Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

International neurological journal 3 (33) 2010

Back to issue

Клинический случай нейрофиброматоза 1-го типа с развитием компрессии спинного мозга ванномой

Authors: Пономаренко Е.Н., Неврологическое отделение КУ «ГТМО», г. Евпатория

Categories: Neurology

print version


Summary

В статье рассмотрены основные клинические проявления, диагностические критерии, методы лечения нейрофиброматоза 1-го типа. Представленный клинический случай демонстрирует позднюю диагностику спинальной шванномы у пациентки с данным заболеванием.


Keywords

Нейрофиброматоз, болезнь Реклингхаузена, компрессия спинного мозга, спинальная шваннома.

Нейрофиброматоз (neurofibromatosis) относится к факоматозам — группе наследственно обусловленных заболеваний, объединяющим признаком которых является наличие пятен (от греч. рhakos — пятно). В настоящее время отсутствует единая классификация нейрофиброматоза. Ряд авторов выделяют 7 форм данного заболевания [10], но наибольшее распространение получило разделение нейрофиброматоза на тип 1 (НФ1) — собственно болезнь Реклингхаузена и тип 2 (НФ2) — нейрофиброматоз с двусторонними невриномами VIII пары черепных нервов [2, 13, 14]. Хотя болезнь Реклингхаузена наиболее часто встречается среди всех известных факоматозов [2, 7, 12, 13], она до сих пор мало изучена и редко диагностируется. Заболевание представляет общемедицинскую проблему, так как при нем возникает множественное поражение органов и тканей, и требует мультидисциплинарного подхода.

Нейрофиброматоз характеризуется образованием множественных нейрофибром и пигментных пятен главным образом на коже и слизистых оболочках, что сопровождается неврологическими, психическими и гормональными нарушениями, а также изменениями в костях. Впервые как самостоятельное заболевание нейрофиброматоз описан в 1882 г. немецким патологом Реклингхаузеном (F.D. Recklinghausen), является аутосомно-доминантным, встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин, по разным данным, от 1 случая на 2500 человек до 1 случая на 7800 человек [2]. В 50 % случаев заболевание является наследственным, в 50 % — результатом спонтанной мутации. НФ1 обладает полной (100%) пенетрантностью, т.е. больны все носители патологического гена, но экспрессия гена — степень выраженности вызванных генным дефектом нарушений — очень вариабельна: даже в одной семье могут наблюдаться как минимально выраженные, так и тяжелые случаи. Генетический дефект локализуется в 17-й хромосоме (17q11.2). Расположенный здесь ген кодирует синтез крупного белка — нейрофибромина. При его повреждении наблюдается смещение равновесия роста клеток в сторону пролиферации [8, 12, 14].

Клиническая диагностика НФ1 основывается на обнаружении диагностических критериев, рекомендованных Национальным институтом здоровья (США) в 1987 г. [13]. Диагноз может быть поставлен при наличии у больного по крайней мере двух из перечисленных ниже признаков:

— не менее пяти пятен цвета кофе с молоком диаметром более 5 мм у детей препубертатного возраста и не менее шести таких пятен диаметром более 15 мм в постпубертатном периоде;

— две и более нейрофибромы любого типа или одна плексиформная нейрофиброма;

— множественные мелкие пигментные пятна типа веснушек, локализованные в крупных кожных складках (подмышечных и/или паховых);

— глиома зрительного нерва;

— два и более узелка Лиша (пигментированных гамартом на радужной оболочке), обнаруживаемых при исследовании с помощью щелевой лампы;

— костные аномалии (истончение кортикального слоя трубчатых костей, часто приводящее к формированию ложных суставов);

— наличие у родственников первой степени родства НФ1 по тем же критериям.

Следует подчеркнуть, что указанные признаки могут встречаться в любом сочетании, но ни один из них сам по себе не является достаточным для диагностики НФ1 [11].

При НФ1 за счет нарушения регуляции клеточного роста возникает ряд ассоциированных состояний (или заболеваний). К ним относятся:

— шванномы любого нерва (но не двусторонние вестибулокохлеарного);

— макроцефалия;

— внутричерепные опухоли (чаще астроцитомы, затем единичные или множественные менингиомы);

— односторонний дефект крыши орбиты — пульсирующий экзофтальм;

— кифосколиоз;

— висцеральные проявления вследствие вовлечения нервов;

— сирингомиелия;

— злокачественные опухоли (чаще встречаются ганглиоглиома, саркома, лейкемия, нефробластома);

— феохромоцитомы;

— соматические заболевания или состояния, прямо не связанные с вовлечением нервов: стеноз почечной артерии, диффузная ишемия сетчатки, легочные кисты и интерстициальная пневмония, неправильное формирование различных отделов желудочно-кишечного тракта [2, 5, 14].

