Газета «Новости медицины и фармации» 2(307) 2010
Вернуться к номеру
Українська алергологія в період економічної кризи
Авторы: Б.М. Пухлик, професор, головний позаштатний алерголог МОЗ України
Версия для печати
Деякі економічні аспекти вітчизняної охорони здоров''я
Зараз мало хто може заперечувати наявність зв''язку між економічними процесами у світі, окремій країні і станом охорони здоров''я. Не є винятком і Україна, яка в зв''язку з експортно орієнтованим характером економіки відчула на собі ці процеси особливо боляче. Чому висновок саме такий? Тому що основними засобами діагностики й лікування в медицині є обладнання, устаткування, реактиви та медикаменти. Більшість усього цього Україна імпортує. А те, що не імпортує (мова йде про продукцію вітчизняних фармацевтичних підприємств і аптечні заклади), знаходиться у приватній власності, тобто контролювати держава не може. Безумовно, при цивілізованих відносинах між приватними власниками і державою (в особі її чиновників) ці стосунки є прогнозованими, контролюються і регулюються. Але в Україні поки що це далеко не так.
Наведемо такий приклад. Як відомо, за період з 2005 по 2009 рік курс американського долара зріс на приблизно 60 %. За цей же період, за даними Ю. Николова (2009), відпускні ціни 507 найменувань фармпрепаратів, що випускаються українськими виробниками, зросли в середньому на 307 % у доларовому еквіваленті. Але це у середньому. Деякі препарати зросли у ціні набагато більше, навіть на 2823, 5074 та 6859 %.
Як людина, яка багато років займається виробництвом препаратів алергенів, тобто розуміється на справі виробництва лікарських засобів (ЛЗ), охоче погоджуюся з думкою виробників вітчизняних фармпрепаратів про те, що за останні роки шалено зросли ціни на все — енергоносії, устаткування для виробництва, реактиви, сировину, а також кількість і якість центральних та місцевих податків і неофіційних поборів. Звичайно, великі витрати йдуть на постійну модернізацію виробництва, підвищення зарплатні працівникам, щоб захистити їх в умовах тотального підвищення цін. Однак при всьому цьому у керівників фармпідприємств не завжди є розуміння того, в якому жалюгідному стані знаходиться пересічна хвора людина в Україні. Часто буваючи за кордоном і спостерігаючи за людьми похилого віку, які безкоштовно отримують високовартісну й якісну медичну допомогу, які достойно доживають у відповідних державних закладах, постійно відчуваю сором за маленьких і великих керівників нашої країни, які очолюють підприємства, що «на плаву». Як можна їздити на таких машинах, мешкати в таких палацах, не бачачи як і чим живуть наші хворі й наші старі люди. Як вказує той же Ю. Николов, на фоні щорічного 30% зростання фінансового обсягу фармацевтичного ринку в Україні йде постійне зменшення населення нашої країни — вже (офіційно!) менше 45 млн мешканців.
Тут ще важливо додати, що за ці роки з об''єктивних і необ''єктивних причин дуже суттєво зросли ціни на фармпрепарати в аптечних закладах, у яких значно менше реальних причин до цього, ніж у виробників. «Моральність» керівників багатьох аптечних закладів ми могли добре оцінити під час паніки, пов''язаної зі «свинячим» грипом.
Мені можна зауважити, що все вищенаведене має віддалений зв''язок зі службою алергології, яку маю честь представляти. На це я категорично скажу «ні» і постараюсь це проілюструвати фактами. По-перше, доведу, що застосування алергенів є не тільки стрижневим підходом, але й дуже ефективним заходом у алергології. По-друге, висвітлю стратегію і тактику вітчизняного виробника алергенів — вінницького ТОВ «Імунолог», яке не відділяє себе від алергологічної служби України, намагається ділити з нею всі негаразди сучасного періоду і якомога підтримувати.
