Газета «Новости медицины и фармации» 9(325) 2010

Несмотря на провозглашенные Конституцией Украины принципы, система здравоохранения не обеспечивает равного доступа населения к качественным медицинским услугам.

Налицо низкое качество медицинских услуг. Продолжительность жизни населения Украины составляет всего 68,2 года, что в среднем на 10 лет ниже, чем в странах ЕС. Коэффициент младенческой смертности составляет 9,3 %, что в 2,5 раза выше, чем в «старых», и в 1,3 раза выше, чем в «новых» странах ЕС. Уровень преждевременной смертности в 3 раза превышает аналогичный в странах ЕС (648 против 220 случаев на 100 000 чел.). Уровень смертности от туберкулеза в Украине составляет 21,3 случая на 100 000 чел., тогда как в странах ЕС — 1,1 случая на 100 000. В Украине наивысший в Европе природный спад населения (–5,7 на тысячу населения в 2008 г.).

Существуют диспропорции в доступе к медицинским услугам на уровне городских и сельских территорий. Высоким является бремя личных расходов населения на услуги здравоохранения. Уровень профилактики и доли первичной медико-санитарной помощи — низкий.

До сих пор существуют избыточные мощности в секторе здравоохранения: количество больниц в Украине на 100 тыс. населения — 5,6, в то время как в ЕС-10 — 2,6; количество койко-мест в Украине — 868 на 100 тыс. населения, а в ЕС-10 — 644; количество врачей на 100 тыс. населения в Украине — 302, в ЕС-10 — 261. В расходовании бюджетных средств на здраво­охранение львиная доля идет на содержание медицинских учреждений и оплату врачей (86 % совокупных расходов бюджета здравоохранения в 2009 г.). До 50 % пациентов госпитализируются необоснованно. В то же время остается низким уровень профилактики заболеваний и доли первичной медико-санитарной помощи.

В Украине отмечается непропорциональное медицинское обслуживание: 80 % медицинских услуг потребляет 20 % наиболее обеспеченных и здоровых граждан, а на 80 % «бедных и больных» остается всего 20 % медицины. 18,5 % людей вообще не могут получить необходимую медицинскую помощь.

Чрезмерна и стоимость медицинских услуг для большинства населения, когда из кармана потребителя идет почти половина (2,3–3 %) уровня ВВП в сравнении с совокупными затратами в 6–6,5 %. Из бюджета здравоохранение Украины финансировалось в последнее десятилетие в пределах 2,3–3,6 % ВВП. 86,7 % стоимости лекарств для стационарного лечения покрывается за счет больного.

Невысокие стандарты лечения порождают «опасную медицину». Доля изношенной техники составляет 60–70 %. Нет единой государственной системы закупки и сервисного обслуживания медицинского оборудования. В стационарах до 80 % больных получают неадекватное лечение. По данным ВОЗ, 20 % лекарственных средств являются фальсифицированными. В Украине нет адекватной системы выявления и учета фальшивых лекарств.

Сформировалась своеобразная украинская экономическая система здравоохранения: бедные лечат еще беднейших. Зарплата медперсонала в 1,8 раза ниже, чем в промышленности, в 5–10 раз ниже, чем в странах Центральной и Восточной Европы и СНГ. Оплата труда семейных врачей — 1617 грн (средняя среди врачей — 1555 грн). Правительство выделило на надбавки медикам за выслугу лет 3,6 млрд грн (10–30 % должностного оклада).

О необходимости осуществления реформ отечественного здравоохранения говорят на протяжении всего периода независимости Украины. Здравоохранение всегда финансировалось по остаточному принципу, однако ежегодное его увеличение не позволяло автоматически улучшить качество медицинской помощи. В настоящее время отечественная медицина слабо идет по пути профилактики заболеваний и устроена так, чтобы граждане снова и снова обращались в больницы и покупали как можно больше лекарств. Чтобы система оказания медицинской помощи повернулась лицом к пациенту, необходимо принять закон о социальном медицинском страховании. Но до введения государственного страхования необходимо провести ряд структурных реформ в действующей системе здравоохранения.

Вице-премьер-министр Владимир Семиноженко, выступая на конференции, отметил, что за последние годы власть неоднократно безрезультатно пыталась реформировать систему здравоохранения Украины, однако в этой работе не было системности и последовательности. Вместе с тем «нынешнее правительство подготовило системный проект реформ в Украине до 2015 года, который содержит и упомянутую программу, и представит его в ближайшее время, скорее всего — на следующей неделе», — заявил вице-премьер-министр Украины. В ближайшее время Президент Украины Виктор Янукович планирует представить программу реформирования медицинской сферы до 2015 года.

