Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" 3(308) 2010

Back to issue

Кавинтон — достигнутые успехи в лечении сосудистых заболеваний головного мозга (обзор литературы)

Authors: И.Д. Стулин, Московский государственный медико-стоматологический университет; О.В. Левченко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва

print version


Summary

Кавинтон (винпоцетин, этиловый эфир аповинкаминовой кислоты) является производным винкамина, алкалоида растений рода барвинок (Vinса Мinоr L). Первые публикации, посвященные эффективности применения алкалоидов барвинка при нарушениях мозгового кровообращения и возрастных процессах, относятся к 50-м годам прошлого столетия. С середины 70-х препарат Кавинтон был предложен компанией Gedeon Richter (Венгрия) для лечения нарушений мозгового кровообращения.

Фармакокинетика, метаболизм и переносимость Кавинтона

По данным К. Grandt еt аl. и Р. Мiskolezi еt аl., абсолютная пер­оральная биодоступность препарата составляет 6,7 %. Причем прием пищи увеличивает биодоступность винпоцетина и повышает его максимальную плазменную концентрацию. Скорость абсорбции Кавинтона в желудочно-кишечном тракте достаточно высока: пик плазменной концентрации достигается приблизительно через 1 час после перорального приема.

По данным исследований на здоровых добровольцах, общий плазменный клиренс винпоцетина составляет 66,7 ± 17,9 л/ч (0,88 ± 0,20 л/ч/кг). Белки плазмы в значительной степени связывают препарат. По сообщениям разных авторов, процент связывания различается (от 86,6 до 99,99 %, составляя в среднем 99,5 %), что, вероятно, связано с различиями методов определения. Период полувыведения при пероральном приеме составляет 12 ч. Большая часть элиминируется в течение 8 ч после приема. Следовательно, при обычном режиме терапевтического дозирования (5–10 мг 3 раза в день перорально) невозможно ожидать какой-либо кумуляции препарата.

За 30 лет применения Кавинтона не было зарегистрировано ни одного случая интоксикации при пероральном приеме. У Кавинтона не обнаружено дозозависимого, онкологического, тератогенного и мутационного эффектов, а также неблагоприятного влияния на половую функцию у мужчин и женщин. Это позволяет применять его в любом возрасте и при длительных курсах лечения.

За весь период использования Кавинтона в клинической практике было проведено свыше 100 экспериментальных и клинических испытаний с участием более 30 000 пациентов. Наиболее актуальные из исследований отражены в табл. 1.

 

Основные механизмы действия Кавинтона

Необходимо выделить 6 основных фармакологических и биохимических механизмов действия Кавинтона: селективное улучшение кровообращения мозга и потребления кислорода без существенного изменения показателей центральной гемодинамики; повышение толерантности мозга к гипоксии и ишемии; противосудорожная эффективность; ингибирующий эффект в отношении фермента фосфодиэстеразы; улучшение реологических характеристик крови и антитромбоцитарная активность; прямое нейропротективное действие на клетки мозга.

Кавинтон оказывает селективное улучшение мозгового кровообращения. В ряде многочисленных наблюдений особый акцент делается на том, что препарат способен перераспределять и усиливать кровообращение в пораженных участках головного мозга без эффекта «обкрадывания» интактных областей. После курсового двухмесячного периода лечения Кавинтоном отмечается изменение сопротивления сосудов мозга, оцененное с помощью ультразвуковых методов исследования. Непрерывный индекс и индекс пульсового тока крови достоверно изменялись после приема Кавинтона (непрерывный индекс увеличивался, пульсовый индекс уменьшался), а существенное улучшение мозгового кровообращения особенно наблюдалось в местах локализации наиболее выраженных сосудистых изменений. На фоне терапии Кавинтоном у пациентов с признаками гемодинамически значимого атеросклероза мозговых сосудов отмечается увеличение мозговой фракции сердечного выброса. При этом препарат не влиял на показатели центральной гемодинамики большого круга кровообращения и артериальное давление.