Діагностика і лікування алергенами — економічно ефективний захід
В Україні, за розрахунками, має бути не менше 10 млн хворих на АЗ (їх 25–30 % від чисельності населення окремих регіонів). Вітчизняна статистика, як ми неодноразово вказували, реєструє в кращому разі кожного 20-го хворого на АЗ. А як відомо, хворий, який не спостерігається фахівцем або зовсім не лікується, або лікується епізодично (ліквідує тільки симптоми АЗ), має погані перспективи. Така «тактика» поступово веде до прогресування захворювання, розширення спектра «причинних алергенів», зменшення кратності й тривалості ремісій, інвалідизації і навіть передчасної смерті. Все це, зрозуміло, є не тільки суто клінічними, але й економічними категоріями. За нашими розрахунками (проведені ще до здороження ЛЗ у 2009 році), хворі на АЗ в Україні мали витрачати на лікування понад 15 млрд гривень на рік. Стільки, звичайно, не витрачають, оскільки всього у рік на всі ЛЗ в Україні приблизно витрачається 25 млрд гривень, але це означає, що хворі платять замість грошей власним здоров''ям, тобто погіршенням його якості й тривалості. Отже, покращення діагностики АЗ, максимально раннє її здійснення, до чого слід прагнути, є дуже важливим заходом не тільки з клінічної, але й з економічної точки зору.
У мене прекрасні ділові (де з ким — і суто людські) стосунки з представниками переважної більшості фармпідприємств, що працюють у галузі алергології. Я вдячний багатьом із них за підтримку алергологічної служби. Але слід чітко розуміти головний інтерес будь-якої фармацевтичної фірми — якомога більше продати препаратів власного виробництва. Саме тому фармфірми не зацікавлені у зменшенні кількості відповідних хворих, у зменшенні кількості препаратів, що призначаються, у наявності конкурентів на ринку, у висвітленні негативних властивостей їх засобів. У цьому контексті і створюються препарати, розробляються методики лікування, підтримуються відповідні стратегії на зразок GINA, ARIA. Внаслідок цього фармфірмам мало цікава профілактика, раннє виявлення захворювань, зокрема АЗ, бо збільшення частки хворих із незначними кліничними проявами мінімізує їх прибутки. Тому, скажімо, фахівці, які уважно стежать за еволюцією відношення фармфірм світу до алергенів як етіологічних факторів АЗ (порівняйте, наприклад, GINA 2006, останнього перегляду зі змістом попередніх переглядів стратегії), повинні бачити, як применшується їх етіологічне значення, зведення до так званих тригерних факторів тощо.
Абсолютно протилежною є стратегія вітчизняного виробника препаратів діагностичних і лікувальних алергенів: йому вигідне постійне збільшення охопленням діагностичними заходами населення України, отже він — за раннє виявлення АЗ, за масові діагностичні акції. Це не тільки збільшує потребу у виробництві діагностичних алергенів, це також дозволяє виявляти АЗ на стадіях, коли можна застосовувати специфічну імунотерапію алергенами (СІТ). Слід підкреслити, якщо головним завданням СІТ є досягнення ремісії різної тривалості, то завданням фармакотерапії є досягнення фармакологічного контролю перебігу АЗ. Таким чином, стратегія вітчизяного виробника алергенів повністю збіггається з оптимальними напрямками діяльності головного менеджера від МОЗ у галузі алергології — головного позаштатного спеціаліста з алергології, хто б ним не був.
Не можна не підкреслити, що значні досягнення фармакології у створенні сучасних протиалергічних препаратів (особливо глюкокортикостероїдів, бронхолітиків, антигістамінних) «працюють» на СІТ, оскільки розширюють, убезпечують застосування алергенів з лікувальною метою, збільшують ефективність цього методу. Отже, виробник алергенів, тим більше організатор алергологічної служби, зацікавлений у співпраці з фармацевтичними фірмами, оскільки важко уявити собі хворого на АЗ, який би на певних етапах захворювання (загострення, несвоєчасно виявлене захворювання тощо) міг би обійтись без фармпрепаратів. Отже, завдання справжнього алерголога — намагатися зменшити їх застосування, здешевити лікування АЗ.
