Газета «Новости медицины и фармации» Нефрология (297) 2009 (тематический номер)
Вернуться к номеру
Прижизненное морфологическое исследование почек в нефрологической практике
Авторы: Е.А. Дядык, И.В. Василенко, А.И. Дядык, П.Л. Паниотов, М.Д. Сулиман, Ю.В. Сулиман, Л.И. Ткаченко, Р.П. Федоришин, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение
Версия для печати
Использование биопсии почек в клинической практике берет свое начало в 50-х годах прошлого века и существенно расширилось в последние 25 лет в связи с появлением модернизированных пункционных игл, новых визуализирующих техник, в том числе ультразвукового контроля в режиме реального времени и сканирующей томографии, которые существенно снизили риск побочных эффектов процедуры и дают возможность получения не только почечной ткани, но и достаточного ее количества для проведения полноценного морфологического исследования, включающего световую, иммунофлюоресцентную и электронную микроскопию, а также морфометрию.
Внедрение в клиническую практику прижизненного морфологического исследования почек (ПМИП) существенно расширило наше представление о патогенезе и морфологических особенностях паренхиматозных заболеваний почек. ПМИП сегодня рассматривается как важный компонент диагностики и прогноза различных паренхиматозных заболеваний почек, а также выбора оптимальных лечебных режимов. Благодаря ПМИП стала реальной классификация различных заболеваний почек, базирующаяся на их морфологических критериях, что, в свою очередь, послужило важным фактором в планировании и проведении контролируемых рандомизированных исследований, посвященных различным проблемам, включающим установление прогноз-позитивных и негативных критериев, оценку эффективности различных лечебных режимов (оказывающих влияние на иммунную систему и без такового). Кроме того, регистр почечных биоптатов занимает важное место в реальной оценке распространенности различных заболеваний почек и ее временной динамики как в отдельных странах, так и в их регионах.
ПМИП — один из немногих объективных инструментов, позволяющих реально оценить тип, природу, локализацию, тяжесть и протяженность повреждения различных почечных структур. По мнению ведущих нефрологов, ревматологов, морфологов, ПМИП продолжает сегодня оставаться золотым диагностическим стандартом в нефрологии и играет важную роль в развитии нефрологии и смежных дисциплин.
Проведение ПМИП преследует две основные цели. Это прежде всего постановка диагноза. И второе — установить особенности морфологической картины почек, позволяющие выбрать оптимальную лечебную программу и реально оценить прогноз заболевания, естественно, в сочетании с клинико-лабораторными параметрами.
Биопсия почки является инвазивным методом, сопровождающимся, хотя и в небольшом проценте случаев, осложнениями (в единичных случаях — тяжелыми). Получение биоптата и его полноценное морфологическое исследование требует наличия высококвалифицированной опытной команды, включающей нефролога, ревматолога, врача, владеющего в совершенстве проведением процедуры; современной морфологической лаборатории, позволяющей проводить световую, иммунофлюоресцентную (или иммуногистохимическую) и электронную микроскопию, и, конечно, специалистов-морфологов, хорошо знающих гистологию почек, особенности их клинической и морфологической картины в патологии, а также лекарственный патоморфоз. Только при таком подходе можно будет реально говорить, что все сделано для больного, врача и почечной ткани, полученной с определенным риском и существенными финансовыми затратами.
Интерпретация почечного биоптата
Полноценная оценка почечного биоптата должна включать результаты световой микроскопии, иммуногистохимического исследования и электронной микроскопии. И, что не менее важно, необходимо тесное сотрудничество с клиницистами (нефрологами, и/или ревматологами,
и/или трансплантологами, гинекологами и др.), осуществляющими наблюдение за больными и лечение. Такой подход позволит провести корректные клинико-морфологические корреляции, обеспечит надежную диагностику и выбор адекватной терапии, а также даст возможность реально оценить прогноз.
Описание морфологической картины (число клубочков в биоптате не должно быть менее 10–15) должно включать число склерозированных гломерул. У больных с полулунными гломерулонефритами (ГН) должно быть указано число клубочков с полулуниями, с указанием характера последних (клеточные и/или фиброклеточные, и/или фиброзные). Должно быть представлено описание изменений в гломерулярных капиллярах в мезангиуме, включая информацию о состоянии гломерулярных базальных мембран, гиперклеточности, лейкоцитарной инфильтрации, экспансии матрикса. Также должны быть описаны и другие почечные структуры, включающие канальцы, интерстиций и кровеносные сосуды.
ИФМ обычно градуируются полуколичественно (часто от 0 до 4+). Наряду с ИФМ важное место в выявлении иммунных реагентов отводится иммуногистохимии.
В последние три десятилетия интенсивно изучается практическая значимость полуколичественного анализа биоптатов почек при различных гломерулонефритах (первичных и вторичных) с оценкой наличия и выраженности активных и хронических (неактивных) изменений в гломерулярных структурах, а также в интерстиции. По данным такого анализа рассчитываются индексы активности и индексы хронизации (ИХ), которые, по мнению многих клиницистов и морфологов, имеют большое значение не только для характеристики групп больных, но и для углубленной комплексной оценки особенностей поражения почек у конкретного боль-ного.
При высоких значениях ИХ многие авторы рассматривают возможности иммуносупрессивной терапии гломерулонефритов как ограниченные, а прогноз — как неблагоприятный.