Особенностью заболевания является специфическая последовательность проявления симптомов в зависимости от возраста пациента, что затрудняет клиническую диагностику НФ1 в раннем детском возрасте.

Нейрофибромы (дермальные, гиподермальные, плексиформные) представляют собой наиболее выраженное проявление болезни Реклингхаузена. Они не только являются выраженным косметическим дефектом, но и при локализации в средостении, в брюшной полости, в глазнице приводят к нарушению функций прилегающих органов, имеют повышенный риск озлокачествления. Стимулирующим фактором роста нейрофибром главным образом является гормональная перестройка организма: пубертатный возраст, период беременности или после родов, а также перенесенные травмы или тяжелые соматические заболевания. К ятрогенным факторам относят назначение физиотерапевтических процедур при лечении различных соматических заболеваний, нервно-мышечных расстройств (часто массаж по различным поводам назначается детям грудного возраста, когда диагностика НФ1 невозможна из-за недостаточности клинических проявлений), но нередко заболевание прогрессирует и на фоне кажущегося благополучия [1–4, 8, 9, 14].

В настоящее время для лечения НФ1 используются методы симптоматической терапии. Показаниями для оперативного лечения являются резкая болезненность или изъязвление опухоли, затруднение движений, сдавление или смещение жизненно важных органов. В некоторых случаях к нему прибегают с косметической целью. Поскольку поражения множественные, удаление всех измененных тканей, как правило, не представляется возможным. Оперативное удаление одного из узлов в ряде случаев может привести к прогрессированию процесса с резким увеличением размеров других узлов. При подозрении на малигнизацию производится биопсия. Лечение в таких случаях комбинированное: операция, лучевая и химиотерапия. Также в России разрабатываются комплексные методики патогенетической терапии с использованием препаратов из разных групп лекарственных средств (кетотифена, аевита, лидазы, тигазона) [1–4, 8, 14].

Во избежание прогрессирования НФ1 рекомендуется избегать случайной травматизации опухолевых узлов; больные не должны подвергаться чрезмерной инсоляции и переутомляться.

Несмотря на то что критерии диагностики болезни Реклингхаузена основываются на данных доступных общеклинических методов исследования, в медицинской практике нередки случаи поздней верификации НФ1, что может продемонстрировать описанный клинический случай.

Больная А., 30 лет, крымская татарка, поступила в неврологическое отделение КУ «ГТМО» г. Евпатории в июле 2009 г. по направлению поликлиники с диагнозом «рассеянный склероз».

Жалобы на момент госпитализации: выраженная шаткость при ходьбе до падений, слабость в ногах, больше в правой, постоянные ноющие боли в правой подколенной ямке, периодически принимающие простреливающий характер, частые распирающие головные боли во всех отделах головы, умеренные ноющие боли в шее, запоры.

Считает себя больной с 21 года. В 20 лет родила первого ребенка и через год заметила, что периодически стала возникать неустойчивость при ходьбе, тогда же появились умеренные боли в правой подколенной ямке, при самостоятельной пальпации данной области пациентка выявила небольшое уплотнение, но за медицинской помощью не обратилась. В 22 года родила второго ребенка, отметила, что постепенно усилилась шаткость при ходьбе, появилась легкая слабость в ногах (стала часто спотыкаться), данные симптомы приписывала усталости в связи с уходом за маленькими детьми. В 24 года боли в подколенной ямке приобрели постоянный характер, стали отдавать по задней поверхности бедра, увеличился размер уплотнения, по поводу чего обратилась к травматологу, был назначен курс физиотерапии на область боли, однако эффекта от лечения пациентка не отметила, напротив, диаметр новообразования увеличился.

В последующие 3 года заметных изменений в состоянии больной не происходило: сохранялись умеренные шаткость, боли под коленом, легкая слабость в ногах. В 27 лет пациентка забеременела в третий раз, на профосмотре в поликлинике наряду с другими специалистами была осмотрена и невропатологом. Учитывая молодой возраст, наличие в неврологическом статусе атаксии, легкого нижнего центрального парапареза, был поставлен диагноз рассеянного склероза. Больная от обследования в неврологическом отделении, проведения МРТ-исследования отказалась из-за отсутствия материальных средств. По рекомендации невропатолога беременность была прервана.

В последующие годы заболевание приобрело прогрессирующее течение: наросла шаткость, вплоть до падений при неподготовленных резких движениях, несколько увеличилась слабость в правой ноге, появились запоры, периодические распирающие головные боли, головокружения невращательного характера, несколько раз без предвестников развивались кратковременные бессудорожные приступы потери сознания.

В связи с ухудшением самочувствия больная в тридцатилетнем возрасте обратилась к невропатологу поликлиники и была направлена в стационар.

