Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (294) 2009 (тематический номер)

Back to issue

Хронический алкогольный гепатит: принципы лечения

Authors: Т.Д. Звягинцева, И.И. Шаргород, Харьковская медицинская академия последипломного образования

print version


Summary

Алкогольные поражения печени являются одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии. Печень представляет собой основной орган, где осуществляется метаболизм этанола. Употребление этанола повышает способность эндотоксинов проникать через кишечную стенку в кровоток. Попадая в печень, они активируют купферовские клетки, высвобождающие, в свою очередь, цитокины для регуляции воспалительного процесса. При употреблении алкоголя повышается уровень цитокинов, что приводит к прогрессированию алкогольного гепатита [1–3, 7].

Установление факта дестабилизации мембран гепатоцитов, а также роли процессов ПОЛ в патогенезе хронического алкогольного гепатита (ХАлГ) диктует необходимость назначения гепатозащитных препаратов.

Гепатопротекторы — группа лекарственных средств с различными механизмами действия, направленными на нормализацию функциональной активности печени, потенцирование репаративно-регенеративных процессов, восстановление гомеостаза и повышение устойчивости органа к действию патогенных факторов [3, 6].

В настоящее время доказано, что выраженным антиокислительным и, как следствие, мембранопротекторным, антитоксическим действием обладают производные силимарина. Силимарин получают из плодов расторопши пятнистой, о лечебном действии которой известно с давних времен. Еще 2000 лет назад она широко использовалась в народной медицине при заболеваниях печени [3–5].

Силимарин — это сумма изомеров из 4 флавоноидов: силибинина, изосилибинина, силидианина и силикристина.

Наиболее выраженным терапевтическим и фармакологическим действием обладает флавоноид силибинин. Поэтому силимариновые препараты, представленные в аптечной сети, отличаются количеством силибинна и степенью всасывания.

Флавоноид силимарин и его главный изомер силибинин оказывают лечебный эффект на функциональную деятельность и обмен веществ как в целом организме, так и в гепатоцитах благодаря таким механизмам действия:

1. Мембраностабилизирующее действие. Мембранам принадлежит ведущая роль в биотрансформации и обезвреживании эндогенных токсинов и ксенобиотиков. Силибинин способствует стабилизации и нормализации функции мембран гепатоцитов путем непосредственного биохимического взаимодействия с этими важными компонентами клеток печени. Другой механизм стабилизации мембран гепатоцитов силибинином — угнетение активности фосфодиэстеразы, что препятствует накоплению в них внутриклеточного цикличного аденозинмонофосфата (цАМФ). В стабилизации мембран гепатоцитов важное значение имеют антиоксидантные свойства силибинина [5].

2. Антиоксидантное действие. Фенольная структура силимарина дает возможность его молекуле взаимодействовать со свободными радикалами, уменьшать интенсивность ПОЛ, в результате чего уменьшается количество их токсического конечного продукта — малонового диальдегида (МДА), улавливать свободные радикалы и повышать активность ферментных антиоксидантных систем (супероксиддисмутазы (СОД), каталазы, глутатионредуктазы) [3, 6].

3. Блокирование транспортных систем, которые переносят токсические вещества, что уменьшает их негативное влияние на организм человека.

4. Метаболическое действие связано со стимуляцией синтеза белков и ускорением регенерации поврежденных гепатоцитов [4, 5].

5. Регуляция силибинином функционального состояния стенок капилляров (уменьшение их проницаемости, улучшение микроциркуляции в органах).

6. Угнетение синтеза ацетальдегида, промежуточного токсичного продукта, который возникает при метаболизме этилового спирта, что объясняет использование силимарина в лечении ХАлГ.

Исходя из клинико-фармаколо-гической характеристики производных силимарина, становится понятной высокая эффективность этого средства в лечении ХАлГ.

