Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

ГІНЕКОЛОГИ

Газета "Новини медицини та фармації" Нефрология (297) 2009 (тематический номер)

Повернутися до номеру

IgA-нефропатия: клинико-морфологические особенности

Автори: Е.А. Дядык, Ю.В. Сулиман, И.В. Василенко, Л.И. Ткаченко, Г.П. Паниотова, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение

Версія для друку

IgA-нефропатия — это морфологическая форма первичного гломерулонефрита, характеризующаяся пролиферацией мезангиальных клеток (МК), увеличением мезангиального матрикса (ММ) с отложением в мезангиуме иммунных комплексов, содержащих преимущественно IgA, С3-фракцию комплемента, в меньшей степени — IgG и IgM.

IgA-нефропатия является самой распространенной формой первичного гломерулонефрита (ГН) во всем мире и одной из ведущих причин терминальной стадии почечной недостаточности. IgA-нефропатия характеризуется различными морфологическими фенотипами и широким спектром клинических проявлений. При проведении прижизненного морфологического исследования почек (ПМИП) диагноз IgA-нефропатии выставляется в 25–50 % наблюдений. IgA-нефропатия может быть проявлением целого ряда заболеваний (так называемая вторичная IgA-нефропатия) — пурпуры Шенлейна — Геноха, гепатита, болезни Крона, целиакии, псориаза, анкилозирующего спондилита, болезни Рейтера, ВИЧ-инфекции и др.

Этиология IgA-нефропатии до настоящего времени остается неустановленной, а патогенез — малоизученным. Предполагается возможная роль вирусной, бактериальной инфекций, генетической предрасположенности (связь с системой HLА-B12, этнические различия в заболеваемости). В ряде исследований получены данные о важной роли секреторного IgA в развитии и прогрессировании IgA-нефропатии.

В патогенезе заболевания важное место отводится повышению синтеза полимерных IgA и изменению их физико-химических свойств, образованию циркулирующих IgA и IgA-содержащих иммунных комплексов, характеризующихся склонностью к мезангиальной депозиции (подкласс IgA1).

Клинические проявления IgA-нефропатии широко варьируют не только у разных больных, но также и у одного и того же больного на протяжении заболевания и могут характеризоваться как бессимптомной гематурией и минимальной протеинурией, так и макрогематурией и развитием нефритического и нефротического синдромов с быстрым прогрессированием заболевания.

Для окончательного подтверждения диагноза IgA-нефропатии необходимо ПМИП с обязательным применением иммуногистохимического (ИГХ) (иммунофлюоресцентного или иммунопероксидазного) исследования.

По данным ПМИП, в период с 2004 по 2008 гг. 139 (58 %) из 241 пациента с первичным ГН был выставлен диагноз IgA-нефропатии, согласно рекомендациям ВОЗ (1995 г., 1997 г.). Среди 139 пациентов были 58 женщин (42 %) и 81 мужчина (58 %).

Все биоптаты почек изучались при помощи световой микроскопии. Срезы почечных биоптатов окрашивались гематоксилином и эозином, конго-рот, ставилась PAS-реакция, проводилась импрегнация серебром по Джонсу — Моури, окраска методом PTAH для обнаружения на светооптическом уровне иммунных комплексов. Наличие, локализацию и степень выраженности окраски иммуноглобулинов изучали при помощи иммуногистохимических реакций с моноклональными антителами к IgA, IgG и IgM с использованием системой визуализации DAKO EnVizion на парафиновых срезах в светооптическом микроскопе Olуmpus BX40. Интенсивность окраски моноклональными антителами к IgA, IgG и IgM определяли как отсутствие окраски, слабую, умеренную и выраженную (0, +, ++, +++, при балльном подсчете — от 0 до 3 баллов соответственно).

