Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 5(24) 2009

Back to issue

Экстракорпоральная коррекция гомеостаза при тяжелом акушерском сепсисе

Authors: Шукевич Д.Л., Переделкин Д.К., Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А., Шукевич Л.Е., ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», ГОУВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава», Филиал ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, г. Новокузнецк, Россия

Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

print version


Summary

Цель: изучить общие закономерности течения полиорганной недостаточности (ПОН) при тяжелом абдоминальном сепсисе (АС) у женщин репродуктивного возраста и оценить эффективность методов экстракорпоральной непрерывной коррекции гомеостаза (ЭНКГ). Материалы и методы. 42 женщины с тяжелым АС были разделены на 3 группы. Контрольная группа (КГ; n = 14, возраст 30,0 ± 2,3 года) — женщины с тяжелым АС без акушерской патологии, которым проводилось традиционное лечение. Основная группа (ОГ; n = 12, возраст 28,0 ± 2,1 года) — пациентки с тяжелым акушерским сепсисом (АкС), которым проводилось традиционное лечение. Группа вмешательств (ГВ; n = 16, возраст 28,0 ± 1,8 года) — женщины с тяжелым АкС, у которых традиционное лечение дополнялось ЭНКГ. Все больные ОГ и ГВ имели гестоз различной степени тяжести. Результаты. Все изучаемые показатели гомеостаза к началу исследования достоверно отличались от нормы и не имели различий в группах. На фоне лечения происходила нормализация показателей во всех группах. Однако в ОГ проявления эндогенной интоксикации (ЭИ) и ПОН были более выраженными и носили более стойкий характер, а положительная динамика отмечалась в среднем на 2 суток позднее, чем в ГВ и КГ. Летальность в ОГ составила 41,7 % (5 женщин), что на 35 % больше, чем в ГВ — 6,3 % (1 женщина) и КГ — 7,1 % (1 женщина). Выводы. Сопутствующий гестоз является фактором, отягощающим течение тяжелого акушерского абдоминального сепсиса и эндогенной интоксикации. Включение в комплексную терапию тяжелого АкС ЭНКГ позволяет в более короткие сроки корригировать показатели гомеостаза, купировать проявления ЭИ и ПОН.


Keywords

Акушерский сепсис, абдоминальный сепсис, гестоз, полиорганная недостаточность, экстракорпоральная непрерывная коррекция гомеостаза.

Несмотря на значительные достижения современной медицины, тяжелый абдоминальный сепсис остается одной из ведущих проблем современной реаниматологии [3]. Сопутствующая акушерская патология, утяжеляя течение абдоминального сепсиса, значительно ухудшает прогноз заболевания и способствует повышению летальности. В связи с особенностями течения абдоминального сепсиса у женщин на фоне различной акушерской патологии считается обоснованным использование такого понятия, как «акушерский сепсис» (АкС): синдром системного воспалительного ответа (ССВО) в сочетании с эндомиометритом, пельвиоперитонитом, распространенным перитонитом на фоне текущей беременности и/или родоразрешения/прерывания беременности. Тяжелый акушерский сепсис — это АкС, осложненный полиорганной недостаточностью (ПОН) и/или тяжелым гестозом. Основной причиной необходимости выделения понятия АкС является то, что развитие гнойно­септических осложнений у подавляющего числа данных пациенток, как правило, происходит на фоне сопутствующего гестоза различной степени тяжести, который, имея характер системного поражения, рассматривается непосредственно как ПОН [2, 9]. Многие исследователи отмечают общие черты в проявлениях ССВО и гестоза [7, 8, 11]. Необходимо отметить, что тяжелый гестоз, даже без гнойно­септических осложнений, отличается тяжестью неврологических расстройств и высокой летальностью, а в структуре причин материнской смертности составляет от 12 до 15 % [6, 10, 12]. Становится понятно, что присоединение инфекции или обострение хронического гнойного процесса на фоне развернутого ССВО и ПОН у данной категории больных приводит к катастрофическим последствиям. В подавляющем большинстве случаев развивается тяжелый сепсис, летальность при котором достигает 100 % [1, 4, 5]. В этом плане наиболее перспективными и целесообразными представляются методы продолжительной заместительной почечной терапии и экстракорпоральной коррекции гомеостаза, которые не только позволяют эффективно купировать эндотоксикоз, но и обладают эффектом мультиорганной поддержки.

