Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" 21 (301) 2009

Back to issue

Инфекции мочевыводящих путей при беременности: современные представления

Authors: А.И. Дядык, А.Э. Багрий, Н.Ф. Яровая, Ю.В. Рощин, М.В. Хоменко, Е.В. Щукина, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

print version

Инфекции мочевыводящих путей (МВП) при беременности составляют одну из важных проблем акушерства, урологии и нефрологии. Это связано с их высокой частотой, обусловленными беременностью изменениями клинической картины инфекций МВП, подходов к их диагностике и лечению, а также с риском развития различных урологических, акушерских и неонатальных осложнений. Инфекции МВП являются одними из наиболее частых инфекционных заболеваний при гестации.

В представляемом далее материале приводятся данные об эпидемиологии и этиологии инфекций МВП у беременных, рассматриваются вопросы физиологических изменений МВП в ходе беременности, обсуждаются подходы к лабораторной и инструментальной диагностике инфекций МВП при гестации. Особое внимание уделяется характеристике антимикробных препаратов, используемых в лечении инфекций МВП у беременных, а также лечебной тактике при бессимптомных и клинически проявляющихся формах инфекций МВП у беременных. Материал изложен в форме ответов на вопросы, которые могли бы возникнуть в ходе дискуссии по поводу инфекций МВП при беременности.

 

Эпидемиология инфекций МВП при беременности

Какие варианты инфекций МВП могут быть представлены при беременности? В чем состоит их неблагоприятное влияние на прогноз?

Инфекции МВП при гестации представлены бессимптомной бактериурией (ББ) и пиелонефритом. Наличие у беременных как бессимптомных форм инфекций МВП, так и форм, сопровождающихся развитием клинических проявлений, сопровождается отчетливым ухудшением как материнского, так и фетального прогноза. Это связано с увеличением риска развития анемии, нарушения функции почек, септических осложнений, артериальной гипертензии, самопроизвольных абортов, прежде­временных родов, внутриутробной задержки роста плода, перинатальной смертности.

Что такое бессимптомная бактериурия?

ББ определяется при наличии бактериальной колонизации мочевого тракта в отсутствие клинических проявлений инфекции МВП, включающих лихорадку, озноб, дизурию, боли и дискомфорт в надлобковой и/или поясничной областях и/или в боку. Поскольку у здоровых беременных могут достаточно часто иметь место учащение мочеиспускания и непроизвольное мочеиспускание, такие симптомы обычно не расцениваются как клинические проявления инфекции МВП, особенно в отсутствие сопутствующей дизурии. Количественным критерием бактериурии принято считать выявление более чем 105 микроорганизмов одного вида в 1 мл мочи. Следует, однако, отметить, что определенное значение имеет выявление и меньших концентраций уропатогенов в моче, что в особенности касается анализов мочи, полученной путем надлобковой аспирации при пункции мочевого пузыря.

Насколько часто отмечается ББ при беременности?

ББ представляет частый вариант инфекций МВП при беременности. Частота ББ составляет, по различным данным, от 2 до 18 % при обследовании крупных контингентов беременных. Ведущим критерием, определяющим частоту ББ при беременности, является ее частота до наступления гестации. Показано, что беременность per se не является существенным механизмом учащения ББ, поскольку лишь около 1 % женщин приобретают ББ de novo в ходе гестации. В остальных случаях ББ у беременных представляет собой ББ, приобретенную до зачатия.

Каковы факторы риска ББ при беременности?

Факторы риска ББ у беременных подобны таковым у небеременных женщин.

Факторы риска ББ при беременности:
— низкий социально-эконо­ми­ческий статус;
— возраст;
— сексуальная активность;
— повторные беременности, завершившиеся родами;
— анатомические изменения МВП;
— функциональные изменения МВП;
— сахарный диабет;
— наличие рекуррентных инфекций МВП в анамнезе.

Какова клиническая значимость ББ при беременности?

В целом ряде классических исследований убедительно показана высокая значимость ББ при гестации. Так, отмечено, что у значительного количества беременных женщин с нелеченой ББ в ходе гестации развиваются клинические проявления инфекций МВП, и в первую очередь симптоматика острого пиелонефрита, что отчетливо ухудшает материнский и перинатальный прогноз. По данным крупных метаанализов, частота развития симптомов пиелонефрита у беременных без ББ составляет лишь 1,8 %, в то время как при нелеченой ББ достигает 30 %. Крайне важно отметить, что в случае успешного лечения и устранения ББ при беременности существенно снижается частота пиелонефрита и улучшается прогноз как для матери, так и для плода. Так, проведение антибактериальной терапии с успешным устранением ББ значительно (до 2,6 %) снижает риск развития клинически выраженных эпизодов инфекций МВП у беременных.

