношення (Е/А) (у нормі діастолічний потік крові через мітральний клапан в імпульсному доплер­режимі має двохвильову форму. Під час відкриття МК швидкість наповнення збільшується до максимуму й потім швидко зменшується майже до нульової лінії — це фаза (Е) швидкого наповнення ЛШ. У кінці діастоли під час скорочення лівого передсердя швидкість потоку крові знову збільшується, при цьому виникає другий пік, який потім повертається до нульової лінії, коли МК закривається — це фаза (А) систоли лівого передсердя. При нормальній діастолічній функції на доплерограмі переважає пік раннього діастолічного наповнення (рVE), який в 1,5–1,6 раза вище піку систоли ЛП (рVА));

2) час сповільнення раннього діастолічного наповнення (мс) — від точки максимальної швидкості піка Е до моменту його припинення;

3) час ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRT, мс) (у постійнохвильовому режимі інтервал між закінченням потоку у вихідному тракті ЛШ та початком потоку через МК є добрим показником швидкості початкової релаксації ЛШ).

 Особливості у молодих: Е/А — більше, DT — менше.

Стадії діастолічної дисфункції

1. Аномальне розслаблення при нормальному тиску наповнення.

2. Псевдонормалізація (порушення розслаблення при підвищенні тиску наповнення).

3. Рестриктивний тип наповнення — зворотний.

4. Рестриктивний тип наповнення — незворотний.

Діагноз хронічної серцевої недостатності на початкових стадіях передбачає виявлення систолічної та/або діастолічної недостатності ЛШ. Це пов’язано з тим, що початкові зміни морфофункціонального стану серця з’являються задовго до клінічних проявів ХСН, а також потребують різних підходів до лікування.

На цей час вірогідно доведено, що на початкових стадіях розвитку СН частіше має місце діастолічна дисфункція ЛШ, ніж систолічна. Тому у хворих, яких направлено на ВЛК, при ЕхоКГ необхідно обов’язково досліджувати діастолічну функцію шлуночків. Якщо у хворих не визначається порушення діастолічного наповнення та фракція викиду залишається в межах норми, необхідно вивчати систолічну функцію за допомогою дослідження потоків крові у виносних трактах лівого та правого шлуночків. Систолічна дисфункція ЛШ діагностується при зниженні максимальної швидкості кровотоку в аорті до 1,0 м/с і менше, а ПШ — при скороченні часу прискорення кровотоку в легеневій артерії до 0,15 с та менше (М.П. Бойчак, 2004).

Оцінка ураження мітрального клапана

1. Площа мітрального кільця (у нормі 4,0–6,0 см2).

Мітральний стеноз

— незначний — 2,0–4,0 см2;

— помірний — 1,0–2,0 см2;

— виражений — 0,8–1,0 см2;

— критичний — менше 0,8 см2.

2. Оцінка регургітації.

Мітральна регургітація

Залежно від вираженості регургітації ретроградний потік визначається:

І ступінь — на рівні мітральних стулок;

ІІ ступінь — у центрі лівого передсердя;

ІІІ ступінь — на рівні 2/3 глибини лівого передсердя;

IV ступінь — безпосередньо в ділянці його дна.

Отже, оцінюється також ступінь тристулкової регургітації.

Додаткові критерії оцінки мітральної регургітації:

— незначна: а) невеликий центральний потік площею < 4,0 см2 або займає до 20 % площі ЛП; б) ширина вени контракту < 0,3 см; в) конвергенція потоку відсутня або мінімальна;

— помірна: ознаки більш виражені, ніж при незначній, але відсутні ознаки тяжкої регургітації;

— тяжка: а) ширина вени контракту ≥ 0,7 см при великому центральному потоці МР (площа > 40 % площі ЛП) або при потоці будь­якого розміру, що направлений до стінки ЛП; б) виражена конвергенція потоку; в) систолічний зворотний потік у легеневих венах; г) «стукаюча стулка» МК або відрив папілярного м’яза.