Таким образом, патогенетическое обоснование и клиническая апробация методов продолжительной заместительной почечной терапии и экстракорпоральной непрерывной коррекции гомеостаза (ЭНКГ) является актуальным и перспективным направлением в интенсивной терапии АкС. Необходимо отметить, что в настоящее время не существует общепринятых алгоритмов проведения и не разработаны единые критерии начала и окончания процедур ЭНКГ.

Материалы и методы

В исследование включены 42 женщины с тяжелым абдоминальным сепсисом, находившиеся на лечении в отделении реанимации ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» и областного центра интенсивной терапии акушерской полиорганной недостаточности в период 2001–2007 гг. Давность заболевания составляла 25,0 ± 3,4 часа. Диа­гноз сепсиса устанавливался на основании критериев Чикагской согласительной конференции ACCP/SCCM (R. Bone, 1992) в редакции Калужской согласительной конференции РАСХИ Москва — Калуга, 2004 г. ПОН диагностировалась на основании критериев органной дисфункции при сепсисе (A. Baue, E. Faist, D. Fry, 2000).

Все больные были разделены на 3 группы. Характеристики групп представлены в табл. 1–3.

 

 

Контрольная группа (КГ): n = 14 (33 %), возраст 30,0 ± 2,3 (18–45) года. Женщины с тяжелым абдоминальным сепсисом без акушерской патологии, которым проводилось традиционное лечение.

Критерии включения в КГ: женщины репродуктивного возраста с абдоминальным сепсисом, осложненным ПОН.

Критерии исключения: акушерская патология, декомпенсация хронических соматических заболеваний и врожденных пороков сердца, онкопатология, панкреонекроз.

Основная группа (ОГ): n = 12 (29 %), возраст 28,0 ± 2,1 (20–43) года. Женщины с тяжелым АкС, которым проводилось традиционное лечение.

Группа вмешательств (ГВ): n = 16 (38 %), возраст 28,0 ± ± 1,8 (17–42) года. Женщины с тяжелым АкС, которым традиционное лечение дополнялось методами ЭНКГ.

Критерии включения в ОГ и ГВ: женщины с абдоминальным сепсисом и гестозом различной степени тяжести (табл. 2), осложненным ПОН.

Критерии исключения: декомпенсация хронических соматических заболеваний и врожденных пороков сердца, онкопатология, панкреонекроз.

Количественно­качественная структура ПОН у больных в исследуемых группах представлена в табл. 3.

Пациентки всех групп исследования получали традиционную терапию в соответствии с международными протоколами лечения сепсиса. Проводилась коррекция водно­электролитного баланса. При проведении инфузионной терапии ориентировались на показатели среднего АД, центрального венозного давления (ЦВД), сатурации смешанной венозной крови. Трансфузию эритроцитов проводили при содержании гемоглобина (Hb) менее 90 г/л, трансфузию одногруппной СЗП — при дисфункции свертывающей системы. Проводилась эмпирическая антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия согласно рекомендациям РАСХИ (карбапенемы, цефалоспорины III–IV поколений, фторхинолоны, аминогликозиды II поколения в максимальных терапевтических дозировках). После получения результатов бактериологического контроля, в среднем на 5–6­е сутки, антибактериальная терапия назначалась с учетом чувствительности микроорганизмов. При необходимости осуществлялась симпатомиметическая поддержка, искусственная вентиляция легких.

Всем больным выполнялись оперативные вмешательства, направленные на санацию очагов инфекции в брюшной полости, тем или иным хирургическим способом в зависимости от локализации и принятой в клинике хирургической тактики.

