Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

International journal of endocrinology 4 (28) 2010

Back to issue

Нарушения сна у больных с метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями

Authors: Любшина О.В., ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет», Россия

Categories: Endocrinology

print version

Введение

Сон — особое генетически детерминированное состояние организма человека и теплокровных животных, характеризующееся закономерной последовательной сменой определенных полиграфических картин в виде циклов, фаз и стадий. Под инсомнией (бессонницей) подразумевается количественный и качественный дефицит сна, необходимого для нормальной дневной деятельности, а в МКБ­10 она трактуется как первично психогенное состояние с эмоционально обусловленным нарушением качества, продолжительности или ритма сна.

Интрасомнические расстройства в виде синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) особенно часто наблюдаются у больных с метаболическим синдромом (МС). При этом авторы, изучающие эти взаимоотношения, отмечают четкую зависимость между сонным апноэ, дневной сонливостью, хроническим воспалением, резистентностью к инсулину и атерогенными заболеваниями [1].

В свою очередь, СОАС является фактором риска для развития МС [2]. Основанием для этого положения являются повышенные уровни триглицеридов и мочевой кислоты в крови у пациентов с сочетанием МС и СОАС [3].

Расстройства дыхания во время сна у лиц с МС повышают риск развития тяжелых заболеваний сердечно­сосудистой системы [4]. Более того, ряд авторов отмечают, что нарушения дыхания во сне занимают настолько значительное место в симптоматике МС, что предлагают включить в него СОАС.

Патогенетически проблема МС тесно связана с дисфункцией интегративных неспецифических структур головного мозга — лимбико­ретикулярного комплекса, проявляющейся нейроэндокринно­обменными, эмоциональными, вегетативными, мотивационными и биоритмологическими расстройствами, в том числе нарушением цикла «бодрствование — сон».

Известно, что основными причинами хронических цереброваскулярных заболеваний (ХЦВЗ) являются артериальная гипертония (АГ) с поражением артерий мелкого калибра, атеросклероз, приводящий к нарушению проходимости крупных вне­ и внутричерепных артерий, изменения коагулирующих и реологических свойств крови с наклонностью к тромбообразованию и др. При этом в структуре коморбидности больных с ХЦВЗ помимо АГ и атеросклероза выделяют и другие не менее важные состояния, такие как ожирение и сахарный диабет (СД) 2­го типа. Это, вероятно, и обусловливает особенности течения и прогноз МС у больных с ХЦВЗ.

В связи с этим изучение и выявление расстройств сна у больных с МС и ХЦВЗ является актуальным как с клинической точки зрения, так и с позиции разработки комплексной терапии указанных состояний.

Особую значимость проблемы подчеркивают прогнозы ВОЗ и других статистических организаций, согласно которым прогрессирующее старение населения будет сопровождаться дальнейшим ростом и числа больных с ХЦВЗ.

Цель исследования — определить клинико­патогенетическую роль и фармакотерапию нарушений сна у больных с метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями.

Материал и методы исследования

Исследование характера, выраженности и распространенности расстройств сна проводилось у 264 больных с ХЦВЗ, разделенных на 4 группы. Первую группу составили 62 больных (30 женщин и 32 мужчины) с АГ и ХЦВЗ в возрасте 53,4 ± 7,4 года и с длительностью заболевания 7,6 ± ± 5,6 года. Вторая группа включала 42 пациента (27 женщин и 15 мужчин) с повышением индекса массы тела (ИМТ) > 30 кг/м2 и ХЦВЗ в возрасте 49,3 ± 7,3 года. В третью группу вошли 40 больных (25 женщин и 15 мужчин) с СД 2­го типа и ХЦВЗ в возрасте 51,3 ± 7,4 года. Средний уровень глюкозы крови натощак составил 7,4 ± 1,9 ммоль/л. Все пациенты получали в качестве сахароснижающей терапии глибомет. Четвертую группу составили 120 больных (67 женщин и 53 мужчины) с МС и ХЦВЗ в возрасте 53,3 ± 11,2 года. Среди изучаемых пациентов преобладали больные с АГ 2­й степени (70 %). У 88 больных АГ имела кризовое течение, из них 58 пациентов принимали антигипертензивные препараты нерегулярно. Контрольную группу составили 24 здоровых добровольца (14 женщин и 10 мужчин) в возрасте 49,3 ± 8,2 года.