Как часто при беременности развивается цистит?

Цистит при беременности отмечается с частотой 0,3–1,3 %, причем она увеличивается с возрастанием частоты ББ у соответствующей категории беременных. Цистит при гестации может характеризоваться рецидивирующим течением, в части случаев у беременных с циститом развивается манифестная клиническая картина острого пиелонефрита.

Какова распространенность эпизодов острого пиелонефрита, обострения хронического пиелонефрита и мочекаменной болезни (МКБ) у беременных?

Она составляет 1–4 %. Частота эпизодов острого пиелонефрита и обострений хронического пиелонефрита определяется частотой ББ среди беременных и тактикой ведения ББ. Среди эпизодов острого пиелонефрита и обострений хронического пиелонефрита около 10 % определяются в I триместре, около 45 % — во II и около 45 % — в III триместре гестации. Распространенность МКБ у беременных не отличается от таковой у небеременных женщин сравнимого возраста. При анализе частоты случаев МКБ на 1000 родов данные разных авторов колеблются от 0,25 до 5,0 случая. Почечные колики, обусловленные наличием МКБ, являются одной из наиболее частых причин неакушерских абдоминальных болей у беременных, требующих госпитализации.

 

Этиология инфекций МВП при гестации

Какие этиологические факторы представлены при инфекциях МВП у беременных?

Показано отсутствие существенных отличий в распределении этиологических факторов при инфекциях МВП у беременных и небеременных женщин сравнимых возрастных групп (табл. 1). Кроме того, не выявлено существенных различий в спектре микроорганизмов при инфекциях МВП между группами беременных с бессимптомными формами (ББ) и формами, протекающими с развитием клинической симптоматики (циститами, пиелонефритами).

 

Изменения мочевыводящих путей при беременности

Когда начинают развиваться и когда регрессируют физиологические гестационные изменения МВП?

Женский организм адаптируется к беременности развитием различных анатомических и функциональных изменений. Среди них одними из наиболее выраженных являются изменения МВП. Физиологические изменения при гестации в различных отделах МВП (включая чашечно-лоханочный аппарат почек, мочеточники и мочевой пузырь) начинают развиваться на ранних этапах гестации (с 7–10-й недели беременности), достигают максимума к моменту родов и постепенно регрессируют в течение 1–2 месяцев после родоразрешения.

Каковы изменения почек и чашечно-лоханочного аппарата при гестации?

В ходе беременности у здоровых женщин происходит увеличение длины почек на 1–1,5 см и их объема (без включения объема лоханок) на 30 % по сравнению с исходными значениями. Механизм увеличения размеров почек при беременности остается недостаточно ясным, предполагается, что в его основе лежат увеличение сосудистого объема почек и емкости интраренальной коллекторной системы. Изменения чашечно-лоханочного аппарата почек характеризуются развитием дилатации, нередко определяемой как физиологический гидронефроз беременности, степень которой может варьировать от умеренной до выраженной. Ведущими факторами, предрасполагающими к развитию дилатации чашечно-лоханочного аппарата почек, являются гестационные гормональные изменения (увеличение синтеза эстрогенов, прогестерона, простагландина Е2), а на более поздних сроках — также развитие механических препятствий оттоку мочи, создаваемых беременной маткой.

Какие изменения мочеточников наблюдаются при беременности?

При гестации происходят глубокие изменения в структуре и функции мочеточников, для их обозначения рядом авторов используется термин «физиологический гидроуретер беременности». Физиологический гидроуретер беременности характеризуется значительным увеличением диаметра просвета мочеточника, что сопровождается гипотонусом и гипомобильностью (сниженной подвижностью) его мускулатуры. Эти изменения наиболее выражены в верхней и средней трети мочеточника и более часто определяются справа. Объем мочеточников при беременности может быть в 25 раз выше, чем у небеременных, и составлять до 300 мл. Изменения перистальтики мочеточников при гестации рассматриваются как значительные. После 2-го месяца беременности может выявляться выраженное замедление перистальтики мочеточников, а начиная с 7-го месяца гестации возможно развитие длительных периодов полной атонии. Вследствие резервуарного эффекта дилатированных МВП с увеличением срока беременности прогрессивно уменьшается скорость продвижения мочи по мочеточникам, которая перед родами может быть в 4–5 раз меньше, чем в обычных условиях. Развитие физиологических изменений мочеточников при беременности связывают с комбинированным воздействием следующих ведущих механизмов: гестационных гормональных сдвигов; механической компрессии; гипертрофии продольных мышечных пучков в нижних отделах мочеточников. Механическая компрессия мочеточников беременной маткой, подвздошными артериями и овариальными венами играет существенную роль в развитии физиологического гидроуретера беременных, особенно на более поздних этапах гестации. Воздействие ее более выражено при положении женщины лежа на спине или стоя. Показано, что при переводе беременной в коленно-локтевое положение степень выраженности гидроуретера отчетливо уменьшается. Увеличению компрессии мочеточника при гестации способствует наличие более высокой резистентности передней брюшной стенки, что наблюдается обычно у первобеременных по сравнению с повторнобеременными. С этим эффектом связывают большую степень выраженности гидроуретера при первой гестации по сравнению с последующими. Важной особенностью физиологического гидроуретера беременных является преобладающая дилатация правого мочеточника над левым.