С целью ЭНКГ и детоксикации пациенткам ГВ традиционную терапию дополняли продленной вено­венозной гемофильтрацией (ПВВГФ) и продленной вено­венозной гемодиафильтрацией (ПВВГДФ) на гемопроцессоре PRISMA (Gambro­Hospal,  Франция).

Общее клиническое обследование включало в себя мониторинг АД инвазивно, ЧСС, ЦВД, температуры тела, частоты дыхания, пульсоксиметрии (Nihon Kohden BSM 23, Япония). Лабораторное обследование включало общепринятые клинико­биохимические исследования крови.

Для оценки тяжести эндогенной интоксикации (ЭИ) рассчитывали интегральный показатель — индекс синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ) по формуле (Л.Е. Шукевич, 2003):

ИСЭИ = (Σ плазма x Σ эритроциты) / Σ мочи,

где Σ плазма — сумма экстинкций ВНиСММ плазмы, Σ эритроциты — сумма экстинкций ВНиСММ эритроцитов, Σ мочи — сумма экстинкций ВНиСММ мочи.

Данный индекс позволяет интегрально оценить накопление ВНиСММ в плазме, их сорбцию на эритроцитарной мембране и выведение с мочой. Измерение экстинкций ВНиСММ в плазме, эритроцитах и моче проводили в пошаговом режиме (шаг длины волны 4 нм) в спектральном диапазоне 246–290 нм, что позволяло оценить накопление, транспорт и выведение из организма эндогенно­токсических соединений нормального и нарушенного метаболизма.

В норме значение ИСЭИ составляет 5,32 ± 0,48 усл.ед. При значениях ИСЭИ менее 7 усл.ед. вариант течения ЭИ рассматривается как компенсированный, от 7 до 16 усл ед. — субкомпенсированный и более 16 усл.ед. — декомпенсированный.

Оценка больных при поступлении проводилась по шкале APACHE II (W. Knaus et al., 1985). Показатели гомеостаза, формирующие шкалу, исследовались в динамике. С целью получения более полной оценки тяжести ЭИ и ПОН спектр наблюдений дополнен ежедневным расчетом ИСЭИ и количества баллов по шкале оценки тяжести состояния SOFA (J.L. Vincent et al., 1999) (табл. 4).

Показанием к началу ЭНКГ являлись критерии, разработанные в клинике:

I. «Внепочечные» показания:

1. Декомпенсированный синдром эндогенной интоксикации:  ИСЭИ > 20 и/или септический шок.

2. Сумма баллов по шкале APACHE II > 25.

3. Сумма баллов по шкале SOFA > 12.

II. «Почечные» показания: гиперкалиемия 6,0 ммоль/л и более, гипергидратационный синдром на фоне анурии или олигурии, толерантный к введению диуретиков, а также гиперазотемия и выраженный гиперосмолярный синдромом. 

В 7 случаях (43,8 %) при «внепочечных» показаниях проводилась ПВВГФ с дозой 35–50 мл/кг/ч. согласно рекомендациям Bellomo et al. (2000). Продолжительность процедуры составляла в среднем 65 часов при средней скорости кровотока 110 мл/мин. В качестве замещающего раствора использовались стандартные полиионные лактатные и бикарбонатные буферные смеси. Профилирование субституата по калию проводилось с учетом исходных показателей калиемии. 

У 9 пациенток (56,3 %) имелись «почечные» показания к проведению заместительной почечной терапии, вследствие чего предпочтение отдавалось ПВВГДФ как методике, сочетающей в себе гемодиализ и гемофильтрацию и обладающей более высоким клиренсом в отношении ионов калия и азотистых шлаков. В качестве диализирующего и замещающего раствора использовались стандартные полиионные растворы Hemosol B0 и Prismasol 2 с бикарбонатным буфером. Калиевый профиль растворов определялся показателями калиемии больных. При этом доза диализата составляла 1500–2500 мл/час, средняя доза фильтрации/замещения — 25 мл/кг/час, но не более 2000 мл/час по причине аппаратного ограничения.

Критерии окончания ЭНКГ были следующие:

I. Купированная ЭИ:

— нормальное значение ИСЭИ;

— купирование системного воспалительного ответа.

