Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (304) 2009 (тематический номер)

Печень выполняет множество функций, а также является самой большой железой пищеварительного тракта, секретируя до 800 мл желчи в сутки. Желчь продуцируется преимущественно гепатоцитами, в меньшей степени секреторными клетками эпителия желчных протоков. Экскреция желчи регулируется АТФ-зависимой транспортной системой. Желчные кислоты — это стероидные монокарбоновые кислоты, производные холановой кислоты, образующиеся в печени человека и животных и выделяющиеся с желчью в двенадцатиперстную кишку. В печени желчные кислоты образуются из холестерина и содержатся в неодинаковых соотношениях в желчи разных видов животных. В организме человека пул желчных кислот составляет около 3 г и в зависимости от приема пищи рециркулирует в течение суток от 4 до 12 раз. При синтезе желчных кислот из холестерина образуются первичные желчные кислоты — холевая и хенодеоксихолевая. При последующей деконъюгации эти желчные кислоты частично конвертируются микроорганизмами в подвздошной, слепой и толстой кишке во вторичные желчные кислоты — дезоксихолевую, литохолевую и 7-кетолитохолевую кислоту, которая после реабсорбции печенью преобразуется в третичную — урсодезоксихолевую. Основные функции желчных кислот состоят в образовании мицелл, эмульгировании жиров и солюбилизации липидов в кишечнике. Это повышает эффективность действия панкреатической липазы и способствует всасыванию липидов. Желчные кислоты также участвуют в регуляции синтеза холестерина (сводя к минимуму нарастание или недостаток холестерина в организме), желчеобразования и желчевыделения. Обнаружено существенное влияние желчных кислот на функциональное состояние различных отделов нервной системы. Нарушения биосинтеза желчных кислот наиболее выражены при циррозе печени, когда вследствие понижения активности 12а-гидроксилазы наблюдается уменьшенное образование холевой кислоты. Патология синтеза холевой кислоты влечет за собой нарушение перехода холевой кислоты в дезоксихолевую. Вследствие уменьшения запаса желчных кислот происходит снижение концентрации желчных кислот в тонком кишечнике при приеме пищи. Таким образом, резорбция жирорастворимых витаминов и жиров нарушается, по этой причине при билиарном циррозе печени развиваются куриная слепота (недостаток витамина А), остеомаляция (недостаток витамина D), нарушения свертывания крови (недостаток витамина К) и стеаторея.

Изменение метаболизма желчных кислот играет важную роль в патогенезе холестаза, который можно определить как нарушение секреции желчи. Наблюдаемые при холестазе повышенные внутрипеченочные концентрации желчных кислот, в особенности дегидроксилированных, например хенодезоксихолевой кислоты, могут способствовать цитолизу гепатоцитов в качестве детергентов.

В настоящее время в лабораторной диагностике практикуется измерение общей концентрации желчных кислот в сыворотке крови энзиматическим колорометрическим методом или радиоиммунное исследование для определения концентрации отдельных желчных кислот.

Синдром Цельвегера известен как цереброгепаторенальный синдром, при котором нарушается синтез холевой и дезоксихолевой желчных кислот в результате нарушения структуры митохондрий и отсутствия пероксисомы в клетках пораженных органов. Заболевание проявляется тяжелой гипотонией, нарушением роста конечностей, умственной отсталостью, пороками развития сердечно-сосудистой системы, желтухой, спленомегалией и другими изменениями. В крови отмечается снижение уровня протромбина, фибриногена, повышение активности аминотрансфераз. При гистологическом исследовании в печени обнаруживают фиброз портальных трактов, очаговые некрозы, гемосидероз. Терапия симптоматическая. Летальный исход наступает в течение первого года жизни от печеночной недостаточности.

Прогрессирующий внутрипеченочный холестаз (болезнь Билера) характеризуется проникновением желчных кислот и билирубина через мембраны желчных канальцев и проявляется в возрасте до 10 месяцев кожным зудом, желтухой, гепатоспленомегалией и другими признаками поражения печени. Эпизоды холестаза клинически реализуются желтухой. Желтуха — это проявление конъюгированной гипербилирубинемии, при этом моча приобретает темный, а кал — светлый цвет. При биохимическом анализе крови выявляют повышение уровня желчных кислот, щелочной фосфатазы, маркеров цитолиза при пониженном уровне холестерина и липидов. Другими клиническими проявлениями данного заболевания являются нарушение роста, рахит. При гистологическом исследовании на поздних стадиях обнаруживаются псевдоканальцы, периодически выявляется гиперплазия желчных протоков. Холестаз определяется как в желчных канальцах, так и в гепатоцитах. Прогноз у пациентов при данном заболевании неблагоприятный, смерть наступает в возрасте от 2 до 17 лет. При наличии желтухи используются фенобарбитал, холестирамин с целью уменьшения зуда.

При наследственной лимфедеме с рецидивирующим холестазом выявляются дефекты лимфатических сосудов нижних конечностей и печени, выделения желчных кислот и билирубина. Заболевание начинается с признаков холестаза — зуда и желтухи, имеет место стеаторея, а с возрастом нарастает лимфедема нижних конечностей, развиваются рахит, анемия. В крови регистрируется повышение билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, ферментов цитолиза. При гистологическом исследовании выявляется выраженный холестаз, гигантоклеточная трансформация, слабовыраженный фиброз портальных трактов. Лечение симптоматическое.

THCA-синдром (3α,7α,12α-тригид-рокси-5-холестан-26-оевой кислоты синдром). В основе синдрома лежит блокада метаболизма данной желчной кислоты. Заболевание проявляется холестазом, гепатоспленомегалией, быстро прогрессирует с развитием цирроза печени. В биохимическом анализе крови и желчи определяется повышение THCA, которая в норме метаболизируется. При гистологическом исследовании печени — редукция желчных протоков в портальных трактах, разрастание соединительной ткани. Этиотропной терапии не существует, летальный исход наступает в первые годы жизни.

Артериопеченочная дисплазия у новорожденных проявляется признаками холестаза, а также сочетанной кардиоваскулярной, костной, почечной патологией; отмечается нарушение зрения и роста. В биохимическом анализе крови — классические признаки холестаза. При гистологическом исследовании у новорожденных выявляют выраженный холестаз, баллонную дистрофию гепатоцитов, гигантоклеточные гепатоциты, умеренный склероз портальных трактов. Прогноз благоприятный.