В качестве возможных объяснений этого феномена предлагают: более выраженный изгиб правого мочеточника при перекрещивании с подвздошными сосудами на уровне гребня подвздошной кости; более выраженную компрессию мочеточника правой яичниковой веной; более выраженное сдавление правого мочеточника беременной маткой вследствие ее декстраротации, обусловленной демпфирующим воздействием сигмовидной кишки. Наряду с развитием гидроуретера мочеточники при гестации могут претерпевать другие изменения, которые также, вероятно, могут увеличивать риск развития инфекций МВП, протекающих с клинической симптоматикой. Так, при гестации имеет место тенденция к удлинению мочеточников и приобретению ими более извилистой конфигурации, что приводит к развитию стаза мочи.

Каковы изменения в мочевом пузыре при беременности?

При гестации происходят изменения в мочевом пузыре, которые включают прогрессирующее снижение тонуса его мускулатуры, увеличение емкости и создание тенденции к неполному опорожнению. В III триместре беременности мочевой пузырь может вмещать в 2 раза больше мочи, чем вне гестации, не создавая у женщины дискомфорта. Перечисленные изменения более выражены у первобеременных по сравнению с повторнобеременными, а также у таких женщин, беременности у которых следуют одна за другой с небольшим интервалом. Изменения структуры и функции мочевого пузыря предрасполагают к развитию везико-уретеральных рефлюксов, которые, в свою очередь, нарушают процессы «смывания» инфицированной мочи и элиминации уропатогенов из нижних отделов МВП, облегчая развитие восходящей инфекции.

Как представлены изменения химизма мочи при беременности?

Определенное значение в увеличении риска развития инфекций МВП, сопровождающихся клиническими проявлениями, придают физиологическим изменениям химического состава мочи при гестации, к которым относят глюкозурию, аминоацидурию и увеличение рН мочи. Показано, что перечисленные изменения химизма мочи способствуют репликации уропатогенов и увеличивают темпы колонизации ими верхних отделов МВП.

В ходе беременности изменяется также степень экскреции с мочой различных ее компонентов, определяющих риск кристаллурии и образования конкрементов. При гестации возрастают концентрации уратов и солей кальция в моче, что теоретически существенно увеличивает риск образования соответствующих конкрементов. Уровни экскреции солей кальция с мочой при беременности могут возрастать примерно в два раза по сравнению с таковыми у небеременных женщин. Вместе с тем увеличения кристаллурии и частоты образования конкрементов в МВП при гестации в норме не происходит, что обеспечивается наличием мощных противодействующих механизмов. Так, у беременных имеет место увеличение концентрации цитрата в моче и повышение экскреции магния с мочой, что препятствует формированию конкрементов, содержащих соли кальция. Нарастание экскреции с мочой гликозаминогликанов и кислых гликопротеинов (например, нефрокальцина) оказывает ингибирующее действие на процесс образования оксалатных конкрементов. Развивающийся в ходе гестации респираторный алкалоз приводит к относительному ощелачиванию мочи, что предотвращает образование мочекислых конкрементов.

Какова патофизиологическая значимость изменений МВП и химического состава мочи при гестации?

Важнейшим следствием гестационных изменений, происходящих в МВП, является изменение характера течения ББ при беременности по сравнению с таковым у небеременных. При отсутствии беременности ББ нередко носит транзиторный характер и может не приводить к развитию клинических проявлений инфекции МВП. В ходе гестации вследствие выраженных изменений структуры МВП и характера уродинамики создаются благоприятные условия для персистирования инфекции и трансформирования ее из бессимптомных форм в формы с клиническими проявлениями.

