Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (294) 2009 (тематический номер)

Back to issue

Сучасні підходи до діагностики та лікування автоімунного гепатиту

Authors: І.М. Скрипник, д.м.н., професор, завідувач кафедри внутрішніх хвороб та медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти. Вищий державний навчальний заклад України «Українська медична стоматологічна академія», м. Полтава

print version

Автоімунний гепатит (АІГ) є однією з найбільш складних у діагностичному і лікувальному аспекті проблем сучасної гепатології.

АІГ — хронічне запальне захворювання печінки невідомої етіології, що характеризується перипортальним або більш поширеним запаленням і має перебіг із значно вираженою гіпергаммаглобулінемією, появою у сироватці крові широкого спектра автоантитіл унаслідок втрати толерантності організму до антигенів власної печінкової тканини.

Уперше описаний у 1950 році АІГ мав назву «автоімунний хронічний активний гепатит». У 1992 році Міжнародна група з вивчення АІГ рекомендувала застосовувати термін «автоімунний гепатит» як найвідповідніший. Важливо відрізняти АІГ від інших форм захворювань печінки, оскільки в багатьох випадках він піддається протизапальному та імуносупресивному лікуванню.

Епідеміологія. Захворюваність становить 1–20 випадків на 1 млн населення. Частіше хвороба маніфестує у віці 30–50 років і старше. Співвідношення чисельності чоловіки/жінки складає від 1 : 4 до 1 : 5 [1].

Етіологія АІГ залишається невідомою. Тригерними факторами розвитку АІГ є: інфікування вірусами гепатитів А, В, С і D, вірусом Епштейна — Барр, вітряної віспи; індукування інтерферонотерапією з приводу вірусного гепатиту; індукування імунного ураження метаболітами лікарських препаратів (галотан, ізоніазид, диклофенак, α-метилдопа, дигідралазин); токсини і бактерії [5].

Морфологічна характеристика. Гістологічні зміни, що виявлені при біопсії печінки, є вирішальними для встановлення діагнозу і визначення ступеня активності процесу. Для АІГ характерним є портальний мононуклеарно-клітинний інфільтрат, що проникає через чітко окреслену межу гепатоцитів (термінальна пластинка), яка оточує портальну тріаду, а також поширюється на сусідні частки (перипортальний інфільтрат) і далі. Інколи при АІГ виявляють щільний плазмоцитарний інфільтрат, що раніше було підставою до застосування терміну «плазмоцитарний гепатит».

При всіх формах АІГ виявляють фіброз, що за умов прогресування захворювання, особливо за відсутності ефективного лікування, з''єднує портальні і центральні ділянки («містки») та, порушуючи архітектоніку печінки, призводить до розвитку цирозу. Якщо у пацієнтів виникає спонтанна чи індукована медикаментами ремісія, гістологічні зміни можуть повернутися до запалення, обмеженого портальними ділянками, а у випадку цирозу — до неактивного цирозу. Однак вищезазначені гістологічні зміни не є специфічними для АІГ. Багато з них виявляють при хронічному вірусному гепатиті, медикаментозному хронічному гепатиті та багатьох інших захворюваннях [3].

Патогенез. В основі патогенетичної концепції АІГ є припущення про дію агента зовнішнього середовища на генетично схильного «господаря», що запускає автоімунний процес, спрямований на печінкові антигени. Це спричинює виникнення прогресуючого некротично-запального процесу, що згодом переходить у фіброз і цироз.

АІГ пов''язаний зі специфічними порушеннями послідовності амінокислот у деяких локусах ділянки HLA-DR. Певну роль у генетичній схильності до АІГ відіграють і локуси, що кодують синтез комплементу, імуноглобулінів та рецепторів Т-лімфоцитів. Із позицій доказовості невідомо, які саме зовнішні агенти запускають патологічний процес при АІГ.

