Газета «Новости медицины и фармации» Психиатрия (303) 2009 (тематический номер)

*Renaming schizophrenia: a Japanese perspective («World Psychiatry», Vol. 5, N. 1; February, 2006).

Шизофрения — одна из основных причин нетрудоспособности 15–44-летних граждан в мире [1]. В Японии в 1999 г. в психиатрические больницы было принято 260 000 пациентов с шизофренией, а в 2002 г. — 202 012 пациентов. Пациенты с шизофренией составляли 53 % общей численности психически больных, а время их пребывания в больнице составляло в среднем 363,7 дня в году.

После Всемирного дня здоровья 2001 г. в Японии был реализован ряд инициатив по стимулированию обслуживания больных по месту жительства вместо содержания их в больницах. В то время как программа Всемирной ассоциации психиатрии против стигматизации и дискриминации из-за шизофрении [2] была принята в 1996 г., Японское общество психиатрии и неврологии (JSPN) начало эту работу еще в 1993-м. Его усилия были направлены в том числе на замену термина «mind-split-disease» (расщепление сознания) новым названием «integration disorder» (расстройство интеграции). Новый термин был одобрен Генеральной ассамблеей Японского общества психиатрии и неврологии в августе 2002 г.

В этой статье рассматривается влияние переименования шизофрении на психиатрическую лечебную практику в Японии.

История вопроса

В 1993 г. Национальная федерация семей душевнобольных в Японии (NFFMIJ) предложила Японскому обществу психиатрии и неврологии (JSPN) заменить термин «расщепление сознания» на менее стигматизированный. Комитет JSPN по концепциям и терминологии начал рассматривать это предложение в 1995 г. После ряда анкетных опросов, симпозиумов и семинаров по этому вопросу было принято положительное решение, учитывая, что: а) изменение не причинит никакого вреда пациентам; б) термин дает представление о том, что шизофрения — это расстройство, характеризующееся клинически важным синдромом, а не болезнь, характеризующаяся специфической причиной, совокупностью симптомов, клиническим течением и патологическим завершением. Комитет рассмотрел несколько возможностей и в результате избрал термин «integration disorder» (расстройство интеграции). После рассмотрения вопроса NFFMIJ и JSPN и публичных слушаний правление JSPN приняло новый термин, который в августе 2002 г. был наконец одобрен Генеральной ассамблеей JSPN.

Причины переименования шизофрении

Главной причиной переименования послужила потребность устранить вредное влияние термина «шизофрения» на пациентов и их семьи. В Японии многие психиатры не решались проинформировать пациентов о диагнозе, используя термин «шизофрения», из-за возможных негативных последствий для лечения. Например, Ono и др. [3] сообщили в 1999 г., что 52 % членов совета JSPN информировали своих пациентов о диагнозе «шизофрения» только изредка, от случая к случаю, и лишь 7 % из них информировали об этом диагнозе всех своих пациентов. 37 % сообщали только родственникам пациентов. С другой стороны, Koishikawa [4] сообщал в 1997 г., что только 16,6 % пациентов и 33,9 % членов их семей могли правильно назвать диагноз. Это значит, что приблизительно 167 000 пациентов с шизофренией проводили в психиатрическом отделении более года (в среднем), не зная, каков их диагноз. Эти данные свидетельствуют о серьезности проблемы общения между психиатрами, пациентами и их семьями, поскольку затрудняется их сотрудничество по просвещению и лечению.

Старый термин характеризовал пациента как дезорганизованную личность даже после выздоровления или полной ремиссии. Это значит, что если был поставлен диагноз «шизофрения» (расщепление сознания), пациент считался больным в течение всей своей жизни. Это было главной причиной, по которой Японская национальная федерация семей психически больных требовала от JSPN принятия решения о замене старого термина.

Более того, во многих японских руководствах по психиатрии «mind-split-disease» (расщепление сознания) вплоть до 1970-х годов описывалось, по существу, в соответствии с концепцией dementia praecox, характеризовалось плохим прогнозом и хроническим процессом ухудшения, ведущим в конечном счете к разложению личности. Это требовало от врача оценивать, как прогрессирует процесс разрушения личности. Неудивительно, что в соответствии с отчетом, составленным в 1996 г. [5], 77,3 % членов местных отделений JSPN полагали, что в обществе шизофрению считают неизлечимым заболеванием.

