Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Emergency medicine" 4(5) 2006

Back to issue

Два наблюдения: необычная электрокардиограмма при нестандартных обстоятельствах

Authors: Н.Е МИЩУК, С.Ю. ДМИТРИЕВ, О.Е. МОРОЗ, Харьковская медицинская академия последипломного образования

Categories: Medicine of emergency, Investigation methods

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Представлены два наблюдения, которые по клиническим обстоятельствам, графику ЭКГ и комплексу электрофизиологических нарушений могут быть расценены как случаи гипотермии. Рассмотрены электрокардиографические признаки гипотермии и электрофизиологический механизм создания волны Осборна — наиболее яркого проявления гипотермии по данным ЭКГ.

В нашем распоряжении оказались 2 электрокардио­граммы, примечательных необычной графикой кривой ЭКГ в сочетании с близкими, в обоих случаях, электрофизиологическими нарушениями. Знакомство с клиническими данными пациентов, на наш взгляд, подтверждает предположение о причине выявленных изменений ЭКГ.

Наблюдение 1.

ЭКГ (рис. 1) передана по телефону 22 февраля 2003 года из тюремной больницы. Известно, что пациент — заключенный, доставленный в тя­желом состоянии, с выраженной кахексией и артериальной гипотензией (АД — 70/40 мм рт.ст.). Возраст больного — 59 лет.


На ЭКГ показаны признаки фибрилляции предсердий, полная атриовентрикулярная блокада, замещающий ритм из атриовентрикулярного соединения с ЧСС 38 уд./мин. Комплекс QRS необычной формы, в точке его соединения с сегментом ST отмечается выраженная дополнительная волна положительной полярности, особенно заметная в отведениях II, III, aVF, V2-V6. Электрическая систола желудочков удлинена, интервал QTс = 0,48.

Наблюдение 2.

ЭКГ (рис. 2) снята в ноябре 2002 года кардиологической бригадой скорой помощи, вызванной в наркологический диспансер для транспортировки больной в отделение реанимации. Женщина в возрасте около 45 лет, злоупотреблявшая алкоголем, была найдена в тяжелом состоянии, без сознания, в неотапливаемом помещении (подвале). При осмотре — кома, выраженная брадикардия, АД не определяется.


На ЭКГ — редкий ритм атриовентрикулярного соединения, ЧСС 29 уд.в мин, фибрилляция предсердий. В большинстве отведений ЭКГ (I, II, III, aVF, V3-V6) регистрируется положительная волна соединения между комплексом QRS и сегментом ST (J-волна). Интервал QT удлинен (QTc = 0,50), имеется диффузное нарушение реполяризации в виде депрессии сегмента ST, инверсии зубца T.

Вопрос: Какое состояние могло вызвать такие изменения ЭКГ?

Ответ: Гипотермия.

При гипотермии на ЭКГ наблюдаются характерные изменения, знание которых ускоряет диагностику этого состояния. Наиболее яркой и легко распознаваемой особенностью ЭКГ при гипотермии является J-волна, или волна Осборна [1, 2]; иногда ее называют также признаком «верблюжьего горба». Волна Осборна представляет собой положительное отклонение ЭКГ, расположенное между комплексом QRS и началом сегмента ST. Частота выявления волны Осборна при гипотермии достигает 80%; она начинает регистрироваться при уменьшении температуры тела до 32°С и менее. Это весьма специфичный, но не патогномоничный признак гипотермии, так как иногда J-волна может наблюдаться у больных с нормальной температурой тела [3].


Первоначально волна Осборна становится заметной в нижних отведениях от конечностей (II, III и aVF) и левых грудных (V5, V6), по мере охлаждения она увеличивается и распространяется на все отведения. При согревании амплитуда J-волны уменьшается, хотя она может сохраняться на ЭКГ до 12-24 часов после нормализации температуры тела [4].

Сравнительно недавно установлен клеточный механизм возникновения волны Осборна. В конце 80?х гг. Litovsky и Antzelevitch предположили [5], что причиной появления J-волны на ЭКГ является различие­ электрофизиологических свойств кардиомиоцитов в различных слоях миокарда желудочков, в области эндо- и эпикарда. В основе формирования J-волны лежит трансмуральная разность потенциалов, обусловленная наличием выемки на потенциале действия суб­эпикардиальных, но не субэндокардиальных клеток. Такая форма потенциала действия под эпикардом обу­словлена более значительным транзиторным выходящим калиевым током по сравнению субэндокардом. Как таковая, выраженная точка или волна J, приподнятая над изолинией, описана у лиц с синдромом ранней реполяризации желудочков, вариантом нормальной ЭКГ. В условиях гипотермии калиевые каналы остаются открытыми дольше. Это вызывает увеличение амплитуды и ширины выемки на потенциале действия под эпикардом, но не эндокардом. Кроме того, при гипотермии снижается скорость проведения, поэтому возбуждение субэпикарда задерживается. В сочетании с увеличением продолжительности выемки на потенциале действия под эпикардом это замедление проводимости выдвигает J-волну за пределы комплекса QRS, что и проявляется на наружной ЭКГ в виде волны Осборна (рис. 3) [6].

