Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

Газета «Новости медицины и фармации» Офтальмология (324) 2010 (тематический номер)

Вернуться к номеру

Новітні принципи діагностики та лікування вікової дегенерації макули

Авторы: Н.В. Пасєчнікова, д.ме.н., проф., Л.А. Линник, д.м.н., проф., А.Р. Король, к.м.н., О.В. Іваницька, к.м.н., О.С. Задорожний, м.н.с. ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України»

Версия для печати

Вступ

В останні десятиріччя спостерігається різке збільшенням частки хоріоретинальних дистрофій у структурі очних хвороб, а одне з провідних місць серед них займає саме вікова дегенерація макули (ВДМ) (синоніми: сенільна дегенерація макули; склеротична дископодібна, дисциформна дегенерація; стареча макулодистрофія; центральна інволюційна дистрофія сітківки, дистрофія Кунта — Юніуса та ін.).

ВДМ — найчастіша причина значної й необоротної втрати центрального зору в людей віком понад 50 років у ряді розвинених країн. Причому частота цього захворювання різко збільшується зі старінням. Поширеність ранньої форми вікової дегенерації макули у віці від 65 до 74 років становить 18 %, а в осіб віком понад 74 роки — 30 %. Дуже важливо, що хвороба ця невиліковна, як інші тяжкі хронічні захворювання, призводить до емоційного дистресу, аж до депресій і соціальної дезадаптації осіб, які повільно й неухильно втрачають зір.

До сьогодні в офтальмологічних установах України лікарі користуються декількома класифікаціями та назвами однієї і тієї ж нозологічної форми. Така ситуація може призводити до того, що ранні форми ВДМ вважаються ознаками захворювань із кращим прогнозом, відбувається пізня діагностика захворювання, коли допомогти хворому вже занадто складно. Крім того, користування неуніфікованою термінологією спричинює непорозуміння між лікарями та гальмує вивчення захворювання та розвиток методів лікування ВДМ. Метою даної публікації ми вважаємо покращення діагностики та лікування пацієнтів із ВДМ шляхом уніфікації знань про захворювання та інформування лікарів України.

 

Сучасні уявлення про етіологію, патогенез, діагностику та лікування вікової дегенерації макули

Етіологія і патогенез вікової дегенерації макули

Вивченню питань етіології й патогенезу ВДМ присвячена велика кількість праць. Етіологія до кінця не з''ясована, хоча більшість авторів пов''язують розвиток захворювання з успадкованим геном і загальними атеросклеротичними та автоімунними змінами, артеріальною гіпертензією, а також палінням тютюну, впливом ультрафіолетового випромінювання, незбалансованим харчуванням.

На сьогодні існують чотири основні теорії патогенезу ВДМ: первинне старіння пігментного епітелію сітківки (ПЕС) та мембрани Бруха; пошкодження продуктами перекисного окиснення ліпідів; первинні генетичні дефекти; патологічні зміни кровопостачання очного яблука.

Існує певна генетична схильність: дослідження останніх років засвідчили сімейний, успадкований характер ВДМ з автономно-домінантним типом успадкування.

У розвитку ВДМ має значення пігментація макулярної ділянки. Макулярний пігмент — це єдиний антиоксидант сітківки, що активно нейтралізує дію вільних радикалів та пасивно затримує чи поглинає голубе світло, яке спричиняє фотооксидантне пошкодження.

Порушення мікроциркуляції в хоріокапілярах — єдиному джерелі кровопостачання макулярної ділянки — на фоні вікових змін у ПЕС та мембрані Бруха можуть стати початком розвитку дистрофічного процесу, а згодом впливати на тяжкість його перебігу.

У патогенезі ВДМ значну роль відіграє окисний стрес. Активація вільнорадикального окиснення викликає пошкодження білків, нуклеїнових кислот, в першу чергу ліпідів клітинних мембран, що дуже легко залучаються до ланцюгової вільнорадикальної реакцію. Порушення рівноваги між окисними та антиоксидантними системами впливає на цілісність комплексу фоторецептороів та ПЕС, призводить до накопичення продуктів розпаду клітин, ліпофусцинових гранул та формування друз.

Існує вірогідний зв''язок між виникненням друз і розвитком вікової дегенерації макули. Нині офтальмологи дійшли спільного висновку, що друзи — прояв цієї патології.

Друзи — це жовтувато-білі відкладення, що локалізуються в мембрані Бруха й пігментному епітелії сітківки. Щодо механізму їх утворення думки вчених розходяться. Існують три теорії походження друз: трансформаційна, депозитна, або секреторна, і хоріоваскулярна. За трансформаційною теорією друзи утворюються внаслідок безпосередньої трансформації клітин пігментного епітелію. Депозитна теорія припускає, що друзи утворюються в результаті секреції і відкладень між клітинами пігментного епітелію. Згідно з хоріоваскулярною теорією друзи є продуктом гіалінової дегенерації хоріокапілярів або організації хоріокапілярних крововиливів, проте в цієї теорії немає гістологічного підтвердження.

Гістологічні дослідження друз засвідчили, що вони складаються з двох основних компонентів — мукополісахаридного (сіаломуцину) й ліпідного (цереброзиду). Ці субстанції утворюються в дегенеративно зміненому пігментному епітелії. Друзи розміщені у внутрішній частині мембрани Бруха, прилягають до пігментного епітелію і формуються внаслідок його автофагальної деструкції, зумовленої аномальною лізосомальною активністю. На кінцевій стадії дегенеровані клітини пігментного епітелію зливаються з друзами, як результат — утворюються ділянки, на яких немає пігментного епітелію. Фоторецептори зміщуються й зазнають дистрофічних змін. Викладені дані підтверджують трансформаційну і депозитну теорію.

Виділяють два основні типи друз — м''які і тверді. Тверді друзи (дрібні, множинні, гіалінізовані) мають крихтоподібну форму, часто кальцифіковані, зазвичай не зливаються (наявність твердих друз не є характерним маркером вікової макулопатії (ВМП)). У м''яких друзах гіаліновий матеріал руйнується, та вони мають тенденцію до злиття. Клінічні й гістологічні дослідження засвідчили, що мякі друзи є фактором ризику виникнення субретинальної неоваскуляризації.

Знання патогенезу ВДМ необхідне для визначення характеру й обсягу лікування. Лікування цієї патології — дуже складна й до кінця не розв''язана проблема. Запропоновано багато способів консервативної терапії — медикаментозна, фізіотерапевтична, інтравазальне опромінювання крові; застосовуються лазерні втручання — фокальна лазерна коагуляція, селективна лазерна коагуляція, фотодинамічна терапія; розвиваються хірургічні методики лікування.

 

Субретинальна неоваскуляризація

Субретинальні неоваскулярні мембрани (СНМ) — доволі часте ускладнення різних захворювань очного дна, насамперед ВДМ, високої ускладненої міопії, ангіоїдних смуг сітківки, центрального хоріоретиніту.

CHM, що асоціюються з високою міопією і особливо з віковою макулодистрофією, — патологія з обтяженим прогнозом. Патогенез цього процесу досконало не вивчений; терапевтичні можливості дуже обмежені. Основні діагностичні методи — біомікроскопія та флюоресцентна ангіографія, додаткові — оптична когерентна томографія і ангіографія з індоціаніном зеленим, довгохвильова фундусграфія. Флюоресцеїн-ангіографічна картина на ранніх фазах має вигляд мережива, на пізніх — суцільна гіперфлюоресценція, що зливається; це зумовлене екстравазальним виходом флюоресцеїну крізь стінку новоутворених судин. На оптичній когерентній томограмі СНМ має вигляд субретинально розміщеного оптично щільного утворення з наявністю відшарування нейроепітелію сітківки та/або пігментного епітелію сітківки.

Субретинальні неоваскулярні мембрани з огляду на їх анатомічну локалізацію щодо фовеоли поділяють на три основні групи:
— екстрафовеальні — межі СНМ віддалені від геометричного центру фовеальної аваскулярної зони (ФАЗ) на 200–2500 мкм;
— юкстафовеальні — межі СНМ віддалені від центру ФАЗ на 1–199 мкм;
— субфовеальні — розміщені під геометричним центром ФАЗ.

За результатами клінічного дослідження Macular Photocoagulation Study Group (MPS), на підставі даних флюоресцентної ангіографії розрізняють два основні компоненти СНМ — класичний і прихований (окультний). Класичний компонент СНМ визначається на ранніх фазах ФАГ, характеризується чітко вираженими межами неоваскулярного комплексу. На знімках пізніх стадій спостерігається прогресуюче протікання барвника в навколишній субнейроепітеліальний простір.

Прихований компонент СНМ характеризується неоваскулярним комплексом, що не відповідає ангіографічній картині класичної СНМ. До категорії прихованих СНМ належать фіброваскулярне відшарування ПЕС і пізнє протікання з невстановленого джерела, із появою гіперфлюоресценції в пізніх фазах ФАГ; межі прихованої СНМ складно визначити, тому що вона знаходиться під пігментним епітелієм сітківки.

Ці ангіографічні відмінності важливі для встановлення, у якій групі пацієнтів можна досягти сприятливого ефекту від проведення лазерної коагуляції або фотодинамічної терапії.

Найчастіше СНМ при ВДМ мають змішаний характер, коли превалює класичний (переважно класична) або прихований (мінімально класична) компонент. Деякі автори виділяють особливу форму ексудативної ВДМ — ретинальну ангіоматозну проліферацію — формування анастомозів між ретинальними та хоріоїдальними кровообігами, а також поліпоїдну хоріоваскулопатію.

Ексудативне відшарування пігментного епітелію виникає в макулі чи парамакулярно внаслідок порушення нормального з''єднання пігментного епітелію з мембраною Бруха. Ексудативне відшарування нейроепітелію формується в результаті порушення бар''єрної функції та щільного з''єднання клітин пігментного епітелію.

 

Класифікація вікової дегенерації макули

I. Вікова макулопатія — початкова стадія.

II. Вікова дегенерація макули — пізня стадія:
— суха форма (географічна, атрофічна форма);
— ексудативна форма (неоваскулярна, дисциформна, волога форма).

Критерії ВМП:
— вік 50 років та більше;
— м''які друзи пігментного епітелію сітківки;
— ділянки гіперпігментації пігментного епітелію сітківки за наявності друз;
— ділянки де- або гіпопігментації ПЕС за наявності друз без візуалізації хоріоїдальних судин.

Критерії сухої форми ВДМ:
— м''які (зливні друзи) в макулярній ділянці;
— осередок де- або гіпопігментації округлої або овальної форми;
— чітка візуалізація хоріоїдальних судин у межах осередку;
— розмір осередку не менше 175 мкм.