Критериями исключения для исследуемых групп больных являлись: зависимость от алкоголя; психическое заболевание или недееспособность; отсутствие готовности больного к сотрудничеству; АГ 3­й степени (АД > 180/110 мм рт.ст.), а также вторичная АГ; прогрессирование АГ в течение последнего месяца; нарушение мозгового кровообращения, или инфаркт миокарда, или тромбоэмболия легочной артерии давностью менее 3 месяцев до исследования; сердечная недостаточность II–IV классов по классификации NYHA; стеноз устья аорты, билатеральный стеноз почечных артерий; нестабильная стенокардия или стенокардия напряжения III–IV функционального класса; тяжелые нарушения ритма и проводимости сердца; расстройство периферического кровообращения (I–IV фазы по Fontaine); выраженные неврологические нарушения; гипотиреоз и акромегалия и ряд других.

На завершающем этапе исследования больные 4­й группы были разделены на две подгруппы в зависимости от степени нарушений дыхания во время сна, в том числе 1­я подгруппа характеризовалась проявлениями психофизиологической инсомнии, 2­я — выраженными расстройствами дыхания во сне. Пациентам 1­й подгруппы был назначен зопиклон, 2­й — флуоксетин.

Психологическое тестирование включало оценку двух ведущих составляющих эмоциональных расстройств — тревожности и депрессии (Госпитальная шкала тревоги и депрессии — Hospital Anxiety and Depression Scale; A.S. Zigmond et al., 1983).

Для оценки состояния когнитивных функций была использована шкала Mini­Mental State Examination (MMSE) (Folstain, 1975).

Суточное мониторирование АД (СМАД) больным с АГ осуществлялось с помощью аппарата ТМ­2421 (AND, Япония) по стандартной методике.

Всем пациентам и лицам контрольной группы проводилась трансторакальная эхокардиография с использованием ультразвуковой диагностической системы ACUSON Sequoia 512 (США) по стандартной методике.

Исследование сна: cубъективная оценка качества сна (для исследования частоты и выраженности диссомнических проявлений у больных использовалась анкета субъективной оценки нарушений сна), объективная оценка параметров сна и событий во сне (с помощью полисомнографического исследования, включавшего параллельную регистрацию электроэнцефалограммы в центральных и затылочных отведениях в соответствии с международной системой 10 ´ 20 (ЭЭГ), электроокулограммы (ЭОГ), электромиограммы подбородочной мускулатуры (ЭМГ)).

Статистический анализ полученных в ходе исследования клинических данных выполнялся с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft, Inc., США) на компьютере IBM PC/AT­586. Количественные признаки, имевшие нормальное распределение, описывались средними (M) и среднеквадратическими отклонениями (s), не имевшие нормального распределения — медианами (Ме) и квартилями (Q1; Q3).

Для количественных признаков сравнение несвязанных групп проводилось с использованием теста Манна — Уитни. Анализ динамики признаков в группах проводился с использованием методов Вилкоксона. Для сравнения частот значений признаков в группах применялся критерий хи­квадрат и точный критерий Фишера.

Различия считались статистически значимыми при достигнутом уровне значимости р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Жалобы на нарушения ночного сна предъявляли 97 % пациентов. Средний суммарный балл оценки качества сна равнялся 16,1 ± 4,3, что отражало выраженные расстройства сна у данной группы больных. Среди жалоб фигурировали трудность засыпания, пробуждения ранние или в течение ночи. Низкая субъективная оценка касалась всех основных характеристик сна, наиболее значимым было увеличение времени засыпания и повышение сновиденческой активности по сравнению с группой контроля.

При объективном исследовании сна методом полисомнографии было выявлено статистически значимое снижение индекса эффективности сна и общей длительности сна у больных с АГ и ХЦВЗ (78,0 ± 2,2 % и 384 ± 72 мин соответственно) по сравнению с группой контроля, р < 0,05.

У пациентов отмечались нарушения всех составляющих архитектуры сна, как фазы медленного, так и фазы быстрого сна, что свидетельствует о значимости структурных изменений сна. Также у больных данной группы было зарегистрировано статистически значимое удлинение времени засыпания (31,5 ± 9,8 мин) и увеличение представленности бодрствования внутри сна (21,1 ± 7,9 %) по сравнению с группой контроля (р < 0,01). Существенных расстройств дыхания во время сна у исследованных пациентов выявлено не было.

Для выявления возможной связи нарушений сна и тяжести основного заболевания было проведено разделение всех пациентов на две равные подгруппы — с относительно низким (13,8 ± 2,5) и относительно высоким (18,1 ± 2,1) средним баллом субъективной оценки сна соответственно.

