Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал 6(24) 2009

Вернуться к номеру

Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом

Авторы: Романчишен А.Ф., Яковлев П.Н., Кафедра госпитальной хирургии СПбГПМА, Россия

Рубрики: Эндокринология

Версия для печати


Резюме

статье представлен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 1120 больных диффузным токсическим зобом (ДТЗ), оперированных в Городском центре хирургии органов эндокринной системы Санкт-Петербурга в период с 1998 по 2000 г.
На большом клиническом материале предпринята попытка анализа причин нежелательных исходов хирургического лечения больных ДТЗ и путей их устранения. Исследовано состояние тиреоидного гомеостаза больных в различные сроки послеоперационного периода и факторы, влияющие на развитие послеоперационного гипотиреоза. Подчеркнуты преимущества субтотальной резекции щитовидной железы по способу Е.С. Драчинской при хирургическом лечении больных с узловой трансформацией тиреоидной ткани на фоне диффузного токсического зоба.

Введение

Диффузный токсический зоб (ДТЗ), или болезнь Грейвса — Базедова, является наиболее частой причиной синдрома тиреотоксикоза у пациентов молодого и среднего возрастов. Заболеваемость ДТЗ, согласно последним публикациям, составляет 5–6 случаев на 100 тысяч населения в год [2, 5].

Несмотря на то что консервативная терапия ДТЗ в нашей стране является предпочтительной, высокая частота рецидивов тиреотоксикоза после ее проведения неизбежно приводит к выбору радикального метода. По данным отечественных авторов, более 40 % больных ДТЗ подвергаются хирургическому лечению [4].

Материалы и методы

Коллектив кафедры госпитальной хирургии СПбГПМА обладает опытом хирургического лечения 2807 больных ДТЗ. В структуре хирургической патологии щитовидной железы (ЩЖ) данная нозологическая форма составляет 10,5 % наблюдений. В основу представленной работы легло наблюдение за 1120 больными ДТЗ, оперированными в Городском центре хирургии и онкологии органов эндокринной системы с 1998 по 2006 годы. Отдаленные результаты прослежены в сроки от 2 до 9 лет.

Соотношение между больными мужчинами и женщинами составляло 1 : 8, что совпадает с данными литературы. Попытки напрямую связать более частое развитие ДТЗ у женщин с уровнем половых гормонов не удались, хотя пики заболеваемости отмечались в пубертатном периоде, в возрасте 30–40 лет и в первые два года менопаузы. Средний возраст наших пациентов составлял 37,0 ± 2,5 года.

Результаты и их обсуждение

Ведущее место в клинической картине заболевания у большинства больных занимали те или иные признаки поражения сердечно­сосудистой системы, укладывающиеся в понятие «тиреотоксическое сердце». Отмечено, что тиреотоксикоз у мужчин протекал более агрессивно и значительно чаще, чем у женщин, осложнялся развитием мерцательной аритмии и сердечной недостаточности.

Из 1120 обследованных пациентов у 248 (22 %) на фоне диффузной гиперплазии тиреоидной ткани были отмечены узловые новообразования различного гистологического строения (табл. 1). Наиболее часто (до 40 %) узлы обнаруживались у пациентов старше 60 лет, с продолжительным анамнезом заболевания и, как следствие, длительно получавших антитиреоидные препараты. У женщин узлы на фоне ДТЗ встречались значительно чаще, чем у мужчин (25,4 и 9 % соответственно).

Морфологическое исследование удаленной ткани показало, что традиционные представления о редкости сочетания тиреотоксикоза и рака ЩЖ не соответствуют действительности. Из 1120 больных настоящего исследования карцинома ЩЖ на фоне ДТЗ была обнаружена у 35 (3,1 %) больных. Было отмечено незначительное преобладание фолликулярных микрокарцином над папиллярными формами. Частота обнаружения карцином в пальпировавшихся на фоне ДТЗ солитарных узлах достигала 14,1 %. При этом каждый третий узел в ЩЖ у мужчин оказался карциномой, тогда как у женщин тиреоидный рак был обнаружен значительно реже (11,0 %). Столь высокая частота возникновения фокусов злокачественного роста на фоне диффузной гиперплазии тиреоидной ткани диктует необходимость расширения показаний к хирургическому лечению пациентов с узлами на фоне ДТЗ.