При уточнении анамнеза жизни выяснено, что до 20-летнего возраста какими-либо заболеваниями, требующими постоянного медицинского наблюдения, не страдала. Травмы, операции отрицала. Мать пациентки погибла от несчастного случая, когда девочке исполнилось 3 года, но, со слов близких родственников, у матери на коже туловища и конечностей отмечались в большом количестве родинки и веснушки. У отца аналогичных проявлений не было. У старшего сына больной (1999 года рождения) на коже также присутствуют в большом количестве родимые пятна.

Объективно: астенического телосложения, на коже туловища и конечностей более 20 пятен цвета кофе с молоком, различного диаметра, 8 из них — более 1,5 см, также множество мелких родимых пятен, особенно большое скопление которых отмечалось в подмышечных областях (рис. 1).

В области правой подколенной ямки определялась нейрофиброма, болезненная при пальпации, диаметром около 3 см; на верхних конечностях, на животе пальпировались множественные безболезненные нейрофибромы диаметром 0,3–0,5 см.

Со стороны внутренних органов при физикальном обследовании патологических изменений выявлено не было.

Неврологический статус: сознание ясное, менингеальных знаков нет. Движения глазных яблок в полном объеме, нистагма, диплопии, косоглазия нет. Лицо симметрично. Слух не снижен. Речь, глотание не нарушены. Язык по средней линии. П оходка спастико-атактическая. Сила в верхних конечностях — 5 баллов, в правой ноге — 3 балла, в левой ноге — 4 балла. Тонус мышц верхних конечностей удовлетворителен, в нижних конечностях — незначительно повышен. Сухожильные рефлексы высокие, D > S, до клонусов при вызывании ахилловых, брюшные рефлексы живые, D = S. Вызывались патологические стопные рефлексы разгибательной группы с двух сторон. Проводниковые расстройства чувствительности отсутствовали, определялась мозаичная гипестезия на животе и нижних конечностях. Отмечалось снижение вибрационной чувствительности в нижних конечностях при сохранности суставно-мышечного чувства. При пальценосовой пробе — легкая интенция с двух сторон, объективная оценка коленно-пяточной пробы была невозможна из-за наличия нижнего парапареза. Определялась асинергия Бабинского. Движения в шейном отделе позвоночника были в полном объеме, выявлялась умеренная болезненность остистых отростков С2–С5; дефанс мышц спины, болезненность паравертебральных точек отсутствовали. Когнитивных нарушений не выявлялось.

В общих анализах крови, мочи, биохимических анализах крови (в том числе на ревмопробы), на ЭКГ патологические изменения отсутствовали. Антитела к ВИЧ выявлены не были. При осмотре радужной оболочки глаз с помощью щелевой лампы определялись единичные меланоцитарные гамартомы (узлы Лиша).

Учитывая наличие выраженной очаговой неврологической симптоматики, больной было рекомендовано МРТ головного мозга и краниовертебрального перехода, которое провели в августе 2009 г. в Республиканском диагностическом центре г. Симферополя. В области базальных ганглиев левого полушария, в стволовых отделах были выявлены единичные участки патологического МР-сигнала размером до 5 мм, гиперинтенсивные в режиме Т2W. По данным ряда авторов, очаги вышеописанного характера и локализации у больных нейрофиброматозом являются доброкачественными гамартомами [3, 6].

При исследовании краниовертебрального перехода было выявлено объемное образование, в связи с чем выполнена МРТ шейного отдела позвоночника с в/в усилением магневистом. На уровне С1–С3 паравертебрально справа определялось объемное образование с четким неровным контуром, размером 34 х 20 х 23 мм, проникающее через межпозвонковое отверстие С2 в позвоночный канал, размер мягкотканного компонента в канале составил 30 х 13 х 13 мм. МР-сигнал от образования гиперинтенсивный в режиме Т2W, неоднородный. Образование вызывало выраженную компрессию и оттеснение спинного мозга справа налево. После в/в усиления образование неравномерно накапливало контрастное вещество, размер канала на уровне компрессии составлял 3 х 8 мм (рис. 2, 3).

В сентябре 2009 г. больной А. в Нейрохирургическом центре г. Симферополя было проведено оперативное удаление многоузловой опухоли по типу «песочных часов» переднебоковой поверхности спинного мозга, распространявшейся к продолговатому мозгу и паравертебрально. При гистологическом исследовании объемное образование оказалось шванномой.

В октябре больная была выписана из центра и направлена для дальнейшего наблюдения к нейрохирургу в г. Евпаторию.

При повторном клинико-неврологическом обследовании в послеоперационном периоде больная отмечала, что уменьшились частота и выраженность головных болей, несколько уменьшилась шаткость, нормализовался стул, однако слабость в ногах сохранялась на прежнем уровне. В неврологическом статусе значительной динамики не отмечалось, кроме некоторого снижения выраженности атаксии при ходьбе.

