Газета "Новини медицини та фармації" Нефрология (297) 2009 (тематический номер)

IgA-нефропатия — это морфологическая форма первичного гломерулонефрита, характеризующаяся пролиферацией мезангиальных клеток (МК), увеличением мезангиального матрикса (ММ) с отложением в мезангиуме иммунных комплексов, содержащих преимущественно IgA, С3-фракцию комплемента, в меньшей степени — IgG и IgM.

IgA-нефропатия является самой распространенной формой первичного гломерулонефрита (ГН) во всем мире и одной из ведущих причин терминальной стадии почечной недостаточности. IgA-нефропатия характеризуется различными морфологическими фенотипами и широким спектром клинических проявлений. При проведении прижизненного морфологического исследования почек (ПМИП) диагноз IgA-нефропатии выставляется в 25–50 % наблюдений. IgA-нефропатия может быть проявлением целого ряда заболеваний (так называемая вторичная IgA-нефропатия) — пурпуры Шенлейна — Геноха, гепатита, болезни Крона, целиакии, псориаза, анкилозирующего спондилита, болезни Рейтера, ВИЧ-инфекции и др.

Этиология IgA-нефропатии до настоящего времени остается неустановленной, а патогенез — малоизученным. Предполагается возможная роль вирусной, бактериальной инфекций, генетической предрасположенности (связь с системой HLА-B12, этнические различия в заболеваемости). В ряде исследований получены данные о важной роли секреторного IgA в развитии и прогрессировании IgA-нефропатии.

В патогенезе заболевания важное место отводится повышению синтеза полимерных IgA и изменению их физико-химических свойств, образованию циркулирующих IgA и IgA-содержащих иммунных комплексов, характеризующихся склонностью к мезангиальной депозиции (подкласс IgA1).

Клинические проявления IgA-нефропатии широко варьируют не только у разных больных, но также и у одного и того же больного на протяжении заболевания и могут характеризоваться как бессимптомной гематурией и минимальной протеинурией, так и макрогематурией и развитием нефритического и нефротического синдромов с быстрым прогрессированием заболевания.

Для окончательного подтверждения диагноза IgA-нефропатии необходимо ПМИП с обязательным применением иммуногистохимического (ИГХ) (иммунофлюоресцентного или иммунопероксидазного) исследования.

По данным ПМИП, в период с 2004 по 2008 гг. 139 (58 %) из 241 пациента с первичным ГН был выставлен диагноз IgA-нефропатии, согласно рекомендациям ВОЗ (1995 г., 1997 г.). Среди 139 пациентов были 58 женщин (42 %) и 81 мужчина (58 %).

Все биоптаты почек изучались при помощи световой микроскопии. Срезы почечных биоптатов окрашивались гематоксилином и эозином, конго-рот, ставилась PAS-реакция, проводилась импрегнация серебром по Джонсу — Моури, окраска методом PTAH для обнаружения на светооптическом уровне иммунных комплексов. Наличие, локализацию и степень выраженности окраски иммуноглобулинов изучали при помощи иммуногистохимических реакций с моноклональными антителами к IgA, IgG и IgM с использованием системой визуализации DAKO EnVizion на парафиновых срезах в светооптическом микроскопе Olуmpus BX40. Интенсивность окраски моноклональными антителами к IgA, IgG и IgM определяли как отсутствие окраски, слабую, умеренную и выраженную (0, +, ++, +++, при балльном подсчете — от 0 до 3 баллов соответственно).

Кроме оценки гломерулярных структур, проводился анализ изменений в тубулярном, интерстициальном и интраренальном сосудистом аппарате, с обязательным отображением в описании ПМИП особенностей локализации и степени окраски депозитов разных иммуноглобулинов. В морфологическом заключении отмечались наличие депозитов, особенности их локализации и интенсивность окраски в разных почечных структурах.

Все наблюдения были распределены на 3 класса в зависимости от степени выраженности, распространенности гломерулярных изменений, а также с учетом характера изменений тубулярного, интерстициального и сосудистого аппаратов в соответствии с модифицированными нами критериями для гистологической градации морфологических изменений IgA-нефропатии, предлагаемых H.S. Lee et al. (2005), K. Wakai et al. (2006).

Согласно модифицированной нами классификации, среди 139 больных IgA-нефропатией у 64 человек (46 %) был диагностирован I класс, у 49 (35 %) — II класс и у 26 (19 %) — III класс IgA-нефропатии.

Среди обследованных пациентов с IgA-нефропатией у подавляющего большинства имел место изолированный мочевой синдром, реже наблюдались нефротический и нефритический синдромы.

У 118 пациентов (85 %) выявлялась протеинурия, выраженность которой широко варьировала. Протеинурия у 79 пациентов (67 %) была минимальной, у 30 (25 %) — умеренной и у 9 (8 %) — высокой. У 21 пациента (15 %) белок в моче не определялся.

Гематурия имела место в 116 (83 %) наблюдениях; выраженность ее была минимальной в 54 случаях (47 %), умеренной — в 32 (27 %) и высокой — в 30 случаях (26 %). У 23 больных (17 %) гематурия не определялась.

Состояние функции почек у 119 пациентов (86 %) было нормальным (уровни скорости клубочковой фильтрации (СКФ) от 91 до 120 мл/мин); у 20 больных (14 %) — умеренное снижение СКФ до 60–75 мл/мин.

У 64 больных с I классом IgA-нефропатии отмечена фокальная (очаговая) сегментарная пролиферация мезангиальных клеток с наличием небольшого количества полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПЯЛ) в клубочках, слабое и/или умеренное увеличение ММ. В некоторых клубочках — преимущественно точечные сращения периферических капиллярных петель с капсулой Боумена, очаговое утолщение базальной мембраны (БМ) капсулы Боумена в местах сращений. В канальцах — нерезко выраженные дистрофические изменения, некроз единичных и, реже, групп клеток, в строме мелкие лимфогистиоцитарные перигломерулярные и интратубулярные инфильтраты.