Незважаючи на інтенсивне вивчення гуморального і клітинного аспектів патогенезу АІГ, значною мірою залишаються невідомими антигени та механізми, що лежать в основі виникнення хронічного некрозу та запалення. Циркулюючі антиядерні, антиактинові антитіла та антитіла проти гладких м''язів, які, зазвичай, виявляють при цій хворобі, є органонеспецифічними. Їх можна вважати маркерами автоімунного процесу. Однак високий титр цих антитіл вказує на високу ймовірність саме АІГ, а не інших форм захворювань печінки, при яких виявляють низькі титри. Вивчення клітинної цитотоксичності, цитокінезу й імунної регуляції поки що не дало змоги з''ясувати пускові механізми хвороби.

Установлено підсилення експресії НLA 1-го і 2-го класів на гепатоцитах, які в нових умовах набувають властивостей антигенпрезентуючих клітин (АПК).

Концепція про дефект функції Т-супресорів як механізм індукування первинного чи вторинного АІГ грунтувалася на спостереженнях in vitro і підтверджується тим, що функція цих клітин може поновлюватися під впливом глюкокортикоїдної терапії.

Клінічна картина і діагностика. Спектр клінічних проявів є дуже широким: від асимптомного перебігу, коли захворювання виявляють під час скринінгових обстежень (наявність підвищеного рівня сироваткових ферментів), до тяжкого, гострого, інколи навіть блискавичного гепатиту.

Іноді АІГ проявляється вираженою жовтяницею, зростанням протромбінового часу і підвищенням активності амінотрансфераз у сироватці крові. Клінічна картина АІГ є подібною до вірусного гепатиту тяжкого ступеня. Надзвичайно важливо розрізняти АІГ та вірусний гепатит С (на ранніх стадіях останнього може ще не бути відповідних антитіл). Гострий АІГ необхідно диференціювати з вірусними гепатитами, у тому числі викликаними вірусами герпесу, Епштейна — Барр, цитомегаловірусами.

При АІГ виявляють переважно більш виражене зростання активності амінотрансфераз сироватки крові, ніж рівня білірубіну та активності лужної фосфатази. Проте іноді АІГ може проявлятися картиною холестазу. У таких випадках необхідно виключити позапечінкову обструкцію.

У дещо легших випадках може не спостерігатися відповідності між клінічною картиною та результатами біопсії. Наприклад, у пацієнтів із тяжкими чи середньої тяжкості симптомами тривалістю понад 6 місяців біоптати можуть містити тільки поширені запальні зміни без «містків» фіброзу чи цирозу, тоді як асимптомний пацієнт може мати вже сформований цироз. Більшість хворих, однак, мають циротичні зміни вже при первинних біопсіях.

Для АІГ є характерною гіперглобулінемія, особливо підвищення рівня гамма-глобулінів. Ця неспецифічна реакція може проявлятися наявністю циркулюючих антитіл до органонеспецифічних компонентів клітин (автоантитіла); виявлення останніх є особливо важливим у діагностиці АІГ [2].

До циркулюючих автоантитіл при класичному АІГ (тип I) належать антиядерні антитіла, антитіла проти гладких м''язів та антиактинові антитіла. Іноді разом із ними виявляють і антимітохондріальні антитіла, ізольована наявність яких майже завжди свідчить про первинний біліарний цироз (ПБЦ) (виняток — перехресний синдром). Найспецифічніший для АІГ тест із визначенням антиактинових антитіл у більшості клінік не виконується. Однак вважають, що титр антитіл проти гладких м''язів від 1 : 320 і вище, зазвичай, свідчить про наявність антиактинових антитіл. Класичний (І типу) АІГ виникає частіше у жінок, ніж у чоловіків. Проте поширеність ПБЦ у жінок є вищою, ніж АІГ.

ІІ тип АІГ, що вперше описаний у 1980 році, також часто виявляється у молодих жінок і характеризується наявністю циркулюючих антитіл до печінково-ниркових мікросом 1-го типу (anti-LKM-1) та антитіл до печінкового цитозолю-1. Інколи у пацієнтів із класичним АІГ І типу, крім антиядерних антитіл, антитіл проти гладких м''язів і антиактинових антитіл, виявляють й інші автоантитіла, що доводить існування ІІІ типу АІГ.

За перехресного синдрому серологічна картина нагадує ПБЦ (наявність АМА — антимітохондріальних антитіл), однак гістологічні дані вказують на хронічний гепатит. Натомість автоімунна холангіопатія має клінічні ознаки ПБЦ або первинного склерозуючого холангіту (свербіж та висока активність лужної фосфатази) за відсутності антимітохондріальних антитіл.