Критерії ексудативної форми ВДМ
1. Відшарування ПЕС з відшаруванням нейроепітелію або іншими ознаками ВМП або без них.
2. Наявність субретинальної неоваскулярної мембрани.
3. Наявність інтраретинальних, субретинальних або субпігментно-епітеліальних фіброзно-гліальних змін, крововиливів або фібриноподібних відкладень за відсутності інших захворювань сітківки.

 

Методи діагностики

Флюоресцентна ангіографія (ФАГ)

Флюоресцєїн-натрій має дуже високу емісійну здатність: 95 % поглиненого синього світла (максимум поглинання — 480–500 нм) трансформується у світло флюоресценції (максимум випромінювання — 525–530 нм). Флюоресцентна ангіографія дозволяє візуалізувати переважно судини сітчастої оболонки.

Інтерпретація флюоресцентних ангіограм заснована на аналізі зменшення та збільшення флюоресценції (гіпо- та гіперфлюоресценції). Симптом гіпофлюоресценції спостерігається за наявності блоку флюоресценції якою-небудь речовиною або тканиною, що непрозорі для жовто-зелених променів, або якщо в певну ділянку судинної системи не потрапляє барвник. Симптом гіперфлюоресценції визначається наявністю дефектів ПЕС, екстравазальним виходом флюоресцєїну через патологічно змінену стінку судини або накопиченням флюоресцеїну в патологічних осередках. Існують також два додаткові симптоми — псевдофлюоресценція та аутофлюоресценція.

 

Оптична когерентна томографія (ОКТ)

Це сучасний неінвазивний, безконтактний метод діагностики, що дозволяє досліджувати структури заднього полюсу очного яблука з високою просторовою роздільністю. В основі дії томографа лежить метод оптичних вимірювань — інтерферометрія з низькою когерентністю. Принцип оптичної інтерферометрії подібний до принципу ультразвукових досліджень, за винятком того, що тут використовується світло, а не звук. Як відомо, швидкість світла майже в мільйон разів вища за швидкість звуку. Ця відмінність дозволяє вимірювати структури ока з роздільною здатністю, меншою за 10 мкм. Інтерферометр, що входить до складу приладу, забезпечує здобуття інформації про структури сітчастої оболонки шляхом виміру часу затримки світлового ехосигналу, відбиття, що виникає в результаті розсіювання світла різними мікроструктурами сітчастої оболонки.

Як джерело світла використовується суперлюмінісцентний світлодіод, що проектує на сітчасту оболонку широкосмуговий пучок світла в ближньому інфрачервоному діапазоні (820 нм). Потім час затримки ехосигналу відбитого світла порівнюється з часом затримки ехосигналу для такого ж світлового пучка, але відбитого від контрольного дзеркала, розташованого на відомій відстані.

При об''єднанні світлових імпульсів від сітчастої оболонки і від контрольного дзеркала в інтерферометрі виникає явище інтерференції. Параметри інтерференції реєструються та вимірюються за допомогою фотодетектора. Томограми відображуються в реальному часі за допомогою колірної шкали, що представляє кількість світла, розсіяного тканинами на різній глибині. Висока міра відбиття характерна для шару нервових волокон, пігментного епітелію сітківки, хоріокапілярів, низька — для склоподібного тіла, серозної рідини й фоторецепторів. Зовнішня поверхня сітківки на ОКТ обмежена високофоторефлективним яскраво-червоним шаром. Він є єдиним комплексом пігментного епітелію сітківки й шару хоріокапілярів. Темніша смуга, що знаходиться на томограмі перед комплексом «пігментний епітелій — хоріокапіляри», представлена фоторецепторами. Різкий контраст між ними дозволяє проводити вимір товщини ретинальної тканини. Яскраво-червона лінія на внутрішній поверхні сітківки відповідає шару нервових волокон. Склоподібне тіло в нормі оптично прозоре й на томограмі має чорний колір.

 

Феномен Гайдінгера

Дослідження проводиться на приладі «Макулотестер», призначеному для дослідження функції жовтої плями. Принцип дії приладу заснований на здатності людського ока аналізувати поляризоване світло, що падає на нього. Ця властивість жовтої плями спричинює ентопічне явище — феноменом, або «щітки», Гайдінгера.

Суть явища полягає в тому, що при розгляданні поверхні, яка рівномірно світиться, через поляризаційний фільтр, око помічає світлову фігуру, що має форму двох розмитих трикутників, гострі кути яких сходяться в точці. Цю точку фіксує око. На початку дослідження пацієнт дивиться в окуляр приладу на рівномірно освітлене поле синього кольору, фіксуючи центральну ділянку.

Після адаптації ока включають електродвигун, що обертає полароїд. Досліджуваний повинен описати спостережувану картину й визначити напрям обертання «щіток» Гайдінгера. При ураженні ділянки жовтої плями феномен Гайдінгера не виникає. Дослідження проводиться в двох режимах:

а) режим визначення феномену Гайдінгера при фіксованій освітленості досліджуваного поля зору, відмітка «9» — освітленість на рівні 85 Лк. Залежно від відповіді досліджуваного його відносять до тієї або іншої групи класифікації результатів дослідження:
— І група — досліджувані, які не розрізняють форму, колір фігури Гайдінгера, не помічають обертання цієї фігури, бачать у полі зору макулотестера лише блакитний фон;
— ІІ группа — пацієнти не визначають форму й колір фігури, бачать її обертання і правильно визначають напрям обертання (за годинниковою стрілкою або навпаки);
— ІІІ группа — хворі бачать фігуру Гайдінгера, під час обертання правильно визначають її колір і напрям обертання. Точно описати форму «щіток» досліджувані не можуть і характеризують її приблизно;
— ІV група — досліджувані чітко розрізняють форму, колір і напрям обертання фігури Гайдінгера. Фігура розрізняється досліджуваними лише при обертанні, у спокої її не видно;
— V группа — хворі бачать «щітки» у спокої;

б) другий режим (модифікований) застосовується в обстежуваних із феноменом Гайдінгера IV і V груп. Поріг його появи при різних режимах освітлення від 4 Лк (відповідає поділці «1») до 95 Лк (відповідає поділці «10»). Він дозволяє визначити порогову функціональну активність фовеа-кортикальної аферентної системи.

 

Вікова макулопатія

Скарги: на даній стадії захворювання пацієнти можуть не пред''являти скарг на погіршення зору. У деяких випадках, коли у фовеолі розташована велика друза, можуть виникати скарги на викривлення рівних ліній (стовп, рама вікна), «стрибаючі» літери при читанні.

Огляд: у макулярній ділянці виявляються м''які друзи у вигляді жовтувато-білих опуклих вогнищ округлої форми з чіткими межами, розташованими в шарі пігментного епітелію сітківки. Також визначаються ділянки підвищеної або зниженої пігментації, можуть спостерігатися ділянки відсутності пігментного епітелію округлої форми з чіткими межами, діаметром меншого поперечного розміру капілярної судини (рис. 1А, Б).

 

Функції в більшості пацієнтів на цій стадії збережені, проте симптоми захворювання залежать від того, які ділянки макули уражені. Вогнища у фовеолі й безпосередньо довкола неї можуть знижувати гостроту зору. Можливий розвиток більш тонких змін зорових функцій, наприклад, погіршення зору в сутінках, зниження яскравості й контрастності зображення при яскравому освітленні.

Макулотестер: в основному хворi на ВМП відносяться до IV–V групи, порогове значення — від 6 до 9.

Кампіметрія: як правило, дефекти центрального поля зору не виявляються.

Тест Амслера: у деяких випадках виявляється викривлення прямих горизонтальних і вертикальних ліній.

ОКТ: друзи виглядають на томограмах як нерівності («горбики»), розташовані на рівні «пігментний епітелій — хоріокапиляри» (рис. 1Д).

Як правило, друзи не залишають на томограмах «тіні» і не знижують рефлективні властивості шару хоріокапілярів. Вогнища гіперпігментації на томограмах виглядають як точкоподібні гіперрефлектівні ділянки на рівні шару «пігментний епітелій — хоріокапиляри», що затінюють зображення від хоріоїдеї. Вогнища де- і гіпопігментації не змінюють картини томограми, тому що мають малий розмір.

ФАГ: при чорно-білому фотографуванні очного дна в макулярній ділянці визначаються вогнища псевдофлюоресценції відповідно до м''яких друз і вогнищ де- й гіпопігментації. На ранніх стадіях у ділянці друз виявляються вогнища гіпофлюоресценції з подальшим переходом у гіперфлюоресценцію. На пізніх стадіях можуть спостерігатися вогнища гіперфлюоресценції. Ці вогнища формою й розміром відповідають друзам. У зонах вогнищ гіперпігментації в усіх фазах відмічається гіпофлюоресценція, а в зонах де- і гіпопігментації — гіперфлюоресценція із ранніх фаз (рис. 1В).

Мультифокальна ЕРГ: відмічається зниження амплітуди та подовження латентності. У першу чергу знижується активність паличок в макулярній ділянці сітківки з подальшим пригніченням колбочок, навіть при високій гостроті зору.

Диференційний діагноз проводиться з міліарними друзами, кутикулярними друзами, ексудативною формою діабетичної макулопатії.

 

Лікування

Медикаментозна терапія

З метою нормалізації обмінних процесів у сітківці рекомендують проводити курси антиоксидантної терапії (емоксипін, токоферол), застосовувати вітамінні препарати з мікроелементами цинку й селену. Для поліпшення кровопостачання макулярної ділянки використовують препарати, що мають судинорозширюючий ефект, зменшують опір судин і не впливають на параметри загального кровообігу, не викликають феномену обкрадання, а також вибірково та інтенсивно покращують кровообіг, мікроциркуляцію шляхом гальмування агрегації тромбоцитів, зниження підвищеної в''язкості крові й зменшення проникності судинної стінки. Ці препарати сприяють транспорту кисню до тканин, посилюють поглинання і метаболізм глюкози. Окрім цього механізму стимулюється анаеробний метаболізм глюкози шляхом гальмування фосфодіестерази і стимуляції аденілатциклази. Це призводить до підвищення концентрації циклічного аденозинмонофосфату у тканинах сітківки.

Уже давно відомо, що для збереження захисної функції макули важливе підтримання макулярного пігменту — ксантофілу, що страждає при ВМП. Три каротиноїди, які ми отримуємо з їжею, — лютеїн, зеаксантин та мезозеаксантин, накопичуються в макулі й разом беруть участь у створенні макулярного пігменту. Важливість макулярного пігменту обумовлена його антиоксидантною активністю та здатністю затримувати синій спектр світла, захищаючи макулу. Для збереження захисної функції макули та підтримання макулярного пігменту рекомендують препарати з умістом лютеїну та зеаксантину, наприклад окювайт® лютеїн форте (по 1–2 табл. 1 раз на добу протягом 6 місяців, 2 місяці перерви, потім курси прийому повторити).

