Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 5(24) 2009

Back to issue

Двусторонняя анестезия возвратных гортанных нервов как осложнение лечебной загрудинной блокады

Authors: Хвисюк А.Н., Фесенко В.С., Харьковская медицинская академия последипломного образования ; Силивра В.В., Харьковский городской клинический родильный дом № 6

Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

print version


Summary

Описан случай двустороннего пареза голосовых связок после загрудинной блокады при обструктивном бронхите. Пациенту потребовалась интубация трахеи на протяжении почти 7 часов. Вывод: загрудинную блокаду можно применять лишь при наличии интубационного набора.

Относительно слабая выраженность адренергической иннервации гладких мышц бронхиол [13] и зависимость бронхоконстрикции от холинорецепторов дыхательных путей [9] стали причиной применения у астматиков уже с первой половины ХХ века лечебных блокад не только ветвей блуждающего нерва, но и грудного симпатического ствола [14] и легочных вегетативных сплетений [15]. По той же причине предложенная советским торакальным хирургом В.И. Казанским (1894–1978) для анестезии средостения загрудинная блокада длинной (15–18 см) иглой [3] стала применяться отечественными врачами для лечения стенокардии, гипертонического криза, бронхиальной астмы, но позже утратила популярность из­за риска повреждения крупных сосудов и внедрения новых методов консервативного лечения [2].

Тем не менее еще в 1991 году реаниматологами из Северодвинска описывались хорошие результаты применения при астматическом статусе загрудинной новокаиновой блокады (80–120 мл 0,25% раствора) такой же длинной иглой [7]. А совсем недавно, в 2005 году, в австралийском журнале опубликована статья из Израиля об успешном применении загрудинной блокады лидокаином (35–50 мл 1% раствора) стандартной короткой (6 см, калибр G21) иглой при одышке различного генеза [11]; судя по благодарности доктору И. Задонскому в конце статьи, методика привезена из бывшего Советского Союза.

Во время работы в ЦРБ сельского района [1] и после того нами успешно применялась подобная блокада еще меньшим объемом (20 мл) 1% лидокаина короткой (4–6 см) изогнутой иглой в сидячей позе, единственно возможной для пациента с астматическим статусом, и не только при нем, но и при обострении хронического обструктивного бронхита. Убедившись в эффективности и безопасности такой блокады, мы обучали ей интернов­анестезиологов и даже подумывали об обучении семейных врачей.

Чрезмерная смелость прошла после нижеописанного случая, интересного не только смертельно опасным осложнением, но и тем, что пациентом был анестезиолог, один из авторов этой статьи.

Описание случая

Один из авторов (В.В.С.), анестезиолог 55 лет, ростом 170 см и массой тела 63 кг, страдает хроническим обструктивным бронхитом с астматическим компонентом. Приступы одышки случались 3–6 раз в сутки, устранялись ингаляцией бета­адреномиметиков. После серии загрудинных блокад пациент смог отказаться от адреномиметиков, а при обострениях обращался к коллегам для выполнения загрудинной блокады в любых условиях, в том числе дома. Однажды, будучи довольно смелым (анестезиолог, да еще в прошлом — альпинист), сам себе выполнял блокаду.

Утром 10 февраля 2007 года, сдавая дежурство другому соавтору (В.С.Ф.), попросил сделать блокаду, поскольку из­за сырой и холодной погоды бронхит вновь обострился. Сам пациент развел в шприце емкостью 20 мл лидокаин (2 мл 10% с 18 мл 0,9% NaCl), получив 20 мл 1% раствора. Исполнитель блокады согнул иглу (4 см, калибр G21) ее колпачком, придав ей форму дуги 90 градусов. При этом кончик иглы был загнут недостаточно — первый огрех (рис. 1), вколол иглу над яремной вырезкой грудины и, постепенно меняя угол между шприцом и грудиной от 0 до 90 градусов (рис. 2), провел кончик иглы за рукоятку грудины, но прикосновения к задней поверхности грудины не ощутил (второй огрех). При аспирационной пробе получена капля венозной крови: оказалось, что игла немного отклонялась от срединной плоскости вправо (третий огрех). Кончик иглы извлечен до подкожной клетчатки и после смены направления введен точно по срединной плоскости. Медленно, с повторными аспирационными пробами, введен раствор примерно в 9 ч 30 мин. Все это выполнялось в ординаторской анестезиологического отделения.