ІІ тип АІГ зустрічається переважно у дітей і часто має блискавичноподібний перебіг. ІІІ тип АІГ є предметом класифікаційної дискусії і досить тяжкою формою захворювання [1, 9].

Класифікація автоімунних захворювань печінки наведена у табл. 1.

У деяких пацієнтів наявна вся симптоматика АІГ, однак циркулюючі антиядерні антитіла або антитіла проти гладких м''язів є відсутніми. Таких пацієнтів часто зараховують до групи хворих на криптогенний цироз. Єдиним аргументом на користь АІГ у такій ситуації може бути виявлений позитивний ефект від протизапального лікування. Наявність неспецифічних антитіл у пацієнтів із АІГ іноді ускладнює диференціальну діагностику між автоімунними захворюваннями і хронічними вірусними гепатитами.

У пацієнтів із класичними АІГ виявлення антитіл до гепатиту С є неспецифічною реакцією, що зникає у фазу ремісії. АІГ може поєднуватися з іншими автоімунними захворюваннями. Первинна гепатоцелюлярна карцинома, як вважають, є природним наслідком прогресування від хронічного гепатиту до цирозу і раку печінки.

Супутні автоімунні захворювання у хворих на АІГ жіночої статі зустрічаються в 2 рази частіше [3].

Методи діагностики хворих на АІГ:
— визначення активності гамма-глу-тамілтранспептидази, рівня γ-глобулінів, IgG;
— визначення ANA, SMA, антитіл до актину, LKM-1, SLA;
— анти-HCV, HCV-DNA;
— біопсія печінки.

Діагностичні критерії АІГ:
— відсутність в анамнезі гемотрансфузій, приймання гепатотоксичних препаратів, зловживання алкоголем;
— відсутність сироваткових маркерів активної вірусної інфекції;
— рівень гамма-глобулінів та IgG в 1,5 раза вищий за норму;
— титри ANA, SMA, LKM-1 вищі за 1 : 88 для дорослих та 1 : 620 для дітей;
— значне підвищення активності АлАТ, АсАТ, менш виражена активність лужної фосфатази в крові.

 

Характеристика основних автоантитіл

Антинуклеарні антитіла (ANA). Антигенами-мішенями можуть бути ДНК гепатоцитів, транспортна РНК, гістони, рибонуклеопротеїди та інші ядерні структури. Діагностичний титр — 1 : 80 і більше. Зустрічаються у 40–80 % пацієнтів із АІГ І типу, але можуть виявлятися і при інших автоімунних захворюваннях, зазвичай у більш низькому титрі.

Антитіла до гладкої мускулатури (SMA) направлені проти актинумістких мікрофіламентів міоцитів і гепатоцитів, тропоніну, тропоміозину та α-актину. SMA частіше виявляються разом із ANA. Вони більш специфічні для АІГ, ніж для ANA.

SMA зустрічаються у 50 % пацієнтів із АІГ І типу. Діагностичний титр — 1 : 80 і більше. SMA у більш низьких концентраціях можуть зустрічатися при інфекційних хворобах і системних захворюваннях сполучної тканини.

Антиактинові антитіла (ААА) — підтип SMA. Специфічність для АІГ І типу становить близько 100 %.

Автоантитіла проти антигенів ендоплазматичного ретикулуму. Ендоплазматичний ретикулум представлений двома сімействами ферментів, що відіграють ключову роль у I і II фазах метаболізму. До них належать цитохром Р450 (CYP) і УДФ-глюкуронілтрансфераза (УГТ) відповідно. У I фазі метаболізму відбуваються реакції гідроксилювання, у II фазі — кон''югації з глюкуроновою кислотою [13].

Антитіла до мікросомального антигену печінки і нирок — liver-kidney microsomаl antibodies (anti-LKM).

Anti-LKM-1. Антиген — цитохром P450 2D6 (CYP2D6). Виявляються у 100 % пацієнтів із АІГ ІІ типу. Anti-LKM-1 можуть виявлятися у пацієнтів із хронічним гепатитом С, яких лікували інтерфероном-α. Виступають у ролі маркера автоімунних процесів.