 

 

Лазерне лікування

У світі існують два принципові підходи до профілактичного лікування вікової макулопатії: пряма та непряма коагуляція друз. Пряма лазерна коагуляція (ЛК) передбачає безпосереднє пошкодження друз лазерним випромінюванням. Непряма лазерна коагуляція здійснюється опосередковано в довколишніх неушкоджених ділянках сітківки.

Враховуючи величезну важливість раннього лікування ВДМ, ми розробили новий метод непрямої селективної ЛК для лікування хворих на вікову макулопатію. Непряму селективну ЛК проводили з використанням лазера Nd:YAG з довжиною хвилі випромінювання 532 нм. Методика полягає в тому, що коагуляти наносять серією імпульсів у кількості від 8 до 12 у кожній серії в 4 ряди у вигляді концентричних кіл щодо макулярної ділянки на відстані від центру фовеа 750 мкм. Діаметр променя — 50 мкм, експозиція — 0,01 с, потужність — від 0,04 до 0,09 Вт. Енергію імпульсу підбирали для кожного пацієнта індивідуально.

Показанням до непрямої селективної лазерної коагуляції є початок зливання мяких друз. На ОКТ видно, як при цьому друзи змінюють рельєф внутрішніх шарів сітківки. У пацієнтів при цьому гострота зору становить ≥ 0,7.

Ефективність лікування визначали на підставі функціональних показників зорового аналізатора, ОКТ, а також частоти розвитку субретинальних неоваскулярних мембран (СНМ).

Унаслідок застосування запропонованого нами нового методу лікування хворих на ВМП — непрямої селективної лазерної коагуляції друз упродовж 2 років після операції не спостерігалося переходу в ексудативну форму та розвитку СНМ.

 

Хірургічне лікування

Головне завдання хірургічного лікування — у поліпшенні кровопостачання макулярної зони.

На початку XX століття були зроблені перші спроби поліпшення ретинального кровообігу, і здійснювалися вони за рахунок різкого зниження внутрішньоочного тиску. З цією метою проводили повторні парацентези або задню трепанацію склери.

Пізніше було виявлено, що просування смужки нижнього косого м''яза до жовтої плями покращує колатеральне кровопостачання судинної оболонки, і цей метод застосовувався в клініці для лікування вікових змін у макулярній ділянці, що надалі стало основою модифікацій реваскуляризуючих утручань із підведенням до заднього полюса ока різних біотрансплантатів: тенонової фасції, волокон екстраокулярних м''язів, імплантації пуповини, уведення сумішей гомохряща й тальку в теноновий простір. Недоліком цих операцій є травматичність проведення трансплантата між склерою й судинною оболонкою й загроза таких ускладнень, як гемофтальм, крововиливи в сітківку та її відшарування.

Іншим напрямком у хірургічному лікуванні вікових змін у макулярній ділянці, направленим на поліпшення кровопостачання, були вазореконструктивні операції.

Вважалося, що перерозподіл кровообігу за рахунок перетину гілок поверхневої скроневої артерії призводить до виключення функціонально менш значимих гілок сонної артерії й поліпшення гемодинаміки очного яблука. З тією ж метою застосовувалися методики перев''язки або перетину вортикозних вен.

Також виконували флебодеструкцію однієї або двох латеральних вортикозних вен шляхом їх перетину у склері. Основним механізмом дії методу вважалося часткове блокування венозного відтоку з ока й опосередковане поліпшення транскапілярного обміну і кровопостачання сітківки в задньому полюсі ока.

Деякі автори пропонують використовувати поєднаний метод лікування, що включає послідовне виконання операції реваскуляризації хоріоїдеї й перетини поверхневої скроневої артерії.

На сьогодні всі вищезазначені методики є надбанням історії офтальмології.

У світовій літературі описані методики трансплантації фетальних людських алотрансплантатів у вигляді локальних трансплантатів, малих трансплантатів. Але досі не було проведено жодного рандомізованого клінічного дослідження, яке б довело ефективність цих методів. Усі зазначені хірургічні методики мають обмежений терапевтичний вплив та втрачають актуальність у сучасній офтальмології.

 

«Суха» форма ВДМ

Скарги: на зниження зору, особливо помітно це при читанні. Людині необхіно яскравіше світло при роботі з дрібними предметами. Поступово відзначається поява темних плям. З''являються скарги на викривлення рівних ліній (стовп, рама вікна), «стрибаючі» літери при читанні. Пацієнти, у яких захворювання розвивається лише на одному оці, часто дуже довго не помічають погіршення зору: адже з одним оком, що нормально бачить, можна читати й виконувати дрібну роботу.

Огляд: основними критеріями захворювання є наявність вогнища де- або гіпопігментації округлої або овальної форми з явною відсутністю пігментного епітелію сітківки та чітка візуалізація судин хоріоідеї. Друзи при цій формі ВДМ округлі або овальні у вигляді світло-жовтих вогнищ із нечіткіми межами, які можуть зливатися (рис. 2А).

Географічна атрофія проявляється у вигляді блідих, із чіткими контурами ділянок, у яких відсутні зовнішний нейросенсорний шар сітківки, пігментний епітелій сітківки і хоріокапілляри і добре видно склеру та великі хоріоїдальні судини (рис. 2Б).

Функції: гострота зору в пацієнтів знижується повільно. Атрофічні вогнища у фовеолі та безпосередньо навколо неї можуть значно знижувати гостроту зору. Так, при наявності атрофічних вогнищ у фовеолі хворі втрачають центральний зір. Гострота зору при цьому може знижуватися до 0,1 і нижче, проте хворий досить вільно орієнтується в просторі, оскільки боковий зір зберігається. На цій стадії погіршується зір у сутінках, зявляється розмитість зображення. Прогресування захворювання відбувається повільно, протягом декількох років.

Макулотестер: пацієнти втрачають здатність розрізняти форму, колір фігури Гайдінгера, помічати обертання фігури. Такі хворі відносяться до IV–І групи з пороговим значенням від 8 до 10, при відсутності центрального зору порогове значення не визначається.

Кампіметрія: можуть реєструватися відносні чи абсолютні скотоми в центральному полі зору залежно від ступеня атрофії в шарах сітківки.

Тест Амслера: можуть виявлятися викривлення прямих ліній, абсолютні скотоми, що відповідають вогнищам атрофії пігментного епітелію.

ОКТ: візуалізуються друзи, розташовані на рівні пігментного епітелію сітківки. Вогнища атрофії пігментного епітелію сітківки виглядають як деформації рельєфу або розриву шару «пігментний епітелій — хоріокапіляри» з появою характерних «язиків полум''я», за рахунок підвищення відбиття інфрачервоного сигналу від хоріоїдеї. Відмічається зниження товщини сітківки у всіх її шарах, особливо в зонах атрофії ПЕС (рис. 2В).

ФАГ: друзи та ділянки гіперпігментації, які виглядають так, як і при ВМП. У зонах атрофії пігментного епітелію в ранніх фазах виявляються вогнища гіперфлюоресценції з чіткими межами. У пізніх фазах спостерігається гіперфлюоресценція. Ці вогнища формою і розміром відповідають зонам атрофії ПЕС (рис. 2Г).

Мультифокальна ЕРГ: відмічається ще більше зниження амплітуди та подовження латентності, ніж при ВМП. У першу чергу знижується активність паличок в макулярній ділянці сітківки з подальшим пригніченням колбочок.

Диференційний діагноз проводиться з віковою макулопатією, пігментними абіотрофіями, порушенням кровообігу в судинній оболонці.

 

Лікування

Медикаментозне лікування

Щодо медикаментозного лікування захворювань очей, повязаних із віком, за даними дослідження Age Related Eye Diseases Study — AREDS (1992–2001), щоден¬ний прийом 500 мг вітаміну С, 400 ME вітаміну Е, 15 мг бета-каротину, 80 мг цинку у вигляді оксиду цинку і 2 мг міді у вигляді оксиду міді приб¬лизно на 25 % знижує ризик значної втрати зору в пацієнтів із помірними й розвиненими змінами в макулярній ділянці при сухій формі ВДМ.

За даними AREDS, в осіб, які приймали максимальну кількість лютеїну та зеаксантину (4 мг/добу), спостерігалося зниження ймовірності розвитку географічної атрофії, неоваскулярної ВДМ та великих друз, що мають тенденцію до злиття, порівняно з мінімальним прийомом (1 мг/добу). Сьогодні проводиться нове мультицентрове рандомізоване дослідження впливу лютеїну, зеаксантину та довголанцюгових омега-3 жирних кислот на прогресування ВДМ — AREDS 2 (табл. 1).

У клінічному дослідженні СARMA (Carotenoids and Co-antioxidants in Age-Related Maculopathy Study), що було опубліковане у 2009 році, доведено, що вживання лютеїну, зеаксантну, вітамінів С та Е, мікроелементів цинк та селен ув дозуванні, відповідному до складу окювайт® лютеїн форте, не тільки зберігає, але в деяких випадках навіть покращує гостроту зору. Наявність високого рівня сироваткового лютеїну у плазмі крові, за даними дослідників, сприяла сповільненню прогресування ВДМ.

Експериментальні дослідження свідчать про токсичний ефект ліпофусцину та його молекулярних компонентів, наприклад A2-E (N-retinylidene-n-retinylethanolamin) на клітини пігментного епітелію сітківки. Ці дані підтверджують необхідність у зменшенні нагромадження цих побічних продуктів зорового циклу з метою уповільнення або запобігання розвитку атрофії пігментного епітелію сітківки. Тому останнім часом у світі проводяться дослідження препаратів, які перешкоджають накопиченню шкідливих для сітківки речовин.

Препарат Fenretinide (Sirion Therapeutics), що при систематичному прийомі конкурує в процесі зв''язування ретинолу з білком, який з''єднує ретинол. Як наслідок, концентрація похідних вітаміну A, тобто попередників A2-E, у пігментному епітелії зменшується, що було підтверджено на моделях тварин в експерименті. У триваючому рандомізованому клінічному випробуванні має бути оцінена ефективність і безпека цього підходу.

Препарат ACU-4429 (Acucela), неретиноїдна молекула малих розмірів, що направлено модулює зоровий цикл у клітинах пігментного епітелію, на сьогодні перевіряється в першій фазі клінічного дослідження.

Інша мала молекула — OT-551 (Othera Pharmaceuticals), антиоксидант, протизапальний і антиангіогений препарат, також проходить клінічні випробування. Цей препарат призначений для місцевого застосування у вигляді крапель. Попередні результати засвідчили, що OT-551, можливо, захищає клітини пігментного епітелію та фоторецептори від оксидативного пошкодження.

CNTF (війчастий міліарний нейротрофічний фактор) — фактор росту, сприяє відновленню вмираючих фоторецепторів і захисту їх від дегенерації. Клітини людини генетично модифікуються для секреції CNTF, що пролонговано вивільняється і створює терапевтичну концентрацію в склоподібному тілі. Триває клінічне дослідження, спрямоване на оцінку безпеки й ефективності препарату у хворих на географічну атрофію.