Исследуемый препарат Карсил® — гепатопротектор растительного происхождения, получаемый из плодов расторопши пятнистой (Silybum marianum), которая содержит сумму флаволигнанов: силибинин, силидианин, силикристин под общим названием силимарин — 35 мг, а также полиненасыщенные жирные кислоты, белки, витамины, минеральные вещества, пектин, способствующие усилению гепатопротекторного действия комплекса биофлавоноидов расторопши пятнистой. Механизм фармакологического действия препарата обусловлен способностью ингибировать гиперлипопероксидацию и тем самым способствовать нормализации проницаемости и функции мембран гепатоцитов, выведению токсических веществ из организма. Препарат не оказывает токсического действия и не вызывает нежелательных побочных реакций.

Изучив механизм лечебного действия препарата Карсил®, которое обеспечивается антиоксидантными, мембраностабилизирующими, желчегонными свойствами и нормализацией процессов окислительного фосфорилирования, его можно отнести к перспективным средствам, оказывающим патогенетическое воздействие на течение и эволюцию патологического процесса в печени.

Цель исследования — подтвердить терапевтическую эффективность препарата Карсил® в лечении хронического алкогольного гепатита умеренной активности (ХАлГ УА).

Исследование проводилось на фоне диетического режима и отказа от алкоголя.

Основную группу составили 30 больных ХАлГ УА, которые получали препарат Карсил® по 0,14 г 3 раза в день внутрь за 30 минут до еды. Курс лечения — 30 дней.

Средний возраст больных составил 42,5 года. Длительность заболевания — от 3 до 8 лет.

Обращает на себя внимание значительное количество (93,5 %) больных трудоспособного возраста, что свидетельствует о большой социальной значимости ХАлГ. Преобладание среди обследуемых мужчин можно объяснить чрезмерным употреблением спиртных напитков лицами мужского пола. Развитию заболевания предшествовали злоупотребление алкоголем от 4 до 8 лет (еженедельное употребление алкоголя — от 800,0 до 1200 мл).

Всем больным диагноз ХАлГ УА верифицирован с помощью комплекса клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования. Вирус гепатита В и С у больных был исключен с помощью ПЦР.

Астеноневротический синдром установлен у 70,3 % больных, диспептический — у 100 %. У 68,5 % больных отмечался болевой синдром, что связано с гепатомегалией, наличием сопутствующей гипотонической дискинезии желчного пузыря.

При объективном обследовании выявлена гепатомегалия: печень выступала из-под края реберной дуги по среднеключичной линии: у 24 больных (80 %) — на 2–3 см, у 6 больных (20 %) — на 4–5 см, с гладкой поверхностью и закругленным краем. Селезенка не пальпировалась.

У 19 больных наблюдалась гипергаммаглобулинемия — до 22,1 %. Повышение уровня гамма-глобулинов в сыворотке крови характерно для иммуновоспалительного синдрома, который позволяет судить об активности воспалительного процесса в мезенхиме печени [4, 5].

Содержание общего билирубина изменялось в широких пределах — от практически нормальных величин до значений, в 2–2,5 раза превышающих норму.

В среднем общий билирубин в сыворотке крови составил 41,76 ± 8,15 мкмоль/л (p < 0,05) по сравнению с нормой. Уровень активности щелочной фосфатазы повышался до 18,0 ± 0,5 ед. (p < 0,05). Отмечено нарастание уровня гамма-глутамилтрансферазы (ГГТФ): у мужчин — до 2560,0 ± 89,4 нмоль/с·л, у женщин — до 1270,0 ± 53,1 нмоль/с·л (р < 0,01), что свидетельствует о токсических повреждениях паренхимы печени и наличии холестаза.

У больных выявлен синдром цитолиза: уровень АлАТ составил 3,21 ± 0,43 ммоль/ч·л (р < 0,001), АсАТ — 1,16 ± 0,25 ммоль/ч·л (р < 0,001), что указывает на нарастание активности патологического процесса в печени.

Таким образом, у больных ХАлГ УА имеет место синдром цитолиза, обусловленный нарушением проницаемости мембран гепатоцитов и их органелл, которое приводит к выделению составных частей клеток в межклеточное пространство и кровь и проявляется повышением содержания в сыворотке крови уровня АлАТ, АсАТ; мезенхимально-воспалительный синдром, характеризующийся нарастанием уровня гамма-глобулинов в сыворотке крови, и синдром холестаза, показателями которого являются гипербилирубинемия, повышение активности щелочной фосфатазы и ГГТФ [4, 5].