Кавинтон активизирует дефицитный обмен веществ и увеличивает энергетическую емкость мозга путем улучшения утилизации глюкозы, кислорода и темпов синтеза АТФ. При помощи позитронно-эмиссионной томографии было изучено влияние терапии Кавинтоном на метаболизм глюкозы у пациентов с перенесенным инсультом. Авторы отмечают, что, несмотря на отсутствие достоверных сдвигов локальных и общих показателей уровней глюкозы на фоне разового применения Кавинтона, терапия препаратом увеличивала доставку глюкозы (одновременно захват и высвобождение) через гематоэнцефалический барьер всего мозга в целом.

Применение препарата у пациентов пожилого и старческого возраста с явлениями сенильной деменции в течение трех недель в дозе 15–30 мг сопровождается увеличением концентрации АТФ в эритроцитах, повышением показателей аффинного насыщения гемоглобина кислородом, намного успешнее протекал цикл Кребса.

Кавинтон улучшает пластические свойства эритроцитов, уменьшает вязкость крови и агрегационную способность тромбоцитов. В исследовании М. Hауаkаvа, проведенном в Университетском медицинском колледже г. Нагоя (Япония) на пациентах с перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения, было показано, что терапия Кавинтоном приводила к улучшению пластических способностей эритроцитов.

Кавинтон обладает прямым нейропротективным действием, защищая клетки мозга в условиях повреждающего влияния ишемии. Действительно, механизм действия Кавинтона не ограничивается только вазодилатирующим эффектом, а дополняется непосредственным взаимодействием препарата с нервными клетками. Результаты, свидетельствующие об идентичности эффектов винпоцетина и цГМФ, а также об отсутствии аддитивности эффектов этих препаратов, позволяют предполагать, что Кавинтон усиливает калиевый ток не путем прямого воздействия на калиевые каналы, а через повышение уровня внутриклеточного цГМФ.

Терапия Кавинтоном увеличивает уровень предшественника норадреналина — допамина. Этот нейромедиатор выявляется в различных нейронных областях (нигростриальная, мезолимбическая, мезокортикальная) и ответственен за информационную передачу в пределах краевых и корковых сетей, а также особенности поведения.

Кавинтон обладает антиоксидантными свойствами. S. Stolc установил, что у пациентов с сосудистыми заболеваниями мозга при ишемическом повреждении нейронов свободные радикалы играют ведущую роль и что нейтрализация их антиоксидантами, в частности соединениями индола, включая Кавинтон, может минимизировать гибель клеток.

 

Применение Кавинтона в лечении хронической недостаточности мозгового кровообращения

Кавинтон действует на различные звенья патологического процесса при хронической церебральной гипоперфузии различной этиологии. Это объясняет клиническую эффективность Кавинтона при хронической недостаточности мозгового крово­обращения.

Терапевтическое действие Кавинтона во многом связано с его способностью увеличивать церебральный кровоток и снабжение мозговой ткани кислородом. Препарат уменьшает сопротивление сосудов мозга, не вызывая общей вазодилатации, и тем самым избирательно усиливает мозговое крово­обращение, не оказывая при этом существенного воздействия на артериальное давление.

Многочисленные терапевтические эффекты, обеспечивающие прямую и опосредованную защиту нервной ткани, определяют применение Кавинтона для патогенетической терапии асимптоматических ишемических нарушений мозгового крово­обращения. Неравномерное распределение Кавинтона в мозге (преимущественное накопление в таламусе, стриатуме, височной и теменных долях коры мозга, ответственных за мнестические процессы) позволяет рекомендовать его применение в случаях ухудшения памяти, вызванных хронически недостаточным мозговым кровообращением.

Эффективность Кавинтона в терапии хронической ишемии мозга подтверждена в клинических исследованиях, показывающих, что длительное применение препарата улучшает функцию памяти, оцениваемую по нейропсихологическим тестам и шкалам. В многоцентровом исследовании с двойным плацебо-контролем обнаружено, что Кавинтон в дозах 30 и 60 мг/сутки улучшает функцию памяти у больных с умеренно выраженными психосоматическими расстройствами.