 

Лазерне лікування

Застосуванню ЛК при «сухих» формах дегенерації макули присвячено чимало праць, але погляди щодо її ефективності неоднозначні. Одні ав¬тори підкреслюють позитивний бік ЛК, інші вважають, що прямих даних про користь цього методу немає, хоча зазначають, що немає будь-якої іншої ефективної терапії, або закликають дуже обережно розв''язувати питання про призначення ЛК. Л.А. Кацнельсон і співавт. пропонують брати хворих на диспансерне спостереження, щоб проводити своєчасне лазерне втручання при переході в ексудативну форму.

На нашу думку, виконання класичної лазерної коагуляції, наприклад лазерного баражу, при цій формі ВДМ є недоцільним: вона може прискорити прогресування захворювання до ексудативної форми та розвитку субретинальної неоваскулярної мембрани.

На закінчення зазначимо, що українськими й російськими офтальмологами запропоновано новий вид лазерного лікування — лазерну стимуляцію, що застосовують і при сухих формах дегенерації макули, у тому числі й ВДМ. Дослідження проф. Л.А. Лінника і співавт. довели, що в разі дистрофічних уражень макулярної ділянки низько інтенсивне лазерне випромінювання справляє стимулюючий вплив. Безпосередньо після опромінювання сітківки спостерігається посилення синтезу ДНК у ядрах гангліозних клітин і клітин нейроепітелію. Такий стан зберігається доволі довго й супроводжується помітним підвищенням стійкості клітин до дії пошкоджуючих чинників.

С.Н. Басінський, В.Н. Красногорська у 1997 р. запропонували спосіб лікування вікової дегенерації макули із застосуванням прямого лазерофорезу заднього відділу ока. Суть методу полягає в підведенні лазерного випромінювання безпосередньо до вогнища патологічного процесу і його поєднаної дії на структури ока одночасно з лікарськими препаратами (нікотиновою кислотою і ксантинола нікотинатом).

 

Хірургічне лікування

Застосування хірургічних методів лікування вікової дегенерації макули направлене на усунення порушень та поліпшення хоріоїдального кровообігу. Найбільш значимі хірургічні методики: перетини гілок поверхневої скроневої артерії, перев''язки або перетини вортикозних вен, просування смужки нижнього косого м''яза до макулярної ділянки та ін. Також при «сухій» формі вікової макулодістофії застосовуються операції: транслокація макули, транслокація макули з пересадкою пігментного епітелію.

У світовій літературі описані методики трансплантації фетальних людських алотрансплантантів у вигляді локальних трансплантантів, малих трансплантантів.

Але, як було зазначено вище, не існує доведених хірургічних методів лікування географічної атрофії.

 

ВДМ: ексудативна форма

Скарги: спочатку хворий може пред''являти скарги на підвищену чутливість до світла, зниження контрастної чутливості, порушення кольоросприйняття, фотопсію, затуманення зору. При прогресуванні захворювання пацієнт відзначає зниження гостроти зору, появу метаморфопсій (викривлення рівних ліній, спотворення зображення, «стрибаючі» букви при читанні). Захворювання прогресує швидко, можлива втрата центрального зору за 6 місяців. Хворий може втратити здатність читати та писати. На пізніх стадіях захворювання в центрі поля зору з''являється напівпрозора пляма з розмитим нечітким зображенням (людина не розрізняє риси обличчя співбесідника). Поява субретинального чи преретинального крововиливу може супроводжуватися різким зниженнням зору.

Хворі, у яких захворювання розвивається лише на одному оці, часто довго не помічають погіршення зору. Порушення центрального зору може розцінюватися людиною як природний процес, наприклад пов''язаний зі старінням, і ранні симптоми розвитку ексудативної форми ВДМ можуть залишитися поза увагою, особливо якщо уражене лише одне око. Це призводить до несвоєчасного звернення по медичну допомогу та пізно початого лікування. Хоріоїдальна неоваскуляризація рідко уражає обидва ока одночасно, і симптоми на ураженому оці можуть залишатися нерозпізнаними доти, поки патологічний процес не пошкодить друге око. Пацієнти з однобічним розвитком ексудативної форми вікової макулодистрофії входять до групи ризику розвитку хоріоїдальної неоваскуляризації на іншому оці протягом 3–5 років.

Огляд: при офтальмоскопії можуть бути виявлені м''які зливні друзи, локальне відшарування нейроепітелію сітківки, скупчення твердих ексудатів довкола субретинального неоваскулярного комплексу. Розрив новоутворених судин при цій формі може призводити до крововиливу в субретинальний простір або у склоподібне тіло (рідко).

Офтальмоскопічно переважно класична СНМ візуалізується як вогнище сіро-зеленого кольору, що локалізується під нейроепітелієм сітківки (рис. 3А).

Переважно прихована СНМ локалізується під шаром пігментного епітелію сітківки, тому чітких офтальмоскопічних ознак немає (рис. 4А). При офтальмоскопії в макулярній ділянці виявляються ексудативне або ексудативно-геморагічне відшарування пігментного епітелію сітківки, субретинальні геморагії або локальне відшарування нейроепітелію сітківки.

Офтальмоскопічно відшарування пігментного епітелію сітківки візуалізується як куполоподібне, проникаюче в склоподібне тіло утворення з чіткими контурами (рис. 5А).

Його форма може бути всілякою: круглою, овальною, у вигляді підкови. Можлива візуалізація рівня рідини або крові під пігментним епітелієм сітківки. При тривало існуючому відшаруванні пігментний епітелій гіпертрофується, збирається в окремі вогнища. Відшарування пігментного епітелію сітківки може існувати тривалий час без якої-небудь динаміки і може спонтанно зникати або збільшуватися. При відриві листка пігментного епітелію сітківки в ділянці дефекту добре візуалізуються хоріоїдальні судини на світлому фоні, а зона дублікатури пігментного епітелію виглядає темною і екранує глибше розташовані структури очного дна.

Фінальною стадією розвитку субретинальної неоваскулярної мембрани є формування субретинального фіброзу. Основні офтальмоскопічні ознаки в цій стадії існування субретинального неоваскулярного комплексу характеризуються наявністю дископодібного вогнища сірого або білого кольору з чіткими контурами, відкладенням пігменту, можлива наявність хоріо-ретинальних шунтів і анастомозів.

Функції: при екстрафовеальній локалізації субретинального неоваскулярного комплексу тривалий час може зберігатися висока гострота зору. При поширенні субретинальної неоваскулярної мембрани і залученні до патологічного процесу зони фовеа пацієнти різко втрачають центральний зір, але досить вільно орієнтуються в просторі, оскільки периферичний зір зберігається. Гострота зору при цьому може знижуватися до «залишкового» зору (0,005). За наявності відшарування пігментного епітелію або нейроепітелію гострота зору деякий час може покращуватися гіперметропічною або астигматичною корекцією.

Макулотестер: при цій формі ВДМ пацієнти відносяться до III–І групи, порогове значення вище 8, але частіше не визначається.

Кампіметрія: у центральному полі зору визначаються відносні або абсолютні скотоми. Відносна скотома з''являється на ранній стадії формування неоваскулярного комплексу. При тривалій неоваскулярній мембрані, за наявності геморагій на очному дні, твердих ексудатів, атрофічних змін сітківки можуть реєструватись абсолютні скотоми.

Тест Амслера: виявляються викривлення прямих горизонтальних чи вертикальних ліній.

ОКТ: Дослідження стану сітківки за допомогою методу ОКТ має велике клінічне значення і направлене на з''ясування таких основних моментів:

1) конфігурація та рельєф фовеа. Окрім визначення структурних змін фовеальної зони та змін рельєфа сітківки, ОКТ дозволяє провести кількісну оцінку структур очного дна (виміряти товщину сітківки та макулярної ділянки або оцінити товщину субретинального неоваскулярного комплексу класичного типу). Метод дозволяє проводити динамічне спостереження за станом структур сітківки;

2) розташування інтра- та субретинальної рідини. Візуалізується локальне відшарування нейроепітелію сітківки, навіть у випадках плаского відшарування нейроепітелію й невеликого обсягу субретинальної рідини за відсутності офтальмоскопічних ознак. Крім того, на сканограмах можлива візуалізація дифузного або кістозного набряку сітківки. Дифузний набряк проявляється на сканограмі у вигляді збільшення товщини та деформації рельєфу сітківки. При кістозному набряку в сітківці візуалізуються оптично «порожні» проміжки — кістозні порожнини;

3) стан шару пігментного епітелію сітківки. Гіперпігментовані структури очного дна виглядають контрастними, що дозволяє отримувати якісне зображення невеликих розривів та відшарувань ПЕС.

Відшарування ПЕС на томограмах визначається у вигляді куполоподібної піднесеності шару «ПЕС — хоріокапіляри». Простір під відшаруванням ПЕС, як правило, виглядає темним, оптично порожнім (рис. 5Б). Велике клінічне значення має можливість вимірювати горизонтальні й вертикальні розміри відшарування ПЕС з метою моніторингу природного перебігу процесу. Крім того, лінійна томограма через ділянку відшарування ПЕС дозволяє в ряді випадків виявляти його відрив, який розглядається як несприятливий прогностичний фактор перебігу ВДМ.

Субретинальна неоваскуляризація має дуже варіабельний вигляд на оптичних томограмах. Найчастіше вона проявляється у вигляді потовщення шару «ПЕС — хоріокапіляри» і часто супроводжується інтра- або субретинальними порожнинами накопичення рідини. Класична СНМ виглядає оптично щільним гіперрефлектуючим утворенням під нейроепітелієм сітківки з чіткими межами (рис. 3Б).

Прихована СНМ не візуалізується за рахунок екрануючих властивостей пігментного епітелію. Проте часто супроводжується відшаруванням ПЕС, інтра- і субретинальним накопиченням рідини (рис. 4Б).

Для термінальної стадії ВДМ характерне утворення геморагічних відшарувань ПЕС та дисциформного рубця. Геморагічні відшарування ПЕС на томограмах досить складно диференціювати від пухлин хоріоїдєї, оскільки для всього цього характерна гіперрефлективність поверхні. Дисциформний рубець виглядає як гомогенне, високорефлективне вогнище, що захоплює всі шари сітківки. Сітківка над ним стоншена.

При так званій псевдотуморозній формі виявляється куполоподібне відшарування нейроепітелію над гомогенним, високорефлективним вогнищем, що захоплює зовнішні шари сітківки (субретинальний фіброз).

ФАГ: характерною ознакою класичної СНМ є поява гіперфлюоресценції з чіткими межами в ранній фазі (починаючи з хоріоїдальної) із подальшим наростанням флюоресценції до пізніх фаз, при цьому чіткість меж неоваскулярного комплексу знижується (рис. 3В, Г).