Структурные и функциональные изменения МВП при беременности также создают условия для развития обострений клинически выраженных вариантов инфекций МВП, способствуют их рекуррентному течению и, в ряде случаев, развитию резистентности к проводимому антибактериальному лечению. Это объясняют ослаблением локальных защитных механизмов МВП, что способствует ускоренной репликации микроорганизмов, нередко приводит к смене их штаммов на более патогенные и резистентные формы, а также к увеличению темпов колонизации ими ранее не инфицированных отделов МВП.

 

Лабораторная диагностика инфекций МВП при гестации

Каковы требования к сбору мочи для анализа?

Они представлены ниже. Степень информативности исследования бактери­урии существенно возрастает при анализе повторных образцов мочи. Критически важной для оценки бактериурии является максимально быстрая транспортировка полученных образцов в лабораторию. Это требование объясняется высокой способностью уропатогенов к репликации (так, Escherichia coli при комнатной температуре способна к репликации каждые 15–20 минут), что затрудняет реальную оценку их концентрации в моче. При невозможности быстрой транспортировки образцов мочи в лабораторию рекомендуется выполнение их охлаждения до +4 °С (при этом уропатогены не лизируются, а их способность к репликации блокируется). После охлаждения мочи ее исследование может быть выполнено в сроки до 20–24 часов.

Требования к сбору мочи для анализа:
— сбор мочи производится при первом утреннем (после пробуждения) мочеиспускании. При этом достигается устранение эффекта разведения мочи в ходе водной нагрузки в течение дня, что обеспечивает получение для анализа образцов с максимальной концентрацией бактерий;
— обычно рекомендуется умеренное ограничение приема жидкости накануне вечером с целью дополнительного увеличения концентрации мочи;
— обязателен предварительный двух- или трехкратный тщательный туалет периуретральной зоны и вульвы моющим средством с теплой водой при последующем высушивании стерильным тампоном. Для устранения возможного воздействия на уровень бактериурии при туалете не допускается использование дезинфицирующих средств;
— для анализа собирается средняя порция мочи. Для реального соблюдения этого требования пациентка перед мочеиспусканием должна испытывать ощущение наполненного мочевого пузыря. При этом первая порция мочи, промывающая уретру, выпускается в унитаз, средняя порция без прерывания мочеиспускания собирается в стерильную лабораторную посуду, оставшаяся моча также выпускается в унитаз;
— на поздних сроках беременности некоторые (особенно тучные) женщины могут испытывать затруднения при сборе мочи. В таких случаях для обеспечения соблюдения перечисленных выше условий получения образцов мочи может потребоваться помощь среднего медицинского персонала.

Следует ли использовать для сбора мочи при гестации катетеризацию мочевого пузыря?

В настоящее время, несомненно, однозначной является точка зрения, высказываемая ведущими урологами, нефрологами и акушерами, о том, что катетеризация мочевого пузыря у беременных рассматривается как ведущий ятрогенный фактор риска развития инфекций МВП, в том числе сопровождающихся клиническими проявлениями. Получение мочи для анализа этим методом у беременных считается оправданным лишь в тех случаях, когда катетеризация мочевого пузыря выполняется по строжайшим показаниям.

Какие методы используются для определения бактериурии при гестации?

Наиболее точным и информативным методом, обеспечивающим количественную и качественную оценку бактериурии, является посев мочи на твердые питательные среды. Предложены также различные методы экспресс-диагностики, уступающие посеву мочи, как правило, по чувствительности и специфичности, однако значительно превосходящие его по простоте и скорости выполнения, а также по дешевизне.

Скрининговые методы оценки бактериурии при беременности:
— бактериоскопия нецентрифугированной (или осадка центрифугированной) мочи;
— бактериоскопия с окраской мазков по Граму;
— бактериоскопия с помощью фазовоконтрастной микроскопии;
— нитритный тест;
— тест на наличие лейкоцитарной эстеразы.

 

Инструментальные исследования в диагностике инфекций МВП при беременности

Как часто при гестации у пациенток с инфекцией МВП используется ультразвуковое исследование (УЗИ)?

Это наиболее распространенный метод обследования при инфекциях МВП у беременных, что обусловлено его достаточно высокой информативностью, отсутствием экспозиции ионизирующего излучения и возможностью проведения многократных динамических исследований. УЗИ почек позволяет установить наличие врожденных и приобретенных особенностей структуры и функции почек и их чашечно-лоханочного аппарата (включая аномалии количества и расположения почек, кисты при поликистозе и мультикистозе почек). Среди больных МКБ УЗИ дает возможность оценить наличие, расположение, геометрические особенности и пространственные взаимоотношения конкрементов в структурах чашечно-лоханочного аппарата, а также определить наличие и степень выраженности гидронефроза. В ряде случаев при беременности может улучшаться визуализация мочеточников с помощью УЗИ вследствие того, что увеличенная матка смещает в сторону кишечник, который у небеременных прикрывает мочеточники и препятствует их визуализации. Вместе с тем обнаружение с помощью УЗИ конкрементов, расположенных в мочеточниках, а также интерпретация выявляемого гидронефроза нередко представляют значительные сложности.