Оцінка ураження аортального клапана

1. Величина розходження аортальних стулок у М­режимі (у нормі не менше 15 мм) та максимальний градієнт тиску трансаортального кровотоку (у нормі — 3–7 мм рт.ст.).

Аортальний стеноз

— легкий — 13–15 мм, mG на АК до 20 мм рт.ст.;

— середньотяжкий — 8–12 мм, mG на АК до 25–75 мм рт.ст.;

— тяжкий — менше 8 мм, mG на АК > 75 мм рт.ст.

2. Оцінка регургітації.

Аортальна регургітація

— Незначна:

а) центральна течія, ширина < 25 % вихідного тракту ЛШ;

б) вена контракта < 0,3 см;

в) відсутній або короткий зворотний діастолічний кровотік у низхідній аорті;

г) додатково: а) час напівспаду тиску > 500 мс; б) нормальний розмір ЛШ.

— Помірна: ознаки регургітації більші, ніж у незначної, але відсутні ознаки тяжкої.

— Тяжка:

а) центральна течія, ширина ≥ 65% вихідного тракту ЛШ;

б) вена контракта > 0,6 см;

в) додатково: а) час напівспаду тиску < 200 мс; б) голодіастолічний зворотний кровотік у низхідній аорті; в) помірне або більше розширення ЛШ.

Діагностика легеневої гіпертензії

Найважливішим і раннім критерієм розвитку легеневого серця є підвищення тиску в легеневій артерії. Наявність легеневої гіпертензії можна встановити під час ехокардіографії з доплерографією. Для цього визначають максимальну швидкість транстрикуспідальної регургітації. Систолічний тиск у легеневій артерії визначають за величиною систолічного транстрикуспідального градієнта тиску (ΔР, мм рт.ст.) за формулою: СТЛА = ΔР + тиск у ПП (мм рт.ст.), де ΔР = 4 VT2, а VT — максимальна швидкість транстрикуспідальної регургітації в м/с. Тиск у ПП вираховують залежно від значення градієнта тиску ΔР та ступеня колабування нижньої порожнистої вени під час вдиху (Н.М. Середюк, В.Н. Середюк, 2007).

 

 

Ступені легеневої гіпертензії (Х. Фейгенбаум, 1999):

— помірна — 30–50 мм рт.ст.;

— значна — 50–80 мм рт.ст.;

— виражена — понад 80 мм рт.ст.

Функціональні методи в пульмонології

Функція зовнішнього дихання (ФЗД)

Дослідження функції зовнішнього дихання грунтується на машинному опрацюванні показників.

Показники легеневої вентиляції умовно ділять на: 1) статичні або анатомічні (легеневі об’єми); 2) функціональні (безпосередньо показники легеневої вентиляції).

Спірографія — метод графічної реєстрації змін легеневих об’ємів при виконанні дихальних рухів.

Найбільш важливими показниками ФЗД є:

— життєва ємність легень (ЖЄЛ);

— форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ);

— максимальна вентиляція легень (МВЛ).

Для уточнення наявності бронхоспазму застосовується фармакологічна проба з бронхолітиками, а також проба з фізичним навантаженням. Дослідження ФЗД проводиться і за допомогою методу петлі «потік — об’єм». Оцінка стану бронхіальної прохідності за даними аналізу результатів цього дослідження уточнює прохідність на рівні великих, середніх і дрібних бронхів. За наявності обструкції оцінюються її вираженість і переважна локалізація, що значно розширило можливості оцінки стану функції зовнішнього дихання.

Показання до проведення спірографії:

1. Визначення типу та ступеня дихальної недостатності.

2. Визначення впливу захворювання на динамічну функцію зовнішнього дихання.

3. Оцінка ефективності лікування бронходилататорами, інгаляційними глюкокортикоїдами.

4. У комплексі з клінічними, електрокардіографічними, лабораторними критеріями проведення диференціальної діагностики між дихальною та серцевою недостатністю.

5. Моніторування показників ФЗД для оцінки ступеня прогресування захворювання.

