Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал 1 (25) 2010

Вернуться к номеру

Выбор способа иммобилизации у больных с синдромом диабетической стопы

Авторы: Косульников C.О., Беседин А.М., Кравченко К.В., Тарнапольский С.А., Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова, Областной гнойно-септический центр им. Святого Луки, г. Днепропетровск

Рубрики: Эндокринология

Версия для печати


Резюме

Проанализированы результаты лечения 240 пациентов с нейропатической и нейроишемической формой синдрома диабетической стопы. Больные разделены на две группы, различия между которыми заключались в способе иммобилизации. В первую группу вошло 138 пациентов, иммобилизацию которым проводили при помощи лонгет, каталок и постельного режима. Во вторую группу вошло 102 пациента, у которых иммобилизация стопы проводилась с учетом анатомического расположения раневого дефекта при помощи ортопедической обуви и скотчкаст-повязок. В первой группе больных осложнения послеоперационных ран имели место у 73 (55 %) больных, во второй группе 23 (24 %) больных были оперированы повторно. Использование костылей и гипсовых лонгет как вариант постоянной иммобилизации является крайне нежелательным.


Ключевые слова

Диабетическая стопа, иммобилизирующая повязка.

Введение

Важную роль в этиологии большинства язвенных дефектов стопы у больных сахарным диабетом (СД) играют механические факторы. Учитывая преобладание нейропатических форм диабетической стопы, большинство повреждений возникают из­за деформации стопы, что приводит к перераспределению плантарного давления при ходьбе и других видах нагрузки на стопу. Перераспределение давления, в свою очередь, приводит к повреждению тканей и формированию предъязвенного повреждения. В случае если действие повреждающих факторов продолжается, то развивается язвенный дефект, который поражает все слои кожи и, являясь «воротами инфекции», приводит к инфекционному поражению стопы [1, 2].

Принято различать три пути повреждения нейропатической диабетической стопы:

1. Кратковременное, но сильное давление на очень небольшую зону, например при стоянии на пальцах.

2. Постоянное сдавление узкими ботинками в течение нескольких часов с развитием ишемического некроза.

3. Постоянно повторяющееся умеренное давление, приводящее к образованию зоны гиперкератоза, а в последующем и язвы.

Применение иммобилизации стопы является неотъемлемым компонентом в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы (СДС). По данным литературы, в 60–80 % случаев от правильно проведенной разгрузки пораженных участков стопы зависит заживление раны [2, 3].

Цель исследования: анализ результатов лечения больных с синдромом диабетической стопы в зависимости от способов и принципов проведения иммобилизации нижней конечности.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением за период с 2007 по 2009 г. находилось 240 пациентов с гнойно­некротическими осложнениями СДС, проходивших курс лечения в областном гнойно­септическом центре им. Святого Луки (В.Ф. Войно­Ясенецкого). Условно все больные были разделены на две группы: первая группа — 138 (57,5 %) человек — больные, у которых иммобилизация стопы проводилась при помощи костылей, каталок, а также гипсовой лонгетой; вторая группа — 102 (42,5 %) человека — пациенты, у которых иммобилизация стопы проводилась с учетом анатомического расположения раневого дефекта.

Подавляющее большинство больных в обеих группах имели нейропатическую форму СДС — 144 (60 %), у остальных 96 (40 %) больных была нейроишемическая (смешанная) форма поражения. Обследуемые больные были в возрасте от 30 до 80 лет (средний возраст 55,4 ± 2,3 года). Большинство анализируемых больных имели II–V стадии гнойно­некротического процесса по F.W. Wagner.

Больные в основной и контрольной группах были сопоставимы по возрасту, тяжести, выраженности гнойно­некротического процесса и по частоте выявленной сопутствующей патологии.

Общие принципы лечения больных в обеих группах включали: хирургическую обработку гнойно­некротического очага, компенсацию СД, рациональную антибактериальную и реологическую терапию, местную терапию и прочее. Различия между группами были в способе иммобилизации стопы.

У больных первой группы использовались следующие принципы иммобилизации пораженной стопы: в первые сутки после оперативного лечения — исключительно постельный режим, в дальнейшем, если позволяли физические возможности, больные передвигались на костылях до тех пор, пока не наступало заживление язвенных дефектов и соответственно восстанавливалась опороспособность стопы. В большинстве случаев в раннем после­­ операционном периоде больным изготавливалась гипсовая лонгета, после наложения которой возможно передвижение при помощи костылей. Если же физические возможности больного не позволяли передвигаться на костылях, то передвижение осуществлялось при помощи коляски и медперсонала.

У больных второй группы применяемые методы разгрузки зависели от того, какая из приведенных ниже ситуаций имела место:

1) рана располагается не на опорной поверхности (голень, тыл стопы);

2) рана на опорной поверхности (или на любой поверхности пальцев, которые всегда травмируются при ходьбе) — на одной стопе;

3) раны располагаются на обеих стопах [1–3].