Характерною ознакою прихованої СНМ є поява гіперфлюоресценції з нечіткими розмитими межами в пізні фази. Джерело протікання флюоресцєїна визначити точно не вдається. У ранніх фазах гіперфлюоресценція відсутня за рахунок екрануючих властивостей шару пігментного епітелію сітківки (рис. 4В, Г).

На ранніх фазах у ділянці відшарування пігментного епітелію виявляється вогнище гіперфлюоресценції з чіткими межами. Інтенсивність гіперфлюоресценції зростає в пізні фази дослідження. Проте форма й межі вогнища гіперфлюоресценції не змінюються (рис. 5В, Г).

При відриві листка пігментного епітелію сітківки дефект візуалізується у вигляді ділянки гіперфлюоресценції, а зона дублікатури пігментного епітелію гіпофлюоресцентна в усіх фазах ангіографічного дослідження (рис. 5Е).

У зоні відшарування нейроепітелію на ангіограмах визначається гіперфлюоресценція з нечіткими контурами в ранню фазу з наростанням вогнища гіперфлюоресценції в пізніші фази. На відміну від відшарування пігментного епітелію при відшаруванні нейроепітелію межі вогнища флюоресценції розмиті.

При субретинальному фіброзі в усіх фазах флюоресцентної ангіографії видно множинні зони гіпер- і гіпофлюоресценції, з гіперфлюоресцуючим вогнищем відшарування нейроепітелію у фазі рециркуляції.

Мультифокальна ЕРГ: визначається виражене зниження амплітуди та показників латентності. Для цієї форми макулярної дегенерації на електроретинограмі характерне значне зменшення колбочкової та паличкової активності в макулярній ділянці.

Диференційний діагноз проводиться з розривом макроаневризми, пухлинами хоріоїдеї, центральною серозною хоріоретинопатією.

 

Лікування

Медикаментозне лікування

На сьогоднішній час існують дослідження, які доводять взаємозв''язок між вживанням омега-3 довголанцюжкових жирних кислот та прогресуванням ВДМ, а саме розвитком вологої форми. Так, результати клінічного дослідження AREDS свідчать, що вживання з їжею високих доз омега-3 ЖК, особливо докозогексаєнової кислоти (ДГК), знижує ймовірність розвитку вологої форми ВДМ на 46 %. Доведено, що омега-3 ЖК мають протизапальну дію, попереджають виникнення патологічної неоваскуляризації, покращують реологічні властивості крові. Найбільш важливою з омега-3 ЖК є ДГК, що відіграє структурну роль. До складу зовнішніх мембран фоторецепторів входить 56 % ДГК.

Тому за наявності встановленого діагнозу ВДМ ексудативної форми рекомендований прийом окювайт® рети-нат форте по 2 капсули 1 раз на добу безперервно.

Сучасні уявлення про медикаментозне лікування субретинальної неоваскуляризації суперечливі. Значно поширене в країнах СНД консервативне лікування транссудативних дегенерацій макули — місцеве застосування глюкокортикоїдів і різних трофічних препаратів — неефективне і в економічно розвинених країнах не практикується. Виняток становлять випадки розвитку субретинальної неоваскуляризації на фоні уповільненого ендогенного увеїту, при яких призначають стероїдні препарати в поєднанні з імунодепресантами.

Як додатковий препарат доцільно використовувати для підтримання функції фоторецепторів окювайт рети-нат форте (з омега-3 жирними кислотами).

Останнім часом опубліковано дані про ефективність використання пептидних біорегуляторів у лікуванні ВДМ. Однак М.В. Гацу і Е.Л. Сапегіна довели, що пептидні біорегулятори (ретиналамін, кортексин і епіталамін) не зупиняють субретинальну неоваскуляризацію і не впливають вірогідно на стан тканин сітківки при вологій формі вікової дегенерації макули в найближчий термін після лікування.

Окремого зауваження потребують методи з використанням так званих стовбурових або ембріональних клітин. На нашу думку, на сьогодні в Україні такі методи не тільки неефективні, але й можуть бути шкідливими для здоров''я пацієнтів.

 

Інгібітори фактора росту ендотелію судин (ФРЕC)

Найбільша увага дослідників приділяється фактору росту ендотелію судин, який посилено синтезується при ішемії сітківки й стимулює ендотеліальну проліферацію в кровоносних судинах.

Пегаптаніб — це олігонуклеотид, який поводиться як антитіло, що має високу спорідненість до судинного фактора росту, запобігає його захопленню специфічними рецепторами ендотеліальних клітин. Пегаптаніб став першим препаратом із цієї групи, дозволеним для введення в порожнину склоподібного тіла (інтравітреально) з метою лікування всіх форм субретинальної неоваскуляризації при ВДМ (затверджений в 2004 році). Лікування пегаптанібом більш ефективне на ранніх стадіях ексудативної форми вікової дегенерації макули. На курс потрібно 8–10 ін''єкцій з інтервалом в 1 місяць між ними. Результати показують, що у 87,5 % випадків відзначається стабілізація або поліпшення зорових функцій через 3 місяці після початку лікування, а у 25 % пацієнтів гострота зору збільшується на 0,3. Відзначено високий ризик розвитку ендофтальміту при інтравітреальних ін''єкціях препарату. Протягом першого року дослідження він склав 1,3 %, на другому році дослідження після модифікації протоколу введення препарату випадків розвитку ендофтальміту відмічено не було.

Препарат зареєстрований для офтальмологічної практики в Україні у 2009 р. під назвою макуген. Для боротьби із субретинальною неоваскуляризацією також застосовуються препарати бевацизумаб та ранібізумаб.

Ранібізумаб являє собою фрагмент моноклонального антитіла (rhufab), який зв''язує і блокує фактор росту ендотелію судин. Ефективність препарату доведена міжнародними багатоцентровими дослідженнями (MARINA, ANCHOR — більше 1100 пацієнтів). Найбільш значимі результати:
— протягом двох років у 90 % пацієнтів, які одержували лікування ранібізумабом, зберегли або поліпшили гостроту зору порівняно з 53 % пацієнтів у групі плацебо;
— протягом одного року 96 % пацієнтів, що отримували лікування ранібізумабом, зберегли або поліпшили зір порівняно з 64 % пацієнтів у групі з фотодинамічною терапією з вертепорфіном;
— більше 33 % пацієнтів поліпшили зір на 3 рядки і більше (≥ 30 %) на фоні лікування ранібізумабом;
— ризик ускладнень (запальні реакції, крововиливи, помутніння кришталика) не перевищує 1,3 %.

Важливою умовою ефективного лікування є його початок у межах одного року від початку різкого зниження зору. Якщо лікування починається пізніше, то його ефективність буде знижена через необоротні зміни в сітківці.

Ранібізумаб вводиться в дозі 0,5 мг (0,05 мл) у порожнину ока, у склоподібне тіло. Маніпуляція виконується під місцевим знеболюванням, амбулаторно, у стерильній операційній лікарем-офтальмохірургом відповідної кваліфікації. Препарат зареєстрований в Україні як розчин для внутрішньоочного введення з 2009 р.

Курс лікування складається з двох етапів і дозволяє пацієнтам отримати стабільні результати при індивідуальному підході до лікування:
— Фаза «завантаження» (обов''язкова): три щомісячні ін''єкції.
— Фаза підтримки (за необхідністю): терапія при прогресуванні захворювання із щомісячною оцінкою гостроти зору.

При цьому необхідне регулярне (не менш 1 разу на місяць) обстеження в клініці.

Протипоказання до застосування препарату:
— передбачувані інфекції ока й інфекційні процеси періокулярної локалізації;
— інтраокулярне запалення;
— дитячий і підлітковий вік до 18 років;
— вагітність і період лактації;
— підвищена чутливість до ранібізумабу або до будь-якого іншого компонента препарату.

Бевацизумаб являє собою повнорозмірне антитіло проти всіх різновидів (ізоформ) VEGF. З 2004 року він активно використовується в онкології для лікування раку товстого кишечника та прямої кишки.

У 2005 році американські дослідники Rosenfeld і Puliafito повідомили про перший досвід застосування бевацизумабу в пацієнтів з ексудативною формою ВДМ і прогресуючим зниженням гостроти зору, незважаючи на попереднє лікування. Після 2–3-кратного внутрішньовенного введення препарату в дозі 5 мг/кг з інтервалом в 2 тижні було відзначено вірогідне підвищення гостроти зору й зменшення товщини сітківки в макулярній ділянці за даними оптичної когерентної томографії (ОКТ).

На сьогоднішні бевацизумаб вводять у порожнину склоподібного тіла в дозі 1,25 мг з інтервалом у 3–4 тижні. Узагальнюючи результати численних досліджень, можна сказати, що введення бевацизумабу призводить до підвищення гостроти зору в 30–43 % пацієнтів, у 53–56 % осіб відмічається стабілізація гостроти зору. Анатомічний ефект від введення бевацизумабу полягає в зменшенні товщини сітківки в макулярній ділянці (оцінюється за даними оптичної когерентної томографії), а також у стабілізації розмірів субретинальної неоваскулярної мембрани та зменшенні екстравазації флюоресцеїна за даними флюоресцентної ангіографії. Вираженість ефекту перших ін''єкцій звичайно буває максимальною.

За даними деяких авторів повторне зниження гостроти зору і накопичення рідини в субретинальному просторі після одноразового введення бевацизумабу спостерігається в 30 % випадків у середньому через 78 днів, що порушує питання про своєчасне виконання наступної ін''єкції.

Найчастішими побічними ефектами інтравітреального введення бевацизумабу є транзиторна ін''єкція судин кон''юнктиви й локальний крововилив у місці ін''єкції. Сьогодні дискутабельним питанням залишається вплив уведення бевацизумабу при загостренні серцево-судинних захворювань.

За останні роки була опублікована велика кількість робіт, що відбивають результати лікування препаратом бевацизумаб пацієнтів з ексудативною формою ВДМ. Відомості щодо віддалених результатів застосування бевацизумабу в пацієнтів із ВДМ поки відсутні.

Такий високий відсоток позитивних результатів при інтравітреальному введенні препаратів — інгібіторів VEGF свідчить про появу високоефективного методу лікування пацієнтів з ексудативною формою ВДМ.

Застосування пегаптанібу та інших препаратів — інгібіторів ендотеліального судинного фактора росту стає методом вибору в лікуванні цієї категорії хворих, гідною альтернативою дорогої фотодинамічної терапії. Ураховуючи можливість розвитку оклюзії здорових судин сітківки та зорового нерва доцільно у фазі підтримки застосовувати селективний інгібітор ФРЕС, тобто пегаптаніб.

Існує також кілька експериментальних методів лікування, зокрема інстиляційне введення засобів, що блокують ангіогенез.