6. Виявлення змін ФЗД в осіб, які мають ризик розвитку легеневих захворювань (курці, робітники в умовах контакту зі шкідливими факторами).

7. Спостереження за станом ФЗД в осіб, які працюють в умовах контакту зі шкідливими факторами виробництва.

8. Експертиза працездатності та військово­лікарська експертиза на підставі оцінки ФЗД у комплексі з клінічними показниками.

9. Проведення бронходилатаційних тестів.

10. Проведення інгаляційних провокаційних тестів для діагностики синдрому бронхіальної гіперреактивності.

Функціональні проби в пульмонології

Використовують функціональні тести: інгаляційно­провокуючі і проби з фізичним навантаженням. Проводяться з метою визначення неспецифічної гіперреактивності дихальних шляхів і прихованих порушень функції дихання в осіб із факторами ризику виникнення легеневих захворювань, з явищами передастми, початковими формами ХНЗЛ та бронхіальної астми (БА). Разом з цим можливе визначення генезу обструкції бронхів, що дозволяє встановити наявність адренергічного дисбалансу як основного патогенетичного фактора, що обумовлює перебіг БА. Слід зауважити, що гіперчутливість бронхів може бути виявлена протягом декількох років після усунення її причини. Зокрема, це спостерігається в осіб, які працюють у несприятливих виробничих умовах.

Крім діагностичної значущості, інгаляції з бронхолітичними засобами мають терапевтичну дію і проводяться з метою визначення ефективності та потреби в окремих видах препаратів.

При оцінці проб ураховуються дані суб’єктивного стану (поява або посилення обструкції бронхів, що настають під впливом проб: ФЖЄЛ, ОФВ1, при призначенні окремих видів препаратів. Разом із цим результати функціональних проб на початку і наприкінці курсу лікування відображають ступінь ефективності немедикаментозних терапевтичних методів, зокрема певних методик ЛФК та різних фізіотерапевтичних процедур.

Інгаляційні проби з алергенами проводяться з метою діагностики етіології БА. Функціональні проби з фізичним навантаженням виконуються при визначенні толерантності до цього виду навантажень і діагностики астми фізичного навантаження (АФН).

Загальні умови підготовки хворого до проведення проб:

1. За день до обстеження хворому відміняють бронхоспазмолітики, антигістамінні та протизапальні засоби (похідні саліцилової кислоти та інші препарати піразолонового ряду).

2. Проводиться психологічна підготовка хворого, що включає пояснення мети і безпеки цього методу обстеження.

3. Виключаються куріння і приймання алкоголю напередодні проведення проб.

4. Дослідження повинне проводитися через 1,5–2 год після їжі.

При оцінці проб ураховуються дані суб’єктивного стану (поява або посилення експіраторної задухи, кашлю), аускультації та зміни швидкісних показників обструкції бронхів, які настають під дією проб. Дослідження ФЗД проводиться до постановки проб, безпосередньо після і протягом 10–30 хвилин, а на думку Ф.Р. Тетенєва та співавт. (1989) й ін. — протягом декількох годин.

Результати проб вважаються позитивними при зниженні величин показників бронхіальної прохідності: ОФВ1 — на 15–20 % (Л.Л. Шик та співавт., 1980; А.Г. Чучалін та співавт., 1985), П.О. Швид — на 15 % (І.С. Бреслав зі співавт., 1990). МОШ 50 — на 25 % (О.В. Лагунов та співавт., 1990).

Інгаляційні проби з бронходилататорами

У повсякденній практиці частіше застосовуються інгаляційні проби з бронходилататорами (Г.Б. Федосєєв та співавт., 1982; К.Т. Татлимуратов, 1981; Ф.Р. Тетенєв та співавт., 1989). Проби з беротеком, вентоліном, сальбутамолом дозволяють визначити адренергічний механізм обструкції бронхів, з атровентом — холінергічний.