 

 

Как обычно, уже через несколько минут симптомы бронхиальной обструкции уменьшились, пациент откашлялся, ему стало значительно легче дышать. Но после этого появилась также незначительная охриплость голоса. Так как известно, что такое случается после блокады звездчатого узла [4] и межлестничной блокады плечевого сплетения [12] вследствие анестезии возвратного гортанного нерва с односторонним парезом голосовой связки (из­за чего их нельзя делать одновременно с двух сторон), охриплость после загрудинной блокады очень обеспокоила. Можно было предвидеть двусторонний парез голосовых связок и асфиксию. Приготовлен интубационный набор, обсужден план действий при наихудших вариантах. От дитилина (мышечного релаксанта, применяемого при интубации трахеи) решили отказаться: пациент недавно позавтракал. Он также назначил себе атропин внутривенно: уже начались нарушения глотания, вследствие этого произошло накопление слюны. Избрана наиболее удобная для интубации поза полулежа на койке, под спинку которой подложена подушка. Тем временем голос совсем исчез. На случай неудачной интубации приготовлен скальпель.

Когда вдох стал невозможным, в полном сознании интубирована трахея (при прямой ларингоскопии голосовая щель зияла, как под действием релаксанта), засечено время — 9 ч 55 мин. Наличие сухой трубки в глотке и трахее было неприятным, после орошения глотки лидокаином исчезло неприятное ощущение хотя бы в глотке. После этого пациент читал, смотрел телевизор, пробовал спать. Но мешало накопление слюны во рту из­за неспособности глотать. Экстубировать решили после восстановления фонации при попытке спустить манжетку.

Лишь в 16 ч 50 мин (через 6 ч 55 мин после интубации), когда восстановилась фонация при спускании манжетки, в операционной при полной готовности оснащения выполнена экстубация трахеи. Через три месяца после этого, в мае, тем же исполнителем тому же пациенту еще дважды производилась загрудинная блокада — без осложнений.

Обсуждение

Хронические обструктивные заболевания легких (COPD), включающие в себя хронический бронхит и эмфизему, являются четвертой по распространенности причиной смерти в США, где только в 2003 году унесли 122 283 жизни. В 2004 году диагноз COPD имели 11,4 млн американцев, в том числе 9 млн — с диагнозом «хронический бронхит» [10]. Синдром бронхиальной обструкции остается сложной проблемой, о чем свидетельствует и возрождение загрудинной блокады за рубежом [11].

При строгом соблюдении техники (кончик иглы касается задней поверхности грудины) блокада была эффективной и безопасной при неоднократном выполнении [1]. Описанное нами осложнение можно объяснить более дорсальным направлением иглы с попаданием раствора не только в переднее, но и в заднее средостение, где проходят возвратные гортанные нервы (рис. 3). Продолжительность их блокирования могла увеличиться примесью к местному анестетику крови из пунктированного при первой попытке сосуда — скорее всего, верхней полой или левой плечеголовной вены, лежащих в этой области [8]. Впрочем, значительное кровоизлияние из этих вен маловероятно из­за отрицательного давления в них — по крайней мере, у сидящего пациента.

Проникновение раствора в нежелательную для нас область может служить также косвенным доказательством отсутствия между передним и задним отделами средостения фасциальной преграды, описанной в 1930­х годах [5], что было опровергнуто позднее [6].

Выводы

1. Загрудинная блокада может сопровождаться ранним потенциально смертельным осложнением — двусторонним парезом голосовых связок и асфиксией вследствие анестезии обоих возвратных гортанных нервов.

2. Загрудинную блокаду можно выполнять лишь при наличии интубационного набора.

3. Кончик иглы следует вводить вплотную к задней поверхности грудины.


Bibliography

 1. Дончак Ю.Д., Гавва О.В., Фесенко У.А., Фесенко В.С. Реорганізація екстреної допомоги у сільському районі // Збірник наукових праць співробітників КМАПО. — 2000. — Вип. 9, кн. 1. — C. 24-27.