В первом случае специализированных разгрузочных приспособлений не требуется. Но при язвах голени с участием в их развитии венозного компонента необходимо ограничение пребывания в вертикальном положении (в сочетании с лечением венозной недостаточности). При язвах на тыле стопы или в проекции ахиллова сухожилия заживлению препятствует ношение уличной обуви (допустима лишь домашняя, не травмирующая рану).

Во втором случае целесообразно использование специальной ортопедической обуви («сапожков», «полусапожков»), которая изготавливается с учетом индивидуальных особенностей — размеров и расположения дефекта, размеров стопы и т.д. после соответствующих замеров. Использование данного способа иммобилизации может быть рекомендовано всем больным с поражением пальцев и пяточной области стопы. Основными требованиями к такой обуви являются: отсутствие жесткого подноска, что делает верхнюю часть обуви мягкой и податливой; ригидная подошва, что значительно снижает давление в области передней подошвенной поверхности; отсутствие швов внутреннего пространства обуви, что исключает образование потертостей [1, 4, 5].

В случаях, когда поражение стопы находится проксимальнее, использование ортопедической обуви имеет сомнительный эффект, так как требуется иммобилизация опорной части стопы. В этих случаях золотым стандартом разгрузки конечности является изготовление разгрузочной повязки из полимерных фиксирующих материалов (Тоtаl Соntасt Саst), позволяющей ходить, а также ежедневно обрабатывать раны через соответствующие отверстия или снимая повязку (при посторонней помощи). Метод заключается в наложении полужесткой иммобилизирующей разгрузочной повязки из полимерных материалов Softcast и Scotchcast (фирма 3М, США) на стопу и голень. Разгрузка достигается за счет переноса значительной части веса пациента со стопы на мышцы голени. Важным дополнительным моментом в лечении язвенных поражений при СДС с использованием скотчкаст­повязки является возможность стабилизировать деформированные суставы стопы и иммобилизировать их, одновременно позволяя ходить.

Однако этот метод требует длительной тренировки специалиста, изготовляющего повязки. И даже в этих условиях осложнения (повреждение кожи под повязкой) встречаются у 10 % пациентов.

Результаты исследования

В первой группе больных осложнения в виде повторных операций на стопе, реампутаций, некрэктомий, нагноений послеоперационных ран имели место у 73 (53 %) больных, все осложнения отмечались в сроки от 6 до 14 дней с момента операции. Необходимость проведения повторных операций может приводить к декомпенсации СД, удорожанию стоимости лечения, увеличению продолжительности пребывания больных в стационаре, присоединению вторичных осложнений и значительному ухудшению общих результатов лечения. У 11 (8 %) больных в первой группе по жизненным показаниям пришлось выполнить высокую ампутацию нижней конечности.

Во второй группе 23 (22 %) больных были оперированы повторно: у 12 (52 %) выполнены дополнительное дренирование и некрэктомия, у 11 (48 %) — реампутация стопы. У 43 (42 %) наступило полное заживление раневого дефекта во время пребывания в стационаре, они были выписаны с рекомендациями последующего ношения ортопедической обуви; 9 (9 %) пациентам после купирования гнойно­воспалительного процесса была произведена пластика раневого дефекта ксенокожей с последующей аутодермопластикой расщепленными лоскутами; 6 (6 %) больных переведены для проведения прямых реваскуляризирующих оперативных вмешательств в отделение сосудистой хирургии.

Выводы

1. Использование ортопедической обуви и скотчкаст­повязок с учетом анатомического расположения язвенного дефекта у больных нейропатической формой синдрома диабетической стопы позволяет добиться полного купирования гнойно­воспалительного процесса в 70–80 % случаев, а полного заживления раневого дефекта — у 50–55 % больных.

2. При язвах обеих стоп разгрузку пораженных конечностей выполнить значительно труднее. Два разгрузочных «башмака» пациенту носить не удается. Один из вариантов разгрузки в этом случае — строгий постельный режим. Но такие рекомендации обычно с большим трудом выполняются пациентами. Поэтому постельный режим можно сочетать с ношением разгрузочных повязок на обеих стопах или перемещением на кресле­каталке (в стационаре).

3. Использование костылей и гипсовых лонгет как вариант постоянной иммобилизации является крайне нежелательным. При ходьбе на костылях разгрузка часто оказывается неполной, а наличие избыточной нагрузки на другую ногу может привести к ее поражению. Гипсовая лонгета не обеспечивает достаточной разгрузки конечности, громоздка, неудобна в применении, часто ломается и т.д. Костыли и лонгеты рекомендовано использовать, пока ортопедическая обувь в процессе изготовления, в процессе адаптации больных к ношению ортопедической обуви или скотчкаст­повязок.

4. Всем пациентам с гнойно­некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы показано хождение вне зависимости от формы и распространенности поражения. Опороспособность стопы является восстановленной только в том случае, если зона язвенного дефекта изолирована от плантарного давления. Полное обездвиживание больных приводит к декомпенсации сахарного диабета, развитию осложнений, трофическим расстройствам и может рассматриваться как промежуточный этап, учитывая крайне тяжелое состояние пациентов.



Вернуться к номеру