Тести проводяться шляхом вдихання 2 доз симпатоміметиків. Дія цих препаратів оцінюється через 10–20 хвилин за клінічними й функціональними даними. За наявності прихованого бронхоспазму показники бронхіальної прохідності в обстежуваних осіб на відміну від здорових зростають. Знайдені при цьому зсуви відображають переважно стан периферичних відділів дихальних шляхів
(А.П. Зільбер, 1981). Ці проби дозволяють виявити приховану обструкцію бронхів та порушення ФЗД на ранніх етапах захворювання. Зокрема відзначено, що серед хворих із передастмою під впливом інгаляції з бронхолітиками показники бронхіальної прохідності зростають у 70 % (А.С. Борисько та співавт., 1990). Водночас їх діагностичне значення невелике при обстеженні осіб з тяжким перебігом БА, при загостренні хронічного бронхіту, що супроводжувався накопиченням у бронхах ексудату і слизу, при вираженій дихальній недостатності та зловживанні симпатоміметичними засобами.

Рестриктивні порушення при легеневих захворюваннях діагностуються за допомогою функціональної проби при штучній зміні опору дихання. З цією метою запропоновано пристрої з відповідними мембранами, що чинять додатковий опір на видиху. Визначення швидкісних показників ФЗД проводиться через 20 хвилин після інгаляції бронхолітиками. Відсутність позитивних зсувів спірографічних величин порівняно з початковими даними свідчить про наявність рестриктивних порушень. Для визначення ступеня вираженості останніх застосовуються мембрани, що чинять опір на видиху в 5, 10 та 15 см вод.ст.

Проби з фізичним навантаженням

Останніми роками дозоване навантаження проводиться за допомогою велоергометра. При цьому потужність навантаження для чоловіків становить звичайно 75–100 ВТ, для жінок — 50–70 Вт. Цей тест дозволяє виявити приховану легеневу недостатність (ЛН), підтвердити діагностику АФН, визначити толерантність до фізичного навантаження і працездатність хворих за допомогою експертизи.

До та після навантаження тривалістю 5–10 хвилин визначаються швидкісні показники ФЗД. Зниження їх величин на 10 % і більше (S.D. Anderson, 1983 та ін.) після короткочасного дилатуючого ефекту свідчить про настання бронхіальної обструкції. Проби проводяться за однією з трьох методик, запропонованих експертами ВООЗ (1970):

1) з незмінною інтенсивністю навантаження;

2) шляхом східчастого та безперервного її підвищення;

3) ступенево­переривчаста методика, при якій потужність навантаження збільшується поступово до рівня субмаксимальної частоти серцевих скорочень або до появи клінічних ознак обструкції бронхів (утрудненого дихання, експіраторної задишки та хрипів у легенях).

Виділено три типи реакції дихального апарату на фізичне навантаження:

1) адекватна, коли показники бронхіальної прохідності після проби коливалися в межах 10 % від початкового рівня;

2) неадекватна, при якій їх величина знижувалася більше ніж на 10 %;

3) пристосувальна, коли показники в післянавантажувальному періоді перевищували початкові результати.

Легенева недостатність — це неспроможність легень забезпечити нормальний газовий склад артеріальної крові в стані спокою і/або при помірних фізичних навантаженнях. При визначенні дихальних порушень в осіб із захворюваннями легень слід використовувати термін «легенева недостатність».

Ступені легеневої недостатності (наказ МОЗ України від 28.10.2003 № 499)

ЛН І ступеня — хворий відмічає появу задишки, якої раніше не було, під час виконання звичного фізичного навантаження (рівень звичного навантаження є індивідуальним для кожного пацієнта й залежить від фізичного розвитку).

ЛН ІІ ступеня — задишка з’являється при виконанні незначного фізичного навантаження (при ходьбі по рівній місцевості).

ЛН ІІІ ступеня — задишка турбує в стані спокою.

Реовазографія та реоенцефалографія

Реографія — метод дослідження загального та органного кровообігу, заснований на реєстрації коливань електричного опору тканин організму при пропусканні через них електричного струму. Ступінь електропровідності тканин зумовлений тканинним кровонаповненням. Чим менший кровообіг у тканинах та їх кровонаповнення, тим більша електропровідність та менший опір. Реограма — це графічне зображення, що відображає пульсові коливання електричного опору та складається з двох частин: систолічної (приплив крові) та діастолічної (венозний відтік).