В результате анализа выявлена четкая зависимость тяжести субъективных жалоб на нарушение сна и выраженности нарушений архитектуры сна у больных с АГ и ХЦВЗ. Пациенты подгруппы 1 отличались от больных подгруппы 2 статистически значимо сниженным индексом эффективности сна, уменьшением времени общей длительности сна, удлинением латентного периода 1­й стадии, увеличением времени бодрствования внутри сна, а также большей представленностью поверхностной 1­й стадии фазы медленного сна (р < 0,05).

Относительно низкое качество сна ассоциировалось с достоверно более высокими показателями САД и ДАД, более частыми гипертоническими кризами и проявлениями психовегетативного синдрома с преимущественно тревожными расстройствами, р < 0,05. При этом длительность основного заболевания в подгруппах не различалась.

При анализе психологических характеристик в группе больных с АГ было выявлено повышение показателей тревожных и депрессивных расстройств — 11,3 ± 1,5 и 10,4 ± 2,3 балла соответственно и наличие выраженных вегетативных проявлений (27,0 ± 5,9 балла) по сравнению с данными группы контроля, р < 0,05.

Таким образом, у больных с АГ и ХЦВЗ выявлена убедительная связь субъективных и объективных параметров нарушений сна с показателями системного АД, частотой гипертонических кризов и выраженностью психовегетативных расстройств. Из этого следует, что сопряженность нарушений сна по типу психофизиологической инсомнии с выраженностью психовегетативного синдрома и тяжестью основного заболевания у больных с АГ и ХЦВЗ предполагает необходимость коррекции нарушений сна и нормализации его адаптационной функции как для снижения выраженности психовегетативных расстройств, так и для компенсации артериальной гипертензии.

При исследовании субъективной оценки сна у больных с ожирением и ХЦВЗ было определено, что 69 % больных не были удовлетворены ночным сном. В структуре их жалоб наибольший удельный вес составляли постсомнические расстройства — низкое качество утреннего пробуждения, отсутствие бодрости после сна, увеличение времени включения в активную деятельность и др.

Средний балл субъективной оценки сна, однако, находился в пределах нормальных значений (21,2 ± 3,3 балла). При этом 65 % обследованных имели постоянный храп во время сна, 71 % отмечали выраженную дневную сонливость, у 59 % наблюдались утренние головные боли.

У этих больных была выявлена редукция глубоких 3­й и 4­й стадий медленноволнового сна, их процентная представленность в структуре сна была статистически значимо ниже показателя группы контроля (9,4 ± 6,9 % и 23,0 ± 3,2 % соответственно), р < 0,01. Представленность фазы быстрого сна была статистически значимо снижена по сравнению с группой контроля (13,2 ± 6,5 % и 24,0 ± 3,8 % соответственно), р < 0,05, а дыхательные расстройства (апноэ во сне) — значительно чаще, чем в группе контроля (индекс апноэ 17,1 ± 9,8 и 5,3 ± 1,4 соответственно), р < 0,001. Насыщение крови кислородом (сатурация) было статистически значимо ниже, чем в группе контроля (84,2 ± 1,4 % и 96,4 ± 1,1 % соответственно), р < 0,05.

Для исследования связи жалоб на нарушение сна и объективных показателей сна все пациенты с ожирением и ХЦВЗ были разделены на две равные подгруппы — с относительно низким (16,9 ± 1,8) и относительно высоким (23,1 ± 2,1) средним баллом субъективной оценки сна. По факторам возраста, пола, длительности заболевания данные подгруппы не различались.

Анализ межгрупповых показателей полисомнографии выявил диссоциацию между жалобами на нарушение сна с объективными показателями архитектуры сна и событиями во сне. При этом установлено повышение индекса апноэ и снижение сатурации кислородом у пациентов без жалоб по сравнению с подгруппой больных с жалобами и группой контроля (p < 0,01).

Выраженное снижение индекса эффективности сна, повышение времени бодрствования внутри сна и латентного периода 1­й стадии на фоне снижения представленности глубоких стадий фазы медленного сна и фазы быстрого сна было отмечено у больных 1­й подгруппы и, вероятно, обусловлено инсомническими нарушениями первичного характера по типу психофизиологической инсомнии.

ИМТ у больных без жалоб достоверно превышал таковой у больных, имеющих жалобы (34,9 ± 1,9 кг/м2 и 31,5 ± 1,1 кг/м2 соответственно, р < 0,001). Эти подгруппы различались также и по уровню триглицеридов в сыворотке крови — 3,2 ± 0,4 ммоль/л и 2,4 ± 1,2 ммоль/л соответственно, р < 0,01. При исследовании психовегетативного статуса было зарегистрировано повышение уровня тревожных и депрессивных расстройств и выраженность вегетативных нарушений в 1­й подгруппе (р < 0,05).