Показания к хирургическому лечению

Наиболее распространенными показаниями к хирургическому лечению среди наших пациентов являлись: неэффективность медикаментозной терапии тиреотоксикоза у 526 (47,0 %) больных, большие размеры зоба, вызывавшего дислокацию и сдавление органов шеи и/или средостения — у 302 (27,0 %), наблюдение и наличие узловых новообразований на фоне ДТЗ — у 146 (13,0 %) больных. Необходимо отметить, что у 103 (9,2 %) больных узловые новообразования не были диагностированы до операции и явились случайной находкой в ходе ревизии ЩЖ во время хирургических вмешательств. У 184 (16,4 %) больных ДТЗ имело место сочетание двух и более показаний к хирургическому вмешательству. Среди лиц с продолжительным анамнезом заболевания ( ≥ 5 лет) такое сочетание было отмечено у каждого четвертого больного.

Особенности техники хирургического вмешательства

Не столь редкое обнаружение дифференцированных карцином на фоне ДТЗ требовало приведения методики хирургического вмешательства в соответствие с онкологическими принципами. Наиболее рациональной с этих позиций являлась методика операции, предложенная проф. Е.С. Драчинской в 1948 г. [3]. Аналогичная методика, предусматривающая полное удаление одной доли ЩЖ и субтотальную резекцию контралатеральной доли, описана также F. Menagaux и T. Ruprecht [8], но в 1993 г. Операция начиналась с удаления пирамидального отростка и пересечения перешейка ЩЖ. Субфасциальная мобилизация каждой доли ЩЖ продолжалась до тех пор, пока она не осталась фиксированной лишь в области верхнего полюса ветвями верхней щитовидной артерии.

Все манипуляции в трахеопищеводных бороздах проводились под визуальным контролем возвратных гортанных нервов, а также околощитовидных желез. При этом в соответствии с анатомическими исследованиями [5] поиск возвратного нерва осуществлялся в направлении снизу вверх, начиная с надключичной области, затем — в месте перекрещивания его с ветвями нижней щитовидной артерии и наконец — в месте его вхождения под мышцы гортани. Соблюдение описанной методики позволяло исключить повреждения возвратного нерва в ходе операции (по данным ларингологического контроля) и добиваться сохранения речевой функции у всех оперированных больных. Принципиальный вопрос о том, с какой стороны от трахеи следует сформировать тиреоидный остаток, решался после тщательной пальпаторной ревизии мобилизованной доли. В том случае, если в доле патологические новообразования не выявлялись, выполнялась ее резекция с формированием тиреоидного остатка из ткани верхнего полюса, а контралатеральная доля удалялась полностью. Если при ревизии мобилизованной доли в ее ткани обнаруживались фокусы злокачественного роста или участки, на них подозрительные, то мобилизованная доля ЩЖ удалялась полностью, а тиреоидный остаток формировался из верхнего полюса контралатеральной доли. Тщательное выделение ЩЖ и оставление верхнего полюса той доли, которая была свободна от опухоли, надежно предупреждало рецидивы дифференцированного рака, соответствующего к моменту операции стадиям Т1–Т3, а также и рецидив тиреотоксикоза. Фиксация тиреоидного остатка к боковой поверхности трахеи позволяла улучшить гемостаз и косметический эффект операции в отдаленный период.

Специфические осложнения в виде одностороннего повреждения возвратного гортанного нерва, сопровождавшиеся транзиторными расстройствами фонации, были отмечены у 11 (0,98 %) из 1120 оперированных больных (табл. 2). Послеоперационный гипопаратиреоз развился у 22 (1,96 %) пациентов, причем в 12 наблюдениях он носил транзиторный характер. Кровотечения из ложа удаленной ЩЖ имели место у 16 (1,43 %) больных.

