Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" 2(307) 2010

Back to issue

Лучевая диагностика при синдроме тазовых болей

Установление причины тазовых болей является одной из наиболее сложных проблем в клинической практике. С точки зрения клиники тазовые боли принято классифицировать на острые и хронические, от этого зависит дифференциальная диагностика и, соответственно, методы исследования. Хроническими принято называть тазовые боли продолжительностью не менее 6 месяцев.

Список заболеваний, которые могут проявляться болями внизу живота или в полости таза, весьма внушителен и включает гинекологическую и акушерскую патологию, неврологические, урологические и гастроэнтерологические заболевания, а также патологию брюшной стенки. Кроме того, важную роль в перенесении болей, особенно хронических, играют психологические факторы.

При тазовых болях у женщин репродуктивного возраста наиболее важным лабораторным тестом является тест на беременность, так как в первую очередь в этой возрастной группе следует исключать внематочную беременность. Из острых гинекологических заболеваний наиболее часто встречаются внематочная беременность, разрыв кисты желтого тела и тазовая инфекция; из негинекологических неотложных состояний чаще всего наблюдается аппендицит.

Ключевым методом первичной диагностики гинекологических заболеваний, проявляющихся болевым синдромом, несомненно, является УЗИ. КТ и МРТ имеют вспомогательное значение в исследовании органов брюшной полости и таза.

В этой главе будут рассмотрены основные гинекологические и негинекологические причины острых и хронических тазовых болей. Частота встречаемости этих заболеваний в клинической практике по данным КТ и МРТ приведена в табл. 1. Эндометриоз, миомы матки и аденомиоз, которые часто проявляются болевым синдромом, были детально описаны в предыдущих главах книги.

 

Гинекологические причины тазовых болей

Синдром внутритазового воспаления

Синдромом внутритазового воспаления (pelvic inflammatory disease) называют острое инфекционное воспаление матки и ее придатков у женщин репродуктивного возраста. Данный синдром по определению отличается от инфекций органов малого таза, развивающихся на фоне беременности или первичных заболеваний органов малого таза, а также в качестве осложнения медицинского вмешательства (ятрогения). Причиной синдрома внутритазового воспаления обычно является восходящая инфекция, передающаяся половым путем, чаще ее возбудителями являются Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis, хотя в 30–40 % случаев имеет место микст-флора. В редких случаях синдром внутритазового воспаления вызывают актиномицеты и микобактерии туберкулеза, на этом фоне могут развиваться тубоовариальные абсцессы [27]. Отсутствие адекватного лечения при синдроме внутритазового воспаления повышает риск развития внематочной беременности в 6 раз. В 20 % случаев данное заболевание проявляется тазовыми болями, у 25–60 % пациенток, перенесших более одного эпизода синдрома внутритазового воспаления, развивается бесплодие [21]. В редких случаях при этом происходит распространение возбудителя по ходу правого латерального канала брюшной полости с развитием синдрома Фица — Хью — Куртиса, который проявляется ограниченным перитонитом правого верхнего квадранта живота и воспалением брюшины, покрывающей правую долю печени [42].


Лучевая диагностика

На ранних стадиях синдром внутритазового воспаления проявляется минимальными морфологическими изменениями, интерпретировать полученные данные следует при учете клинических проявлений (рис. 3). При этом КТ и МРТ могут выявлять умеренный отек, который выражается утолщением маточно-крестцовых связок и неоднородностью тазовой клетчатки (рис. 4). Утолщение маточных труб и контрастное усиление их стенки являются признаками сальпингита. Воспалительные изменения яичников проявляются их увеличением, повышенным накоплением КВ и наличием большого числа кист. На этом фоне нередко наблюдается контрастное усиление и утолщение прилежащих участков брюшины, а также отек периовариальной клетчатки. При эндометрите отмечается повышенное накопление эндометрием КВ и скопление в эндоцервикальном канале жидкости, по плотности и/или интенсивности сигнала не отличающейся от той, которая может скапливаться на этом фоне в дугласовом кармане. Сопутствующий цервицит нередко проявляется увеличением размеров шейки матки за счет ее отека и повышенным накоплением контрастного препарата эндоцервиксом. МРТ позволяет более детально оценить изменения матки, чем КТ [42].