Кроме оценки гломерулярных структур, проводился анализ изменений в тубулярном, интерстициальном и интраренальном сосудистом аппарате, с обязательным отображением в описании ПМИП особенностей локализации и степени окраски депозитов разных иммуноглобулинов. В морфологическом заключении отмечались наличие депозитов, особенности их локализации и интенсивность окраски в разных почечных структурах.

Все наблюдения были распределены на 3 класса в зависимости от степени выраженности, распространенности гломерулярных изменений, а также с учетом характера изменений тубулярного, интерстициального и сосудистого аппаратов в соответствии с модифицированными нами критериями для гистологической градации морфологических изменений IgA-нефропатии, предлагаемых H.S. Lee et al. (2005), K. Wakai et al. (2006).

Согласно модифицированной нами классификации, среди 139 больных IgA-нефропатией у 64 человек (46 %) был диагностирован I класс, у 49 (35 %) — II класс и у 26 (19 %) — III класс IgA-нефропатии.

Среди обследованных пациентов с IgA-нефропатией у подавляющего большинства имел место изолированный мочевой синдром, реже наблюдались нефротический и нефритический синдромы.

У 118 пациентов (85 %) выявлялась протеинурия, выраженность которой широко варьировала. Протеинурия у 79 пациентов (67 %) была минимальной, у 30 (25 %) — умеренной и у 9 (8 %) — высокой. У 21 пациента (15 %) белок в моче не определялся.

Гематурия имела место в 116 (83 %) наблюдениях; выраженность ее была минимальной в 54 случаях (47 %), умеренной — в 32 (27 %) и высокой — в 30 случаях (26 %). У 23 больных (17 %) гематурия не определялась.

Состояние функции почек у 119 пациентов (86 %) было нормальным (уровни скорости клубочковой фильтрации (СКФ) от 91 до 120 мл/мин); у 20 больных (14 %) — умеренное снижение СКФ до 60–75 мл/мин.

У 64 больных с I классом IgA-нефропатии отмечена фокальная (очаговая) сегментарная пролиферация мезангиальных клеток с наличием небольшого количества полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПЯЛ) в клубочках, слабое и/или умеренное увеличение ММ. В некоторых клубочках — преимущественно точечные сращения периферических капиллярных петель с капсулой Боумена, очаговое утолщение базальной мембраны (БМ) капсулы Боумена в местах сращений. В канальцах — нерезко выраженные дистрофические изменения, некроз единичных и, реже, групп клеток, в строме мелкие лимфогистиоцитарные перигломерулярные и интратубулярные инфильтраты.

При ИГХ наблюдалось наличие преимущественно выраженных гранулярных мезангиальных депозитов IgA, изредка встречались депозиты слабой степени выраженности окраски IgG и IgM. В 9 наблюдениях депозиты IgA локализовались не только в мезангиуме, но и вдоль гломерулярных капиллярных петель. В канальцах отмечалось наличие депозитов IgA от умеренной до выраженной степени окраски в виде зернистости в цитоплазме клеток, также депозиты IgA определялись в строме в очагах клеточных инфильтратов, между канальцами, в эндотелии сосудов. Изредка встречались депозиты IgG умеренной и слабой степени выраженности окраски в цитоплазме канальцев, в строме в зоне клеточных инфильтратов.

У 49 больных со II классом IgA-нефропатии имела место умеренная диффузная сегментарная и/или глобальная пролиферация МК, в некоторых клубочках в небольшом количестве встречались ПЯЛ. Отмечалось увеличение ММ от умеренного до выраженного, незначительное очаговое утолщение периферических капиллярных петель, сращение капиллярных петель с капсулой Боумена, очаговые утолщения БМ капсулы в местах сращений. У 13 пациентов имела место также и пролиферация эпителия капсулы Боумена с формированием эпителиальных полулуний, а в 4 случаях — фиброзирование полулуний.