Есть высокая вероятность того, что реформы наконец заработают, поскольку наступила преемственность и согласованность в работе всех ветвей власти, и прежде всего Президента, Кабинета министров и парламентского большинства.

«Человеческий капитал, в основу которого входит здоровье, интеллект, профессиональный квалификационный уровень, самочувствие людей, уровень культуры, — это исходное, это двигатель прогресса страны. А экономический рост, в основе которого лежит качество человеческого капитала, обеспечивает и качество медицинской помощи и общий уровень здоровья людей», — отметил вице-премьер.

По его словам, правительственные реформы должны значительно повысить уровень здоровья украинской нации, а это означает увеличение показателей продолжительности жизни и уменьшение уровня смертности. В. Семиноженко обратил внимание на то, что, несмотря на улучшение с каждым годом финансирования медицины, эффективность оказания медицинских услуг в мировом измерении не меняется: «Более того, по некоторым показателям развития человеческого капитала мы находимся уже на таких позициях, которые абсолютно не отвечают ни уровню Украины, ни ее потенциалу».

«По уровню экономики мы современные, по уровню интеллекта — также, а по уровню смертности мы — африканская страна. У нас ВВП на душу населения, даже не считая той экономики, что в тени, — больше, чем в Республике Чад или Судане, в 5 раз. Мы богаче, а уровень смертности абсолютно одинаковый. Кроме того, экология в тех странах намного хуже. Что-то неладно у нас с собственной организацией системы здравоохранения», — подчеркнул В. Семиноженко.

Вице-премьер также заметил, что начиная с 2001 года в Украине в 5 раз увеличилось финансирование медицины, но качество медицинского обслуживания не изменилось, а успехов в борьбе с такими болезнями, как СПИД, туберкулез, не достигнуто. Ежегодно Украина среди 130 стран занимает 88–89-е место по распространению туберкулеза и СПИДа. Значительно ухудшились только за один год показатели детской смертности. В 2008 году Украина по уровню этого показателя была на 56-м месте, в прошлом году — на 73-м. «То есть мир идет вперед, мы якобы свои собственные показатели улучшаем, а в конечном итоге отстаем от мира, а гуманитарная задача — его опережать», — заметил В. Семиноженко, напомнив при этом, что в 1990 году Украина была 5-й экономикой в Европе.

В Министерстве здравоохранения Украины первоочередной задачей реформирования отрасли считают улучшение работы первичной медико-санитарной помощи и экстренной медицинской помощи. Недавно был представлен проект закона Украины «Об общегосударственной системе предоставления экстренной медицинской помощи», сообщает пресс-служба ведомства.

Данный проект закона — продолжение приказа Минздрава № 370 «О создании единой системы предоставления экстренной медицинской помощи».

Министр здравоохранения Зиновий Мытник заявил, что этот проект закона на сегодняшний день уже разработан, утвержден со всеми ведомствами, центральным аппаратом и областными государственными администрациями: «Перед тем как подавать проект «Об общегосударственной системе предоставления экстренной медицинской помощи» в Кабинет министров и передавать потом в Верховную Раду, мы сегодня презентуем его в присутствии вице-премьер-министра Украины Владимира Семиноженко, начальников главных управлений Министерства здравоохранения Украины и главным врачам всех центральных районных больниц».

Как стало известно, приказом утвержден норматив предоставления экстренной медицинской помощи в пределах 10-минутной транспортной доступности в городах и 20-минутной транспортной доступности в сельской местности с учетом численности населения, состояния транспортных магистралей, интенсивности движения транспорта.

Приказом утверждены положение о единой системе предоставления экстренной медицинской помощи; положение об отделении неотложной медицинской помощи больницы; правила вызова бригад скорой медицинской помощи; порядок госпитализации пациентов бригадами скорой медицинской помощи в лечебно-профилактические учреждения; порядок действий медицинского персонала скорой медицинской помощи при ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций.

Подробнее на реформировании первичной медико-санитарной помощи остановился в своем докладе заместитель министра здравоохранения Валерий Бедный. Основным проблемным вопросом первичного уровня оказания медицинской помощи остается кадровое обеспечение, которое с каждым годом ухудшается. Поэтому на первом этапе необходимо осуществить формирование штатов и организационно-функциональной структуры учреждения: формирование центров первичной медико-санитарной помощи в поликлинических отделениях ЦРБ и городских поликлиниках. Объединить на уровне районного бюджета в один финансовый пул средства территориальных общин района. Определить ФАПы структурными подразделениями сельских лечебных амбулаторий.