З 1993 року до нашого часу в Україні створено найбільший в СНД і один із найбільших у Европі спектр діагностичних алергенів (до 140 найменувань), сучасну технологію та засоби тестування (прик-тест, 2 види ланцетів), набори для скринінгу, діагностики медикаментозної алергії (МА) тощо. Раніше нами було показано, що тільки впровадження скринінгу АЗ, для чого в Україні вже багато зроблено, могло б принести щорічно економії витрат на лікування АЗ у розмірі понад 100 млн гривень. Усі інші запропоновані нами технології і препарати алергенів при їх використанні також дають суттєвий економічний зиск. Детальний аналіз того, як це робиться в Україні і в конкретних регіонах, буде нами показаний в інших публікаціях. Тут же ми наведемо лише узагальнені дані. Тим більше, що економічні показники вкупі з певними показниками забезпеченості алергенами та їх аксесуарами якнайкраще характеризують якість алергологічної служби в окремих регіонах.
Діагностика АЗ. Говорячи про шкірну діагностику алергенами, можна відмітити, що у 2009 році порівняно з 2008-м вона поліпшилася на 12,17 %. Згідно з цим покращилась і забезпеченість населення України діагностичними алергенами. У 2009 році провідними в цьому сенсі були алергологи мм. Києва, Севастополя, АР Крим, Вінницької, Дніпропетровської, Черкаської, Запорізької областей (вище за середній показник), гіршими — Чернівецької, Житомирської, Миколаївської, Кіровоградської, Тернопільської, Хмельницької областей. Різкий позитивний зсув у галузі діагностики АЗ здійснили алергологи АР Крим (на 407,14 %), позитивні зміни є у м. Севастополі, Львівській, Вінницькій, Одеській, Київській областях.
Оскільки наша стаття має економічну спрямованість, нагадаємо, що вартість шкірного тестування вітчизняними алергенами є у 15–30 разів дешевшою за лабораторне визначення специфічних IgE в закордонних лабораторних мережах (вітчизняні, на жаль, відсутні). Тільки при шкірному тестуванні можна поставити один або декілька вибраних тестів. При лабораторному тестуванні мова завжди йде про визначення панелі алергенів, більшість з яких цьому хворому не потрібні.
Лідерами з придбання й забезпеченості наборами для скринінгу АЗ є Чернігівська (!), а також Закарпатська, Вінницька, Дніпропетровська, Київська, Волинська, Миколаївська області. Значно покращили цей вид діяльності Чернігівська, Дніпропетровська, Закарпатська, Черкаська області і, навпаки, значно погіршили м. Київ, Донецька, Житомирська, Львівська, Одеська, Полтавська, Рівненська, Сумська, Харківська, Хмельницька, Чернівецька області. Ми вважаємо, що цей метод поки що використовується в Україні мінімально, розуміння в його потребі ніяк не зформується. Більш-менш серйозно у напрямку скринінгу в 2009 році працювали лише Чернігівська, Закарпатська, Дніпропетровська, Вінницька, Київська, Луганська області. Внаслідок такого відношення цей діагностичний засіб є економічно нерентабельним і ми утримуємо його лише з розуміння важливості діагностичної роботи в умовах периферії.
Найбільш поширеними екзоалергенами, що до того мають комбіновану дію (гіперчутливість негайного та сповільненого типів), є грибкові алергени. На жаль, це розуміють не всі українські алергологи, тому виробництво цього важливого виду алергенів ми утримуємо виключно з розуміння важливості їх для алергологічної служби України. У 2009 році більш-менш стали користувалися грибковими алергенами алергологи м. Києва, АР Крим, Запорізької, Миколаївської, Одеської Дніпропетровської, Львівської, Полтавської областей.
Інформація щодо придбання ланцетів для прик-тесту також дає певну уяву щодо якості діагностики алергенами взагалі. Важливо й те, що цей метод є приблизно на 40 % дешевшим, ніж скарифікаційний тест у його «совковій» методології. На жаль, такі регіони, як Івано-Франківська, Кіровоградська, Полтавська, Рівненська, Черкаська області, м. Севастополь, майже не застосовують прик-тест у своїй роботі. Погіршили застосування прик-тесту також АР Крим, Волинська, Одеська, Чернігівська області. Покращили застосування прик-тесту Вінницька, Дніпропетровська, Донецька, Київська, Луганська, Львівська, Миколаївська, Харківська області. Отже, не завжди бідність спонукає до економії.