 

Гидросальпинкс

Наиболее частой причиной облитерации яичникового конца маточной трубы, что, в свою очередь, приводит к развитию гидросальпинкса, является сальпингит. Среди других причин скопления жидкости в просвете трубы следует упомянуть опухоли, эндометриоз и послеоперационные спайки.

 

Лучевая диагностика

Расширенные маточные трубы имеют вид цилиндрических структур с жидкостным содержимым, которые идут от дна матки и не связаны с яичником с одноименной стороны. В типичном случае выявляется извитая тубулярная кистозная структура с неполными перегородками. Эти перегородки обычно не утолщены и дают на Т2-ВИ гипоинтенсивный МР-сигнал. Выраженное накопление контрастного препарата при КТ и на постконтрастных Т1-ВИ при МРТ свидетельствует о развитии пиосальпинкса [44]. В зависимости от характера выпота (простой серозный, белковый, геморрагический) интенсивность МР-сигнала на Т1- и Т2-ВИ варьирует

(рис. 5, 6). Дифференцировать гидросальпинкс от расширенных петель кишки помогает исследование в нескольких плоскостях и контрастирование кишки.

 

 

Дифференциальная диагностика

Пиосальпинкс не всегда удается дифференцировать от гидросальпинкса (рис. 7). Ввиду того что диаметр расширенной маточной трубы нередко достигает 10 см, гидросальпинкс может имитировать многокамерное кистозное образование яичника, в частности цистаденому. В проведении дифференциального диагноза помогает исследование в нескольких плоскостях и отсутствие связи с яичником. При наличии в просвете трубы участка, накапливающего контрастный препарат, следует исключать рак маточной трубы и внематочную беременность [26].

 

Тубоовариальный абсцесс

В большинстве случаев причиной формирования тубоовариальных абсцессов является синдром внутритазового воспаления. По данным литературы, он осложняет течение синдрома внутритазового воспаления у 30 % пациенток, госпитализируемых в стационар с этим диагнозом [21]. Кроме того, абсцессы могут развиваться после оперативных вмешательств и на фоне воспалительных изменений кишки, в частности аппендицита, дивертикулита и болезни Крона.

В большей части случаев тубоовариальные абсцессы вызывает смешанная флора с преобладанием анаэробов. Риск развития абсцесса возрастает при использовании внутриматочной спирали, особенно в течение первых месяцев после установления. На фоне внутриматочной спирали возбудителями инфекции нередко являются актиномицеты [27].

Тубоовариальные абсцессы чаще развиваются у женщин репродуктивного возраста, после наступления менопаузы они формируются редко, преимущественно на фоне сахарного диабета или после курса лучевой терапии [21]. В постменопаузе тубоовариальные абсцессы нередко сочетаются со злокачественными новообразованиями, в связи с чем при обследовании пациенток этой возрастной группы должна быть онкологическая настороженность [39].

Воспалительный процесс склонен распространяться по ходу маточных труб. В редких случаях туберкулезного поражения внутренних половых органов может наблюдаться лимфогенная и/или гематогенная диссеминация [27].

Большинство тубоовариальных абсцессов представляют собой многокамерные объемные образования с толстыми стенками и участками некроза. Вокруг абсцесса обычно формируются спайки, фиксирующие его к петлям кишки, матке, париетальной брюшине или сальнику. Абсцесс может увеличиваться в размерах, заполняя весь маточно-прямокишечный карман; при прорыве абсцесса развивается местный перитонит и могут формироваться гнойные отсевы.

 

Лучевая диагностика

Тубоовариальный абсцесс имеет вид одно- или двустороннего объемного образования с толстыми стенками, неоднородным жидкостным содержимым, которое локализуется в области придатков матки (рис. 8). Внутренний контур абсцесса может быть неровным, в нем могут выявляться внутренние перегородки, газ, некротический детрит и жидкость [42]. Содержимое абсцесса иногда напоминает простую серозную жидкость, но чаще имеет белковый или геморрагический характер и дает короткое Т1. На Т2-ВИ тубоовариальный абсцесс чаще дает негомогенный гиперинтенсивный МР-сигнал. Стенка абсцесса, как правило, хорошо накапливает контрастный препарат. В связи с наличием спаек или перифокального фиброза окружающая абсцесс клетчатка нередко приобретает ячеистую структуру и накапливает контрастный препарат при КТ и на постконтрастных Т1-ВИ, а на Т2-ВИ дает сигнал пониженной интенсивности.