Anti-LKM-2. Антиген — цитохром Р450 2С9 (CYP2C9). Виявляються при гепатиті, індукованому прийманням лікарських препаратів, у першу чергу тикринофеном (у даний час не випускається).

Anti-LKM-3. Антигеном є УГТ. Зустрічаються при АІГ ІІ типу (10 %) і при хронічній HDV-інфекції (до 15 %). Висока частота позапечінкових проявів при АІГ ІІ типу (автоімунний тиреоїдит, вітиліго, діабет) зумовлена продукцією таких характерних для цього типу гепатиту автоантитіл, як антитиреоїдні антитіла, антитіла до парієтальних клітин шлунка і антитіла до клітин Лангерганса.

Антитіла до печінкового цитозольного антигену (anti-LC-1). Високоспецифічні для АІГ ІІ типу, звичайно зустрічаються поєднано з anti-LKM-1.

Антитіла до розчинного печінкового антигену (soluble liver antigen) і печінково-панкреатичного антигену (liver-pancreatic antigen) — (SLA/LP). Антигенами є цитокератини (8 і 18). Виявляються при АІГ І типу поєднано з іншими серологічними маркерами. Раніше SLA-позитивний АІГ виділяли в окрему форму АІГ ІІІ типу. Проте зараз вважається, що це серологічний варіант АІГ І типу, тому що клінічний перебіг SLA-позитивного АІГ не відрізняється від АІГ І типу і типові для останнього ANA і SMA виявляються в 74 % випадків [4, 13].

Антитіла до асіалоглікопротеїнового рецептора (ASGP-R). Мішенню є глікопротеїновий рецептор цитоплазматичної мембрани гепатоцитів. Специфічні для АІГ І типу, але можуть виявлятися при ПБЦ, хронічному гепатиті В. Титр ASGP-R корелює з активністю запального процесу і може використовуватися для оцінки ефективності лікування.

Антитіла проти цитоплазматичних антигенів нейтрофільних лейкоцитів (p-ANCA). Антигени-мішені представлені лактоферином, актином, катепсином G. Виявляються при АІГ І типу, але можуть виявлятися при інших автоіммунних хворобах печінки і кишечника. Вважаються більш специфічними для первинного склерозуючого холангіту (ПСХ) [1, 8].

На підставі спектра виявлених аутоантитіл заснована класифікація АІГ [12], згідно з якою виділяють два типи АІГ, що, крім спектра виявлених аутоантитіл, відрізняються клінічним перебігом і прогнозом (табл. 2).

 

Диференціальна діагностика

Первинний біліарний цироз і первинний склерозуючий холангіт іноді дуже складно віддиференціювати від АІГ. Оскільки гістологічні ознаки первинного склерозуючого холангіту можуть бути ідентичними АІГ, то для встановлення діагнозу необхідно проводити холангіографію. Певні труднощі виникають при диференціації тяжкої форми АІГ та хвороби Коновалова — Вільсона з блискавичним перебігом.

Описано два стани, при яких виявляють ознаки як АІГ, так і ПБЦ:
1) перехресний синдром, при якому гістологічні порушення, що є типовими для АІГ, поєднуються з наявністю серологічних змін, властивих ПБЦ (антимітохондріальні антитіла);
2) автоімунна холангіопатія (автоімунний холангіт, імунна холангіопатія), що має гістологічні ознаки, характерні як для АІГ, так і для ПБЦ.

Основні диференційно-діагностичні ознаки наведено у табл. 3.

 

Лікування

Базисним лікуванням АІГ залишаються глюкокортикоїди, проте знизити їх дозу вдається, одночасно застосувавши азатіоприн. У 80 % випадків після застосування початкової терапії настає ремісія. Прогноз залежить від тяжкості гістологічних змін, хоча майже у 50 % пацієнтів після призупинення лікування зберігається ремісія або помірна активність захворювання. Однак більшість хворих потребують тривалого підтримуючого лікування.