Функциональная активность остатка ЩЖ после операции

Hаблюдение за показателями тиреоидного гомеостаза у оперированных больных в динамике показало, что функция железистой ткани стабилизируется в первые 12–18 месяцев послеоперационного периода. К этому сроку концентрируется наибольшее количество пациентов, находящихся в эутиреоидном состоянии, и уменьшается количество лиц, находящихся в состоянии гипотиреоза. В более поздние сроки наблюдения не было отмечено достоверного увеличения числа больных с признаками тиреоидной недостаточности, а число эутиреоидных пациентов оставалось стабильным. Через 2–5 лет после операции эутиреоидное состояние сохранилось у 760 (67,8 %) из 1120 больных, послеоперационный гипотиреоз имел место у 246 (22,0 %) человек, субклинический гипотиреоз — у 107 (9,6 %), а рецидив тиреотоксикоза развился у 5 (0,44 %) пациентов. Было отмечено, что в первые три месяца послеоперационного периода у большинства больных появлялись биохимические признаки явной или скрытой тиреоидной недостаточности. Значительные изменения показателей функциональной активности тиреоидного остатка происходили во второй триместр послеоперационного периода. В это время наблюдалось существенное увеличение числа эутиреоидных пациентов, происходившее за счет сокращения числа лиц с субклиническим гипотиреозом. Повышение функциональной активности тиреоидной ткани можно связать с освобождением ее от влияния тионамидов, которые принимались больными для предоперационной подготовки (рис. 1).

У каждого второго пациента с признаками тиреоидной недостаточности в первом триместре послеоперационного периода гипотиреоз носил транзиторный характер. Этот факт указывает на необоснованность раннего назначения тиреоидных гормонов с заместительной целью всем пациентам с высокой концентрацией ТТГ.

Факторы, определяющие исход хирургического лечения

Одним из важнейших факторов, определяющих исход хирургического лечения больных ДТЗ, является размер тиреоидного остатка. Было установлено, что тиреоидный остаток объемом менее 4 см3 не может обеспечить физиологическую потребность организма в гормонах ЩЖ [7, 13]. Однако увеличение объема тиреоидного остатка не всегда приводило к улучшению показателей его функциональной активности. Лучшие функциональные результаты были отмечены у пациентов с объемом остатка от 4 до 6 см3. Подобный размер культи ЩЖ можно считать критическим, так как его уменьшение вело к росту послеоперационного гипотиреоза, а увеличение существенно не улучшало клинические и биохимические показатели тиреоидного гомеостаза, но создавало опасность рецидива тиреотоксикоза.

Возраст больных к моменту операции также существенно влиял на исход хирургического лечения. Изучение отдаленных результатов хирургического лечения показало, что в группе больных в возрасте до 20 лет частота возникновения рецидивов тиреотоксикоза оказалась выше, чем у пациентов старших возрастных групп. Частота развития послеоперационного гипотиреоза достигала пика в возрасте 50 лет и старше.

Изучение концентрации классических антитиреоидных антител в крови больных до операции и в различные сроки послеоперационного периода показало, что хирургическое лечение в большинстве наблюдений приводило к иммунологической ремиссии.

Если непосредственно перед операцией диагностические титры антител к тиреоглобулину определялись у 61,5 % больных ДТЗ, то через год после операции — лишь у 26 %. Аналогичные результаты были получены при определении концентрации антител к микросомальному антигену.

Стабильно высокая концентрация органоспецифических аутоантител, сохранявшаяся в послеоперационном периоде у каждого четвертого пациента, рассматривалась нами как маркер аутоиммунного воспаления ЩЖ, приводившего к развитию гипотиреоза.

Гистологическое исследование удаленной во время операции ткани показало, что наиболее часто высокие титры классических антитиреоидных антител обнаруживались у больных ДТЗ с выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией стромы ЩЖ, которую можно рассматривать как морфологический признак аутоиммунной агрессии и прогностический фактор вероятного послеоперационного гипотиреоза.