Какова роль дополнительных ультразвуковых методов в диагностике обструкции МВП при гестации?

С целью дифференциальной диагностики физиологического гидронефроза при гестации и гидронефроза при обструкции МВП предложен ряд дополнительных ультразвуковых методов. Одним из таких методов является допплеровская ультрасонография с оценкой почечной сосудистой резистентности и подсчетом резистивного индекса интраренальных сосудов. Определенную значимость в установлении наличия обструкции МВП при гестации имеет цветное допплеровское сканирование мочеточниковых потоков.

Каково место других инструментальных методов при инфекции МВП у беременных?

Значительно реже среди инструментальных методов диагностики инфекций МВП при гестации используются другие методы, применяемые в первую очередь при установлении наличия обструкции МВП. Так, магнитно-резонансное исследование может применяться в диагностике обструктивных нарушений МВП при гестации. Преимуществами метода являются высокая разрешающая способность и отсутствие экспозиции ионизирующего излучения. Применение магнитно-резонансного исследования может с высокой точностью устанавливать уровень и особенности обструкции МВП у беременных. Вместе с тем отсутствие повсеместной распространенности и высокая стоимость этого исследования ограничивают его использование в акушерской, нефрологической и урологической практике.

С целью установления степени выраженности нарушений оттока мочи при обструкции МВП может быть использована радиоизотопная ренография. В связи с незначительной экспозицией ионизирующего излучения при использовании этого метода у беременных возможно его использование для динамического контроля.

Проведение цистоскопии, хромоцистоскопии и экскреторной уронефрографии у беременных возможно только при наличии строжайших показаний, в случаях, когда необходимую диагностическую информацию невозможно получить с помощью других методов исследования.

Цистоскопия позволяет визуализировать конкременты в мочевом пузыре и в устье мочеточника. Определенную значимость в установлении обструкции МВП имеет оценка симметричности выделения красителя из устьев мочеточников при хромоцистоскопии. Выполнение перечисленных методов обследования у беременных не представляет отличий от таковых у небеременных.

Экскреторная уронефрография (ЭУ) представляет собой диагностический метод, характеризующийся использованием ионизирующей радиации, в связи с чем его применение у беременных считается ассоциированным с повышенным риском тератогенности, задержки умственного развития новорожденных и возможным увеличением частоты злокачественных эпителиальных опухолей в раннем детском возрасте. Кроме того, при проведении ЭУ необходимо использование рентгеноконтрастных веществ, что может сопровождаться развитием реакций непереносимости. Вышеуказанные причины мотивируют необходимость избегать проведения ЭУ при беременности, лимитируя ее использование случаями, когда она категорически необходима и риск ее проведения для плода ниже ожидаемого риска для матери, сопряженного с несвоевременной диагностикой обструкции МВП. При проведении ЭУ беременным необходимо предпринять меры, уменьшающие экспозицию ионизирующего излучения для плода, включающие облучение лишь пораженной стороны, экранирование таза матери и ограничение количества выполняемых рентгеновских снимков.

 

Антибактериальные препараты, используемые в лечении инфекций МВП при беременности

Каков общий подход к выбору антибактериальных средств при гестации?

Практически все антибактериальные средства проникают через плаценту и экскретируются в грудное молоко, и следовательно, могут оказать потенциальное неблагоприятное воздействие на плод и новорожденного. До настоящего времени отсутствуют крупные контролируемые испытания безопасности антибактериальных препаратов при гестации. Вследствие этого подход к их выбору должен основываться на имеющемся опыте клинических исследований. Необходимо отметить, что за последние годы имеет место значительное увеличение резистентности уропатогенов к антибактериальным препаратам, что определяет существенные изменения тактики лечения инфекций МВП как в целом, так и при гестации.

Каково место пенициллинов в лечении беременных?

Пенициллины представляют наиболее безопасную и широко используемую при беременности группу антибактериальных препаратов. При их применении в I, II и III триместрах не отмечено неблагоприятных эффектов на плод, а также увеличения частоты врожденных аномалий у новорожденных. При оценке более 3500 беременных анафилактические реакции на пенициллин были отмечены лишь в 0,004–0,4 % случаев. В 10 % из них имели место перекрестные реакции гиперчувствительности на цефалоспорины и карбапенемы.

