Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" 20 (300) 2009

Back to issue

Информационное письмо Европейского общества гипертензии по домашнему мониторированию артериального давления (2009, 10: № 12R)


Summary

В журнале «Артериальная гипертензия», № 5 (7), 2009, большое внимание уделено вопросам лекарственной терапии артериальной гипертензии. В статье «Инфарктного парадокса сартанов не существует» автор, опираясь на результаты новых исследований мировой медицины, опровергает распространенное в Украине заблуждение касательно того, что применение блокаторов ангиотензина II (сартанов) повышает риск развития инфаркта миокарда. Отдельные статьи посвящены описанию эффектов фиксированных комбинаций антигипертензивных средств, проблеме их выбора у больных с метаболическим синдромом и остеоартрозом. Уделено внимание актуальной проблеме дисфункции эндотелия, описаны патофизиологические механизмы ее формирования. Также в журнале приведены данные самого крупного на сегодняшний день в Украине многоцентрового исследования МЕКАТ (Можливості ефективного контролю артеріального тиску за допомогою вітчизняних ліків), в котором проанализированы различия в частоте достижения целевого артериального давления между отдельными регионами Украины. Отдельный материал посвящен влиянию электромагнитных полей сверхвысокого диапазона на развитие заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности артериальной гипертензии. На сегодняшний день этот вопрос очень актуален, однако недостаточно изучен и требует дальнейшей научной дискуссии. Одним из наиболее важных вопросов на сегодняшний день является контроль уровня артериального давления. В номере опубликовано Информационное письмо Европейского общества гипертензии (2009 г.), которое мы предлагаем вашему вниманию.

Домашнее мониторирование артериального давления (ДМАД) все чаще применяется в клинической практике для диа­гностики артериальной гипертензии (АГ) и при последующем ведении пациентов с АГ. Более частое использование ДМАД объясняется преимуществами данного метода измерения артериального давления (АД) перед рутинным офисным измерением, быстрым технологическим развитием и появлением более точных и дешевых автоматических приборов для измерения АД, которые просты в использовании в домашних условиях [1]. Растущий интерес к этому методу исследования подтверждается публикацией в 2008 году обновленных рекомендаций по ДМАД Европейского общества по артериальной гипертензии [2] и американских рекомендаций [3].

Преимущества метода ДМАД:
— возможность получить большое количество данных об уровне АД в течение дня, нескольких дней, недель или месяцев;
— оценка эффективности лечения в различное время дня и на протяжении длительного периода;
— отсутствие тревожной реакции на измере­ние АД;
— хорошая воспроизводимость результатов;
— лучшая прогностическая ценность, чем при офисном измерении АД;
— относительно низкая цена;
— простота в использовании (применение полуавтоматических и автоматических устройств);
— вовлечение пациента в лечение АГ;
— возможность хранения, печати, теле- или интернет-пересылки результатов измерения в цифровом формате (в некоторых аппаратах);
— улучшение приверженности пациента к лечению АГ;
— улучшение контроля АГ.

Ограничения метода ДМАД:
— необходимость обучения пациента (минимальное при использовании автоматических устройств);
— возможность использования неточных устройств (необходимость проведения контроля точности);
— ошибки измерения;
— неточность данных, зафиксированных пациентом;
— появление беспокойства, обусловленного избыточными измерениями АД;
— коррекция терапии самим пациентом (без консультации с врачом) на основании данных ДМАД;
— отсутствие точно установленных пороговых значений и целевых уровней АД для ДМАД;
— отсутствие ночных измерений АД.