Однако с 1970-х годов Bleuler [6], Harding et al. [7], Ciompi [8] и другие по результатам длительного изучения шизофрении сообщали: большинство пациентов может выздороветь. Ciompi предложил комплексную биопсихосоциальную оценку шизофрении [9], основанную на модели поражения стрессом [10]. В соответствии с этим шизофрения теперь представляется как синдром, этиология и патофизиология которого пока твердо не установлены.

Наряду с современными успехами неврологии, а также развитием фармакологии и психосоциальной работы главными темами научных исследований шизофрении в Японии являются исследование факторов биологического риска шизофрении и достижение социальной интеграции пациентов. Эти успехи также повлияли на решение Японского общества психиатрии и неврологии отказаться от старого названия и от старой концепции этой болезни.

Стигматизация, относящаяся к старому термину, также явилась одной из причин негуманного обращения с пациентами с «расщеплением сознания» в первой половине ХХ века. В те времена специальные законы обязывали семьи держать этих пациентов под охраной. Нескольких пациентов закрывали в маленьком изолированном помещении под охрану. Этот закон был заменен в 1950 г. законом о психической гигиене, который позднее (в 1965 г.) был пересмотрен. Закон о психическом здоровье (Mental Health Law) и закон о психическом здоровье и социальном обеспечении (Mental Health Law and Welfare Law) были затем введены в действие в 1987 и 1995 г. Благодаря столь длительным усилиям лечение психически больных и уход за ними заметно улучшились. В противоположность этому стигма, вызванная длительной историей неприятия и негуманного обращения, глубоко укоренена и поныне.

Новый термин для шизофрении «integration disorder» (расстройство интеграции) соответствует модели уязвляющего стресса и подразумевает, что расстройство поддается лечению и выздоровление возможно, если применяется комбинация передовой фармакотерапии и соответствующей психосоциальной поддержки. В Японии мы используем эту модель для исследования биологической уязвимости при шизофрении в клинической практике.

Распространение нового термина

После официального одобрения нового термина частота появления старого и нового терминов ежемесячно изучались в Miyagi Prefecture и Sendai City (1944 случая). Через шесть месяцев после переименования новый термин применялся в 85,5 % случаев в Sendai City и в 74,5 % случаев в Miyagi Prefecture. Подобный анализ был проведен во всех префектурах Японии через семь месяцев после переименования. В этих отчетах новый термин применялся в среднем в 78 % случаев (n = 17 108) [11].

Nishimura и Ono [12] сообщили, что число случаев, когда пациенты были проинформированы о диагнозе, возросло с 36,7 % в 2002 г. до 65 % в 2003 г. и до 69,7 % в 2004 г. Исследователи добавили также, что те, кто обычно информировал пациентов о диагнозе, в 2004 г. применяли новый термин в 98 % случаев по сравнению с 86 % в 2003 г. Однако 35,9 % из них используют и старый термин. Итак, применение нового термина явно увеличило частоту информирования пациентов о диагнозе.

В нашем обследовании 136 членов психиатрического колледжа Miyagi, выполненном через 13 месяцев после переименования шизофрении [11], 86 % респондентов отмечали: новый термин облегчает как информирование пациентов о диагнозе, так и разъяснение им сути заболевания. Из них 82 % находят, что новый термин более пригоден для получения согласия пациента на лечение, полезен, поскольку улучшается отношение к лечению, эффективен для уменьшения стигмы и для достижения социальной интеграции.

В 2004 г. College of Chairman Psychiatrists of Japan опубликовал Practice Guideline for the Treatment of Schizophrenia (практическое руководство по лечению шизофрении) [13], в котором использован новый термин и модель «поражение стрессом».

В этом руководстве рекомендуется:
а) лечение, уход, наблюдение по месту жительства вместо больничного;
b) всесторонняя оценка, основанная на DSM-IV-TR, для составления плана лечения, включая медицинские и психосоциальные вмешательства;
с) план лечения и ухода, сформулированный для острого состояния, состояния ремиссии и состояния стабильности;
d) создание терапевтической группы с участием психиатрических социальных работников.

Изложенный выше процесс следует рассматривать как часть глобальной программы Всемирной ассоциации психиатров (WPA) против стигматизации и дискриминации из-за шизофрении (Global Programme against Stigma and Discrimination). Программа инициировала ряд акций против стигмы во многих районах Японии [14] и внесла свой вклад в новые политические инициативы правительства [15]. Эта модель может быть полезной для других государств во всем мире.