Наиболее часто используемыми при беременности пенициллинами являются пенициллин G, амоксициллин. Возможным (в случае если польза от лечения превосходит возможный его риск) считают использование при беременности защищенного амоксициллина (в комбинации с ингибитором β-лактамазы — клавулановой кислотой), что расширяет спектр антимикробного действия амоксициллина. В связи со значительным увеличением резистентности уропатогенов к ампициллину в настоящее время он практически не применяется в лечении как небеременных, так и беременных.

Каково место цефалоспоринов при гестации?

Цефалоспорины I и II поколений, достаточно безопасные при беременности, в последние годы значительно сузили область своего применения из-за высокой частоты развития резистентности. Цефалоспорин III поколения цефтриаксон рассматривается как эффективный и достаточно безопасный для беременных антибактериальный препарат. В последние годы представлены данные также о достаточной безопасности при гестации цефалоспорина IV поколения цефепима (во II–III триместрах). Эти препараты не оказывают неблагоприятных эффектов на эмбрион и плод независимо от срока беременности. Период полувыведения цефалоспоринов при беременности короче из-за повышения почечного клиренса, что может требовать увеличения кратности их применения. Основные побочные эффекты цефалоспоринов включают реакции гиперчувствительности и диарею, значительно реже имеют место повышение уровней трансаминаз и нейтропения.

Как при гестации используются аминогликозиды?

Среди аминогликозидов наиболее часто используемым при беременности препаратом является гентамицин. При его применении у беременных отсутствуют сообщения о развитии врожденных аномалий новорожденных. Не представлено убедительных свидетельств ото- и нефротоксических эффектов у плода при его использовании. Основные побочные эффекты гентамицина у матери включают ото- и нефротоксичность, а также нарушения нейромышечного проведения. В последнее время заметно уменьшилось применение гентамицина в отечественной клинической практике в связи с увеличением резистентности к нему микрофлоры (в том числе уропатогенов). В практике западных стран, включая США, он сохраняет свои позиции в силу более позднего начала его широкого использования и сохранения к нему чувствительности флоры.

Безопасность применения других аминогликозидов (амикацина, канамицина) при гестации рассматривается как четко не установленная. В немногочисленных сообщениях представлены данные о достаточной безопасности при гестации тобрамицина, применявшегося в случаях тяжелых инфекций в составе комбинированной антибактериальной терапии, однако эти данные требуют подтверждения.

Как при беременности применяются макролиды?

Среди макролидов эритромицин длительное время широко использовался в лечении инфекций МВП. Однако c 2006 г. он устранен из числа препаратов, рекомендуемых в ряде стран (США, Великобритания) в лечении ИМС при гестации (вследствие увеличения риска холестаза у матери). Имеются сообщения об использовании клиндамицина и азитромицина при гестации. Другие антибактериальные препараты этого класса, включая рокситромицин, кларитромицин, изучены при беременности в меньшей степени, однако данных о развитии на фоне их применения значимых неблагоприятных эффектов у плода не получено. Важным преимуществом макролидов является их эффективность в лечении урогенитальных инфекций у беременных, в том числе вызванных Сhlamydia и Ureaplasma urealyticum. Отсутствуют перекрестные реакции гиперчувствительности макролидов с пенициллинами.

Насколько применим у беременных нитрофурантоин?

Нитрофурантоин (в том числе макрокристаллический) является одним из наиболее широко используемых препаратов при инфекциях МВП у беременных. Препарат характеризуется хорошей изученностью при гестации, отсутствием тератогенных и фетотоксических эффектов при использовании в различных сроках беременности. Нитрофурантоин может вызывать развитие гемолитической анемии у беременных с дефицитом глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (это состояние встречается весьма редко).

Каково место фосфомицина при гестации?

Представлены данные о его эффективости и достаточной безопасности при гестации. В последние годы фосфомицин получает все большее распространение в лечении неосложненных инфекций МВП у беременных (однократный прием 3 г). Отсутствуют свидетельства о наличии тератогенных и фетотоксических эффектов препарата.

Как используются сульфаниламиды при беременности?