Найбільш визнаним показником при оцінці реограми є реографічний індекс (РІ) — відношення амплітуди систолічної хвилі (у мм) до величини стандартного каліброваного сигналу (0,1 Ом = 10 мм), що виражається у відносних одиницях. Також використовується: 1) систолодіастолічний показник (реографічний діастолічний індекс), що характеризує співвідношення артеріального та венозного кровотоку, — 12 %. Використовується для оцінки венозного відтоку; 2) дикротичний індекс (індекс тонусу), за допомогою якого дають оцінку тонусу артеріол (величина периферичного опору) — 50 %.

Реовазографія — реографічне дослідження судин кінцівок, метод діагностики захворювань периферичних артерій, що супроводжуються частковим звуженням або повною обструкцією судин. Використовують продовжний метод тетраполярної реографії із застосуванням циркулярних електродів. Реовазограма здорового пацієнта характеризується систолічною хвилею з крутим підйомом та пологим спуском, закругленою вершиною та інцизурою, що добре виражена.

Нормативи реографічного індексу:

— плече — 0,2–1,0;

— стегно — 0,15–0,25;

— передпліччя — 0,2–1,0;

— гомілка — 0,5–1,2;

— кисть — 0,6–1,1;

— ступня — 0,7–1,3;

— при реоенцефалографії: фронто­мастоїдальні відведення — 1,0; окципіто­мастоїдальні відведення — 1,0.

Зниження пульсового кровонаповнення:

— незначне — зниження РІ до 25 % порівняно з нормальними показниками;

— помірне — зниження на 25–49 %;

— значне — на 50 % та більше;

Функціональні проби, що виконуються при реовазографії кінцівок

Проба з нітрогліцерином

З’ясувавши переносимість нітрогліцерину, записують початкову РВГ. Потім дають 1/2– 1 таблетку (0,00025–0,0005) нітрогліцерину під язик і записують РВГ через 3, 5, 10 хвилин. Під впливом препарату у здорових людей, а також в осіб із підвищеним тонусом артерій збільшується реографічний індекс, зменшується анакрота й амплітуда першої хвилі діастоли, дещо зростає ЧСС. Найбільшій зміні піддається реографічний індекс: за відсутності органічних змін судин кінцівок він збільшується приблизно в 1,5–1,8 раза.

При органічних змінах артерій після проби з нітрогліцерином спостерігається дуже невелике збільшення амплітуди РІ, або збільшення її не відбувається. Ці відхилення залежать від ступеня вираженості органічних змін і розвитку колатералей, але і у разі достатнього кровопостачання за рахунок колатералей амплітуда хвилі збільшується менше, ніж за нормою, а форма хвилі змінюється незначно.

Після навантаження у здорових осіб спостерігається збільшення амплітуди основної хвилі; тривалість анакроти істотно не змінюється. В осіб із облітеруючими захворюваннями судин кінцівок величина амплітуди основної хвилі після навантаження не змінюється або зменшується (можливе зменшення до 50–60 %), а тривалість анакроти збільшується на 30–60 %.

Холодова проба

Полягає в охолоджуванні кисті протягом 1–2 хвилин водою (5–8 °С). При цьому в нормі відмічається незначне зменшення амплітуди основної хвилі; первинна висота її відновлюється через 6–8 хвилин. При синдромі Рейно одразу ж після проби значно зменшується амплітуда основної хвилі, а час відновлення її первинної висоти зростає втричі й більше.

Функціональні проби, що застосовуються при реоенцефалографії

Для визначення особливостей реактивності мозкових судин застосовують різні фармакологічні та функціональні навантаження (проби з нітрогліцерином, еуфіліном, нікотиновою кислотою, орто­ й антиортостатичні тести, ротаційні проби та ін.).