На рис. 3 представлена полученная в экспериментальных условиях синхронная запись трансмембранного потенциала действия клеток субэпикарда (Epi) и субэндокарда (Endo) левого желудочка с одновременной регистрацией ЭКГ, где:

А — при нормальной температуре (36°С) небольшая, но отчетливая выемка на потенциале действия под эпикардом проявляется на ЭКГ приподнятой точкой J (отмечена стрелкой) в месте соединения комплекса QRS и сегмента ST;

B — снижение температуры до 29°С сопровождается увеличением амплитуды и ширины выемки на потенциале действия под эпикардом, но не под эндокардом, что проявляется выраженной волной J (отмечена стрелкой) на ЭКГ;

С — согревание до температуры 34°С сопровождается параллельным уменьшением как амплитуды и ширины волны J, так и выемки на потенциале действия под эпикардом.

Другие изменения ЭКГ при гипотермии менее специфичны, чем волна Осборна. Могут наблюдаться [4, 7, 8]:

— артефакты мышечной дрожи, иногда без явных клинических проявлений;

— синусовая брадикардия, отсутствие зубцов Р, повышение эктопической предсердной активности, фибрилляция предсердий с низкой частотой желудочковых ответов, последнее отмечается у 60% больных при температуре тела ниже 29°С;

— удлинение интервала PQ, атриовентрикулярная блокада 2-3-й степени.

— увеличение продолжительности комплекса QRS и корригированного интервала QTc, что связано с влиянием гипотермии на скорость проведения и реполяризацию желудочков;

— электрическая нестабильность миокарда, особенно при температуре тела ниже 28°С с угрозой развития фибрилляции желудочков; в отсутствие лечения гипотермия обычно завершается летальной аритмией.

Во многих случаях диагноз гипотермии очевиден и без регистрации ЭКГ, например при заведомо известном переохлаждении пациента. Клиническая настороженность в плане возможной гипотермии необходима при анализе ЭКГ определенной группы риска, к которой относятся лица пожилого возраста, послеоперационные больные, пациенты с гипотиреозом, алкоголизмом, бездомные. У этих больных гипотермия может возникать либо в результате проживания в плохо отапливаемых помещениях, либо даже при комфортной температуре окружающей среды в результате нарушения равновесия между продукцией тепла и теплоотдачей.

Bibliography

1. Osborn J.J. Experimental hypothermia: respiratory and blood pH changes in relation to cardiac function // Am. J. Physiol. — 1953. — Vol. 175. —­ P. 389-398.
2. Hurst J.W. Naming of the waves in the ECG, with a brief account of their genesis // Circulation. — 1998. — Vol. 98. — P. 1937-1942.
3. Patel A., Getsos G.P., Moussa G. et al. The Osborn wave of hypothermia in normothermic patients // Clin. Cardiol. — 1994. — Vol. 17. — P. 273-276.
4. Mieghem V., Sabbe M., Knockaert D. The clinical value of the ECG in noncardiac conditions // Chest. — 2004. — V. 125. — P. 1561-1576.
5. Litovsky S.H., Antzelevitch C. Rate dependence of action potential duration and refractoriness in canine ventricular endocardium differs from that of epicardium: role of the transient outward current // J. Am. Coll. Cardiol. — 1989. — Vol. 14. — P. 1053-1066.
6. Yan G., Antzelevitch C. Cellular basis for the electrocardiographic J-wave // Circulation. — 1996. — V. 93. — P. 372-379.
7. Anguera I., Valls V. Giant J waves in hypothermia // Circulation. — 2000. — Vol. 101. — P. 1627.

8. Atkinson R.T., Turner G.B., Herity N.A. Electrocardiographic abnormalities in an elderly woman // Postgrad. Med. J. — 1999. — Vol. 75. — P. 505-507. 

Similar articles

Authors: Л.Н. ИВАНОВА, Т.П. ТАНАНАКИНА, Г.В. ПОНОМАРЕВА, Д.С. ПАРХОМЧУК , Луганский государственный медицинский университет, Луганская городская многопрофильная больница № 3, Луганская станция скорой медицинской помощи, Украина
"Emergency medicine" 3(10) 2007
Date: 2007.09.17
Categories: Medicine of emergency, Cardiology
Sections: Specialist manual
Диагностическое значение J-волны
Authors: Лиманкина И.Н., Санкт-Петербургская психиатрическая больница № 1 им. П.П. Кащенко, Россия
"Emergency medicine" 1 (48) 2013
Date: 2013.03.18
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency, Cardiology
Sections: Specialist manual
Significance of Osborn Wave in the Choice of Timely Approach to the Treatment of Patients with Hypothermia at an Example of Clinical Case
Authors: Прилуцкая Е.Ю., Шмидт Е.Ю., Маркова Т.В. - Харьковская клиническая больница на железнодорожном транспорте № 1, филиал «Центр здравоохранения» Публичного акционерного общества «Украинская железная дорога», г. Харьков, Украина; Яблучанский М.И. - Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина, г. Харьков, Украина
"Emergency medicine" 3 (74) 2016
Date: 2016.06.17
Categories: Medicine of emergency
Sections: Specialist manual
Authors: Н.Е. МИЩУК, Харьковская медицинская академия последипломного образования
"Emergency medicine" 4(5) 2006
Date: 2007.11.14
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Sections: Specialist manual

Back to issue