Таким образом, больные с ожирением и ХЦВЗ с жалобами на нарушенный сон отличались наличием выраженного психовегетативного синдрома с тревожно­депрессивными проявлениями, сочетавшимся с первичными инсомническими расстройствами по типу психофизиологической инсомнии. Подобные изменения архитектуры сна характеризуют снижение адаптивной, стресслимитирующей его функции, что, возможно, имеет значение в формировании стрессогенных мотивационных расстройств, связанных с нарушением пищевого поведения (гиперфагической реакцией на стресс) и, как следствие, ожирением. Наличие у этих пациентов расстройств дыхания во сне (повышение индекса апноэ, снижение сатурации кислородом) позволяет диагностировать у них и вторичные расстройства сна, связанные с нарушением дыхания во сне. В то же время показатели степени ожирения не коррелировали с выраженностью жалоб на нарушение сна, но имели четкую связь с выраженностью расстройств дыхания во сне. Это связано с большей нагрузкой на мышцы, участвующие в акте дыхания, при увеличении веса и сужением воздухоносных путей за счет преимущественного отложения жира в области шеи. Дыхательные расстройства во сне приводят к вторичным нарушениям архитектуры сна, в том числе редукции и фрагментации глубоких стадий фазы медленного сна. Это, в свою очередь, нарушает выделение гормона роста, обладающего липолитическим действием. По сути, происходит образование порочного круга: ожирение ® расстройства дыхания во сне ® редукция и фрагментация медленноволнового сна ® снижение выработки гормона роста ® ожирение и так далее. В результате происходит дальнейшее увеличение веса и нарастание тяжести дыхательных расстройств во сне.

У больных с СД и ХЦВЗ было выявлено достоверное повышение уровня тревоги и депрессии (7,4 ± 1,7 и 9,2 ± 1,9 балла соответственно) по сравнению с группой контроля и наличие выраженных вегетативных проявлений (в среднем по группе — 35,4 ± 7,2 балла, р < 0,05).

Активные жалобы на нарушения ночного сна предъявляли 29 % больных, средний суммарный балл субъективной оценки качества сна составил 18,2 ± 5,3, что отражало умеренную выраженность расстройств сна у этой группы пациентов.

бодрствования внутри сна (16,0 ± 2,9 мин, 23,0 ± 9,2 % и 9,1 ± 2,9 мин, 5,5 ± 3,7 % соответственно, p < 0,05), повышение представленности первой стадии сна (19,5 ± 4,1 % и 3,8 ± 2,3 % соответственно, p < 0,05), нарушения глубоких 3­й и 4­й стадий медленноволнового сна (их процентная представленность в структуре сна достоверно была ниже показателя группы контроля — 6,5 ± 3,1 % и 23,0 ± 3,2 % соответственно, р < 0,001), представленность фазы быстрого сна была снижена (15,9 ± 4,7 % и 24,0 ± 3,8 % соответственно, р < 0,05), индекс апноэ составил 8,2 ± 1,9 и 5,3 ± 1,4 соответственно (р < 0,05), а сатурация — 87,1 ± 1,2 % и 96,4 ± 1,1 % соответственно (р < 0,05).

Для выявления связи инсомнических и интрасомнических расстройств с клиническими проявлениями СД и ХЦВЗ больные были разделены на две равные подгруппы по 20 человек по фактору выраженности дыхательных расстройств во сне: с относительно высоким и относительно низким индексом апноэ (подгруппы СД условно с СОАС и СД и условно без СОАС соответственно).

При полисомнографии наряду с изменениями архитектуры сна (снижение индекса эффективности сна, увеличение относительного времени бодрствования внутри сна, увеличение представленности 1­й и 2­й стадии фазы медленного сна во 2­й и 1­й подгруппе соответственно, снижение представленности 3­й и 4­й стадий медленноволнового сна и фазы быстрого сна) выявлено закономерное повышение индекса апноэ и снижение сатурации кислородом в 1­й подгруппе.

Выявленные изменения в подгруппе СД и ХЦВЗ без СОАС в совокупности со снижением представленности глубоких стадий фазы медленного сна и фазы быстрого сна характерны для первичных инсомнических расстройств — психофизиологической инсомнии.