II. Отсутствие показаний к заместительной почечной терапии (гемодиализу).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием сертифицированной медико­биологической программы InStat (Sigma, США). Результаты представлены в виде среднего значения (М) и ошибки средней (m). При нормальном распределении (по критерию Колмогорова — Смирнова) достоверность различий показателей между группами оценивали с помощью t­критерия Стьюдента. Количественные переменные, не имеющие нормального распределения, анализировались при помощи непараметрического критерия Манна — Уитни. Различие считалось достоверным при р < 0,05.

 

 

Результаты

Установлено, что при поступлении все больные ОГ, КГ и ГВ имели грубые расстройства гомеостаза лабораторно и тяжелое состояние клинически, о чем свидетельствует большое количество баллов по шкалам APACHE II и SOFA.

ЭИ во всех группах, оцененная по ИСЭИ, имела декомпенсированный характер. В ОГ на протяжении первых трех суток ИСЭИ был достоверно (p < 0,05) выше, чем у больных ГВ и КГ, и достоверно выше нормы, однако, имея тенденцию к снижению, уже на 4–5­е сутки достоверно не отличался от нормы, что свидетельствует о компенсации ЭИ на фоне проводимой традиционной интенсивной терапии. Динамика ИСЭИ в КГ имела аналогичный характер, но компенсация ЭИ наступала на сутки раньше, т.е. к концу третьих суток, что подтверждается отсутствием достоверно статистических отличий по сравнению с нормой. У больных ГВ, которым общепринятую терапию дополняли ЭНКГ, динамика ИСЭИ носила отличный от ОГ и КГ характер. Так, уже к концу первых суток отмечалось выраженное снижение ИСЭИ, его показатели достоверно — более чем в два раза — отличались от исходных. К концу вторых суток и до конца всего периода исследования ИСЭИ достоверно не отличался от нормы, что говорит о достижении стойкой компенсации ЭИ в ГВ.

Таким образом, ИСЭИ у больных всех групп к началу исследования не имел достоверных различий и постепенно снижался в динамике, однако компенсация ЭИ в ГВ наступала в более ранние сроки, а у больных ОГ имела более выраженный и стойкий характер на протяжении всего периода исследования.

Тяжесть состояния больных всех групп к началу исследования характеризовалась количеством баллов от 10 до 15 по шкале SOFA и более 25 баллов по шкале APACHE II, и по данным критериям показатели не имели достоверных различий. В дальнейшем уже к концу первых суток количество баллов по шкале SOFA в ГВ и КГ, достоверно (p < 0,05) отличалось от исходных и аналогичных в ОГ. В последующие сутки в ГВ и КГ происходило прогрессивное снижение количества баллов по шкале SOFA. При этом отсутствовали достоверные отличия как в данных группах, так и по сравнению с предыдущими сутками. Нормализация показателей гомеостаза, то есть среднее количество баллов по шкале SOFA менее 5, отмечалось к концу третьих суток лечения. К концу четвертых суток при оценке полиорганной дисфункции по шкале SOFA количество баллов не превышало в среднем 2, что позволяло делать вывод о минимальном проявлении ПОН в этих группах. В ОГ динамика баллов по шкале SOFA имела аналогичный характер, но на протяжении всего периода исследования их значения оставались достоверно выше, чем в ГВ и КГ. Нормализация показателей гомеостаза в данной группе отмечалась не ранее пятых суток лечения. Таким образом, проявления ПОН, оцененные с помощью шкалы SOFA, не имели достоверной разницы в группах в начале исследования и постепенно купировались в динамике, не имея достоверной разницы у больных в ГВ и КГ, а в ОГ на протяжении всего исследования эти проявления носили более выраженный и стойкий характер.

Динамика других оцениваемых нами показателей состояния гомеостаза, выраженности ПОН и ЭИ приведена в табл. 5. В целом направленность их изменений не отличается от таковой при оценке по шкале SOFA и ИСЭИ. Выявлена достоверная положительная динамика при анализе всех полученных данных на протяжении первых 3 суток в ГВ и КГ и отставание соответствующих благоприятных изменений в показателях ОГ в среднем на 2 суток.