Среди сульфаниламидных препаратов ранее при гестации достаточно широко применялось сочетание сульфаметоксазола с триметопримом, которое в особенности использовалось во II триместре беременности. Следует отметить, что в последние годы существенно возросла резистентность уропатогенов к сульфаметоксазолу/триметоприму; ведущие эксперты считают оправданным использование такой комбинации в случаях, если не было приема антибактериальных препаратов в течение ближайших 3–6 месяцев, а также если региональный уровень резистентности к препарату составляет менее 10–15 %. Применения сульфаниламидов в течение 2–6 недель перед родами следует избегать из-за риска развития гипербилирубинемии и желтухи новорожденных. Ранее предполагалось, что триметоприм, являющийся антагонистом фолиевой кислоты, может вызывать нарушения развития плода. В недавних крупных исследованиях не показано возникновения тератогенных и фетотоксических эффектов триметоприма.

Как изменилась позиция нитроксолина в лечении инфекций МВП при беременности?

В течение последнего десятилетия претерпела изменение точка зрения на без­опасность применения нитроксолина при беременности. Если ранее этот препарат использовался при гестации довольно широко, то в последние годы было показано, что его применение в I триместре гестации может сопровождаться эмбриотоксическими эффектами. Имеются также единичные сообщения о развитии гепатотоксичности у плода при применении его в III триместре гестации. Вследствие этих сообщений показания к его применению при беременности уже несколько лет назад были ограничены II триместром. Сейчас, после установления повсеместной резистентности уропатогенов к нитроксолину, его использование при гестации, как и у небеременных, практически прекращено.

Используются ли у беременных карбапенемы?

Комбинация имипенема и циластатина, а также меропенем характеризуются широким спектром антибактериальной активности и в акушерской практике может использоваться для лечения послеродовых инфекционных осложнений. Опыт применения имипенема и меропенема при беременности ограничен и включает в основном случаи тяжелых инфекций. Безопасность их использования при гестации четко не установлена.

Каково место гликопептидов при гестации?

Ванкомицин может использоваться при тяжелых инфекционных осложнениях во II и III триместрах беременности. Тейкопланин при гестации противопоказан.

Какие антибактериальные препараты противопоказаны при гестации?

Антибактериальные препараты, противопоказанные при беременности:
фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин и др.), которые могут вызывать развитие артропатий у плода;
оксолиновая кислота (грамурин) из-за риска фетотоксических эффектов;
пипемидовая кислота (пимидель) также из-за риска фетотоксических эффектов;
тетрациклины, которые вызывают желто-коричневое окрашивание зубов у детей до года, увеличение частоты дефектов формирования скелета у плода и зубной эмали у детей;
левомицетин вследствие риска его гепатотоксичности и лейкопении у плода, а также возникновения коллапсов у новорожденных;
тейкопланин.

 

Лечение бессимптомной бактериурии при гестации

Какие препараты наиболее часто применяются в лечении ББ у беременных?

Антибактериальными средствами первой линии в лечении ББ при гестации являются амоксициллин и нитрофурантоин. В последние годы получены данные о достаточно высокой безопасности фосфомицина и его эффективности в лечении ББ при беременности. Для лечения ББ могут также использоваться: сочетание амоксициллина с клавулановой кислотой, а также сочетание триметоприма с сульфаметоксазолом (при отсутствии высокой резистентности к нему в данном регионе).

Как длительно проводится лечение ББ?

Взгляды на рекомендуемую продолжительность лечения ББ при гестации претерпели существенные изменения в течение последних 15–20 лет. Сейчас представлены доказательства достаточно высокой эффективности более коротких курсов антибактериального лечения (табл. 2).

Как следует из табл. 2, продолжительность антимикробной терапии при использовании коротких режимов лечения может варьировать и наиболее часто представлена тремя вариантами: курсами по 7–10 дней, по 3 дня и курсами однократного приема препаратов. По данным ряда исследований, как эффективность 3-дневных курсов лечения (оценивавшаяся по частоте элиминации бактериурии), так и их переносимость (характеризовавшаяся как частота материнских и фетальных токсических эффектов) оказались подобными таковым при 7–10-дневном лечении. Однократный прием антибактериальных средств обычно используется для лечения впервые выявленной ББ у беременных, однако при безуспешности терапии или при возникновении рецидивов показано назначение более продолжительного лечения (курсами по 7–10 или по 3 дня).

Какие подходы используются для профилактики рекуррентных эпизодов неосложненных инфекций МВП (цистит) при гестации?

Эти подходы представлены в табл. 3.

 

Лечение при беременности эпизодов острого пиелонефрита или обострений хронического пиелонефрита

Как клинически проявляются при гестации эпизоды острого пиелонефрита или обострений хронического пиелонефрита?