На втором этапе создать органы управления здравоохранением — отделы здравоохранения районных госадминистраций как заказчики медицинских услуг и распорядители бюджетных средств на соответствующей территории и юридически самостоятельные центры первичной медико-санитарной помощи.

На третьем, завершающем этапе предусмотреть автономизацию учреждений первичного уровня, предоставление им статуса коммунальных некоммерческих неприбыльных предприятий, внедрение государственных закупок услуг первичной медико-санитарной помощи и финансирование субъектов первичного уровня за подушным принципом и внедрение стимулирующих выплат за качество и объемы работы; внедрение механизма реализации права пациентов выбирать врача первичного уровня или в определенном порядке его сменять; внедрение механизмов обеспечения организации доступа пациентов к специализированной помощи.

Экстренной медицинской помощи был посвящен доклад и.о. директора Департамента развития медицинской помощи МЗ Украины Николая Хобзея. Основные принципы функционирования этой системы по-прежнему остаются следующими: доступность и бесплатность, своевременность и качество предоставления экстренной медицинской помощи человеку, который пребывает в неотложном состоянии. Несмотря на важность службы, за последние 10 лет количество станций СМП сократилось на 41 единицу, количество бригад — на 46 единиц. По состоянию на 01.01.2010 г. в Украине существует 998 учреждений СМП (в 2001 г. было 1039), в которых работает 1452 (43 %) врачебные бригады и 1894 (57 %) фельдшерские бригады, в то время как в 2001 году, соответственно, было 46,5 % и 53,5 %, среди которых 10,5 % врачебных бригад — специализированные. Таким образом, идет естественный процесс замены врачебных бригад на фельдшерские.

Сегодня базовым документом, который регламентирует внесение изменений в работу принципов организации экстренной медицинской помощи в связи с современными потребностями, является приказ МЗ от 1 июня 2009 года № 370 «О единой системе предоставления экстренной медицинской помощи населению Украины».

Организационная структура системы должна выглядеть следующим образом. Органом стратегического управления системой является МЗ, при котором создаются центры экстренной медицинской помощи и медицины катастроф, которые в своем составе должны иметь следующие составляющие:
— службы скорой медицинской помощи, централизованные на уровне Автономной Республики Крым, областей Украины, городов Киева и Севастополя;
— службу медицины катастроф;
— оперативно-диспетчерскую службу.

О фармацевтическом рынке

Значительное внимание на совещании было уделено состоянию дел на фармацевтическом рынке Украины. Начатые правительством изменения, направленные на наведение порядка на фармацевтическом рынке государства, довольно продолжительное время вызывают дискуссии в обществе. Действительно, эти изменения весьма болезненны для рынка, где обращение средств и прибыльность весьма высокие.

Потребность в реформировании фармацевтической области связана с тем, что не существует действенной возможности обеспечивать доступность лекарства для пациентов за минимальные средства с доказанной эффективностью и качеством. Причиной такого состояния дел было отсутствие единой управленческой вертикали фармацевтической области.

Закон Украины «Об основных принципах государственного надзора (контроля) в сфере хозяйственной деятельности» определил, что государственные функции контрольно-разрешительного характера осуществляются исключительно органами государственной исполнительной власти.

Однако фактически к декабрю 2008 года регуляторные государственные функции выполнялись несколькими учреждениями и предприятиями, а именно:
— Государственной службой лекарственных средств и изделий медицинского назначения — правительственным органом государственного управления;
— Государственной инспекцией по контролю качества лекарственных средств МЗ Украины, которая не имела статуса органа исполнительной власти, a была учреждением;
— Государственным предприятием «Государственный фармакологический центр».

При этом статус государственного органа с правом осуществления государственных регуляторных функций имела лишь Государственная служба лекарственных средств и изделий медицинского назначения. Эта служба не была определена никаким законом, и никаким законом не определены полномочия, которые она имела право осуществлять на государственном уровне.

Указанные юридические структуры разрозненно и неупорядоченно осуществляли свои функции. Как следствие, государство потеряло рычаги и способность выполнять главную задачу — обеспечение граждан качественными и доступными лекарствами.

С целью оптимизации государственного управления и контроля за обращением, качеством и безопасностью фармацевтической продукции и изделий медицинского назначения на территории Украины была проведена реорганизация.