При ИГХ наблюдалось наличие преимущественно выраженных гранулярных мезангиальных депозитов IgA, изредка встречались депозиты слабой степени выраженности окраски IgG и IgM. В 9 наблюдениях депозиты IgA локализовались не только в мезангиуме, но и вдоль гломерулярных капиллярных петель. В канальцах отмечалось наличие депозитов IgA от умеренной до выраженной степени окраски в виде зернистости в цитоплазме клеток, также депозиты IgA определялись в строме в очагах клеточных инфильтратов, между канальцами, в эндотелии сосудов. Изредка встречались депозиты IgG умеренной и слабой степени выраженности окраски в цитоплазме канальцев, в строме в зоне клеточных инфильтратов.

У 49 больных со II классом IgA-нефропатии имела место умеренная диффузная сегментарная и/или глобальная пролиферация МК, в некоторых клубочках в небольшом количестве встречались ПЯЛ. Отмечалось увеличение ММ от умеренного до выраженного, незначительное очаговое утолщение периферических капиллярных петель, сращение капиллярных петель с капсулой Боумена, очаговые утолщения БМ капсулы в местах сращений. У 13 пациентов имела место также и пролиферация эпителия капсулы Боумена с формированием эпителиальных полулуний, а в 4 случаях — фиброзирование полулуний.

В 14 наблюдениях имел место очаговый мезангиальный склероз, а также гломерулосклероз единичных клубочков. В канальцах — преимущественно умеренные и выраженные дистрофические изменения (вакуольная и, реже, гиалиново-капельная дистрофия), некроз групп клеток. В ряде наблюдений отмечалась очаговая атрофия канальцев с утолщением тубулярной БМ. В просвете канальцев встречались цилиндры (гиалиновые и, реже, геминовые), а также изредка белковые массы. В строме определялись разные по величине лимфогистиоцитарные и/или лимфоцитарные инфильтраты, очаговый интерстициальный склероз.

При ИГХ-исследовании отмечено наличие выраженных гранулярных мезангиальных депозитов IgA, в 16 наблюдениях имели место выраженные депозиты IgA вдоль БМ капилляров клубочков. Наряду с этим у 19 пациентов в мезангиуме и вдоль гломерулярной БМ определялись гранулярные депозиты IgG от слабой до умеренной степени окраски, а у 6 пациентов — наличие и депозитов IgM слабой степени выраженности. В эпителии канальцев определялись зернистые депозиты IgA от умеренной до выраженной степени окраски, а также депозиты выраженной интенсивности окраски в зонах клеточных инфильтратов, между канальцами, в эндотелии сосудов. Депозиты IgG преимущественно умеренной степени выраженности окраски встречались также в эпителии канальцев, в строме в зонах клеточных инфильтратов, в очагах склероза и в стенках сосудов. Депозиты IgM встречались реже и с меньшей степенью интенсивности окраски в вышеописанных структурах.

У 26 больных с III классом IgA-нефропатии имели место выраженная диффузная сегментарная и глобальная пролиферация МК, в некоторых клубочках — ПЯЛ, выраженное увеличение ММ, очаговое утолщение периферических капиллярных петель, множественные — от точечных до всего периметра — сращения капиллярных петель с капсулой Боумена, утолщения БМ капсулы в местах сращений, в просвете капсулы Боумена — белковые массы и фибрин. У 10 пациентов отмечена пролиферация эпителия капсулы Боумена с формированием эпителиальных, фиброэпителиальных и фиброзных полулуний.

В 12 наблюдениях отмечены очаговый мезангиальный склероз, а также глобальный гломерулосклероз. В канальцах — выраженные дистрофические изменения (вакуольная и гиалиново-капельная дистрофия), некроз больших групп клеток, атрофия канальцев с резким утолщением тубулярной БМ. В просвете расширенных канальцев часто встречались цилиндры, слущенные клетки, белковые массы. В строме — крупные лимфогистиоцитарные и/или лимфоцитарные инфильтраты, интерстициальный склероз.

При ИГХ-исследовании выявлено наличие гранулярных мезангиальных депозитов IgA с выраженной степенью окраски, в 11 наблюдениях имели место депозиты IgA вдоль БМ капилляров клубочков. Наряду с этим у 17 пациентов в мезангиуме и вдоль гломерулярной БМ определялись гранулярные депозиты IgG от слабой до умеренной интенсивности выраженности окраски, а у 4 пациентов отмечено наличие и депозитов IgM слабой выраженности окраски. В эпителии канальцев определялись зернистые депозиты IgA от умеренной до выраженной интенсивности окраски, а также депозиты выраженной интенсивности окраски в зонах клеточных инфильтратов, между канальцами, в эндотелии сосудов и меньшей интенсивности окраски — в зонах склероза. Депозиты IgG умеренной интенсивности окраски встречались в эпителии канальцев, в строме в зонах клеточных инфильтратов, в очагах склероза и в стенках сосудов. Депозиты IgM встречались редко, и отмечена меньшая степень интенсивности их окраски.

Нами было отмечено, что у пациентов с более тяжелой клинической картиной заболевания, с умеренной и выраженной протеинурией, снижением функции почек имели место депозиты всех классов иммуноглобулинов в гломерулярных и тубулоинтерстициальных структурах.

Нами выявлена тесная корреляционная связь уровней протеинурии с тяжестью интрагломерулярных изменений, а также снижения СКФ с выраженностью тубулоинтерстициального компонента.