Після припинення лікування рідко вдається зберегти ремісію в осіб із ознаками цирозу за даними первинної біопсії. Нормалізація біохімічних показників (зниження активності амінотрансфераз та рівня глобулінів) відбувається здебільшого протягом 1–3 місяців від початку лікування. У деяких хворих ремісію вдається індукувати тільки після кількох років терапії.

Механізм дії глюкокортикоїдів при АІГ — порушення продукції цитокінів, що беруть участь у взаємодії імунокомпетентних клітин.

Показання до призначення глюкокортикоїдів при АІГ:

І. Абсолютні:
— виражені клінічні симптоми;
— невпинне прогресування;
— АсАТ ≥ 10 норм;
— АсАТ ≥ 5 норм + γ-глобуліни ≥ 2 норм;
— мостоподібні або мультилобулярні некрози.

ІІ. Відносні:
— симптоми помірно виражені або відсутні;
— АсАТ ≥ 3–9 норм;
— γ-глобуліни < 2 норм;
— перипортальний гепатит.

Протипоказання до лікування глюкокортикоїдами при АІГ:
— безсимптомний перебіг із незначними лабораторними змінами;
— АсАТ < 3 норм;
— виражена цитопенія;
— портальний гепатит;
— неактивний цироз;
— декомпенсований цироз, ускладнений кровотечею з варикозно розширених вен стравоходу в анамнезі.

Препарати вибору — преднізолон або метилпреднізолон (мінімум побічних ефектів і відсутність мінералкортикоїдної активності). Галогенізовані глюкокортикоїди (тріамцинолон, дексаметазон), незважаючи на більш високу активність, гірше переносяться хворими внаслідок тяжкої міопатії, що розвивається при тривалому прийманні.

Застосування преднізолону в дозі 20–30 мг можливе в усіх пацієнтів із гістологічними ознаками тяжкого гепатиту з/або фіброзними чи циротичними змінами. Якщо при біопсії виявляють ознаки помірно вираженого гепатиту, то рішення про застосування медикаментів базується на симптомах пацієнта. Хворі з безсимптомним перебігом захворювання і помірними запальними змінами не потребують лікування. Стан таких хворих треба ретельно моніторувати (виконуючи повторні біопсії), щоб вчасно виявити прогресування хвороби.

Показання щодо комбінованого лікування (преднізолон + азатіоприн):
— підвищення активності трансаміназ у 1,5 раза;
— підвищення рівня γ-глобулінів у 2 рази;
— гістологічна картина помірного або високого ступеня активності.

 

Схеми лікування

З метою уникнення побічних ефектів глюкокортикоїдної терапії, особливо у жінок у постменопаузі, починають лікування комбінацією преднізолону з азатіоприном або, коли на фоні преднізолону досягається ремісія, приєднують азатіоприн.

У багатьох пацієнтів успішно застосовують лікування низькими дозами преднізолону (5–15 мг) або його комбінацією з азатіоприном (50–150 мг). У деяких хворих призначення лише одного азатіоприну в дозі 2 мг/кг маси тіла дозволяє досягти успіху. Результати призначення глюкокортикоїдів через день, а також режимів пульсової терапії виявилися незадовільними, тому рекомендують щоденне призначення лікарських препаратів (табл. 4). Перед призначенням азатіоприну необхідно ретельно оцінити його можливі побічні ефекти (пригнічення імунітету і кровотворення, індукування злоякісних пухлин). Після припинення лікування у деяких пацієнтів настає тривала ремісія, під час якої вони не потребують лікування. Проте прогресування хвороби вимагає відновлення лікування.

Спостереження за хворими на АІГ, які тривалий час (понад 30–40 років) приймали низькі дози імуносупресорів, свідчить про ефективність лікувальної тактики, що сприяє збереженню нормального способу життя, мінімізації побічних ефектів і дозволяє тривалий час пролонгувати проведення трансплантації печінки [8].

Біохімічні зміни можуть передувати гістологічним, а рівень автоантитіл не відображає активності патологічного процесу. Відсутність гістологічних змін під час лікування не гарантує тривалої ремісії після його припинення. Традиційно намагаються досягти повного або майже повного усунення активності процесу. Про це свідчить обмеження запальних змін тільки портальних зон.