Изменения со стороны прилежащих органов включают утолщение стенки кишки и/или паралитическое расширение ее петель. Контрастное усиление участка брюшины, особенно в полости малого таза, и перифокальное скопление жидкости свидетельствуют о развитии местного перитонита. Кроме того, абсцесс может осложняться обструкцией мочеточника. Наиболее специфичным признаком абсцесса является наличие пузырьков газа, однако в тубоовариальных абсцессах этот симптом выявляется редко. Туберкулезные абсцессы, как правило, сопровождаются выраженным асцитом [11, 27].

 

Дифференциальная диагностика

Напоминать абсцесс в ряде случаев могут эндометриомы с толстой стенкой, однако клинические проявления этих заболеваний существенно различаются. Рак яичника и, особенно, метастазы нередко имеют вид многокамерных кистозных образований. Для злокачественной опухоли характерно накопление контраста внутренними перегородками и наличие солидного компонента. Кроме того, для рака нетипично перифокальное воспаление клетчатки и сопутствующее расширение маточных труб. Однако необходимо помнить о возможности параллельного развития опухоли, особенно в старшей возрастной группе. Если абсцесс распространяется на прилежащие органы, зачастую не удается установить его источник. Туберкулезный перитонит с поражением придатков матки нередко имитирует карциноматоз брюшины с появлением по поверхности придатков матки узловых утолщений и выраженным асцитом [27].

 

Значение методов лучевой диагностики

Диагностика синдрома внутритазового воспаления базируется на лабораторных данных, исследованиях влагалищного секрета, клинической симптоматике и результатах УЗИ. При отсутствии спе­цифических данных или подозрении на развитие осложнений, в частности тубоовариального абсцесса или перитонита, используются КТ или МРТ. Наиболее часто с целью исследования осложнений синдрома внутритазового воспаления выполняется КТ, особенно если есть подозрения на наличие перитонита или тубоовариального абсцесса. Данный метод позволяет установить происхождение абсцесса и дифференцировать его и воспаление кишки. Дренирование или хирургическое вскрытие абсцесса нередко проводится под контролем КТ. МРТ и КТ позволяют с одинаковым успехом дифференцировать абсцессы и опухоли придатков матки. Однако интерпретировать полученные данные необходимо в свете клинических проявлений.

В дифференциальной диагностике гидросальпинкса от кистозных опухолей яичника преимущество отдается МРТ.

 

Перекрут яичника

Перекрут яичника, как правило, сочетается с перекрутом маточной трубы. Наиболее часто это наблюдается в 2 возрастных группах: 1) у детей и молодых женщин до 30 лет; 2) после наступления менопаузы.

Перекрут яичника представляет собой его полный или неполный поворот вокруг своей сосудистой ножки. Первым, как правило, нарушается венозный отток, что сопровождается развитием отека; необходимый для поддержания жизнедеятельности яичника артериальный кровоток обычно сохраняется до поздних стадий процесса [31]. Наконец, вне лечения происходит геморрагический инфаркт яичника, который является необратимым. К предрасполагающим факторам относятся односторонние опухоли яичника (50–60 %), чаще дермоидные, и кисты яичников, в том числе паратубальные кисты. При диаметре образования больше 6 см риск перекрута яичника существенно возрастает [43]. В детском возрасте перекрут может происходить при нормальном размере яичника [23]. Помимо прочего, свою роль в патогенезе данного процесса играют гипермобильность придатков и удлинение маточной трубы, а также повышение внутрибрюшного давления. У женщин до 30 лет риск перекрута яичника выше ввиду более частого образования физио­логических и доброкачественных кист, беременностей или лечения по поводу бесплодия. Примерно в 20 % случаев перекрут развивается на фоне беременности, преимущественно в течение 1-го или 2-го триместра. В старшей возрастной группе развитие перекрута, как правило, связано с доброкачественными опухолями яичников, чаще с серозной цистаденомой, тогда как на фоне злокачественных новообразований наблюдаются редко [28].