При анализе вариабельности ритма сердца (ВРС) в состоянии расслабленного бодрствования было выявлено достоверное снижение общей вариабельности РС (SDNN и ТР) у всех больных с СД по сравнению с группой контроля. Показатели вариабельности ритма сердца в частотных диапазонах VLF (надсегментарные влияния), LF (преимущественно симпатические влияния), HF (парасимпатические влияния) также были снижены в обеих подгруппах больных СД по сравнению с показателями контроля (р < 0,01). Данные изменения свидетельствуют о равномерном поражении как симпатических, так и парасимпатических вегетативных волокон у больных СД 2­го типа как с СОАС, так и без СОАС. Однако в подгруппе с СОАС снижение показателей общей вариабельности РС и вариабельности ритма сердца в отдельных частотных диапазонах было достоверно ниже данных показателей подгруппы СД без СОАС (р < 0,05), что характеризовало более выраженные проявления диабетической автономной невропатии (ДАН) у больных СД с СОАС.

Таким образом, можно заключить, что больные с СД 2­го типа и ХЦВЗ без ожирения с расстройствами дыхания во сне (апноэ) отличались более частым развитием нефро­ и ретинопатии, а также ДАН. У больных с СД и ХЦВЗ с СОАС было выявлены вторичные нарушения архитектуры сна в виде снижения индекса эффективности сна, увеличения времени бодрствования внутри сна, увеличения представленности 2­й стадии фазы медленного сна, снижения представленности 3­й и 4­й стадий медленноволнового сна и фазы быстрого сна на фоне расстройств дыхания во сне (arousal­эффект). Больные с СД 2­го типа и ХЦВЗ без СОАС характеризовались большими тревожно­депрессивными проявлениями и изменениями архитектуры сна, характерными для психофизиологической инсомнии: удлинением  латенции ко сну, увеличением представленности 1­й стадии фазы медленного сна при снижении представленности глубоких стадий фазы медленного сна и фазы быстрого сна.

Особо следует подчеркнуть ассоциативную связь расстройств дыхания во сне и выраженности периферических вегетативных нарушений у больных СД, предполагающую отношения по типу порочного круга: чем больше выраженность ДАН, тем больше предпосылок для формирования нарушений дыхания во сне (апноэ), и чем более выражены расстройства дыхания во сне, тем чаще формируются осложнения СД, в том числе и ДАН.

Больные с МС и ХЦВЗ предъявляли жалобы на головные боли, классифицируемые как головные боли напряжения в 94 % случаев, несистемное головокружение — в 20 %, шум в голове и ушах — в 20 %, расстройство памяти — в 30 %, снижение работоспособности — в 30 %, хронические боли вертеброгенной природы (боли в спине) — в 60 % случаев, синдром вегетативной дистонии с перманентными проявлениями — в 88 % случаев и перманентно­пароксизмальными — в 10 % случаев.

У этих лиц выявлено статистически значимое повышение уровня депрессии (8,4 ± 2,1 балла), тревожности (7,3 ± 1,7 балла) и клинически значимых проявлений синдрома вегетативной дистонии (32,7 ± 6,2 балла) по сравнению с группой контроля (р < 0,05).

Жалобы на неудовлетворенность ночным сном были отмечены в 91 % случаев. При субъективной оценке сна отмечалось низкое качество утреннего пробуждения, однако средний суммарный балл оценки качества сна находится в пределах нормальных значений — 24,3 ± 2,2 балла. В структуре предъявляемых жалоб преобладали вышеперечисленные постсомнические нарушения, в то время как проблемы засыпания практически отсутствовали, а интрасомнические жалобы выявлялись только при активном, направленном расспросе.

При исследовании архитектуры сна было определено, что процентная представленность поверхностных стадий фазы медленного сна (1­й и 2­й) статистически выше у больных с МС и ХЦВЗ по сравнению с группой контроля (11,6 ± 3,1 %, 68,4 ± 21,3 % и 3,8 ± 2,3 %, 48,9 ± 8,1 % соответственно, р < 0,01). Напротив, представленность глубоких стадий медленноволнового сна (дельта­сон) и фазы быстрого сна была статистически значимо ниже (5,8 ± 4,1 %, 10,1 ± 3,8 % и 23,0 ± 3,2 %, 24,0 ± 3,8 % соответственно, р < 0,01). Также было выявлено увеличение показателей дыхательных расстройств во сне — индекса апноэ (17,5 ± 4,7 апноэ/час) и сатурации крови кислородом (84,4 %) по сравнению с показателями группы контроля (4,5 ± 2,8 апноэ/час и 96,4 % соответственно, р < 0,01).