Клинические проявления эпизодов острого и обострений хронического пиелонефрита у беременных такие же, как и у небеременных. Они включают лихорадку, озноб, боль в пояснице, тошноту и рвоту, болезненность при пальпации в реберно-позвоночном углу, дизурию. У 25–66 % беременных с симптоматикой пиелонефрита имеет место развитие анемии, у 25 % — транзиторное снижение функции почек, у 10–15 % — транзиторная бактериемия, в редких случаях при тяжелых эпизодах мочевой инфекции возможно развитие респираторного дистресс-синдрома.

Какова при этом лечебная тактика?

Беременным с клиническими проявлениями острого пиелонефрита или обострением хронического пиелонефрита обычно требуется госпитализация (она может не требоваться при отсутствии тяжелой интоксикации, симптомов сепсиса, проявлений органной дисфункции (респираторного дистресс-синдрома, анемии); возможности приема препаратов внутрь; возможности адекватного наблюдения на дому). При наличии симптомов дегидратации проводится соответствующая гидратация. Ниже представлены ведущие режимы антибактериальной терапии в лечении эпизодов острого пиелонефрита и обострений хронического пиелонефрита, рекомендуемые Американской ассоциацией акушеров-гинекологов и Британской ассоциацией урологов (2007). Парентеральное применение антибиотиков должно продолжаться в течение не менее 2–3 дней после нормализации температуры. Затем возможен перевод больной на прием антибактериальных препаратов внутрь. При отсутствии клинического ответа в течение 3 суток после начала лечения следует предполагать наличие обструкции МВП.

Наиболее часто используемые режимы антибактериальной терапии в лечении эпизодов острого пиелонефрита и обострений хронического пиелонефрита:

амоксициллин (амоксициллин/клавуланат) 2 г в/в каждые 6 ч + гентамицин по 3–5 мг/кг/сут в/в на 3 введения;

цефтриаксон по 1–2 г в/в или в/м 2 раза в сутки;

тобрамицин 3–5 мг/кг/сут на 3 введения.

 

Мочекаменная болезнь при беременности

Какие клинические проявления МКБ могут быть у беременных?

Спектр клинических проявлений МКБ при беременности не отличается от такового у небеременных и может варьировать от бессимптомных форм до почечной колики (с болью в боку, микро- или макрогематурией) и манифестной мочевой инфекции, резистентной к антибактериальной терапии. У беременных интерпретация болевого синдрома при почечной колике нередко сопряжена со значительными сложностями.

Каковы подходы к лечению беременных с МКБ?

Консервативые мероприятия при МКБ включают обычно антибактериальную терапию, гидратацию, постельный режим, адекватную анальгетическую терапию. Обращает на себя внимание то, что использование для обезболивания нестероидных противовоспалительных препаратов при беременности ограничено из-за риска развития пульмональной гипертензии у плода и преждевременного закрытия артериального протока. Следует также отметить, что препараты, используемые для изменения химизма мочи и уменьшения риска образования конкрементов в МВП, при гестации не применяются.

Проведение активных методов лечения требуется около 30 % беременных с МКБ. Основные подходы при активном лечении МКБ включают установление мочеточникового стента; чрескожную нефростомию с дренированием почки; уретероскопию с низведением конкремента петлей; интракорпоральную литотрипсию с использованием контактных лазерных или пневматических устройств. Проведение экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии при беременности является абсолютно противопоказанным.


Similar articles

Authors: А.И. Дядык, А.Э. Багрий, Н.Ф. Яровая, Ю.В. Рощин, М.В. Хоменко, Е.В. Щукина, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"News of medicine and pharmacy" Нефрология (297) 2009 (тематический номер)
Date: 2010.06.01
Authors: В.К. ЧАЙКА, член-корр. АМН Украины, д.м.н., профессор; Н.В. ГРЕБЕЛЬНАЯ, Донецкий региональный центр охраны материнства и детства
"News of medicine and pharmacy" 12(218) 2007
Date: 2007.11.20
Categories: Obstetrics and gynecology, Nephrology
Sections: Specialist manual
Инфекции мочевой системы
Authors: А.И. ДЯДЫК, А.Э. БАГРИЙ, Н.Ф. ЯРОВАЯ, М.В. ХОМЕНКО, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"News of medicine and pharmacy" 20-22, 2012
Date: 2013.02.11
Categories: Family medicine/Therapy, Nephrology, Therapy, Urology
Sections: Medical education
Инфекции мочевой системы (Часть 1)
Authors: А.И. ДЯДЫК, А.Э. БАГРИЙ, Н.Ф. ЯРОВАЯ, М.В. ХОМЕНКО, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"News of medicine and pharmacy" 19 (436) 2012
Date: 2013.01.31
Categories: Neurology
Sections: Medical education

Back to issue