Массивный отек яичника вследствие его неполного или транзиторного перекрута встречается редко, обычно на 2–3-м десятилетии жизни. При этом яичник может существенно увеличиваться в размерах [31].

По данным литературы, перекрут правого яичника встречается чаще, чем левого; видимо, развороту левого яичника вокруг сосудистой ножки препятствует близость сигмовидной кишки.

 

Лучевая диагностика

Выявление кистозного образования яичника на фоне внезапно появившихся болей внизу живота и рвоты у молодой женщины, особенно при сопутствующем дермоиде, очень типично для перекрута яичника.

Семиотика зависит от степени и давности перекрута. В пользу данного диагноза свидетельствует утолщение стенки маточной трубы, особенно в сочетании с кистозным образованием гонады. Упомянутое кистозное образование при этом чаще локализуется выше дна матки по срединной оси яичника. По направлению от образования к матке выявляется отечная перекрученная сосудистая ножка, характеризующаяся негомогенным сигналом во всех МР-последовательностях. Иногда свернутая сосудистая ножка яичника напоминает спираль [31]. В препубертатном и пубертатном периоде, когда в 50 % случаев происходит перекрут неизмененного яичника, специфическим симптомом является наличие одностороннего солидного образования, содержащего по периферии мелкие кисты. При геморрагическом инфаркте увеличенный в размерах яичник может давать на Т2-ВИ МР-сигнал низкой интенсивности за счет интерстициального кровоизлияния, при этом стенки смещенных фолликулов не накапливают контрастный препарат.

У взрослых при геморрагическом инфаркте яичник чаще выглядит гиперинтенсивным на Т1- и Т2-ВИ. К специфическим симптомам относятся утолщение стенки кистозного образования яичника, его гладкие ровные наружные контуры, а также наличие на Т1-ВИ тонкого гиперинтенсивного кольца по периферии. Тубулярная или крючковидная структура, частично покрывающая яичник, при этом соответствует маточной трубе, в ней может выявляться геморрагическое содержимое. Диаметр трубы по данным КТ обычно составляет 2–4 мм.

Контрастное усиление зависит от жизнеспособности яичника [23].

МР-признаками геморрагического инфаркта яичника считаются отсутствие накопления контрастного препарата, извитость прилежащих к образованию сосудов и высокая интенсивность МР-сигнала на Т1- и Т2-ВИ. Отклонение матки в сторону перекрута, асцит и отек жировой клетчатки относятся к неспецифичным симптомам [23].

 

Дифференциальная диагностика

Клинически перекрут яичника может протекать как разрыв кисты.

У пациенток с острыми тазовыми болями геморрагическое образование в нормальном яичнике, как правило, является кистой с признаками разрыва. При этом в полости таза могут выявляться сгустки крови, что нетипично для перекрута яичника. Следует помнить, что разрыв кисты не сопровождается отеком стенки образования, извитостью сосудов и расширением маточной трубы. На поздних стадиях перекрут яичника необходимо дифференцировать с тубоовариальным абсцессом и гидросальпинксом. Отсутствие контрастного усиления подтверждает финальную стадию перекрута. У детей при острых тазовых болях УЗИ, как правило, позволяет подтвердить или исключить диагноз аппендицита. При подозрении на абсцесс или образование яичника детально оценить состояние придатков матки позволяет МРТ. В редких случаях при хроническом перекруте яичника с развитием повторных кровоизлияний на изображениях может выявляться частично обызвествленное образование, достоверно дифференцировать его от опухоли не представляется возможным [31].

 

Значение методов лучевой диагностики

Ранняя диагностика перекрута яичника позволяет предотвратить его необратимое повреждение и избежать развития инфекционных осложнений. Поэтому в большинстве случаев при подозрении на перекрут яичника по данным УЗИ выполняется экстренная операция (рис. 9). МРТ и КТ обычно выполняются в более сложных случаях в стационаре, особенно при хронически протекающем перекруте. На ранних этапах данные методов лучевой диагностики не являются специфичными. МРТ и КТ имеют особое значение при перекруте образований, выходящих за пределы таза, когда возможности УЗИ ограничены. В детском возрасте, а также при беременности методом выбора в исследовании образований яичника с подозрением на перекрут является МРТ.