Таким образом, все пациенты с МС и ХЦВЗ клинически характеризовались наличием психовегетативного синдрома с тревожно­депрессивными проявлениями. Жалобы у подавляющего большинства больных были связаны с постсомническими и интрасомническими расстройствами. Объективно у больных была снижена эффективность сна и увеличено время бодрствования внутри сна, при этом было выявлено наличие дыхательных расстройств во сне. Нарушенная архитектура сна отражает снижение адаптивной функции сна, что может приводить к расстройству вегетативных и нейроэндокринных регуляторных механизмов, однако не позволяет судить о первичности и/или вторичности нарушений в цикле «сон — бодрствование». Тем не менее они, возможно, могут быть следствием двух принципиально различных патогенетических процессов: вторичных нарушений сна вследствие дыхательных расстройств во сне и нарушений в цикле «сон — бодрствование» как одного из проявлений психовегетативного синдрома — психофизиологической инсомнии.

Для подтверждения данного положения был проведен анализ больных с МС и ХЦВЗ при различных механизмах нарушения сна.

Всех пациентов с МС и ХЦВЗ разделили на две подгруппы: в 1­ю (МС с СОАС) были включены 98 (82 %) пациентов с выраженными расстройствами дыхания во сне (индекс апноэ > 10/час), во 2­ю (МС без СОАС) — 22 (18 %) больных без выраженных дыхательных расстройств во сне (индекс апноэ < 10/час). По возрасту, половому составу и уровню гликемии пациенты данных подгрупп не различались.

При исследовании субъективной оценки сна было выявлено ухудшение показателей сна в группе МС без СОАС. Эти же пациенты хуже оценивали качество своего сна, были не удовлетворены его продолжительностью, дольше времени проводили в постели до момента наступления сна, чаще просыпались в течение ночи, что указывало на наличие проявлений психофизиологической инсомнии у данных больных.

При полисомнографии у больных с МС и ХЦВЗ без СОАС было выявлено снижение индекса эффективности, общей длительности сна и увеличение латентного периода наступления первой фазы сна и времени бодрствования внутри сна по сравнению с больными с МС и ХЦВЗ с СОАС и группой контроля. Это в полной мере соответствовало субъективным жалобам на трудность засыпания и прерывистый сон, а также частые пробуждения.

Таким образом, больные с МС и ХЦВЗ с выраженными нарушениями дыхания во сне имели более высокие показатели системного АД и ИМТ. В свою очередь больные без СОАС характеризовались большей выраженностью психовегетативного синдрома с тревожно­депрессивными проявлениями.

Архитектура сна больных с МС и ХЦВЗ без СОАС свидетельствовала о наличии у них психофизиологической инсомнии, отражая недостаточность первичных механизмов поддержания сна. У больных с МС и ХЦВЗ с СОАС увеличение преимущественно второй стадии фазы медленного сна являлось вторичным по отношению к событиям во сне и было связано с расстройствами дыхания (апноэ) в данной стадии, являясь следствием гипоксии мозга.

У всех больных с МС и ХЦВЗ наблюдалось снижение представленности глубоких стадий фазы медленного сна и фазы быстрого сна. Однако причины этих изменений были различными. Снижение представленности фазы быстрого сна у больных с МС без СОАС отражало недостаточность циклической организации сна, характерной для первичных инсомнических расстройств, а у больных с СОАС было следствием фрагментации периодов быстрого сна вследствие эпизодов апноэ. Именно поэтому полисомнографическое исследование должно входить в комплекс обязательных параклинических методов обследования больных с МС, так как только с его помощью можно точно определить патогенетический характер нарушений сна и определить стратегию фармакотерапии.

Выбор препарата зопиклон был связан с его фармакодинамическими особенностями: отсутствием отрицательного влияния на дыхательную функцию во сне, а также хорошей сочетаемостью с гипотензивными, вазоактивными и гипогликемическими средствами. Препарат был назначен в дозе 7,5 мг однократно на ночь за 30 мин до сна, длительность терапии составила 21 день. После лечения зопиклоном у больных с МС без СОАС была выявлена достоверная положительная динамика в виде снижения уровня тревожности и депрессии, уменьшения выраженности вегетативных расстройств, улучшения качества сна, р < 0,05. Влияния препарата в данной дозе на показатели системного АД, частоту и выраженность дыхательных расстройств, уровень сатурации во сне отмечено не было.

После лечения зопиклоном больные с МС и ХЦВЗ без СОАС отметили достоверное улучшение показателей качества сна: уменьшилось время засыпания, увеличилась продолжительность сна, снизилось количество пробуждений, уменьшилось количество тревожных сновидений, повысилось качество утреннего пробуждения, что отра­зилось в повышении суммарного балла качества сна по результатам анкетирования на 24 %, р < 0,05. По шкале общей клинической оценки (SGI) значительное улучшение общего состояния отметили 47 % пациентов, получавших лечение зопиклоном, улучшение общего состояния отметили 37 % пациентов, 16 % пациентов не отметили заметной положительной динамики своего состояния.