Предыдущую Государственную инспекцию по контролю качества лекарственных средств Министерства здравоохранения Украины ликвидировали как учреждение и образовали Государственную инспекцию по контролю качества лекарственных средств как центральный орган исполнительной власти, который подчинен Кабинету министров Украины, но работа которого координируется министром здравоохранения. Гослекинспекцией в основу реформирования системы контроля качества лекарств был положен опыт европейских стран.

По мнению МЗ Украины, в системе государственной регистрации лекарственных средств в Украине существует ряд критических несоответствий европейской практике и существующему законодательству, которые приводят к попыткам борьбы со следствиями проблемы, а не ее причинами. Более эффективным средством борьбы с некачественными лекарствами является недопущение их государственной регистрации, а не отслеживание всех серий на рынке и запрет обращения. Предлагается не только внимательно изучать досье лекарственных средств, но и иметь больше информации о конкретном производителе, в том числе посредством инспектирования его производственных участков.

Итак, первым шагом было утверждение ряда документов, которые приближают деятельность в сфере регистрации лекарства к европейским требованиям. В частности, утвержденные надлежащие производственная, клиническая, лабораторная практики и надлежащая практика дистрибуции.

Самое главное достижение — европейские требования к производству лекарственных средств (GMP) внесены к соответствующим лицензионным условиям. Это, безусловно, усилит конкурентоспособность наших производителей на внутреннем и внешних рынках.

Дата вступления Инспекции в систему международного сотрудничества фармацевтических инспекций (PIC/S) была перенесена с 2011 года на 2010 год. Итак, учитывая положительные изменения в системе контроля качества лекарства, PIC/S была реактивирована заявка Украины и ускорено ее рассмотрение.

На сегодняшний день создан эффективный GMP-инспекторат, который осуществляет функции фармацевтического аудита.

Ha очереди аккредитация лаборатории ВОЗ и создание национальной системы фармакопейных стандартных образцов лекарственных средств.

Впервые за годы независимости в Украине была основана система мониторинга цен на все ЛС, которые подлежат госрегулированию. Если раньше Госслужба мониторила только 60 наименований, то Гослек­инспекция осуществляет мониторинг цен около 2 тысяч наименований.

Общие экономические расчеты: В 2010 году расходы на Министерство здраво­охранения Украины утверждены в объеме 6,7 млрд грн, что больше показателя 2009 года на 0,5 млрд грн, или на 8,1 %.

В структуре расходов на МЗ (общий фонд) 1564,3 млн грн — это расходы по целевым программам и централизованным мероприятиям на здравоохранение по приоритетным направлениям (рис. 2).

Расчетные расходы в 2010 году выглядят следующим образом:
— 237,7 млн грн — на иммунопрофилактику населения;
— 175,8 млн грн — на реализацию мероприятий Общегосударственной программы противодействия заболеваемости туберкулезом (+ 25,2 % к фактическому показателю 2009 года);
— 215,5 млн грн — на реализацию мер Общегосударственной программы обеспечения профилактики ВИЧ-инфекции, лечения, ухода и поддержки ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом (+ 28,4 %). Эти средства позволят, в частности, обеспечить закупку антиретровирусных препаратов для больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных, а также соответствующих тест-систем для служб крови;
— 342,6 млн грн — на мероприятия по лечению онкологических заболеваний, включая программу «Детская онкология» (+ 58,6 %). Это позволит решить вопрос касательно обеспечения из государственного бюджета соответствующих больных наиболее дорогостоящими онкопрепаратами и частично осуществить дооснащение медицинским оборудованием детских онкологических заведений;
— 127,5 млн грн — на реализацию Государственной программы предотвращения и лечения сердечно-сосудистых и сосудисто-мозговых заболеваний (+ 65,2 %). Указанные средства дадут возможность существенно улучшить предоставление кардиологической и кардиохирургической помощи больным (включая обеспечение кардиостимуляторами, искусственными клапанами и другими имплантантами сердца);
— 40,0 млн грн — на обеспечение медикаментозного лечения больных гемофилией (+11,1 %). За счет этих средств планируется обеспечение сопровождения оперативного лечения больных гемофилией, а также обеспечение факторами свертывания крови детей с тяжелыми и осложненными формами течения этого заболевания;
— 72,0 млн грн — на централизованную закупку дорогостоящего медицинского оборудования для учреждений здравоохранения (указанные расходы в прошлом году не предполагались);
— 45,0 млн грн — на обеспечение мер Государственной программы создания единой системы предоставления экстренной медпомощи (в прошлом году расходы на выполнение указанной государственной программы предполагалось осуществить за счет средств Стабилизационного фонда, что не было сделано).