Лікування алергенами. На відміну від функціонерів більшості фармацевтичних фірм ми розуміємо, що лікування АЗ включає як фармакотерапію, так і специфічну імунотерапію алергенами. Але якщо фармакотерапія веде у переважній більшості до отримання симптоматичного, значно рідше — патогенетичного ефекту, то СІТ діє на всі ланки патологічного процесу при АЗ і при раціональному застосуванні в 70–95 % випадків сприяє досягненню ремісії захворювання, яка може мати й багаторічну (2–15 років і більше) тривалість.
Окрім цього, як ми раніше показували, застосування СІТ є суттєво дешевшим за фармакотерапію (рис. 1, 2).
Незважаючи на це, охоплення технологіями СІТ хворих на АЗ, хоча щорічно і зростає, але все ж таки становить менше 10 % хворих на АЗ, яким показана СІТ, в Україні:
За розрахунками, СІТ (дані кінця 2008 року) повинні отримувати:
Отже, в Україні орієнтовно СІТ мають отримувати всього 2 438 000 хворих.
За звітами регіонів, СІТ у 2008 році отримували 17 625 осіб; якщо додати наукові, навчальні й інші установи, ця цифра зросте приблизно до 19 000. Це буде становити 7,79 % від розрахункової кількості хворих, які мали б отримувати СІТ.
За даними аналізу, застосування алергенів з лікувальною метою в розрізі регіонів досить легко простежити і до отримання звітів від головних алергологів регіонів через закупівлю розчинної рідини і драже для СІТ. Подібний аналіз показав, що позитивні зміни щодо застосування алергенів для СІТ (парентеральних і пероральних форм) відбувалися у Волинській, Донецькій, Кіровоградській, Львівській, Харківській областях, м. Севастополі. До негативних слід віднести зміни, що відбулися у 2009 році у м. Києві, АР Крим, Дніпропетровській, Житомирській, Закарпатській, Запорізькій, Івано-Франківській, Київській, Луганській, Одеській, Рівненській, Сумській, Тернопільській, Херсонській, Хмельницькій, Чернівецькій областях.
Алергологи-професіонали розуміють, що охоплення СІТ якнайкраще характеризує якість алергологічної служби і конкретних алергологів. Як можна оцінити кваліфікацію алергологів Чернівецької, Рівненської, Тернопільської служби, де взагалі не застосовують з метою СІТ пероральний метод, який сьогодні вважається передовим у світі? Ми так різко не ставимо питання по тих областях, де застосовується хоча б парентеральний метод СІТ (Чернігівська, Миколаївська, Житомирська області, м. Севастополь), адже в цих регіонах розвиток алергології бажає бути значно кращим.
У табл. 1 підсумовано якісні показники динаміки роботи з алергенами в регіонах і рангове місце областей, розраховане з огляду забезпеченості алергенами на 10 000 мешканців відповідного регіону. Сподіваємося, що кожний алерголог (і особливо керівники алергологічної служби в регіонах) зробить для себе відповідні висновки.
Дані табл. 1 свідчать, що загалом позитивно можна оцінити динаміку роботи з алергенами (у 2009 р. з 2008 р.) у Вінницькій, Волинській, Дніпропетровській, Київській, Кіровоградській, Львівській, Одеській, Харківській, Черкаській областях і м. Севастополі. Негативна динаміка має місце в м. Києві, Житомирській, Закарпатській, Івано-Франківській, Полтавській, Рівненській, Сумській, Тернопільській, Херсонській, Хмельницькій, Чернівецькій і Чернігівській областях. Підкреслимо, що якісні зміни відбулися як у кращих, так і в гірших з огляду на застосування алергенів регіонах. На це є об''єктивні (криза) і суб''єктивні причини. На мінімізацію останніх нам би хотілося вплинути, висвітлюючи вищенаведені дані.