 

Показатели домашнего мониторирования и их референтные значения

Основными преимуществами ДМАД перед офисным измерением АД являются возможность получить намного большее количество измерений АД [4], использование автоматических стандартизированных приборов на протяжении достаточно большого периода времени в условиях обычной жизни пациента. Средние значения АД, полученные при помощи ДМАД, более воспроизводимы по сравнению с офисным измерением АД [5, 6], не подвержены влиянию предпочтений врача [7] и лишены погрешностей, связанных с эффектом «белого халата» [8]. В основном уровень АД, полученный при помощи ДМАД, является более низким по сравнению с АД при офисном измерении и более приближен к среднедневным показателям АД, полученным при помощи суточного мониторирования АД (СМАД). На основе данных эпидемиологических исследований и исследований по определению частоты развития осложнений за пороговый уровень АД при ДМАД для диагностики АГ был принят уровень САД/ДАД ≥ 135/85 мм рт.ст. (соответствует порогу АД при офисном измерении 140/90 мм рт.ст.), что совпадает с пороговым среднедневным уровнем АД при СМАД [2, 9–11]. В дальнейшем требуется проведение исследований для определения целевого уровня АД, определяемого методом ДМАД, которого необходимо достигнуть на фоне антигипертензивной терапии, а также пороговых значений АД у пациентов высокого риска, в частности с сахарным диабетом и заболеваниями почек.

 

Прогностическая значимость

В последнее время были опубликованы исследования, в которых была показана прогностическая ценность метода ДМАД для оценки риска развития сердечно-сосудистых событий [12–17]. Во всех этих исследованиях было показано, что уровень АД, полученный при ДМАД, может быть лучшим предиктором риска, чем уровень АД, полученный при офисном измерении. Более того, результаты исследования PAMELA показали, что ДМАД дает дополнительную прогностическую информацию, не зависимую от данных, полученных при помощи СМАД [12].

При использовании соответствующих пороговых значений разделение пациентов на лиц с АГ и без АГ (гипертензивных и нормотензивных) с помощью данных ДМАД не всегда совпадает с разделением, основанным на данных офисного измерения АД, что похоже на результаты проведенных ранее наблюдений при сравнении показателей СМАД и офисного измерения АД. В то время как одних пациентов можно классифицировать как истинно нормотензивных (уровень АД и при офисном измерении, и при ДМАД в пределах нормы) или как пациентов с АГ (уровень АД и при офисном измерении, и при ДМАД выше нормы), у других пациентов повышенный уровень офисного АД может сочетаться с нормальным АД при ДМАД (изолированная офисная АГ, или АГ «белого халата») или при нормальном уровне офисного АД может наблюдаться повышенный уровень АД при ДМАД (скрытая, или замаскированная, АГ). Как показали результаты исследований, изолированная офисная АГ по сравнению с истинной АГ может лишь незначительно увеличивать сердечно-сосудистый риск или вообще не влиять на него. В то же время скрытая АГ ассоциируется с сердечно-сосудистым риском даже более тесно, чем стойкая АГ [8, 12, 17, 18]. Таким образом, если не использовать метод ДМАД (или СМАД), невозможно установить высокую степень риска сердечно-сосудистых осложнений и адекватно вести пациентов с замаскированной АГ, составляющих 10–20 % от общей популяции (рис. 1).

 

Польза от применения ДМАД

При диагностике АГ ДМАД не может заменить офисное измерение АД, но оно является дополнительным диагностическим инструментом для определения сердечно-сосудистого риска, связанного с повышенным АД. Особенно целесообразным является его использование у пациентов с сомнительными результатами офисного измерения АД (высокая вариабельность АД, эффект «белого халата», несоответствие между уровнем АД и поражением органов-мишеней и т.п.) [1, 2]. В этом отношении метод ДМАД может быть использован как диагностический инструмент первой линии, более дешевый, чем метод СМАД. Метод ДМАД даже более полезен при ведении пациентов, получающих антигипертензивную терапию. Этому способствуют его высокая прогностическая ценность, низкая цена и дополнительные преимущества, например тот факт, что само по себе использование метода приводит к улучшению контроля АД [19], что, вероятно, обусловлено вовлечением пациентов в процесс лечения АГ и, следовательно, улучшением приверженности к лечению [20]. По этой причине ДМАД также может применяться у пациентов с резистентной АГ, вызванной низкой приверженностью к лечению [1, 2]. ДМАД также может быть использовано при проведении клинических исследований [21]. В клинических исследованиях данные, полученные при помощи метода ДМАД, являются более воспроизводимыми и лишенными эффекта «белого халата»; применение ДМАД улучшает статистическую силу, минимизирует или устраняет эффект плацебо и, таким образом, может использоваться для определения различий уровней АД при различных схемах лечения [22, 23]. Более того, утренние и вечерние показатели АД при ДМАД позволяют оценить продолжительность действия лекарственного средства или комбинации препаратов и эффективность различных режимов дозирования [24]. Также представляет интерес использование ДМАД в исследованиях по определению частоты осложнений в больших популяциях с долгим периодом наблюдения, в которых его применение может дать более точную информацию, чем офисное измерение АД, и может быть менее дорогим и более простым для применения по сравнению со СМАД [2].