Больной рекомендовано динамическое наблюдение неврологом и нейрохирургом амбулаторно, а также наблюдение педиатром и детским неврологом ее детей. Пациентке при освидетельствовании в МСЭК определена 2-я группа инвалидности.

Таким образом, у больной А. при детальном клиническом обследовании было выявлено большинство основных критериев НФ1 (пятна цвета кофе с молоком диаметром более 15 мм, нейрофибромы, веснушчатые пятна в подмышечных областях, гамартомы радужки, имел место семейный анамнез), что не требовало дорогостоящих исследований в специализированных клиниках. Выявление на МРТ объемного образования, оказавшегося гистологически спинальной шванномой, послужило дополнительным подтверждением данного диагноза.

Представленным клиническим наблюдением хотелось напомнить о наиболее часто встречаемом в популяции нейрокожном синдроме — болезни Реклингхаузена не только неврологам, но и врачам других специальностей для обеспечения преемственности в наблюдении данного контингента больных и раннего выявления показаний для использования оперативных методик лечения.


Bibliography

 1. Бадалян Л.О., Таболин В.А., Вельтищев Ю.Е. Наследственные болезни у детей. — М.: Медицина, 1971. — 321 с.

2. Болезни нервной системы: Рук. для врачей: в 2 т. / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульман. — 3-е изд. — М.: Медицина, 2003. — Т. 2. — С. 27-31.
3. Квасницкий Н.В., Цымбалюк В.И. Диагностика и дифференцированное лечение нейрофиброматоза 1 типа // Укр. медичний часопис. — 2003. — № 4 (36). — С. 97-104.
4. Макурдумян Л.А. Нейрофиброматоз 1 типа. Проблемы диагностики и лечения // Лечащий врач. — 2001. — № 10. — С. 35-40.
5. Мосин И.М. Факоматозы // Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва / Под ред. А.М. Шамшиновой. — М.: Медицина, 2001. — С. 325-350.
6. Холин А.В. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях нервной системы. — СПб.: Гиппократ, 2000. — 54 с.
7. Crawford A.H., Schorry E.K. Neurofibromatosis in children: the role of orthopedist // J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 1999. — 7 (4). — 271-230. 
8. Gottfried Oren N., Viskochil David H., Fults Daniel W., Couldwell William T. Molecular, genetic, and cellular pathogenesis of neurofibromatosis and surgical implications // Neurosurgery. 2006. — 58. — 1-16. 
9. Thomas P.K., King R.H.M., Chiang T.R., Scaravilli F., Shar-ma A.K., Downie A.W. Neurofibromatous neuropathy // Muscle Nerve. — 1990. — 13. — 93-101.
10. Riccardi V.M. Neurofibromatosis: clinical heterogeneity // Curr. Problem Cancer. — 1982. — 7. —1-34.
11. Rubenstein A.E., Korf B.R. Neurofibromatosis. A Handbook For Patient, Families, and Health-Care Professionals. Thieme Medical Publishers Ins. // Georg Thieme Verlag. — NY — Stuttgart, 1990. — 256 p.
12. Seizinger R.R., Rouleau G.A., Ozelius L.J. et al. Genetic linkage of von Recklinghausen neurofibromatosis to the nerve growth factor receptor gene // Cell. — 1987. — 49. — 589-594.
13. Stumpf D.A., Alksne J.F., Annegers J.F. et al. Neurofibromatosis // Arch. neurol. — 1988. — 45. — 575-578.
14. http://www. neurofibromatos1.narod.ru/ index.htm.

Similar articles

Authors: Шнайдер Н.А., д.м.н., проф.; Шаповалова Е.А., ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ», кафедра медицинской генетики и клинической нейрофизиологии ИПО, Неврологический центр эпилептологии, нейрогенетики и исследования мозга, г. Красноярск, Молгачев А.А., Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем, г. Красноярск, Шаповалова Л.П., Федеральное государственное учреждение «Главное бюро по Красноярскому краю», филиал № 35
International neurological journal 1 (39) 2011
Date: 2011.03.09
Categories: Neurology
Authors: Н.В. Нагорная, Н.А. Четверик, Е.В. Бордюгова, А.В. Дубовая, Т.В. Смирнова Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины
"Child`s Health" 1(1) 2006
Date: 2007.08.21
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Authors: Н.А. Шнайдер, д.м.н., доцент Заведующая кафедрой медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Россия
International neurological journal 5(15) 2007
Date: 2008.07.22
Categories: Neurology
Sections: Specialist manual
Authors: Кушнир Г.М., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нервных болезней с курсом неврологии ФПО, Самохвалова В.В., к.м.н., ассистент кафедры нервных болезней с курсом неврологии ФПО, Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, г. Симферополь
International neurological journal 5 (43) 2011
Date: 2011.09.27
Categories: Neurology

Back to issue