Тріамцинолону ацетонід — синтетичний стероїд пролонгованої дії, який застосовують у вигляді інтравітреальних ін''єкцій. Кеналог знижує експресію судинного ендотеліального фактора росту (VEGF), який, у свою чергу, є чинником розвитку неоваскуляризації та підвищення проникності судин. Цей факт послужив підставою для застосування препарату в лікуванні відшарування пігментного епітелію при ексудативній формі ВДМ.

Кристалічний препарат, за даними різних авторів, розподіляється в оці протягом 2–5 місяців навіть при одноразовій інтравітреальній ін''єкції в низькій дозі (4 мкг). Інші розчинні кортикостероїди (наприклад, дексаметазон) легко вимиваються із тканин ока протягом 24 годин після інтравітреального введення.

Ускладненнями при інтравітреальному введенні тріамцинолону є транзиторне підвищення внутрішньо очного тиску (до 52 % випадків), прогресування катаракти (15–30 % випадків), асептичний та інфекційний ендофтальміт, гемофтальм.

Особливе місце займає відшарування ПЕС. При цьому стані не показане застосування ні інгібіторів ФРЕС, ні лазерних методів лікування. За нашими даними, тільки інтравітреальне уведення тріамцинолону приводить до зменшення висоти й довжини відшарування ПЕС.

У стадії клінічного дослідження перебуває генотерапія. Як засіб лікування використовується модифікований аденовірус, здатний «доставляти» ген фактора пігментного епітелію сітківки в клітини ока, тим самим стимулюючи їх до вироблення цього фактора (антиангіогенного протеїну, який синтезується в оці й відіграє важливу роль в регуляції ангіогенезу).

 

Радіотерапія

Для деструкції СНМ намагаються застосувати спрямований пучок протонів. Метод засновано на відносному радіоопорі непроліферуючих тканин, таких як сітківка і її судини, порівняно з чутливістю проліферуючих тканинних елементів, таких як ендотелій судини СНМ та фібробласти. Дев''ять рандомізованих випробувань, що порівнюють радіотерапію з консервативною терапією, опубліковані з різними результатами. Думки авторів збіглися в тому, щоб провести опромінення дозою 2 греї протягом декількох днів, однак такий режим має обмежену ефективність. Два дослідження, у яких застосовували більш високі дози, показали статистично вірогідне поліпшення гостроти зору, але в останньому дослідженні не вдалося показати переваги для гостроти зору за 12 місяців. Автори дослідження показали, що такі дози радіації й розподіл процедури на сеанси не можуть вважатися первинною терапією СНМ, однак радіотерапія може мати терапевтичну роль при великих пошкодженнях або як додаткове паліативне лікування. Немає досліджень, які доводять, що променева радіотерапія — дійсно ефективний метод лікування ексудативної форми ВДМ.

 

Лазерне лікування

Нині перспективним методом лікування ексудативної форми ВДМ, на думку багатьох авторів, є лазерна коагуляція (ЛК), причому більшість із них висловлюються на користь зелених лазерів, підтверджуючи це великим клінічним матеріалом. Одне із завдань ЛК полягає в блокуванні дефектів мембрани Бруха, що передують усім іншим проявам процесу. У принципі, ЛК різних об''єктів можна здійснювати практично в будь-якій точці заднього полюса сітківки, але не у фовеа. При цьому не береться до уваги, уражена остання патологічним процесом чи ні.

Проте ЛК зі збереженням фовеа не дає змоги радикально коагулювати прояви ВДМ — процесу, що охоплює фовеальну ділянку. Це призводить до подальшого його прогресування. Ще одним недоліком усіх запропонованих методик ЛК є недотримання основної, на думку Ю.А. Іванішко, умови і мети коагуляції: лікування має проводитися лише тоді й у такий спосіб, щоб зона посткоагуляційного фіброзу в макулі була в конкретного хворого явно меншою за ту, якою може завершитися цей патологічний процес за його природного перебігу.

Методика ЛК СНМ така: діаметр променя — 150–200 мкм. Експозиція — 0,15–0,20 с. Розташування коагулятів — покриваючи всю поверхню СНМ та перекриваючи неуражену ділянку на 50–100 мкм. Ступінь коагуляту — третій. Показання: екстрафовеальна та юкстафовеальна локалізація СНМ.

На цей час стали здобутком історії такі методики ЛК (при наявності СНМ або відшарування ПЕС), як ЛК «барраж», ЛК паравазальна та ЛК обмежувальна.

Лазерна коагуляція живильної судини СНМ. Живильні судини — це судини, що візуалізуються на ранній фазі ангіографії з індоціаніном зеленим, походять з хоріоїдеї і розгалуджуються, формуючи неоваскулярний комплекс. Для ідентифікації живильної судини слід провести відеоангіографію з використанням індоціаніну зеленого і лазерного сканувального офтальмоскопу. Вперше ЛК живильної судини під контролем відеоангіографії з індоціаніном зеленим, як метод лікування СНМ у пацієнтів з ВДМ, провели F. Shiraga і співавт. у 1998 р. Доцільність проведення ЛК живильних судин у пацієнтів із рецидивом СНМ продемонстровано в дослідженні MPS у 1994 р. N.S. Malberg і М.А. Thomas, які вказують на успішну лазерну коагуляцію живильної судини в разі рецидивів СНМ після субмакулярної хірургії.

Транспупілярна термотерапія (ТТТ) — метод лікування СНМ, що грунтується на підвищеній чутливості неоваскулярної тканини до локального підвищення температури. При ТТТ ефект зосереджений в ділянці гіперпігментованих тканин. Селективність досягається завдяки довжині хвилі лазерного випромінювання 810 нм, що максимально поглинається меланіном і трохи іншими пігментами очного дна. Тепло, що поглинає меланін, передається навколишнім структурам, зокрема новоутвореним судинам СНМ. ТТТ уперше була описана J.A. Oosterhuis і співавт. у 1995 р. і застосовувалась як метод лікування хоріоїдальної меланоми. Е. Reichel і співавт. опублікували перше повідомлення щодо використання цієї терапії для лікування пацієнтів із субфовеальними прихованими СНМ. R.S. Newsom і співавт. подали результати лікування за допомогою ТТТ 42 пацієнтів (44 ока) з переважно класичними і переважно прихованими СНМ.

Найбільшим клінічним рандомізованим дослідженням ТТТ в лікуванні вологої форми ВДМ було ТТТ4CNV Clinical Trial. У 2004 році було наведено проміжні результати цього дослідження. За цими результатами ТТТ не мало переваг перед лікуванням без лазерного опромінювання в пацієнтів із прихованими СНМ при вологій формі ВДМ. Остаточні результати цього дослідження оприлюднені не були.

Ускладнення транспупілярної термотерапії включають оклюзію гілок ретинальних артерій і вен, ретинальний/хоріоїдальний крововилив або крововилив у склоподібне тіло, розриви пігментного епітелію сітківки. У разі передозування лазерного випромінювання описані випадки розвитку неоваскуляризації сітківки, пошкодження структур переднього відрізка очей, які призводять до рубцювання рогівки, атрофії райдужної оболонки і катаракти, але можуть бути зведені до мінімуму, якщо ретельно дотримуватися техніки проведення лікування.

Фотодинамічна терапія (ФДТ) — двоетапна методика. На першому етапі проводиться внутрішньовенна ін''єкція фотосенсибілізатора, який вибірково накопичується в судинній тканині СНМ. Низькоенергетичне лазерне випромінювання, взаємодіючи із фотосенсибілізатором, збуджує (активує) його. Фотосенсибілізатор, перебуваючи в активному стані, взаємодіє з киснем, передаючи йому свою енергію, що обумовлює утворення цитотоксичних кисневих частинок (синглетна форма кисню) і вільних радикалів, які спричиняють сильні окисні процеси, що перевершують порогові величини в дефектних клітинах, а це призводить до їх пошкодження і загибелі. Унаслідок цього процесу підвищується тромбоцитарна активність і в подальшому посилюються тромбоз і оклюзія новоутворених судин у ділянці дії. При цьому зміни з боку прилеглих ділянок сітківки та хоріоїдеї мінімальні.

Фототоксичний ефект низки природних барвників, що становлять сполучені макроцикли (еозину, порфіринів, псораленів тощо), було відкрито в 1898 р. студентом-медиком Оскаром Раабом, який працював під керівництвом професора фон Таппайнера в Мюніху (Німеччина), на прикладі барвника акридину. Після опромінювання його в розчині монохроматичним світлом із довжиною хвилі, що потрапляє в діапазон поглинання барвника, він став здатним вбивати мікроорганізм Paramecia.

Основою першого покоління фотосенсибілізаторів були гематопорфірин і його похідні. Вперше дію гематопорфірину на організм людини випробував у сенсаційному експерименті на собі F. Meyer-Betz.

14 жовтня 1912 р. він увів собі внутрішньовенно 0,2 г гематопорфірину й продемонстрував сонячну фоточутливість у вигляді набряку та гіперпігментації, які тривали впродовж 2 міс.

Подальші дослідження підтвердили, що системне застосування гематопорфірину спричиняє інтенсивну фотосенсибілізацію різних тканин, зокрема шкіри. Основне обмеження методу ФДТ в онкології — глибина дії лазерного випромінювання. Препарати, які використовуються в клініці, мають спектр фотодинамічної дії з максимумом в діапазоні 620–690 нм. Проникність біологічних тканин у цьому діапазоні незначна і становить кілька міліметрів. Відомо, що максимальна проникність тканин знаходиться в дальньому червоному і ближньому інфрачервоному діапазоні 750–1500 нм і відповідає діапазону генерації ефективних, надійно працюючих і доступних лазерів. Нині проводиться спрямований пошук таких фотосенсибілізаторів серед похідних хлоринів, бактеріохлоринів, пурпуринів, бензопорфіринів, тексафіринів, етіопурпуринів, нафтало- і фталоціанінів.

Як і транспупілярну термотерапію, ФДТ спочатку застосовували в лікуванні новоутворень. Оскільки фотосенсибілізатори мають властивість вибірково накопичуватися в новоутвореній судинній сітці пухлин, то подальша фотодинамічна терапія призводить до оклюзії судинної системи новоутворення. Згодом ФДТ почали застосовувати і при інших захворюваннях, що супроводжуються розвитком неоваскуляризації.

Значна кількість фотосенсибілізаторів розробляється для лікування захворювань, пов''язаних із розвитком СНМ. Наприклад, лютеїн тексафірин (Lu-Tex), що є гідрофільним фотосенсибілізатором з максимумом абсорбції 730 нм, уже пройшов дослідження в експерименті на моделях субретинальної неоваскуляризації у тварин і нині проходить клінічні випробування, мета яких — визначення безпеки його застосування в пацієнтів із субфовеальними неоваскулярними мембранами. SnET2 групи етіопурпуринів, що активується низькоенергетичним червоним світлом з довжиною хвилі 664 нм, також проходить клінічні випробування. Фотосенсибілізатори групи хлорину Е6 (NPe 6) — гідрофільні субстанції, які активуються світлом із довжиною хвилі 664 нм, що призводить до селективної оклюзії експериментальних СНМ.