Лікування виявляється неефективним приблизно у 20 % пацієнтів із АІГ. Цей показник зростає в осіб із наявними циротичними змінами, у тих випадках, коли захворювання почалося в молодому віці або тривалий час від початку захворювання лікування не проводили, при фенотипі HLA-B8 і DR3.

Основні підходи до лікування хворих із наявністю автоантитіл та вірусних маркерів наведені на рис. 1.

Перспективним є застосування глюкокортикоїдів ІІ покоління — будесоніду, що має високу афінність до кортикостероїдних рецепторів (у 15 разів більшу, ніж у преднізолону) і мінімальні системні побічні ефекти [6].

Будесонід призначають у дозі по 3 мг 3 рази на добу. Після зникнення клінічної симптоматики і чіткої тенденції до нормалізації активності АлАТ можна перейти на підтримуючу терапію. При пероральному прийманні будесонід на 90 % затримується печінкою, де у високих концентраціях впливає на патогенні лімфоцити. Доведена висока ефективність будесоніду в досягненні біохімічної ремісії у хворих без цирозу печінки зі сформованими портосистемними шунтами [11].

Відсутність достатньої ефективності або погана переносимість преднізолону і азатіоприну — підстава для спроби призначення інших імуносупресорів. Цикло­спорин і такролімус — селективні блокатори Т-клітинної ланки імунної відповіді — є малоефективними засобами.

Застосування циклоспорину індукує стійку біохімічну ремісію у хворих на АІГ та АІГ ІІ типу. Підключення циклофосфаміду в дозі 1–1,5 мг/кг маси тіла до базисної терапії глюкокортикоїдами дозволяє досягти верифікованої ремісії, що зберігається при підтримуючій дозі преднізолону 2,5–10 мг/добу і циклофосфаміду — 50 мг на добу [10].

6-меркаптопурин — активний метаболіт азатіоприну, ефективний при резистентності до останнього. Основні механізми дії імуносупресорів, що застосовуються для лікування АІГ, узагальнені і подані на рис. 2.

За наявності ознак холестазу додатково призначається урсодезоксихолева кислота (УДХК) у дозі 10 мг/кг маси тіла на добу.

Важливим є імуномодулюючий ефект, що проявляється у зменшенні експресії молекул НLА 1-го типу на гепатоцитах і НLА 2-го типу на холангіоцитах, пригніченні утворення цитотоксичних лімфоцитів, зниженні продукції протизапальних цитокінів.

Мікофенолату мофетил — новий потужний імунодепресант, що застосовується в трансплантології при загрозі відторгнення. Механізм його дії заснований на пригніченні проліферації лімфоцитів за рахунок порушення синтезу пуринових нуклеотидів [7].

У пацієнтів, яких направляють на трансплантацію печінки, часто виявляють HLA-B8. Тому цей фенотип може бути маркером як прогресування, так і відносної резистентності лікування.

Показання для трансплантації печінки при АІГ:
— неефективність первинного курсу лікування;
— множинні рецидиви;
— виражені побічні ефекти стероїдної і цитостатичної терапії: остеопороз, артеріальна гіпертензія, ерозивно-виразкові зміни слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, діабет, лейкопенія;
— відсутність повної ремісії АІГ за умов 2-річної терапії.

 

Автоімунні перехресні синдроми (overlap syndromes)

До автоімунних перехресних синдромів у сучасній гепатології належать:
— комбінація АІГ і ПБЦ;
— комбінація АІГ і ПСХ;
— комбінація АІГ і автоімунного холангіту (АМА-негативного ПБЦ);
— хронічний вірусний гепатит С із автоімунним компонентом.

 

 

АІГ і ПБЦ

Спостерігається у 9–10 % хворих на ПБЦ.

Діагноз встановлюється за наявності не менше 2 із 4 таких критеріїв:
1) АлАТ не менше 5 норм;
2) IgG не менше 2 норм;
3) SMА у діагностичному титрі;
4) перипортальні ступінчасті не-крози.

Синдром АІГ/ПБЦ прогресує швидше, ніж типовий ПБЦ (швидкість прогресування корелює з вираженістю запально-некротичних змін паренхіми печінки).