 

Внематочная беременность

Внематочной называется беременность, при которой имплантация оплодотворенной яйцеклетки произошла не в эндометриальную полость. В 95 % случаев наблюдается трубная внематочная беременность, из них в 75 % яйцеклетка имплантируется в ампуллярной части трубы, оставшиеся 25 % поровну распределяются между перешейком и яичниковым концом трубы [12]. В редких случаях эктопическая беременность развивается в области яичника (3,2 %) или в брюшинной полости (1,3 %). Шеечная беременность преимущественно наблюдается после искусственного оплодотворения [45]. Основной причиной развития внематочной беременности является нарушение проходимости труб в связи с инфекцией, послеоперационными спайками, аномалиями развития или опухолями. Рост частоты встречаемости внематочной беременности в последние десятилетия в основном связан с ростом синдрома внутритазового воспаления. У 35–50 % пациенток с внематочной беременностью в анамнезе есть данные о синдроме внутритазового воспаления с хроническим сальпингитом.

 

Лучевая диагностика

К специфическим признакам трубной беременности относятся контрастное усиление стенки фаллопиевой трубы и наличие в ней свежей гематомы [12]. Желточный мешок представляет собой кистозную структуру с жидким содержимым, окруженную толстой периферической оболочкой. Последняя дает неоднородный МР-сигнал на Т2-ВИ и сигнал средней интенсивности, иногда с гиперинтенсивными включениями, которые соответствуют кровоизлияниям, на Т1-ВИ. При выявлении такой структуры вне полости матки без рядом расположенного цилиндрического образования (маточной трубы) его следует дифференцировать с группой кистозных образований яичников [33]. Отдельным типом внематочной беременности является интерстициальная беременность, при которой между желточным мешком, окруженным миометрием, и полостью матки визуализируется переходная зона [17]. Выявление объемного образования яичника и геморрагической жидкости в брюшной полости при подозрении на эктопическую беременность обычно свидетельствует о разрыве трубы.

 

Дифференциальная диагностика

Повышение уровня хорионического гонадотропина и выявление кистозной структуры, напоминающей желточный мешок, у женщины репродуктивного возраста делает наиболее вероятным диагноз внематочной беременности. Однако в редких случаях требуется проведение дифференциального диагноза с раком яичника, который может выявляться на раннем этапе беременности [33]. На основании одних только данных МРТ в ряде случаев дифференцировать внематочную беременность от кистозного образования (рака яичника, эндометриоза) не представляется возможным. Интерстициальный тип эктопической беременности может имитировать кистозную аденомиому или миому матки с некрозом [17].

 

Значение методов лучевой диагностики

Диагноз эктопической беременности складывается из определения хорионического гонадотропина и данных трансвагинального УЗИ. Роль МРТ при этом четко не определена, однако данный метод позволяет получать дополнительную информацию при неоднозначных результатах УЗИ, в частности, с его помощью удается четко локализовать эктопическую беременность.

 

Негинекологические причины тазовых болей

Синдром варикозного расширения вен таза

Синдром варикозного расширения вен таза (синонимы: синдром застоя в венах таза, синдром венозной недостаточности) нередко вызывает хронические ациклические боли у женщин репродуктивного возраста с несколькими родами в анамнезе. Клинически он проявляется тупыми болями и ощущением тяжести в низу живота. В основе данного заболевания лежит недостаточность клапанов яичниковых вен, вызывающая ретроградный ток крови; вены таза при этом расширяются и приобретают извитой ход. Пациентки могут предъявлять жалобы на диспареунию (71 %), дисменорею (66 %) и боли после полового акта (65 %) [30].

Продолжение следует


Similar articles

Authors: А.З. Хашукоева, З.З. Хашукоева, Российский государственный медицинский университет, г. Москва
"Emergency medicine" 6(19) 2008
Date: 2009.03.25
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Внематочная беременность: современные методы диагностики и лечения
Authors: Майоров М.В., Жученко С.И. -  зав. женской консультацией (Харьковская городская поликлиника № 5); Черняк О.Л., к.м.н. - (кафедра перинатологии и гинекологии ХМАПО), врачи акушеры-гине­кологи высшей категории
"News of medicine and pharmacy" 15 (466) 2013
Date: 2013.09.25
Categories: Obstetrics and gynecology
Sections: Specialist manual

Back to issue