Летальность в ГВ — 6,3 % (1 женщина), в КГ — 7,1 % (1 женщина) при p > 0,05. В ОГ летальность составила 41,7 % (5 женщин), что на 35,4 % меньше, чем в ГВ, при p < 0,05.

Выводы

Сопутствующий гестоз является фактором, отягощающим течение сепсиса, приводя к более быстрому развитию декомпенсированной эндогенной интоксикации и прогрессированию ПОН при развитии акушерского абдоминального сепсиса. Клинически апробированы разработанные в клинике алгоритмы проведения ЭНКГ, в частности, показания к началу и окончанию ПВВГФ или ПВВГДФ. Включение в комплексную терапию тяжелого АкС ЭНКГ позволяет в более короткие сроки корригировать показатели гомеостаза, уменьшить выраженность ЭИ и ПОН, снизить летальность.


Bibliography

 1. Балакшина П.Г., Кох Л.П. Ведение послеродовых септических осложнений // Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатальной патологии: Мат-лы 3-го Рос. научн. форума. — М., 2001. — С. 26-27. 

2. Медвединский И.Д., Зислин Б.Д., Юрченко Л.Н. Концепция развития полиорганной недостаточности на модели гестоза // Анестезиология и реаниматология. — 2000. — № 3. — С. 48-51.
3. Мороз В.В., Лукач В.Н., Шифман Е.М., Долгих В.Т., Яковлева И.И. Сепсис. Клинико-патофизиологические аспекты интенсивной терапии: Руководство для врачей. — Петрозаводск: Интелтек, 2004. — 290 с. 
4. Репина М.А. Преэклампсия и материнская смертность. — СПб., 2005. — 208 с.
5. Савельева Г.М., Кулаков В.И., Серов В.Н. и др. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза // Российский вестник акушеров-гинекологов. — 2001. — Т. 1, № 3. — С. 66-72. 
6. Токова З.З., Фролова О.Г. Материнская смертность при гестозах // Акуш. и гинекол. — 1998. — № 5. — С. 6-11. 
9. Mushambi M.C., Halligan A.W., Williamson K. Recent developments in the pathophysiology and management of pre-eclampsia // Br. J. Anaesth. — 1996. — 76(1). — 133-148.
10. Redman C.W.G., Sacks G.P., Sargent I.L. Preeclampsia: An excessive maternal inflammatory response to pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1999. — Vol. 180. — P. 499-506.

Similar articles

Authors: Л.Е. Шукевич, Ю.А. Чурляев, Е.В. Григорьев, Д.Л. Шукевич, К.Н. Кондюков, А.С. Разумов, ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия МЗ РФ», Филиал ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, г. Новокузнецк
"Emergency medicine" 5(18) 2008
Date: 2009.02.18
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency, Gastroenterology
Sections: Clinical researches
Authors: ШУКЕВИЧ Д.Л.1, 2, ПЕРЕДЕЛКИН Д.К.1, ГРИГОРЬЕВ Е.В.2, 3, ЧУРЛЯЕВ Ю.А.4, ШУКЕВИЧ Л.Е.1, 1ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», 2ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава», 3УРАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово, 4Филиал ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, г. Новокузнецк, Россия
"Emergency medicine" 4(29) 2010
Date: 2010.09.29
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Authors: Л.Е. Шукевич, Ю.А. Чурляев, Д.Л. Шукевич, Е.В. Григорьев, ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия МЗ РФ», ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», г. Кемерово, Филиал ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, г. Новокузнецк
"Emergency medicine" 6(19) 2008
Date: 2009.03.20
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Authors: Емельянова Е.А., Гуменный С.П., Торяник Р.М., Краснова В.В., Терещенко Л.А., Хмелев И.В.
КУ «Криворожская городская клиническая больница № 2» ДОС, ОАИТ, г. Кривой Рог, Украина

"Emergency medicine" 4 (75) 2016
Date: 2016.08.31
Sections: Medical forums

Back to issue