Лікування: преднізолон + УДХК, що сприяє досягненню повної ремісії у більшості хворих. З метою консолідації ремісії призначають підтримуючу терапію: преднізолон 10–15 мг/добу і УДХК 10–15 мг/кг маси тіла на невизначено тривалий час. Через недостатню ефективность преднізолону або розвиток побічних ефектів додатково призначають азатіоприн у дозі 50–100 мг/добу або проводять лікування: УДХК + азатіоприн.

 

АІГ/ПСХ

Спостерігається переважно у дітей. Проявляється в дебюті клініко-біохімічними ознаками АІГ з наступним приєднанням симптомів ПСХ. У розгорнутій стадії поряд із серологічними і гістологічними ознаками АІГ має місце біохімічний синдром холестазу та фіброзні зміни жовчних проток у біоптаті печінки.

Хворі на ПСХ, особливо при ураженні великих позапечінкових проток, належать до категорії підвищеного ризику остеопорозу і біліарного сепсису, що суттєво обмежує можливості призначення глюкокортикоїдів та азатіоприну.

УДХК у дозі 20–30 мг/кг маси тіла на добу — препарат вибору для лікування синдрому АІГ/ПСХ. Доцільним є призначення therapy ex juvantibus: УДХК + преднізолон і/або азатіоприн. За не-ефективності преднізолону його доцільно відмінити і продовжити лікування високими дозами УДХК.

Комбінована терапія імунодепресантами поєднано з препаратами УДХК відтворює позитивний вплив на пацієнтів з overlap-синдромом з АІГ/ПСХ, при цьому виживаність у даній групі краща, ніж у групі пацієнтів із «класичним» ПСХ [9].

 

ХВГ С + автоімунний компонент

Призначення α-інтерферону, що є індуктором автоімунних реакцій, може призвести до погіршення клінічного перебігу захворювання з розвитком надалі печінкової недостатності. Проте глюкокортикостероїди при вірусному гепатиті сприяють посиленню реплікації вірусу за рахунок пригнічення механізмів природної противірусної резистентності.

Глюкокортикоїди доцільно призначати при титрах ANA або SMA понад 1 : 320, а у випадках меншої вираженості автоімунного компонента і виявлення сироваткової РНК HCV рекомендується призначати α-інтерферон [4]. Альтернативним є недотримання таких суворих критеріїв, з урахуванням позитивного ефекту імуносупресорів (преднізолону й азатіоприну) при HCV-інфекції з вираженим автоімунним компонентом.

Можливі варіанти тактики лікування хворих на HCV-інфекцію та виражений автоімунний компонент:
— орієнтація на титри автоантитіл;
— проведення імуносупресивної терапії;
— пригнічення імуносупресорами автоімунного компонента з подальшим застосуванням α-інтерферону.

Слід ураховувати, що інтерферонотерапія навіть у хворих без автоімунного компонента може призводити до появи різноманітних автоімунних синдромів (від безсимптомного утворення автоантитіл до розгорнутої клінічної картини автоімунного захворювання).

Прогноз несприятливий у хворих із гострим початком зі стійкою жовтяницею та при розпізнанні захворювання на стадії декомпенсованого цирозу печінки, коли застосування стероїдних препаратів небезпечне і неефективне. У решти хворих без застосування активної гормональної та імунодепресивної терапії середня тривалість життя не перевищує 5 років. Застосування вищенаведеної терапії може сприяти тривалій (до 8 років) ремісії; причому відсутність рецидиву в перші 2,5 року після курсу лікування свідчить про низьку ймовірність рецидиву в майбутньому.

Рання діагностика і відповідна тактика лікаря можуть подовжити життя хворого і пролонгувати термін трансплантації печінки.

Диспансеризація. Хворі на АІГ підлягають пожиттєвому диспансерному нагляду з визначенням основних показників функції печінки не рідше 1 разу у 3–4 місяці. Поява перших ознак рецидиву (гіпергаммаглобулінемія, підвищення активності амінотрансфераз, жовтяниця) вимагають негайного відновлення лікування за наведеною вище схемою. Більшість хворих жінок у стадії ремісії зберігають обмежену працездатність, можуть учитися і мати дітей. В активній стадії захворювання хворим необхідне стаціонарне лікування.