Ефективність ФДТ у лікуванні СНМ субфовеальної локалізації підтверджено масштабними, рандомізованими клінічними випробуваннями. Нині найбільш вивченою речовиною для ФДТ є вертепорфін (візудин), що є похідним бензопорфірину. При внутрішньовенному введенні він утворює сполуку з ліпопротеїнами низької щільності, які зв''язуються з рецепторами, розміщеними на ендотеліальних клітинах і представленими переважно в неоваскулярній мембрані. Цей механізм лежить в основі акумуляції препарату в СНМ і підвищенні селективності ФДТ. Вертепорфін активується за допомогою випромінювання нетермального діодного лазера з довжиною хвилі 689 нм, який не пошкоджує прилеглі тканини, якщо використовується енергія, необхідна для активації фотосенсибілізатора. Під час дії лазерного випромінювання на уражену тканину фотосенсибілізатор переходить в активну форму, що сприяє ініціації прямих фотохімічних реакцій із вивільненням вільних радикалів (перший тип реакцій) або непрямих реакцій передаванням своєї енергії неактивній формі кисню з його переходом у високореактивний синглетний стан (другий тип реакцій). Вільні радикали, взаємодіючи з ліпідами в клітинних мембранах, спричиняють структурні й функціональні пошкодження в клітинах. Синглетний кисень, направлено реагуючи з целюлярними структурами, призводить до ушкодження клітини.

U.E.K. Schnurrbusch і співавт. у 2001 р. провели гістологічні дослідження хірургічно видалених неоваскулярних мембран після проведеної фотодинамічної терапії. Було виявлено товсті фіброваскулярні мембрани, судини, які зазнали оклюзії, містили тромботичні маси й ультраструктурні пошкодження в неоваскулярному ендотелії, екстравазальні скупчення червоних кров''яних тілець. Також було виявлено випадкові судини з нормальним ендотелієм та інтактними еритроцитами. Дослідники припустили, що протікання флюоресцеїну із СНМ і збільшення неоваскулярного комплексу після ФДТ може бути зумовлене ростом нових судин і реканалізацією судин, які зазнали оклюзії.

До основних плацебо-контро-льованих багатоцентрових подвійних сліпих досліджень ефективності фотодинамічної терапії з вертепорфіном належать: Treatment of AMD with Photodynamic therapy Investigation (TAP-дослідження) і Verteporfin in Photodynamic therapy Investigation (VIP-дослідження), які були розпочаті в 1997 p. Проведені також додаткові дослідження з уточненням дозування опромінювання СНМ і часу початку опромінювання після внутрішньовенної ін''єкції: відповідно Verteporfin in Minimally classic CNV Trial (VIN Trial) і Verteporfin with Altered (delayed) Light in Occult (no classic) CNV.

У результаті клінічних випробувань отримані такі дані щодо ефективності збереження функціональних показників під час застосування фотодинамічної терапії з вертепорфіном.

— У разі переважно класичних СНМ ТАР-дослідження показало, що впродовж 24 міс. стабілізація гостроти зору (втрата менше трьох рядків за таблицею ETDRS) спостерігалася вдвічі частіше в групі пацієнтів, які отримували вертепорфін, порівняно з групою, яка застосовувала плацебо. У групі пацієнтів, які отримували вертепорфін, краще зберігалася контрастна чутливість.

— У разі повністю прихованих СНМ, за даними VIP-дослідження, впродовж 24 місяців серед пацієнтів, які отримували вертепорфін, кількість хворих зі збереженими зоровими функціями була на 40 % більша, ніж у групі, у якій отримували плацебо. За малих розмірів СНМ (менших ніж 4 діаметри диска зорового нерва — ДЗН) і гостроті зору, меншій ніж 20/50 (0,4), у групі, у якій вводили вертепорфін, кількість пацієнтів зі збереженими функціями вдвічі перевищувала таку в групі, у якій вводили плацебо, краще зберігалася контрастна чутливість.

— У разі мінімально класичних СНМ у VIP-дослідженні ФДТ з вертепорфіном давала можливість упродовж 12 міс. зберігати контрастну чутливість, гострота зору в пацієнтів, яких лікували вертепорфіном, була статистично вища, ніж у групі, у якій отримували плацебо.

— У разі класичних СНМ при високій ускладненій короткозорості VIP-дослідження за 24 місяці показало, що в групі, у якій вводили вертепорфін, кількість пацієнтів зі стабільною гостротою зору була на 65 % більша, ніж у групі, у якій отримували плацебо впродовж 12 місяців. Гострота зору за 24 міс. спостереження поліпшилася на один рядок за таблицею ETDRS у пацієнтів, які отримували вертепорфін, втричі частіше, ніж у групі, в якій отримували плацебо. У групі, в якій застосовували вертепорфін, статистично вірогідно краще зберігалася або підвищувалася контрастна чутливість, ніж у групі, яка отримувала плацебо.

Анатомічні і ФАГ-характеристики СНМ при застосуванні ФДТ з візудином викладено нижче.

— У разі переважно класичних СНМ ТАР-дослідження показало, що впродовж 24 місяців у групі пацієнтів, які отримували вертепорфін, транссудація з класичної частини СНМ посилювалася вдвічі рідше, ніж у групі, у якій отримували плацебо; терапія з вертепорфіном вдвічі частіше запобігала збільшенню СНМ до 6 діаметрів ДЗН, ніж терапія з плацебо.

— У разі повністю прихованих СНМ VIP-дослідження показало, що впродовж 24 місяців у групі, в якій отримували вертепорфін, на 45 % рідше порівняно з групою, у якій застосовували плацебо, розвивався більш агресивний класичний компонент СНМ і на 20 % рідше спостерігалося прогресування транссудації з прихованої частини.

— У разі класичних СНМ при високій ускладненій короткозорості, за даними VIP-дослідження, за 24 місяці розмір СНМ у пацієнтів, які отримували вертепорфін, залишався стабільним, а в групі, у якій застосовували плацебо, він збільшувався; прогресування транссудації із СНМ було статистично меншим у пацієнтів, які отримували вертепорфін.

На першому етапі розчин вертепорфіну вводять внутрішньовенно. До лазерної маніпуляції приступають через 15 хв після початку введення розчину візудину. Субретинальна неоваскулярна мембрана опромінюється лазерною енергією потужністю 600 мВт/см2 упродовж 83 с, що достатньо для отримання дози опромінювання тканин 50 Дж/см2.

Метод фотодинамічної терапії дає змогу проводити лікування одночасно обох очей. Друге око опромінюють лазерною енергією з тими самим параметрами, що й перше, упродовж 20 хв від початку введення розчину вертепорфіну. Повторні огляди і флюоресцентна ангіографія здійснюються через 3 місяці. У разі просочування флюоресцеїну крізь судини СНМ і відсутності в пацієнта побічних ефектів можна проводити повторний сеанс ФДТ.

Пацієнтам, які проходять курс ФДТ, рекомендується уникати потрапляння на шкіру і в очі сонячних променів, інтенсивного внутрішнього освітлення (світла від галогенових, ультрафіолетових і операційних ламп) упродовж найближчих 24 годин після введення розчину вертепорфіну. Слід носити чорні окуляри з високим ступенем захисту, штани і сорочку з довгими рукавами впродовж 48 год. Сонцезахисна косметика не вберігає від фотосенсибілізації. Пацієнт може дивитися телевізор, рекомендується також освітлення шкіри слабким штучним світлом для швидкої елімінації фотосенсибілізатора. Хворі повинні завжди мати при собі спеціальне повідомлення для медичного персоналу на випадок екстрених операцій із попередженням про необхідність дотримання специфічних умов під час проведення оперативних утручань у перші 48 год після сеансу ФДТ.

Із побічних ефектів з боку органу зору можна виділити появу темних плям, туману і дуже рідко — субретинальні крововиливи.

Протипоказання: пацієнти, які страждають від порфірії, непереносимість вертепорфіну або його компонентів, пацієнти з тяжкою печінковою недостатністю. Не рекомендується призначати вагітним.

R. Costa і співавт. описали ФДТ з використанням індоціаніну зеленого як альтернативний метод лікування СНМ, що передбачає внутрішньовенне введення розчину індоціаніну зеленого високої концентрації та фокальну активацію за допомогою лазерного випромінювання низької інтенсивності з довжиною хвилі 810 нм. В експерименті ФДТ з використанням індоціаніну зеленого і випромінювання з довжиною хвилі 810 нм призвела до інтраваскулярного фототромбозу з пошкодженням ендотелію судин, збереженням ретинальної архітектоніки і мінімальними ушкодженнями нейроепітелію. Автори описали два успішних випадки лікування прихованої неоваскулярної мембрани при ВДМ з використанням плями великого діаметра, низькоінтенсивного лазера з довжиною хвилі 810 нм і внутрішньовенного струменевого введення малого об''єму розчину індоціаніну зеленого високої концентрації і назвали метод І-ФДТ. Нещодавно назву цієї процедури змінено на фототромбоз, опосередкований індоціаніном зеленим. Продемонстровано ефективність лікування таких ретинохоріоїдальних станів, як капілярна ретинальна гемангіома і персистуюча центральна серозна хоріоретинопатія.

ФДТ можна застосовувати також для лікування капілярних гемангіом сітківки, хоріоїдальних неоваскулярних мембран іншої етіології (СНМ при синдромі Грінбланда — Странсберга, синдромі окулярного гістоплазмозу). Є повідомлення про лікування рецидивів СНМ після застосування хірургічного втручання.

Підсумовуючи вищевикладене, слід підкреслити, що в 90-х роках XX ст. єдиним можливим методом лікування СНМ при ВДМ була коагуляція лазерним випромінюванням. Проте тільки 10–20 % СНМ були придатні до лікування. Це сприяло розвитку нових методів, наприклад ФДТ. Нині вона є терапією вибору для пацієнтів із суб- і юкстафовеальними СНМ. Застосування коагулювального лазерного випромінювання (для екстра- та юкстафовеальної СНМ) і ФДТ — доведені й найбільш вивчені методи лікування.

Комбінована терапія, певно, може підвищити якість зору й життя в пацієнтів з ексудативною формою ВДМ. Поєднання ФДТ з інтравітреальним уведенням інгібіторів фактора росту ендотелію судин є наступним кроком у лікуванні СНМ при ВДМ.

 

Хірургічне лікування

Перспективним направленням у лікуванні ексудативної форми вікової дегенерації макули є розвиток ендовітреальних методів макулярної хірургії.