У больных отмечалось незначительное повышение сывороточного холестерина — 3,9 ± 0,2 (р < 0,01), что свидетельствует о нарушении липидного обмена и указывает на внутрипеченочный холестаз.

По данным многофазного дуоденального зондирования (МДЗ) у 12 больных были выявлены признаки гипокинетической дискинезии желчного пузыря (ЖП), объем пузырной порции желчи увеличивался и составил 90,0 ± 12,5 мл.

При биохимическом исследовании желчи холестерин желчи в пузырной порции В возрастал до 22,7 ± 2,2 мкмоль/л, р < 0,05 (при норме 5,2–15,6 мкмоль/л), в печеночной порции С — до 5,2 ± 0,1 мкмоль/л, р < 0,05, что свидетельствует о нефизиологическом перенасыщении желчи холестерином и расценивалось как печеночно-клеточная дисхолия. Билирубин желчи: 780 ± 13 мкмоль/л (р < 0,05) в пузырной желчи (порция В) и 480 ± 10 мкмоль/л — в печеночной (порция С). Повышение билирубина желчи указывает на наличие дискринии и нарушение концентрационной функции желчного пузыря [4].

При УЗИ печени у больных ХАлГ УА выявлялась гепатомегалия, повышение акустической плотности печени. Диаметр воротной вены — 9–11 мм, диаметр селезеночной вены — 7–8 мм. У 5 (16,7 %) больных наблюдалось незначительное утолщение стенки ЖП — до 0,4 ± 0,1 мм и определялось наличие билиарного сладжа в ЖП.

На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика к концу 10-х суток лечения, что про­явилось исчезновением болевого синдрома у 26 больных (86,6 %). Болевой синдром и такие проявления диспептического синдрома, как тошнота, горечь во рту, отрыжка и метеоризм, достоверно уменьшились к концу 20-х суток у обследуемых больных. Все больные отмечали улучшение самочувствия, настроения, повышение работоспособности.

При пальпации живота определялась умеренная болезненность в правом подреберье, которая устранялась у большинства к концу 10-х суток — у 28 больных (93,3 %) и к концу 20-х суток лечения — у 2 (6,67 %). Размеры печени уменьшились на 1,5–2 см.

При анализе результатов МДЗ было установлено положительное влияние препарата Карсил® на моторику ЖП и желчевыводящих путей и эффективное опорожнение ЖП.

Отмечена положительная динамика при УЗИ печени и ЖП у больных ХАлГ УА к концу лечения: уменьшилась в размерах печень на 1,5–2 см, диаметр воротной и селезеночной вены достигал нормы, наблюдали исчезновение билиарного сладжа в ЖП.

После лечения существенная динамика наблюдалась при изучении биохимических показателей крови в процессе лечения препаратом Карсил®. В частности, нормализовалась аминотрансферазная активность (АлАТ — 0,6 ± 0,2 ммоль/ч·л (р < 0,05), АсАТ — 0,50 ± 0,04 ммоль/ч·л; р < 0,05). Показатели ГГТФ снизились до нормы: 1540,0 ± 58,1 нмоль/с·л (р < 0,05) у мужчин и 868,0 ± 49,2 нмоль/с·л (р < 0,05) у женщин; активность щелочной фосфатазы восстановилась до нормальных показателей — 4,0 ± 1,1 ед. (р < 0,05). Снизились до нормы показатели общего билирубина и холестерина в сыворотке крови.

Таким образом, результаты исследования показали, что у больных ХАлГ УА при сравнительно непродолжительном лечении препаратом Карсил® нормализовались показатели АлАТ, АсАТ, что свидетельствует о мембраностабилизирующем эффекте препарата; восстановились показатели общего билирубина и его фракций, холестерина в сыворотке крови; нормализовалась активность щелочной фосфатазы, ГГТФ; показатели иммуновоспалительного синдрома (содержание гамма-глобулинов в сыворотке крови) достигали нормы, что указывает на уменьшение воспалительного процесса в печени.