 

Практические выводы

Для увеличения клинической значимости информации, полученной при помощи метода ДМАД, необходимо выполнение ряда методологических требований. Метод нуждается в стандартизации подобно методу офисного измерения АД.

Методологические требования для правильного применения метода ДМАД:
— измерение АД занимает ≥ 5 минут, производится через ≥ 30 минут после курения или приема кофеина;
— пациент должен не менее 5 минут сидеть на стуле, опираясь на спинку стула, и его рука должна расслабленно лежать на столе;
— нижний край манжетки должен быть зафиксирован на 2,5 см выше локтевого сгиба, и сама манжетка должна находиться на уровне сердца пациента;
— пациент должен быть неподвижен и не должен разговаривать во время измерения АД;
— повторное измерение должно проводиться через 1–2 минуты;
— показатели АД необходимо записывать в ежедневник и/или вносить в память прибора сразу после измерения [2].

Для ДМАД рекомендуется использовать только полностью автоматические осциллометрические устройства с расположением манжетки на плече, сертифицированные согласно международным протоколам (списки таких устройств доступны на специальных сайтах, к примеру, на www.dableducational.org) [2]. Для ДМАД не рекомендуется применять аускультативные приборы из-за сложности для пациента в использовании и проблемами с точностью измерения (особенно на анероидных приборах). Исключение могут составить пациенты с аритмиями (с фибрилляцией предсердий), у которых осциллометрическая техника не дает точных показаний. Также совсем не рекомендуются к применению пальцевые тонометры. Запястные устройства можно применять только в определенных ситуациях (у пациентов с ожирением, пожилых пациентов с ослабленной пульсацией), и они не рекомендуются для рутинного использования [2]. Для принятия клинического решения необходимо использовать средние показатели АД, определенные при ДМАД. Хотя даже небольшое количество домашних измерений АД может дать важную диагностическую информацию, при большем количестве измерений информация более воспроизводима и более тесно ассоциируется с сердечно-сосудистым риском [4]. Таким образом, было предложено оценивать средние измерения за 7 и более дней до визита к врачу

(2 измерения утром, до приема антигипертензивных препаратов, если больной лечится, и 2 вечером), исключая измерения в первый день, данные которых зачастую оказываются выше и менее стабильными [2, 4]. Основным требованием для корректного проведения ДМАД является обучение пациента [25]. Оно включает информацию об АГ и сердечно-сосудистом риске, правильной технике измерения АД, советы по выбору прибора для измерения АД, а также информацию о протоколе и интерпретации результатов измерений АД. Пациент не должен, основываясь на результатах ДМАД, проводить изменение лечения самостоятельно. Поэтому проводить ДМАД рекомендуется только под контролем врача. Также необходимо проводить специальные тренинги для врачей и медицинских сестер.

При соблюдении всех указанных условий и требований для проведения ДМАД у большинства пациентов ожидается получение хороших результатов, которые имеют большое клиническое значение [26].

Применение ДМАД может быть полезно у пациентов определенной категории, таких как беременные, пациенты высокого риска (с сахарным диабетом, заболеванием почек), дети и люди преклонного возраста. Однако для диагностики АГ нужны дополнительные исследования с целью определения порогового уровня АД при ДМАД в этих группах пациентов. Кроме того, только некоторые приборы стандартизированы и рекомендованы к использованию для этих категорий пациентов [2].