Ефективність хірургічної ексцизії та транслокації макули в лікуванні хворих із СНМ на сьогоднішній день залишається сумнівною, враховуючи високий ризик інтра- і післяопераційних ускладнень і недостатню кількість проведених рандомізованих досліджень. У 2007 році I. Falkner, L. Harald et al. проаналізували результати хірургічної ексцизії та транслокації макули на 360 градусів у хворих із СНМ при ВДМ різних авторів за період з 1992 до 2004 року (88 досліджень, 1915 випадків). У результаті метааналізу були отримані такі дані: підвищення гостроти зору після хірургічної ексцизії вдалося досягти в 28 % випадків, після транслокації макули — у 31 % випадків, при транслокації макули з пересадкою пігментного епітелію — у 22 % випадків. У літературі описані методики трансплантації фетальних людських алотрансплантатів у вигляді локальних трансплантатів, малих трансплантатів. У даний час хірургічні методики займають місце втручань «в останню чергу» через велику травматичність та наявність більш ефективних альтернативних методик.

 

Підсумки

Алгоритм вибору лікування пацієнтів з ВДМ можна окреслити в такий спосіб:
— При віковій дегенерації макули доцільно використовувати препарати, спрямовані на підтримку пігментного епітелію сітківки, що містять лютеїн, зеаксантин та антиоксиданти (цинк, селен, вітамін Е, С). Курс лікування повинен бути тривалим, не менше 6 місяців безперервного прийому препарату. За наявності супутніх хронічних порушень кровообігу в судинній оболонці та зоровому нерві потрібно проводити адекватну медикаментозну терапію. Селективну лазерну непряму коагуляцію м''яких друз потрібно проводити в умовах спеціалізованого лазерного відділення за наявності кваліфікованого персоналу.
— При сухій формі ВДМ медикаментозне лікування збігається з лікуванням при ВМП. Замість селективної лазерної коагуляції доцільно застосовувати лазерну (червону та/або інфрачервону) стимуляцію макулярної ділянки курсами два рази на рік.
— При ексудативній формі ВДМ вибір втручання залежить від стану макулярної ділянки. За наявності тільки серозного відшарування пігментного епітелію сітківки показане інтравітреальне введення тріамцинолону ацетоніду в дозі 4 мг.
— При субфовеальній класичній СНМ показана фотодинамічна терапія з вертепорфіном;
— При субфовеальній прихованій СНМ — інтравітреальне введення пегаптанібу або ранібізумабу;
— При екстрафовеальній або юкстафовеальній СНМ — фокальна лазерна коагуляція.

Медикаментозне лікування включає застосування високодозованих препаратів з омега-3 поліненасиченими жирними кислотами для підтримання життєдіяльності нейроепітелію макулярної ділянки. Застосування кортикостероїдів у парабульбарних або субкон''юнктивальних ін''єкціях, ангіопротекторних, фібринолітичних та сечогінних та інших препаратів має симптоматичне спрямування та не може бути основним методом лікування. Окремого зауваження потребують методи з використанням так званих стовбурових або ембріональних клітин. На нашу думку, сьогодні в Україні такі методи не тільки неефективні, але й можуть бути шкідливими для здоров''я пацієнтів.

Спостереження за пацієнтами з віковою макулопатією доцільно проводити не рідше одного разу на 5–6 місяців. Якщо було виконане лазерне втручання, то повторний огляд має бути призначений через 1 місяць після сеансу. При сухій формі ВДМ залежно від швидкості прогресування захворювання пацієнта потрібно оглядати один раз на 3–6 місяців. При ексудативній формі є потреба в огляді кожного місяця або раз на два місяці залежно від виду застосованого лікування. Так, при інтравітреальних ін''єкціях бевацизумабу або ранібізумабу огляд потрібен кожні чотири тижні, при інтравітреальних ін''єкціях пегаптанібу — один раз на 6 тижнів. Після фотодинамічної терапії пацієнта доцільно оглянути через 4–6 тижнів після першого сеансу, і, якщо нема потреби в повторному втручанні, далі огляди проводять один раз на 3 місяці.

Пацієнти з усіма формами ВДМ повинні бути навчені самоконтролю за станом центрального зору за допомогою тесту Амслера або будь якого тест-об''єкту (вікно в кімнаті, годинник на стіні, кахель на кухні і т.ін.). При виникненні або посиленні викривлень або скотом пацієнт має негайно звернутись до лікаря для обстеження, навіть якщо не прийшов час планового обстеження.

Під час спостереження при ексудативній формі ВДМ мінімально потрібний обсяг досліджень включає перевірку гостроти зору, проведення оптичної когерентної томографії та флюоресцентної ангіографії, огляд очного дна. При можливості доцільно розширити обстеження за рахунок макулотестера, електроретинографії, кампіметрії та довгохвильової фундусграфії.

Для скорочення обсягу інвазивних досліджень при повторних оглядах ми пропонуємо виконувати флюоресцентну ангіографію після перевірки гостроти зору, оптичної когерентної томографії та огляду очного дна при підозрі на прогресування процесу та/або наявності скарг на погіршення якості зору з боку пацієнта.

Потрібно наголосити, що при лікуванні пацієнтів з усіма формами ВДМ основною метою терапії є збереження тієї гостроти зору, з якою пацієнт звернувся до лікаря, але при цьому можливе покращення якості зору: зменшення викривлень, просвітлення скотом, зменшення їх площини.

Значною втіхою для людини є надія, що при ретельному виконанні призначень лікаря повна сліпота від цього захворювання не загрожує, що вона зможе сама себе обслуговувати та не стане тягарем для родичів.

 

Висновки

1. Вікова дегенерація макули є хронічним, прогресуючим захворюванням людей віком понад 50 років. Пізня діагностика або неправильне лікування пацієнтів з цим захворюванням може привести до втрати центрального зору.

2. На сьогодні існує достатня кількість методів діагностики та лікування, які при своєчасному комплексному застосуванні дозволяють зберегти пацієнтам центральний зір.

Дані методичні рекомендації дозволять лікарям України користуватись єдиною класифікацією, методами ранньої та своєчасної діагностики та лікування ВДМ.


Список литературы

1. Балашевич Л.И. Создание и изучение эффективности применения аргонового и диодного лазеров при патологии глазного дна: Автореф. дис… д-ра мед. наук. — СПб., 1996. — 35 c.

2. Басинский С.Н., Красногорская В.Н. Новый метод лечения атеросклеротических макулодистрофий // Вестн. офтальмологии. — 1997. — № 6. — С. 17-19.

3. Гузун О.В., Линник Л.А., Понамарчук В.С. Терапевтическая эффективность низкоинтенсивного излучения двухволнового полупроводникового лазера красного и ближнего ИК-диапазона спектра у больных с центральной атеросклеротической хориоретинальной дистрофией // Офтальмол. журн. — 2001. — № 6. — С. 14-18.

4. Иванишко Ю.А. Лазерные методы лечения заболеваний макулярной области сетчатки: Автореф. дис… д-ра мед. наук. — Ростов н/Д., 1992. — 38 c.

5. Измайлов А.С., Балашевич Л.И. Щадящая лазеркоагуляция субфовеолярной мембраны. Отдаленные результаты // Сб. материалов Рос. науч. конф. «Лазерная рефракционная интраокулярная хирургия». — СПб., 2002. — С. 75-77.

6. Кацнельсон Л.А., Агранович М.С., Иванова Л.И. Вопросы этиологии и патогенеза центральных хориоретинальных дисковидных дистрофий // Там же. — 1982. — № 1. — С. 19-21.

7. Кацнельсон Л.А., Лысенко B.C. Операция деструкции варикозных вен при инволюционной центральной хориоретинальной дистрофии // Там же. — 1989. — 105. — № 4. — С. 38-41.

8. Линник Л.А., Усов Н.И., Чечин Д.П. и др. Перспективы использования стимулирующей лазерной терапии в офтальмологии // Офтальмол. журн. — 1982. — № 4. — С. 193-197.

9. Миронова Э.М., Шилкин Г.А., Григорьянц Т.Н. Состояние функциональной активности зрительно-нервного аппарата глаза, регионарного кровообращения и гемогидродинамики глаза у больных центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией // МHTK «Микрохирургия глаза». — М., 1989. — 13 с. — Деп. в НПО «СМИ» 29.08.89, № 18424.

10. Пасечникова Н.В., Тесленко А.С. Хориоидальные неоваскулярные мембраны // Офтальмол. журн. — 2001. — № 6. — С. 49-53.

11. Харлал С.К., Бернекин Э.Б. Применение гипербарической оксигенации при поражениях макулярной области // Гипербарическая оксигенация. — М., 1977. — С. 51-53.

12. Шамшинова А.М. Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва. — М.: Медицина, 2001. — С. 234.

13. Шершевская С.Ф. Изменения сосудистой оболочки при разных типах макулярных дистрофий по данным флюоресцентного исследования // Вопросы сосудистой патологии органа зрения. — Харьков, 1972. — С. 72-76.

14. Aaberg T.M.Jr., Aaberg T.M.Sr. et al. Three cases of large retinal capillary hemangiomas treated with verteporfin and photodynamic therapy // Arch. Ophthalmol. — 2005. — 123. — P. 328-332.

15. Husain D., Kim I., Gauthier D. Safety and efficacy of intravitreal injection of ranibizumab in combination with verteporfin PDT on experimental choroidal neovascularization in the monkey // Arch. Ophthalmol. — 2005. — 123. — P. 509-516.

14. Maberley D.A.L., Chew H., Ma P. et al. Comparison of photodynamic therapy and transpupillary thermotherapy for subfoveal choroidal neovascularization due to age-related macular degeneration // Can. J. Ophthalmol. — 2005. — 40. — P. 378-383.

15. Reichel E. TTT4CNV clinical trial // Program and abstr. of the American Soc. of Retina Specialists 23rd Ann. Meet., July 16–20, 2005. — Montreal, Canada 2005.

Похожие статьи

Авторы: Н.В. Пасечникова, д.м.н., профессор, ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины», г. Одесса
Газета «Новости медицины и фармации» 4 (402) 2012
Дата: 2012.03.27
Нейропротекторний ефект цитиколіну після панретинальної лазеркоагуляції у хворих на цукровий діабет
Авторы: Карлійчук М.А. - Кафедра офтальмології ім. Б.Л. Радзіховського, Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці; Пінчук С.В. - Клініка мікрохірургії ока «Ваш зір», м. Чернівці; Зубович М.П.3 - ОКУ «Чернівецька обласна клінічна лікарня»
Международный эндокринологический журнал 6 (54) 2013
Дата: 2013.10.22
Рубрики: Эндокринология
Разделы: Медицинские форумы
Авторы: М.В. Дунаева, к.м.н., ассистент кафедры неврологии и офтальмологии, ГУ «Днепропетровская медицинская академия» МЗ Украины
Газета «Новости медицины и фармации» Офтальмология (417) 2012 (тематический номер)
Дата: 2012.05.31

Вернуться к номеру