Нітрогліцеринова проба

Ця проба використовується в практиці найбільш часто, оскільки нітрогліцерин має здатність швидко й ефективно розширювати судини, у тому числі й мозкові. Відомості про швидкість настання та інтенсивність судинорозширювального ефекту можуть дати цінну інформацію про функціональний і (побічно) структурний стан судинної стінки.

Після реєстрації початкової РЕГ досліджуваний залежно від віку і переносимості приймає під язик від 1/4 до 1 таблетки нітрогліцерину. Реєстрація повторних РЕГ проводиться через 1, 2, 3, 5, 10 хвилин (іноді й більше).

У нормі вже через 1 хвилину збільшується амплітуда хвиль РЕГ, відмічається загострення вершин, поглиблення інцизури, збільшення та зміщення до ізолінії дикротичного зубця. При зниженні еластичності судинної стінки виявляється злегка торпідна реакція. Незначна зміна РЕГ або невелике збільшення тільки амплітуди реографічних хвиль після нітрогліцеринової проби вказують на переважання склеротичних змін мозкових судин.

При вивченні реактивності мозкових судин і ступеня вираженості органічних змін важливо враховувати швидкість відновлення початкових даних при проведенні нітрогліцеринової проби.

У хворих на атеросклероз мозкових судин відновлення початкових даних настає нерідко лише через 30–40 хвилин, разом зі збільшенням латентного періоду до 8–10 хвилин.

Ротаційна проба (повороти голови в сторони і закидання голови до 45°)

Ці проби використовують для оцінки кровообігу у вертебробазилярній системі.

Показники РЕГ у здорових осіб під час поворотів голови в сторони і її закидання змінюються незначно. У басейні внутрішньої сонної артерії частіше відмічається невелике збільшення пульсового кровонаповнення, а у вертебробазилярній системі — деяке зменшення, тобто динаміка півкульних та окципітомастоїдальних РЕГ під час указаних функціональних проб виявляє збереження доброї прохідності хребетних та основних артерій.

В осіб із початковими явищами остеохондрозу шийного відділу хребта повороти голови в сторони супроводжуються помітним зменшенням амплітуди окципітомастоїдальних РЕГ на стороні повороту.

При закиданні голови дефіцит пульсового кровонаповнення в басейнах хребта й основної артерії може сягати до 25 %.

Для повної закупорки хребетної артерії характерне зменшення амплітуди потиличних РЕГ на стороні оклюзії при повороті голови в цей бік.

Для неповної оклюзії хребетної артерії характерне значне зменшення потиличних РЕГ на стороні ураження при повороті голови в протилежну сторону.

Отже, для порушення кровообігу у вертебробазилярній системі під впливом зміщення й стиснення хребетної артерії остеофітами характерне різке зменшення амплітуди потиличних РЕГ на стороні більшої патології шийних хребців при повороті голови в цю ж сторону і менш виражене зменшення потиличних РЕГ на контралатеральній стороні — при повороті в цей бік.

Доплерографія судин

Електроенцефалографія дорослої людини в нормі

На електроенцефалограмі в 85–90 % випадків домінує альфа­ритм з правильним зональним поширенням, модульований у веретена амплітудою 50–100 мкВ. Однак у 10–15 % випадків відмічається амплітуда альфа­ритму, яка не перебільшує 20 мкВ, що обумовлено функціонуванням автосомно­домінантного гена.

У нормі на електроенцефалограмі реєструється альфа­, бета­ (тільки в лобних відділах мозку та на стиках веретен) та мю­активність.

Реакція активації на розплющення очей проявляється у вигляді десинхронізації ЕЕГ.

Реакція засвоєння ритму при фотостимуляції знаходиться в ділянці оптимального діапазону частот головного мозку (10–10,5 Гц).

Поява на електроенцефалограмі дорослої людини повільних ритмів розцінюється однозначно як ознака патології.