 

Выводы

Метод ДМАД имеет много преимуществ перед клиническим измерением АД и может помочь улучшить ведение пациентов с АГ [27, 28]. Его использование в клинической практике поддерживается сильной доказательной базой, однако для безопасного и эффективного применения метода в диагностике АГ, наблюдении за пациентами и оценке эффективности лечения необходимы соблюдение правильной методологии проведения, адекватное обучение пациента и корректная интерпретация данных.

 Перевод К.В. Михеева, А.Д. Радченко 


Bibliography

1. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension; European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J. Hypertens. — 2007. — Vol. 25. — P. 1105-1187.

2. Parati G., Stergiou G.S., Asmar R. et al.; ESH Working Group on Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring // J. Hypertens. — 2008. — Vol. 26. — P. 1505-1526.

3. Pickering T.G., Miller N.H., Ogedegbe G., Krakoff L.R., Artinian N.T., Goff D. American Heart Association; American Society of Hypertension; Preventive Cardiovascular Nurses Association. Call to action on use and reimbursement for home blood pressure monitoring: executive summary: a joint scientific statement from the American Heart Association, American Society of Hypertension, and Preventive Cardiovascular Nurses Association // Hypertension. — 2008. — Vol. 52. — P. 1-9.

4. Parati G., Bilo G., Mancia G. Blood pressure measurement in research and in clinical practice: recent evidence // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. — 2004. — Vol. 13. — P. 343-357.

5. Stergiou G.S., Baibas N.M., Gantzarou A.P., Skeva I.I., Kalkana C.B., Roussias L.G., Mountokalakis T.D. Reproducibility of home, ambulatory, and clinic blood pressure: implications for the design of trials for the assessment of antihypertensive drug efficacy // Am. J. Hypertens. — 2002. — Vol. 15. — P.101-104.

6. Brook R.D. Home blood pressure: accuracy is independent of monitoring schedules // Am. J. Hypertens. — 2000. — Vol. 13. — P. 625-631.

7. Burnier M., Gasser U.E. End-digit preference in general practice: a comparison of the conventional auscultatory and electronic oscillometric methods // Blood Pressure. — 2008. — Vol. 17. — P. 104-109.

8. Parati G., Bilo G., Mancia G. White coat effect and white coat hypertension: What do they mean? // Cardiovasc. Rev. Rep. — 2003. — Vol. 24. — P. 477-484.

9. Thijs L., Staessen J.A., Cells H. et al. Reference values for self-recorded blood pressure. A meta-analysis of summary data // Arch. Intern. Med. — 1998. — Vol. 158. — P. 481-488.

10. Thijs L., Staessen J.A., Cells H. et al. The international database of self-recorded blood pressures in normotensives and untreated hypertensive subjects // Blood Press. Monit. — 1999. — Vol. 4. — P. 77-86.

11. O''Brien E., Asmar R., Beilin L. et al.; on behalf of the European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement // J. Hypertens. — 2003. — Vol. 21. — P. 821-848.

12. Mancia G., Facchetti R., Bombelli M., Grassi G., Sega R. Long-term risk of mortality associated with selective and combined elevation in office, home, and ambulatory blood pressure // Hypertension. — 2006. — Vol. 47. — P. 846-853.

13. Ohkubo T., Asayama K., Kikuya M. et al.; Ohasama Study. How many times should blood pressure be measured at home for better prediction of stroke risk? Ten-year follow-up results from the Ohasama study // J. Hypertens. — 2004. — Vol. 22. — P. 1099-1104.

14. Agarwal R., Andersen M.J. Prognostic importance of clinic and home blood pressure recordings in patients with chronic kidney disease // Kidney Int. — 2006. — Vol. 69. — P. 406-411.

15. Fagard R.H., Van Den B.C., De Cort P. Prognostic significance of blood pressure measured in the office, at home and during ambulatory monitoring in older patients in general practice // J. Hum. Hypertens. — 2005. — Vol. 19. — P. 801-807.