Субъективное улучшение показателей сна на фоне лечения зопиклоном соответствовало достоверной положительной динамике объективных показателей сна по данным полисомнографии. В наибольшей мере улучшились показатели латентного периода 1­й стадии фазы медленного сна (на 52 %), то есть уменьшилось время засыпания; снизился показатель бодрствования во сне (на 71 %), то есть сон стал менее прерывистым, р < 0,01. Эти изменения обусловили повышение индекса эффективности сна на 24 %, р < 0,05.

Существенные изменения на фоне лечения зопиклоном были связаны с архитектурой сна — процентной представленностью его фаз и стадий. Особо следует отметить достоверное снижение процентной представленности 1­й стадии фазы медленного сна (на 20 %), в наибольшей степени измененной у больных с МС без СОАС до лечения, и увеличение представленности 2­й стадии фазы медленного сна (на 14 %), р < 0,05.

На фоне лечения зопиклоном у 2 пациентов (11 %) при прекращении терапии наблюдался синдром отмены — от 1 до 4 ночей пациенты испытывали трудности засыпания и повышенную сонливость днем, у 3 (14 %) возникло ощущение металлического вкуса во рту. Умеренная тошнота была зарегистрирована у 1 (4 %) пациента, однако данные побочные действия не приводили к существенному ухудшению самочувствия больных и прекращению приема препарата.

Применение зопиклона для лечения нарушений сна, протекавших преимущественно по типу психофизиологической инсомнии, у больных с МС и ХЦВЗ без СОАС было безопасно, так как не сопровождалось увеличением частоты и длительности расстройств дыхания во сне. Это связано с отсутствием миорелаксирующего действия у данного препарата. На фоне терапии пациенты не жаловались на снижение активности в дневное время, дневную сонливость, ухудшение концентрации внимания. Напротив, отмечали улучшение качества утреннего пробуждения, что связано с фармакокинетическими особенностями зопиклона — быстрой элиминацией. Исходя из вышесказанного, можно констатировать, что зопиклон является высокоэффективным и безопасным лекарственным средством лечения инсомнических нарушений у больных с метаболическим синдромом без выраженных расстройств дыхания во сне.

После курса флуоксетина у больных с МС и СОАС достоверно снизился индекс массы тела на 12 % (р < 0,05). Существенного влияния на эффективность гипотензивной терапии у данных больных препарат не оказывал.

После лечения флуоксетином у больных с МС и СОАС регрессировали постсомнические расстройства, которые были представлены жалобами на «неосвежающий» сон, отсутствие бодрости, увеличение времени включения в активную деятельность после сна, чувство разбитости, «сонного опьянения» после сна, утренние головные боли. Улучшение субъективного состояния отразилось в достоверном повышении балла качества утреннего пробуждения (на 24 %) с 3,3 ± 1,3 до 4,1 ± 0,8 балла по данным анкеты качества сна, р < 0,05.

После лечения флуоксетином у больных с МС и СОАС было зарегистрировано достоверное снижение индекса дыхательных расстройств (на 20 %) и повышение уровня насыщения крови кислородом — сатурации (на 12 %), р < 0,05. У пациентов после лечения улучшилась архитектура сна: достоверно снизилась представленность 2­й стадии фазы медленного сна на 15 % и значительно повысилась процентная представленность медленноволнового дельта­сна (на 71 %), кроме того, достоверно увеличилась представленность фазы быстрого сна (на 25 %), р < 0,05.

При применении флуоксетина у больных с МС и СОАС выраженных побочных действий препарата и влияния его на проявления основного заболевания зарегистрировано не было. Среди побочных действий следует отметить возникновение головной боли (по типу головной боли напряжения) у 2 пациентов (2 %), повышение тревожности в первые 14 дней приема у 4 человек (4 %), повышение потливости у 1 человека (1 %), учащение мочеиспускания у 1 человека (1 %). Данные расстройства не носили выраженного характера и полностью регрессировали в течение 14 дней.

Таким образом, назначение флуоксетина больным с МС и СОАС оказало существенное положительное влияние на объективные показатели архитектуры сна и дыхательные нарушения во сне. Субъективно пациенты отмечали регрессирование постсомнических расстройств. Терапия флуоксетином была безопасна, побочные действия возникали редко и не носили выраженного характера.

Выводы

1. Жалобы на нарушения сна встречались у подавляющего большинства больных с метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями, и в основном они отражали постсомнические расстройства. Нарушение архитектуры сна, в частности увеличение представленности первой стадии фазы медленного сна, снижение индекса его эффективности, удлинение латенции ко сну и времени бодрствования внутри сна на фоне редукции быстрого и глубоких стадий медленного сна, является проявлением психофизиологической инсомнии.