Показания к проведению ПМИП
Показания к проведению биопсии почек неоднозначно рассматриваются различными специалистами. Ниже мы суммировали различные заболевания и патологические состояния, при которых осуществляется биопсия почек.
Показания для биопсии почки у взрослых:
1. Острая почечная недостаточность (ОПН):
2. Хроническая почечная недостаточность (Мнения ряда авторов относительно возможности и необходимости проведения биопсии почки у таких пациентов противоположны):
3. Микроскопическая или макроскопическая гематурия (Некоторые авторы не видят необходимости проведения таким больным биопсии, мотивируя свою позицию тем, что у этой категории больных данные ПМИП обычно не влияют на лечебную тактику):
— при наличии измененных эритроцитов (> 50–80 %) и эритроцитарных цилиндров обычно в сочетании с минимальной или умеренной протеинурией;
4. Нефротический синдром:
5. Системные заболевания:
6. Подозрение на острый или хронический интерстициальный нефрит.
7. Почечные трансплантаты:
8. Пожилые доноры почечных трансплантатов:
9. Беременность:
Абсолютные противопоказания для проведения биопсии почек:
Относительные противопоказания:
С нашей точки зрения, отдельного обсуждения заслуживает роль повторных биопсий почек в нефрологической и ревматологической практике.
Отдавая должное исключительной важности первоначального ПМИП в ведении больных первичными и вторичными ГН, следует отметить, что оно не всегда позволяет реально оценить эффективность иммуносупрессивной терапии и тем более прогнозировать течение заболевания. Во-первых, в последние три десятилетия предложены и с высокой эффективностью используются различные режимы иммуносупрессивной терапии при различных клинико-морфологических вариантах первичных и вторичных ГН, что обусловило значимое увеличение выживаемости, прежде всего больных с первичными и вторичными полулунными БПГН, с III, IV и V морфологическими классами волчаночного ГН и первичным мембранозным ГН, гломерулопатией с минимальными изменениями (ГПМИ) и фокально-сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС). В связи с этим первоначальные параметры, характеризующие острые и хронические процессы в почках, со временем претерпевают существенные изменения, характер которых можно установить только при повторном ПМИП. Во-вторых, реальная оценка эффективности иммуносупрессивной терапии (т.е. оценка лечебного патоморфоза) возможна только при изучении почечной ткани до и после лечения, так как динамика клинико-лабораторных параметров не может отразить особенности лечебного патоморфоза. В-третьих, довольно часто (в 20–50 % случаев) при обсуждаемых вариантах ГН (первичный мембранозный ГН, первичные и вторичные полулунные БПГН, III, IV и V морфологические классы волчаночного ГН, ГПМИ и ФСГС) после достижения полной или частичной клинической ремиссии под влиянием терапии через различные промежутки времени (месяцы, годы) развиваются обострения, существенно ухудшающие прогноз. В связи с этим необходима своевременная диагностика обострений и назначение адекватного лечебного режима, что возможно только при совместной оценке клинико-лабораторных и морфологических параметров. И в-четвертых, несмотря на значительные успехи в лечении больных с рассматриваемыми ГН, у части больных первоначально выработанная лечебная программа оказывается неэффективной, что требует ее пересмотра. В таких ситуациях в оптимизации терапии нередко важную роль играет повторное ПМИП.
Осложнения биопсии почки
Как мы отмечали выше, благодаря современным методам контроля процедуры в режиме реального времени, усовершенствованию пункционных игл и наличию высококвалифицированного опытного медицинского персонала пункционная биопсия почки стала доступным в клинической практике и относительно безопасным инвазивным методом исследования. Важное место в снижении риска осложнений биопсии отводится выполнению рекомендаций, касающихся противопоказаний для ее проведения, а также строгому выполнению подготовительных мероприятий.
Однако, несмотря на вышесказанное, пункционная биопсия почки в каждом конкретном случае должна рассматриваться как серьезная процедура с потенциально возможными осложнениями.
Реальное представление о структуре и частоте различных осложнений, связанных с биопсией почки, отражают данные K. Koenig, W. Bolton, J. Silkensen, B. Kasiske, базирующиеся на анализе десятков тысяч биопсий (табл. 1).
Подобную структуру и частоту осложнений, связанных с биопсией почки, представляют различные авторы (W. Whittier, S. Korbet, 2004; B. Weldo et al. // NDT, 2009, 24, 8, 2433-2439; B. Maskinnon et al. // NDT, 2008, 29, 11; P. Walker, 2009).
Последние достижения молекулярной биологии открывают новые возможности ПМИП. Изучение особенностей экспрессии матричной РНК в почечной ткани, вовлеченной в патологический процесс, позволит улучшить наше понимание природы гломерулонефритов и других заболеваний почек, внедрить в клиническую практику новые лечебные режимы и улучшить прогнозирование.
Заканчивая обсуждение места ПМИП в современной нефрологии и ревматологии, мы сочли заслуживающим внимания заключение, сделанное P. Walker в недавно опубликованной статье (2009 г.) «The Renal Biopsy» в авторитетном интернациональном журнале «Arch. Pathol. Lab. Med.». Отвечая скептикам относительно будущего ПМИП, P. Walker приводит слова Марка Твена: «The Report of my death was exaggeration» («Сообщение о моей смерти преувеличено») и считает, что подобное высказывание можно отнести к «исчезновению» биопсии почки.