16. Stergiou G.S., Baibas N.M., Kalogeropoulos P.G. Cardiovascular risk prediction based on home blood pressure measurement: the Didima study // J. Hypertens. — 2007. — Vol. 25. — P. 1590-1596.

17. Вobrie G., Chatellier G., Genes N. et al. Cardiovascular prognosis of «masked hypertension» detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients // JAMA. — 2004. — 291. — 1342-1349.

18. Fagard R.H., Cornelissen V.A. Incidence of cardiovascular events in white-coat, masked and sustained hypertension versus true normotension: a meta-analysis // J. Hypertens. — 2007. — 25. — 2193-2198.

19. Cappuccio F.P., Kerry S.M., For­bes L., Donald A. Blood pressure control by home monitoring: meta-analysis of randomised trials // BMJ. — 2004. — 329. — 145.

20. Ogedegbe G., Schoenthaler A. A systematic review of the effects of home blood pressure monitoring on medication adherence // J. Clin. Hypertens. — 2006. — 8. — 174-180.

21. Denolle T., Waeber B., Kjeldsen S., Parati G., Wilson M., Asmar R. Self-measurement of blood pressure in clinical trials and therapeutic applications // Blood Press Monit. — 2000. — 5. — 145-149.

22. Mengden T., Binswanger B., Weis­ser B., Vetter W. An evalu­ation of self-measured blood pressure in a study with a calcium-channel antagonist versus a beta-blocker // Am. J. Hypertens. — 1992. — 5. — 154-160.

23. Vaur L., Dubroca I.I., Dutrey-Dupagne C. et al. Superiority of home blood pressure measurements over office measurements for testing antihypertensive drugs // Blood Press Monit. — 1998. — 3. — 107-114.

24. Stergiou G.S., Efstathiou S.P., Skeva I.I., Baibas N.M., Roussias L.G., Mountokalakis T.D. Comparison of the smoothness index, the trough: peak ratio and the morning: evening ratio in assessing the features of the antihypertensive drug effect // J. Hypertens. — 2003. — 21. — 913-920.

25. Stergiou G.S., Malakos J.S., Voutsa A.V., Achimastos A.D., Mountokalakis T.D. Home monitoring of blood pressure: limited value in general practice // J. Hum. Hypertens. — 1996. — 10. — 219-223.

26. Mejia A., Julis S. Practical utility of blood pressure readings obtained by self-determination // J. Hypertens. — 1989. — 7 (suppl. 3). — S53-S57.

27. Stergiou G., Mengden T., Padfield P., Parati G., O''Brien E.; on behalf of the Working Group on Blood Pressure Monitoring of the European Society of Hypertension. Self monitoring of blood pressure at home is an important adjunct to clinic measurement // BMJ. — 2004. — 329. — 870-871.

28. Parati G., Omboni S., Albini F. et al.; on behalf of the Tele­BPCare Study Group. Home blood pressure Telemonitoring Improves Hypertension Control in General Practice. The TeleBPCare Study // J. Hypertens. — 2009. — 27. — 198-203. 

Similar articles

Cовременные аспекты контроля артериального давления: достаточно ли рутинного измерения? (Часть I)
Authors: Радченко А.Д. – ГУ «ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, г. Киев
"Hypertension" 1 (39) 2015
Date: 2015.05.28
Categories: Cardiology
Sections: Specialist manual
Cовременные аспекты контроля артериального давления: достаточно ли рутинного измерения? (Часть II)
Authors: Радченко А.Д. — ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, г. Киев
"Hypertension" 2 (40) 2015
Date: 2015.07.07
Categories: Cardiology
Sections: Specialist manual
Authors: R.H. FAGARD, professor Department of Cardiovascular Diseases, Faculty of Medicine, University Hospitals of the University of Leuven (KU Leuven), Belgium
"Internal medicine" 5(5) 2007
Date: 2008.06.20
Categories: Family medicine/Therapy, Cardiology, Therapy
Sections: Specialist manual

Back to issue