2. Нарушения сна у больных с метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями включают также у подавляющего большинства расстройства дыхания во сне в виде апноэ и изменения архитектуры сна, что свидетельствует о выраженном снижении адаптивной функции сна. Эти изменения ассоциировалась с тяжестью течения соматического заболевания и степенью психовегетативных нарушений. У больных с артериальной гипертензией и хроническими цереброваскулярными заболеваниями выявлена убедительная связь субъективных и объективных параметров нарушений сна с показателями системного артериального давления, частотой гипертонических кризов и выраженностью психовегетативных расстройств.

3. Жалобы на нарушение сна у больных с ожирением и хроническими цереброваскулярными заболеваниями отражают наличие психовегетативного синдрома, характеризующегося тревожно­депрессивными проявлениями и психофизиологической инсомнией. Выраженность ожирения является определяющим фактором тяжести расстройств дыхания во сне. У больных с СД 2­го типа без ожирения и хроническими цереброваскулярными заболеваниями При этом было выявлено снижение индекса эффективности сна и общей длительности сна (77,3 ± 9,7 % и 372 ± 26 мин в группе контроля, р < 0,05), увеличение латентного периода наступления 1­й стадии сна и относительная представленность существует прямая зависимость между расстройствами дыхания во сне и выраженностью периферических вегетативных нарушений.

4. Применение гипнотика зопиклона у больных с психофизиологической инсомнией привело, по данным полисомнографии, к ускорению засыпания, увеличению продолжительности сна, уменьшению количества пробуждений, повышению качества утреннего пробуждения. Это сопровождалось улучшением эффективности сна, уменьшением латенции ко сну, снижением показателя бодрствования во сне, снижением представленности 1­й стадии и повышением представленности 2­й стадии фазы медленного сна, а также улучшением показателя фазы быстрого сна.

5. Назначение селективного ингибитора обратного захвата серотонина флуоксетина в течение полугода у больных с расстройствами дыхания (апноэ) во сне приводило к регрессированию постсомнических расстройств, снижению индекса массы тела, выраженности расстройств дыхания во сне и улучшению показателей архитектуры сна. Терапия флуоксетином была безопасна и негативно не влияла на течение основного заболевания.


Bibliography

1. Удовенко Е.В., Пироева К.Э. Синдром обструктивного апноэ во сне у больных диабетической автономной нейропатией // Терапевт. — 2006. — № 6. — С. 29-32.
2. Брискин Б.С., Верткин А.Л. Рациональная фармакотерапия неотложных состояний. — М.: Литтерра, 2007. — 646 с.
3. Верткин А.Л., Зайратьянц О.В., Звягинцева Е.И. и др. Место метаболического синдрома в сердечно-сосудистом континууме // Лечащий врач. — 2008. — № 3. — С. 71-77.
4. Любшина О.В. Факторы риска и нарушения сна при цереброваскулярных заболеваниях. — М., 2009. — 122 с.

Similar articles

Authors: Свиряев Ю.В., ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова Росмедтехнологий», г. Санкт-Петербург, Россия
International journal of endocrinology 2 (26) 2010
Date: 2010.08.07
Categories: Endocrinology
The risk of obstructive sleep apnea syndrome in patients with type 2 diabetes mellitus
Authors: Даминова Л.Т.(1), Есимова Д.М.(2), Муминова С.У.(3), Садыкова Д.Ш.(3), Султанова Ф.Т.(3)
1 - Ташкентский государственный стоматологический институт, г. Ташкент, Республика Узбекистан
2 - Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр эндокринологии, г. Ташкент, Республика Узбекистан
3 - Ташкентский педиатрический медицинский институт, г. Ташкент, Республика Узбекистан

International journal of endocrinology Том 14, №2, 2018
Date: 2018.06.18
Categories: Endocrinology
Sections: Clinical researches
Authors: Erika N. Ringdahl, MD, Departments of Family and Community Medicine, Susan L. Pereira, MD, Departments of Urgent Care University of Missouri, Columbia School of Medicine, Columbia, John E. Delzell, Jr, MD, MSPH, Department of Family Medicine, University of Tennessee College of Medicine, Memphis, USA
International neurological journal 3(19) 2008
Date: 2008.12.04
Categories: Neurology
Sections: Specialist manual
Authors: В.Д. МИШИЕВ, кафедра детской, социальной и судебной психиатрии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев
"News of medicine and pharmacy" 3(207) 2007
Date: 2008.07.14
Categories: Neurology, Psychiatry
Sections: Specialist manual

Back to issue