Газета «Новости медицины и фармации» Психиатрия (303) 2009 (тематический номер)

В АПУ часто обращаются адвокаты и родственники больных с просьбой помочь разобраться в ряде противоречивых сведений, излагаемых в актах судебно-психиатрической экспертизы (СПЭ), которые не находят разъяснений в мотивированной части акта. К сожалению, в Украине фактически отсутствует учебная база для судебных психи­атров, и психиатры, решившие заняться судебной психиатрией, предоставлены сами себе. Изучением психиатрии занимаются студенты в медицинском университете, а затем совершенствуют свои знания, решив стать психиатрами, на курсах специализации и усовершенствования в институте постдипломного образования. Это в определенной степени помогает судебным психиатрам решать диагностические вопросы на экспертизе, однако решение экспертных вопросов требует в обязательном порядке специальных знаний, помогающих обосновывать экспертные решения. На судебно-психиатрическую экспертизу граждан направляют именно потому, что в архивных историях болезни либо в сведениях о поведении свидетелей, потерпевших, обвиняемых и просто гражданских лиц либо приводятся разные диагнозы, либо описываются взаимоисключающие особенности поведения. В актах же СПЭ приводится простое изложение этих фактов, а подробное обоснование принятого экспертно-диагностического решения в ряде случаев отсутствует. В качестве примера трудностей, с которыми приходится сталкиваться судебным психиатрам, приведем следующий случай из практики.

20 октября 2005 г. в Ассоциацию психиатров Украины обратилась мать больного с просьбой проконсультировать и проанализировать два заключения посмертной судебно-психиатрической экспертизы ее сына Д.Л., 1972 года рождения, умершего 2 августа 2001 г.

Из представленных копий актов известно, что Д.Л. впервые обратился за медицинской помощью в ноябре 1999 г. после очагового судорожного эпилептического припадка. 1 мая 2000 г. была проведена операция — удаление внутримозговой опухоли и гематомы правой заднелобной доли. С 24 мая по 19 июля 2000 г. больной принимал курс дистанционной лучевой терапии. 22 июня 2000 г. взят на учет в Днепропетровском областном онкологическом диспансере с диагнозом «злокачественная глиобластома мозга, состояние после удаления опухоли. Глубокий левосторонний гемипарез, послеоперационная лучевая терапия». 10 ноября 2000 г. в нотариальной конторе удостоверено в пользу жены завещание Д.Л., которое оспаривает мать больного. Через пять дней после подписания завещания, 15 ноября 2000 г., Д.Л. поступил в Институт нейрохирургии им. Рамаданова с диагнозом «продолженный рост внутримозговой опухоли правой лобно-теменной области. Психоорганический синдром». Была проведена повторная операция. Посмертная судебно-психиатрическая экспертная комиссия Днепропетровского межобластного клинического психоневрологического центра пришла к заключению, что Д.Л. при жизни в период времени, интересующий суд (т.е. на 10 ноября 2000 г.), обнаруживал признаки органического поражения головного мозга (продолженный рост внутримозговой опухоли) с выраженными изменениями психики и по своему психическому состоянию не мог понимать значение своих действий и руководить ими.

Повторная посмертная комплексная судебно-психиатрическая экспертиза, проведенная Киевским городским центром судебно-психиатрической экспертизы, пришла к заключению, что Д.Л. на интересующий суд период (при удостоверении завещания 10 ноября 2000 г.) обнаруживал признаки органического поражения головного мозга (продолженный рост внутримозговой опухоли с церебро­стеническим синдромом). Однако степень обусловленных указанным заболеванием психических расстройств, по мнению экспертов, была не столь значительна, и по своему психическому состоянию в тот период он мог осознавать значение своих действий и руководить ими (акт № 7 от 5 января 2005 г.).

Таким образом, обе экспертные комиссии пришли к одинаковому диагностическому заключению о наличии у Д.Л. органического поражения головного мозга. Ввиду крайней сложности и недостаточной медицинской документации (отсутствие амбулаторной карты из поликлиники по месту жительства и истории болезни из больницы им. Мечникова) экспертные выводы комиссий оказались противоречивыми. Однако в акте Киевского центра судебно-психиатрической экспертизы цитируются показания врачей, наблюдавших больного, которые свидетельствуют о выраженности изменений психических функций Д.Л.