Выводы

1. В группу риска по развитию послеоперационного гипотиреоза следует отнести:

— больных старше 55 лет;

— больных со стабильно высокими титрами классических антитиреоидных антител, сохраняющимися в течение 12 месяцев после операции;

— больных с выраженными морфологическими признаками аутоиммунного воспаления, обнаруженными при гистологическом исследовании удаленной ткани ЩЖ;

— больных с объемом тиреоидного остатка менее 4 см3.

2. Пациенты моложе 21 года имеют повышенный риск развития рецидива тиреотоксикоза, что указывает на необходимость выполнения им субтотальной резекции ЩЖ с оставлением тиреоидной ткани в объеме не более 4 см3.

3. Улучшение функциональных результатов хирургического лечения ДТЗ связано с индивидуальным подходом к выбору объема тиреоидного остатка, учитывающим возраст больного и выраженность органоспецифической аутоагрессии.


Список литературы

 1. Аристархов В.Г. Тактика хирурга по профилактике послеоперационного гипотиреоза у больных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы: Автореф. дис… д-ра мед. наук. — Рязань, 1996. — С. 6-20.

2. Бомаш Н.Ю. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. — М.: Медицина, 1981. — С. 48-54.
3. Драчинская Е.С. К технике субтотальной струмэктомии у больных Базедовой болезнью // Вестник хирургии. — 1948. — Т. 68, № 5. — С. 18-24.
4. Калинин А.П., Лукьянчиков В.С., Нгуен Кхань Вьет. Современные аспекты тиреотоксикоза (лекция) // Проблемы эндокринологии. — 2000. — № 46. — С. 23-26.
5. Романчишен Ф.А. Хирургическая профилактика повреждений возвратного гортанного и добавочного нервов при операциях по поводу заболеваний щитовидной железы: Автореф. дис… канд. мед. наук. — СПб., 2006.
6. Федак И.Р., Герасимов Н.С., Шаповалова Л.Д. Отдаленные результаты хирургического лечения диффузного токсического зоба // Проблемы эндокринологии. — 1999. — № 2. — С. 28-30.
7. Alsanea O., Clark O.H. Treatment of Grave’s disease: the advantages of surgery // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. — 2000. — V. 29, № 2. — P.321-327.
8. Menagaux F., Ruprecht T. The surgical treatment of Grave`s disease // Surg. Gynecol. Obstet. — 1993. — Vol. 176, № 7. — P. 277.
9. Сhou C., Wang P.W., Haung S.C. Results of subtotal thyroidectomy of Grave’s disease // Thyroid. — 1999. — V. 9, № 3. — P. 253-257.
10. Kasuga Y., Sugenoya A., Kobayashi S. et al. Significance of values of thyrotropin bilding inhibitor immunoglobulinsand appearance of intrathyroidal lymphocytes at subtotal thyroidectomy for Grave’s disease // J. Am. Coil. Surg. — 1994. — Vol. 178, № 3. — P. 589.
11. Kurihara H., Sasaki J., Takamatsu M. Twenty cases with Hashimoto disease changing to Grave’s disease // 80 years of Hashimoto Disease (Nagataki S., Mori T., Torizuka K., eds). — Elsevier. — 1993. — P. 249-253.
12. Kurihara H. Total thyroidectomy for the treatment of hyperthyroidism in patients with ophtalmopathy // Thyroid. — 2002. — Vol. 12, № 3. — Р. 265-267.
13. Ogonx J.P., de Calan L., Portier G. et al. Surgical treatment of Grave’s disease // Am. J. Surg — 1988. — Vol. 156, № 3. — P. 157.
14. Pegg C.A.S., Stewart D.J., Bewsher P.D. et al. The surgical management of thyrotoxicosis // Br. J. Surg. — 1990. — Vol. 85, № 9. — P. 765.

Вернуться к номеру