Метаанализ результатов итальянских и немецких рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, в которых участвовал 731 пациент, показал высокую эффективность Кавинтона для лечения хронических нарушений мозгового кровообращения. Улучшение состояния отмечалось у 85 % больных, принимавших Кавинтон (в том числе значительное — у 51 %). В то же время в группе плацебо улучшение наблюдалось у 62 % больных (значительное — у 20 %). Различие в результатах лечения между двумя группами было статистически достоверным. В группе лечения Кавинтоном отмечено достоверное уменьшение расстройств внимания, памяти, настроения и поведения. В этой группе у больных повысились эмоциональное состояние, удовлетворенность жизнью и повседневная активность. По выводам исследователей, лечение Кавинтоном достоверно уменьшает расстройства внимания и памяти, а также улучшает общее состояние больных.

Кроме того, применение Кавинтона в лечении хронической церебральной сосудистой недостаточности является экономически оправданным. В работе Е.И. Чукановой проведена сравнительная оценка эффективности отдельных нейрометаболических препаратов. В исследовании участвовали 532 больных. Показано, что применение Кавинтона оказывает четкое положительное влияние на регрессирование неврологических расстройств у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадий (стабилизирует прогрессирование клинических симптомов заболевания), а также значительно снижает риск возникновения обострений хронической церебральной сосудистой недостаточности. Длительное применение Кавинтона продемонстрировало малое число побочных эффектов и отсутствие осложнений лечения, что свидетельствует о благоприятном профиле безопасности препарата. Стоимость курсового лечения и коэффициент «затраты — эффективность» оказались более благоприятными, чем при применении других препаратов. Согласно результатам фармакоэкономического анализа был сделан вывод, что применение Кавинтона эффективно для проведения профилактических мероприятий типа «стратегии групп высокого риска».

 

Применение Кавинтона в лечении пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения

В работе З.А. Суслиной и соавт. проведена оценка эффективности применения Кавинтона в лечении ишемических инсультов. Оценка динамики субъективных симптомов показала, что положительное действие Кавинтона наблюдалось в 80 % случаев. Осложнений при применении препарата не было. Сопоставление результатов применения препарата в подгруппах больных, сформированных в соответствии с локализацией очага поражения в том или ином сосудистом бассейне (данные КТ/МРТ), показало, что наибольший процент положительного воздействия наблюдался у пациентов с очагами в зоне смежного кровообращения или вертебробазилярной системы (86 % случаев). Оценивая результаты лечения больных в зависимости от вида нарушения мозгового кровообращения (НМК), удалось установить, что положительный эффект Кавинтона имел место у всех (100 %) пациентов с преходящими НМК и почти всегда — среди пациентов с ишемическим инсультом. По мнению авторов, лечение Кавинтоном в остром периоде ишемического инсульта приводит к выявляемому увеличению защитного атромбогенного потенциала сосудистой стенки, в частности его антиагрегационного звена. Положительный эффект Кавинтона в острейшей фазе ишемического инсульта в определенной мере связан со способностью препарата противодействовать усилению гемостатической активации, стимулируемой, с одной стороны, сдвиговыми напряжениями потока крови (особенно при наличии патологических изменений в стенках магистральных артерий) и с другой — мощным выбросом тромбопластических элементов из поврежденной мозговой ткани, усиливающих прокоагулянтную направленность и дисбаланс факторов гуморальной регуляции гемостаза.

Вероятнее всего, наиболее заметный эффект от применения Кавинтона при остром инсульте можно прогнозировать в случае назначения его с первых часов от начала заболевания при условии своевременной и успешной реканализации окклюзированной мозговой артерии. Препарату требуется расширить поле для его последующей деятельности — путем тромболитической терапии устранить окклюзию, и тогда эффективно проявляются его положительные свойства: избирательное улучшение кровотока в пораженной области мозга, нейропротекторный и антиоксидантный эффекты. Таким образом, еще предстоит поиск наиболее оптимальных комбинаций и схем лечения острого инсульта, при которых эффект Кавинтона проявится максимально.

Качественная клиническая практика. — 2004. — № 3. — С. 1-5



Back to issue