При анализе результатов биохимического исследования желчи после лечения препаратом Карсил® установлено, что билирубин пузырной и печеночной порции желчи снизился до нормы и составил в порции В 540,0 ± 15,5 мкмоль/л (р < 0,05), в порции С — 330,0 ± 9,6 мкмоль/л (р < 0,05). В пузырной и печеночной порциях желчи отмечено достоверное снижение концентрации холестерина: в порции В — 6,1 ± 0,6 мкмоль/л (р < 0,05), в порции С — 4,8 ± 0,2 мкмоль/л (р < 0,05). Результаты исследования свидетельствуют о восстановлении холатообразующей функции печени, что косвенно подтверждает снижение концентрации холестерина в печеночной порции желчи.

Полученные нами результаты исследования свидетельствуют о том, что включение в терапию ХАлГ гепатопротектора Карсил® патогенетически обоснованно и способствует более быстрой клинической ремиссии, восстановлению биохимических показателей сыворотки крови, а также предотвращает прогрессирование патологического процесса в печени. Препарат Карсил® занимает достойное место в арсенале лекарственных средств, применяемых в гепатологии.

 

Выводы

1. Препарат Карсил® является эффективным гепатопротекторным средством при лечении больных ХАлГ УА, обладает мембраностабилизирующим, противовоспалительным и слабым желчегонным действием.

2. Препарат Карсил® следует рассматривать как средство патогенетической терапии при ХАлГ. Продолжительность курсового лечения препаратом Карсил® определяется клинико-биохимическими показателями и колеблется от 4 недель до 3 месяцев.

3. Препарат Карсил® оказывает положительный эффект на концентрационную функцию желчного пузыря, восстанавливает холатообразующую функцию печени, устраняя дисхолию.

4. Препарат Карсил® хорошо переносится больными. Отсутствие побочных реакций, отрицательных эффектов при применении препарата позволяет считать выбранный режим лечения безопасным и оптимальным.


Bibliography

1. Абдурахманов Д.Т. Алкогольная болезнь печени // Рос. журн. гастоэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2009. — № 1. — С. 4-10.

2. Бабак О.Я. Алкогольная болезнь печени: научные достижения и клинические перспективы // Сучасна гастроентеро-логія. — 2006. — № 6. — С. 4-9.

3. Звягинцева Т.Д., Чернобай А.И. Принципы диагностики и лечения алкогольной болезни печени // Здоров''я України. — 2006. — № 9/1. — С. 71-72.

4. Фадеенко Г.Д. Диагностика и лечение алкольной болезни печени // Новости медицины и фармации. — 2007. — № 226. — С. 15-16.

5. Хазанов А.И., Плюснин С.В., Белякин С.А. и соавт. Хроническая интоксикация алкоголем и заболевания печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2009. — № 1. — С. 43-52.

6. Передерий В.Г., Чернявский В.В., Шипулин В.П. Сравнительная эффективность применения гепатопротекторов при хронических диффузных заболеваниях печени // Сучасна гастроентерол. — 2008. — № 3. — С. 81-83.

7. Coffin P.O., Sharpe B.A. Cause of death in alcoholic hepatitis // J. Hosp. Med. — 2007. — Vol. 2, № 1. — P. 51-52. 

Similar articles

Authors: Ю.В. Линевский, д.м.н., профессор, К.Ю. Линевская, к.м.н., доцент, К.А. Воронин, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, кафедра внутренней медицины им. А.Я. Губергрица, кафедра внутренней медицины № 2
"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (304) 2009 (тематический номер)
Date: 2010.06.22
Authors: А.В. Савустьяненко, к.м.н. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"News of medicine and pharmacy" 5(209) 2007
Date: 2009.10.19
Categories: Gastroenterology
Sections: Specialist manual
Authors: А.Э. Дорофеев, С.А. Кива, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"News of medicine and pharmacy" 17 (291) 2009
Date: 2010.05.10
Authors: М.Б. Щербинина, д.м.н., профессор, Институт гастроэнтерологии АМН Украины
"News of medicine and pharmacy" 10(284) 2009
Date: 2009.08.10

Back to issue