В 14 наблюдениях имел место очаговый мезангиальный склероз, а также гломерулосклероз единичных клубочков. В канальцах — преимущественно умеренные и выраженные дистрофические изменения (вакуольная и, реже, гиалиново-капельная дистрофия), некроз групп клеток. В ряде наблюдений отмечалась очаговая атрофия канальцев с утолщением тубулярной БМ. В просвете канальцев встречались цилиндры (гиалиновые и, реже, геминовые), а также изредка белковые массы. В строме определялись разные по величине лимфогистиоцитарные и/или лимфоцитарные инфильтраты, очаговый интерстициальный склероз.

При ИГХ-исследовании отмечено наличие выраженных гранулярных мезангиальных депозитов IgA, в 16 наблюдениях имели место выраженные депозиты IgA вдоль БМ капилляров клубочков. Наряду с этим у 19 пациентов в мезангиуме и вдоль гломерулярной БМ определялись гранулярные депозиты IgG от слабой до умеренной степени окраски, а у 6 пациентов — наличие и депозитов IgM слабой степени выраженности. В эпителии канальцев определялись зернистые депозиты IgA от умеренной до выраженной степени окраски, а также депозиты выраженной интенсивности окраски в зонах клеточных инфильтратов, между канальцами, в эндотелии сосудов. Депозиты IgG преимущественно умеренной степени выраженности окраски встречались также в эпителии канальцев, в строме в зонах клеточных инфильтратов, в очагах склероза и в стенках сосудов. Депозиты IgM встречались реже и с меньшей степенью интенсивности окраски в вышеописанных структурах.

У 26 больных с III классом IgA-нефропатии имели место выраженная диффузная сегментарная и глобальная пролиферация МК, в некоторых клубочках — ПЯЛ, выраженное увеличение ММ, очаговое утолщение периферических капиллярных петель, множественные — от точечных до всего периметра — сращения капиллярных петель с капсулой Боумена, утолщения БМ капсулы в местах сращений, в просвете капсулы Боумена — белковые массы и фибрин. У 10 пациентов отмечена пролиферация эпителия капсулы Боумена с формированием эпителиальных, фиброэпителиальных и фиброзных полулуний.

В 12 наблюдениях отмечены очаговый мезангиальный склероз, а также глобальный гломерулосклероз. В канальцах — выраженные дистрофические изменения (вакуольная и гиалиново-капельная дистрофия), некроз больших групп клеток, атрофия канальцев с резким утолщением тубулярной БМ. В просвете расширенных канальцев часто встречались цилиндры, слущенные клетки, белковые массы. В строме — крупные лимфогистиоцитарные и/или лимфоцитарные инфильтраты, интерстициальный склероз.

При ИГХ-исследовании выявлено наличие гранулярных мезангиальных депозитов IgA с выраженной степенью окраски, в 11 наблюдениях имели место депозиты IgA вдоль БМ капилляров клубочков. Наряду с этим у 17 пациентов в мезангиуме и вдоль гломерулярной БМ определялись гранулярные депозиты IgG от слабой до умеренной интенсивности выраженности окраски, а у 4 пациентов отмечено наличие и депозитов IgM слабой выраженности окраски. В эпителии канальцев определялись зернистые депозиты IgA от умеренной до выраженной интенсивности окраски, а также депозиты выраженной интенсивности окраски в зонах клеточных инфильтратов, между канальцами, в эндотелии сосудов и меньшей интенсивности окраски — в зонах склероза. Депозиты IgG умеренной интенсивности окраски встречались в эпителии канальцев, в строме в зонах клеточных инфильтратов, в очагах склероза и в стенках сосудов. Депозиты IgM встречались редко, и отмечена меньшая степень интенсивности их окраски.

Нами было отмечено, что у пациентов с более тяжелой клинической картиной заболевания, с умеренной и выраженной протеинурией, снижением функции почек имели место депозиты всех классов иммуноглобулинов в гломерулярных и тубулоинтерстициальных структурах.

Нами выявлена тесная корреляционная связь уровней протеинурии с тяжестью интрагломерулярных изменений, а также снижения СКФ с выраженностью тубулоинтерстициального компонента.



Повернутися до номеру