Bibliography

1. Наказ міністра оборони України № 2 «Про затвердження Положення про військово-лікарську екс­пертизу та медичний огляд у Збройних Силах України» від 04.01.1994. — Київ: Варта, 1995. — 448 с.
2. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функціональні проби в кардіології. — М.: МЕДпресс-информ, 2000. — 296 с.
3. Бобров В.О., Стаднюк Л.А., Крижанівський В.О. Ехокардіографія: Навч. посібник — К.: Здоров’я, 1997. — 82 с.
4. Бойчак М.П. Механизмы формирования сердечной нодостаточности. Анализ моделей внутрисердечной гемодинамики. — Киев: Футари-Принт, 2003–2004.
5. Бойчак М.П. Хроническая сердечная недостаточность: критерии ранней диагностики и вопросы военно-врачебной экспертизы (методические рекомендации).
6. Швець Н.І., Підаєв А.В., Бєнца Т.М., Миронець В.І., Федорова О.О., Маланчук Т.О. Еталони практичних навиків у терапії. Науково-метод. посібник. — Київ, 2005. — 538 с.
7. Асаулюк І.К., Бойчак М.П., Лінник В.І., Лузан В.О., Найєр М.Ю., Понур Б.О., Стельмашенко В.І. Клінічне тлумачення лабораторних досліджень у клініці внутрішніх хвороб (методичні рекомендації). — Київ: ГВКГ МО України, 2004. — 99 с.
8. Мегедь В.П., Сорока Ю.М., Міщук І.М., Курічко О.М., Яремчик О.М., Пилипенко Г.В., Криворучек І.Л., Нємцов В.В., Ялинський А.М. Порадник для лікарів служби охорони здоров’я ДПС України. — Київ, 2006. — 109 с.
9. Бобров В.О., Чубучний Д.Н., Іванив Ю.А., Павлюк В.І. Трансторакальна ехокардіографія: методика дослідження та клінічна інтерпретація. — Київ, 1998. — 80 с.
10. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. — Москва, 1993. — 322 с.
11. Харви Фейгенбаум. Эхокардиография. — Москва: Видар, 1999. — 511 с.
12. Лелюк В.Г., Лелюк С.Е. Ультразвуковая ангиология. — М.: Реальное время, 1999. — 286 c.
13. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. — М.: Медицина, 1984. — 525 с.
14. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. — М., 2003. — С. 56-162.
15. Гольдберг Б., Петтерсон Г. Ультрасонографія. — Львів: Медицина світу, 1998. — 411 с.
16. Жарінов О.Й., Куць Л.О., Тхор Н.П. Навантажувальні проби в кардіології. — Київ: Медицина світу, 2006. — 89 с.
17. Каминский А. Ожирение: эпидемиология, риски для здоровья, классификация и формы распределения жировой ткани // Ліки України. — 2005. — № 2 (91). — С. 37-42.
18. Попов В.В., Фрицше Л.Н. Вариабельность сердечного ритма: возможности применения в физиологии и клинической медицине // Укр. мед. часопис. — 2006. — № 2 (52). — С. 24-32.
19. Середюк Н.М., Середюк В.Н. Синдром хронічного легеневого серця — це кардіологічна, пульмонологічна проблема чи проблема лікаря-інтерніста? // Внутрішня медицина. — 2007. — № 1. — С. 20-27.

Similar articles

Authors: Т.Д. НИКУЛА, д.м.н., професор, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, заслужений діяч науки і техніки України В.О. МОЙСЕЄНКО, д.м.н., професор кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця
"Internal medicine" 6(6) 2007
Date: 2008.06.26
Categories: Cardiology, Pulmonology
Sections: Specialist manual
Порівняльна ефективність Тіотриазоліну® та Триметазидину у комплексному лікуванні пацієнтів зі стабільною стенокардією напруги II–III функціонального класу
Authors: Тащук В.К., Маковійчук І.О., Турубарова-Леунова Н.А., Ілащук Т.О., Поліщук О.Ю., Іванчук П.Р. — Буковинський державний медичний університет; КМУ «Чернівецький обласний клінічний кардіологічний диспансер»
International journal of endocrinology 7 (63) 2014
Date: 2015.02.11
Categories: Endocrinology
Sections: Specialist manual

Back to issue