Bibliography

1. Буеверов А.О. Лечение аутоиммунных заболеваний печени // Клин. медицина. — 2004. — Т. 82, № 10. — С. 62-66.

2. Дегтярева И.И. Клиническая гастроэнтерология. — М.: Межд. информ. агентство, 2004. — 616 с.

3. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О. Аутоиммунные заболевания печени в практике клинициста. — М.: «Издательский дом «М-Вести», 2001. — 102 с.

4. Ивашкин В.Т., Широкова Е.Н., Маевская М.В. и др. Клиника и лечение аутоиммунного перекреста — аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2005. — Т. 15, № 5. — С. 35-40.

5. Лейшнер У. Аутоиммунные заболевания печени и перекрестный синдром. — М.: Анахарсис, 2005. — 174 с.

6. Czaja A.J., Lindor K.D. Failure of budesonidi in a pilot study of treatment-dependent autoimmune hepatitis // Gastroenterology. — 2000. — Vol. 119. — P. 1312-1316.

7. Delvin S.M., Swain M.G., Urbanski S.J. et al. Mycophenolate mofetil for the treatment of autoimmune hepatitis in patients refractory to standart therapy // Can. J. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 18. — P. 321-326.

8. Feld J.J., Dilh H., Arenovich T. Autoimmune hepatitis: effect of symptoms and cirrhosis on natural history and outcome // Hepatology. — 2005. — Vol. 42. — P. 53-62.

9. Floreani A., Rizzotto E.R., Ferrara F. et al. Clinical course and outcome of autoimmune hepatitis / primary sclerosing cholangitis overlap syndrome // Am. J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 100. — P. 1516–1522.

10. Malekzadeh R., Nosser-Moghoddam S., Koviani M.-J. et al. Cyclosporin-A is а promising alternative to corticosteroids in autoimmune hepatitis // Dig. Dis. Sci. — 2001. — Vol. 46. — P. 1321-1327.

11. Manns M.P., Strassburg C.P. Autoimmune hepatitis: clinical challenges // Gastroenterology. — 2001. — Vol. 120. — P. 1502-1517.

12. McNally P.R. Gastrointestinal / liver secrets. — Philadelphia: Hanley&Belfus, Inc, 1997. — 1011 p.

13. Obermoyer-Straub P., Strassburg С.Р., Manns M.P. Target proteins ib human autoimmunity: cytochromes P450 and UDP-glucoronosyltronsferases // Can. J. Gastroenterol. — 2000. — Vol. 14. — P. 429-439.

14. Seela S., Sheela H., Boyer J.L. Autoimmune hepatitis type 1: Safety and efficacy of prolonged medical therapy // Liver Int. — 2005. — Vol. 25. — P. 734-739. 

Similar articles

Treatment of autoimmune hepatitits according to the national, international recommendations and own experience
Authors: Cтепанов Ю.М.(1, 2), Косинська С.В.(2)
(1) — ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», м. Дніпро, Україна
(2) — ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», м. Дніпро, Україна

"Gastroenterology" Том 52, №4, 2018
Date: 2019.01.24
Categories: Gastroenterology
Sections: Specialist manual
Authors: І.М. СКРИПНИК, д.м.н., професор, завідувач кафедри післядипломної освіти лікарів-терапевтів, Вищий державний навчальний заклад України «Українська медична стоматологічна академія», м. Полтава
"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (251) 2008 (тематический номер)
Date: 2008.11.12
Categories: Gastroenterology
Sections: Specialist manual
Authors: І.М. СКРИПНИК, д.м.н., професор, завідувач кафедри післядипломної освіти лікарів-терапевтів, Вищий державний навчальний заклад України «Українська медична стоматологічна академія», м. Полтава
"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (264) 2008 (тематический номер)
Date: 2008.12.18
Diagnostic algorithm and management of children with liver pathology
Authors: Бабаджанян О.М., Волошина Л.Г., Павленко Н.В., Слободянюк О.Л.
Харківська медична академія післядипломної освіти, м. Харків, Україна

"Child`s Health" Том 14, Додаток 1, 2019 Дитяча гастроентерологія та нутриціологія
Date: 2019.05.22
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual

Back to issue