Нейрохирург Ю.Е., оперировавший больного 1 мая 2000 г. и наблюдавший его до сентября 2000 г., на судебном заседании рассказал следующее:

«…Психическое состояние было ненормальным. Он не ориентировался в ситуации… был безынициативен. В июне — сентябре 2000 г. резко снизилась текущая память. До операции он был инициатором разговора, после операции — односложно отвечал на вопросы. Угасал, утрачивал свой эмоциональный настрой. В сентябре 2000 г. на амбулаторном приеме было болезненное состояние, вызванное нарушением психических процессов: беззаботность, безынициативность, снижение критики к своему состоянию и здоровью, забывчивость на текущие события, снижение активности, утрата внимания, снижение эмоционального фона, происходил процесс затухания… Эти процессы нарастали. Психика его была поражена, в стандартной ситуации вел себя неадекватно. Были всплески радости, эйфория, затем утрата инициативы» (акт № 7, с. 7–8).

Участковый невропатолог А.П.:

«…После операции в течение трех месяцев каждые 10 дней приходил на прием, был стеснителен, заторможен, некритичен к своему здоровью, не сознавал тяжести своего состояния, у него было безразличие. Был бледный, отвечал замедленно, взгляд потухший, был заторможен… не мог быстро вступать в контакт… было замедленное мышление… угнетенное состояние» (акт № 7, с. 6, 7 и 9).

Врач Е.Л., проводившая больному дистанционную лучевую терапию, рассказала, что во время сеансов он выполнял инструкции врача, однако «плохо говорил, должно было пройти время, чтобы понять, что он хочет» (акт № 7, с.12).

Как известно, клинические признаки опухолей головного мозга проявляются комплексом параллельно развивающихся симптомов, состоящих из общемозговых, очаговых (неврологических), вызванных сдавливанием опухолью соседних отделов мозга, и наконец, психических расстройств.

При опухолях лобной доли параллельно снижается двигательная и психическая активность. Грубое деструктивное повреждение ткани мозга, вызванное опухолью, гематомой, оперативным вмешательством и облучением, проявлялось у больного массивной неврологической симптоматикой (эпилептиформные припадки, изменения речи, поражение черепно-мозговых нервов, сопровождавшиеся снижением слуха, изменением вкусовых ощущений, наличием патологических рефлексов, левосторонним гемипарезом и т.д.). Эти симптомы не могли не сопровождаться формированием психоорганического синд­рома, наличие которого было диагностировано через пять дней после оформления завещания при поступлении в Институт нейрохирургии.

Врачами, наблюдавшими больного (не психиатрами!), отмечены изменения высших корковых функций — снижение способности к сосредоточению и фиксированности внимания, нарастание вялости, безучастности, затруднение восприятия, осмысления происходящего вокруг, снижение критических способностей, т.е. замедление и затруднение психических процессов.

Следовательно, подводя итог изложенному, можно утверждать, что органическое поражение головного мозга Д.Л. носило прогрессирующий злокачественный характер.

Повреждение и дисфункция головного мозга с выраженными локальными изменениями (синдром лобной доли) способствовали развитию органического поражения головного мозга, что сопровождалось изменениями личности и поведения (Международная классификация болезней 10, рубрика F.07.0), не достигающими степени выраженного слабоумия.

Вместе с тем у Д.Л. наблюдались изменения и дефицит высших корковых функций: отсутствие трудо­способности, постоянное снижение способности поддерживать целена­правленную мыслительную деятельность с изменениями функции речи (заторможенность, медлительность), памяти, внимания, критических способностей и изменениями в эмоциональной сфере (от апатии до немотивированных вспышек эйфории).

При решении вопроса о дееспособности в данном конкретном случае логично было применить, по крайней мере, действующую в этот период статью 36 Гражданского кодекса Украины об ограниченной гражданской дееспособности, поскольку инвалид первой группы Д.Л. находился в таком состоянии, которое ограничивало его возможность понимания своих действий и руководства ими.

В связи с противоречивостью экспертных заключений об интересующем суд периоде времени АПУ рекомендовала проведение повторной посмертной судебно-психиатрической экспертизы, при этом решению экспертных вопросов могли бы помочь дополнительный опрос свидетелей о психическом состоянии и более подробная медицинская документация, так как данные различных исследований (компьютерная томография, ультразвуковая допплерография, магнитно-резонансная томография и др.) уточнили бы размеры объемного процесса головного мозга Д.Л.