2. Загрудинная блокада (по Казанскому) // http://medarticle28.moslek.ru/articles/27717.htm
3. Загрудинная новокаиновая блокада // http://trauma.by.ru/novbloc.htm#zagrud
4. Малрой М. Местная анестезия. — М.: БИНОМ: Лаборатория знаний, 2003. — C. 151. 
5. Мейер Л.А. О передних гнойных медиастинитах // Вестник хирургии. — 1938. — Т. 55, № 2. — C. 139-152. 
6. Петровский Б.В. Хирургия средостения. — М.: Медгиз, 1960. — C. 6. 
7. Смирнов Д.A., Плащевский A.T. Загрудинная новокаиновая блокада в лечении тяжелых форм бронхиальной астмы и астматического статуса // Анестезиол. реаниматол. — 1991. — № 2. — С. 49-50. 
8. Топоров Г.Н. Клиническая анатомия груди. — Х.: Коллегиум, 2007. — C. 179-207. 
9. Allen I.C., Hartney J.M., Coffman T.M., Penn R.B., Wess J., Koller B.H. Thromboxane A2 induces airway constriction through an M3 muscarinic acetylcholine receptor-dependent mechanism // Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. — 2006. — Vol. 290, № 3. — P. L526-L533. 
10. American Lung Association. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Fact Sheet (Chronic Bronchitis and Emphysema) August 2006. — http://www.lungusa.org/site/pp.asp?c=dvLUK9O0E&b=35020
11. Barak M., Isserles S., Katz Y. Retrosternal block use in the treatment for dyspnoea // Anaesth. Intensive Care. — 2005. — Vol. 33, № 4. — P.531-533. 
12. Bridenbaugh L.D. The upper extremity somatic neural blockade // Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain / Ed. by M.J. Cousins, P.O. Bridenbaugh. — 2nd ed. — Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1988. — P. 387-416.
13. De Jongste J.C., Jongejan R.C., Kerrebijn K.F. Control of airway caliber by autonomic nerves in asthma and in chronic obstructive pulmonary disease // Am. Rev. Respir. Dis. — 1991. — Vol. 143, № 6. — P. 1421-1426.
14. Levin G.L.L. The treatment of bronchial asthma by dorsal sympathetic injections of absolute alcohol // Lancet. — 1934. — Vol. 2. — P. 249. Цит. по: Wilensky H.M. Peri-sympathetic injection treatment of asthma // Can. Med. Assoc. J. — 1940. — Vol. 43, № 1. — P. 59-62. 
15. Wilensky H.M. Peri-sympathetic injection treatment of asthma // Can. Med. Assoc. J. — 1940. — Vol. 43, № 1. — P. 59-62. 
 

Similar articles

Паравертебральная аналгезия
Authors: Синицын М.Н., Строкань А.Н. — Клиническая больница «Феофания» ГУД, г. Киев; Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев
"Emergency medicine" 1 (64) 2015
Date: 2015.05.19
Categories: Medicine of emergency
Sections: Specialist manual
Authors: Т.В. ДЖОДЖУА, И.Т. ГОВОРУХА, А.К. ТИЩЕНКО, Донецкий региональный центр охраны материнства и детства, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"News of medicine and pharmacy" Гинекология (253) 2008 (тематический номер)
Date: 2008.11.24
Categories: Anesthesiology and intensive therapy, Obstetrics and gynecology
Sections: Specialist manual
Postdural Puncture Headache: Prevention
Authors: Fesenko V.S. - Lviv National Medical University named after Danylo Halytskyi, Lviv, Ukraine
International neurological journal 2 (80) 2016
Date: 2016.06.08
Categories: Neurology
Sections: Specialist manual
Postdural Puncture Headache: Prevention
Authors: Fesenko V.S. - Lviv National Medical University named after Danylo Halytskyi, Lviv, Ukraine
"Emergency medicine" 8 (71) 2015
Date: 2016.04.18
Categories: Medicine of emergency
Sections: Specialist manual

Back to issue