Вітчизняний виробник алергенів і його вплив на алергологічну службу України
Аксіомою є те, що алергологія — це насамперед діагностика й лікування препаратами алергенів. Не слід плутати лікування алергічних захворювань фармакопрепаратами, що може здійснювати лікар без алергологічної підготовки, і СІТ, проведення якої дорівнює мистецтву. Багатьом відомо, що за часів СРСР алергени до України завозилися з Росії. А з 1994 року вітчизняне мале підприємство «Імунолог» вийшло на ринок України з першими власними алергенами і зараз має їх майже 140 найменувань, що майже вдвічі більше, ніж у Росії.
Слід вказати, що ТОВ «Імунолог» виникло внаслідок не комерційних ідей, а трансформації науково-дослідної лабораторії, яка займалася проблемами екологічної алергології, імунології, наслідками аварії на ЧАЕС і стала непотрібною державі. Нереалізованими залишилися численні наукові плани, практично без діагностичних і лікувальних алергенів внаслідок розпаду СРСР залишилися мільйони хворих на алергічні захворювання, незадіяними і по суті безробітними стали талановиті лікарі, лаборанти. Пізніше з ТОВ «Імунолог» стали співпрацювати висококваліфіковані лікарі й науковці з Києва, Дніпропетровська, Запоріжжя, Одеси та інших міст України, які з 2006 року об''єдналися в Асоціацію алергологів України (ААУ).
З гордістю підкреслимо, що всі вітчизняні препарати алергенів і засоби їх доставки, супутні технології є інноваційними, тоді як понад 90 % фармакопрепаратів, що застосовуються в Україні, є генериками, тобто відтвореними копіями закордонних препаратів.
Паралельно зростанню номенклатури алергенів опановувалися, впроваджувалися і застосовувалися сучасні технології з метою діагностики й лікування. Так, в Україні, окрім іншого, з''явилися:
До цього слід додати проведення традиційних науково-практичних конференцій у м. Вінниці, активну участь у створенні відомих профільних науково-практичних журналів і видань («Український пульмонологічний журнал», «Імунологія та алергологія» та інші), низки методичних рекомендацій і монографій; проведення з''їзду алергологів і створення діючої Асоціації алергологів України, захист ряду дисертаційних робіт, сотні публікацій і виступів (у тому числі за межами України ) та багато іншого. Напевне, розуміючи це, алергологи країни довірили вашому покірному слузі керівництво ААУ, а Міністерство охорони здоров''я — алергологічну службу.
І ми, розуміючи таку відповідальність як перед колегами, так і (що найважливіше) перед численними хворими на АЗ, як у рамках ААУ, так і в дуже обмежених можливостях ТОВ «Імунолог», ведемо вельми зважено і гуманістично політику забезпечення служби препаратами алергенів. Головним завданням її є підтримка діяльності алергологічної служби України і десь серед останніх місць — економічний зиск. Це достатньо продемонструвати такими фактами: вартість основних виробів — упаковок алергенів у рідкій формі, ланцетів, розчинів гістаміну за 2005–2009 рр. зросла на розмір інфляції — +40 % (тобто не в декілька разів, як у фармпідприємств). Щоб зрозуміти, як розвивалася алергологічна служба України в напрямку специфічної діагностики і імунотерапії, слід відобразити зростання придбання алергенів в Україні за період з 1995 по 2009 рік (рис. 3). Оскільки на відміну від фармакопрепаратів придбання алергенів (за бюджетні чи особисті кошти) ведеться виключно за рекомендаціями алергологів, зрозуміло, що показник реалізації діагностичних і лікувальних алергенів відображає найважливішу якість алергологічної служби — вміння працювати суто специфічними для алергології засобами.
Як видно з даних на рис. 3, за 15 років реалізація алергенів в Україні зросла у 13,79 раза. Тільки в період економічної кризи почав спостерігатися деякий спад потреби в алергенах (у межах 5 %), але зрозуміло, що навряд чи щось уже поверне алергологічну службу України до рівня забезпеченості алергенами нижче того, який був у 2005 році. І це ми можемо вважати одним із найважливіших наслідків роботи алергологічної служби України, діяльності ТОВ «Імунолог» і власних скромних зусиль.