Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Emergency medicine" 1(26) 2010

Back to issue

Использование метаболической терапии и методов гемокоррекции в интенсивной терапии острого панкреатита

Authors: Самарцев В.А., Суркин С.В., Минеев Д.А., Осокин А.С., ГОУ ВПО «ПГМА им. академика Е.А. Вагнера Росздрава», ГКБ № 4, г. Пермь, Россия

Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

print version

Результаты лечения острого панкреатита остаются актуальной проблемой современной хирургии [2, 4, 7, 8]. Уровень общей и послеоперационной летальности, особенно у больных с тяжелыми фоновыми заболеваниями, достигает 10,6–21 % [1, 3]. Среди причин летальности одно из ведущих мест занимают эндотоксический шок, прогрессирующая полиорганная недостаточность на фоне абдоминального сепсиса и поздняя диагностика гнойно­септических парапанкреатических осложнений [5, 6, 9].

Цель исследования — определить эффективность использования внутрисосудистого ультрафиолетового облучения крови (ВУФОК), плазмафереза и метаболической терапии препаратом Актовегин в комплексном лечении синдрома эндогенной интоксикации и профилактике гнойно­септических осложнений при остром панкреатите.

Материалы и методы

Нами проведен анализ обследования и лечения 1830 больных острым панкреатитом. Все больные поступили со сроками давности заболевания от 2 ч до 7 сут. При первичном ультразвуковом исследовании оказалось, что интерстициальный (отечный) панкреатит выявлен у 1458 больных (79,67 %), острый деструктивный панкреатит — у 276 больных (15,08 %), у 96 человек (5,24 %) ультразвуковых признаков патологии поджелудочной железы не обнаружено. С целью выявления особенностей региональной гемодинамики 107 больным (5,84 %) проведены дуплексные и триплексные ультразвуковые исследования сосудов чревного ствола и его ветвей. Пункции и дренирования брюшной полости под УЗИ­контролем выполнены у 23 больных (1,25 %), из них у 5 больных (0,27 %) проведено интраоперационное ультразвуковое исследование. Тяжесть состояния пациентов оценивалась по шкале SAPS. Ультразвуковые исследования выполнены у 1630 больных в динамике от 2 до 9 раз.

Анализ дуплексного и триплексного сканирования у 43 больных (2,34 %), получавших Актовегин, позволил установить, что при панкреонекрозе в фазе токсемии увеличивается скорость кровотока во всех сосудах системы чревного ствола, в верхней брыжеечной артерии и в системе воротной вены в среднем в 1,5 раза и более. Сравнение гемодинамических показателей продемонстрировало, что наибольшая скорость кровотока наблюдается при геморрагическом и смешанном панкреонекрозе (выше в 2 раза и более), что свидетельствует о более выраженных нарушениях гемоциркуляции и токсемии при этих формах.

Увеличение кровотока в системе чревного ствола является отражением наступления периода реактивной гиперемии, который следует за периодом ишемии и направлен на поддержание гемоциркуляции в ишемизированных тканях. Сохранение высокой скорости кровотока, признаков эндовазальной компрессии в увеличенной поджелудочной железе указывает на текущий дегенеративный процесс в ней с распространением его на окружающую клетчатку и отсутствие положительной динамики от проводимого лечения.

Выполнено 1004 сеанса экстракорпоральной детоксикации: плазмафереза с плазмасорбцией, на курс 2–4 сеанса, всего 240 детоксицирующих перфузий. Метаболическую терапию Актовегином в раннем послеоперационном периоде получали 67 больных из этой группы. Актовегин — мощный антигипоксант, применяемый для лечения различных ишемических состояний и их последствий. Механизм действия препарата при остром панкреатите заключается в активации аэробного гликолиза за счет увеличения поступления в клетки и усиления утилизации ими глюкозы и кислорода. Это сопровождается активизацией ферментов цикла Кребса, ускорением распада лактата, уменьшением степени лактат­ацидоза, стимуляцией АТФ, улучшением лимфодренажной функции интерстиция, обмена веществ и жизнедеятельности панкреатоцита. Кроме того, применение Актовегина существенно уменьшает степень дезинтеграции иммунной системы. На фоне подобной терапии достигается нормализация показателей клеточного и гуморального звена иммунитета. Применение препарата в первую очередь обеспечивает сохранение активности опсоно­фагоцитарной системы.

Результаты исследования

После проведения курса ВУФОК в сочетании с внутривенным введением Актовегина по 800 мг/сут в анализах крови наблюдалось снижение лейкоцитоза и СОЭ в 1,5 раза, снижение количества палочкоядерных нейтрофилов, достоверное увеличение содержания эритроцитов и гемоглобина на 10–15 %, нарастание уровня иммуноглобулинов с нижней границы нормы в 1,5–2 раза. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) нормализовался в 77 % случаев в течение 5–7 дней, в то время как у пациентов группы сравнения — в 24 % случаев. Фиксировалось повышение фагоцитарной активности нейтрофилов на 19,5 %, В­лимфоцитов — на 13 %. Улучшалось микроциркуляторное насыщение артериальной крови на 10–15 %. Исследования показали, что по мере развития гнойно­воспалительного процесса показатели эндотоксемии возрастали даже после санации гнойного очага. На этом фоне у 70 % больных с сопутствующими заболеваниями создавались условия для развития субкомпенсированных и декомпенсированных органных и системных нарушений и в соответствии с этим формировались порочные круги возрастания степени эндотоксикоза. После 1­го сеанса плазмафереза происходило снижение ЛИИ с 3,6 ± 0,66 до 1,9 ± 0,1, после 2–3­го сеанса снижался показатель ВСММ с 0,41 до 0,26 усл.ед. Детоксикационный эффект оценивался и по биохимическим показателям: уже после 1­го сеанса уровень билирубина снижался на 50 %, АЛаТ, АСаТ — на 25–30 %. После 3­й, 4­й процедуры имелась тенденция к дальнейшему снижению этих показателей. Также в течение 2­го, 3­го сеансов снижались показатели креатинина и мочевины на 35–40 %. После проведения процедур перфузионной детоксикации коэффициент Т­хелперы/Т­супрессоры приближался к нормальным показателям, а в контрольной группе больных превышал норму в 5–6 раз. Также существенно снижался показатель ЦИК. В целом исследования показали, что плазмаферез обеспечивает снижение показателей эндотоксемии, ультрафиолетовое облучение собственно детоксицирующего действия не оказывает, но в комбинации с плазмаферезом и внутривенным введением Актовегина усиливает элиминацию токсичных компонентов за счет улучшения реологии и иммуностимулирующего эффекта.

Таким образом, применение ВУФОК и плазмафереза в сочетании с внутривенным введением Актовегина в комплексном лечении больных с острым тяжелым панкреатитом и его гнойно­септическими интраабдоминальными осложнениями значительно снижает степень эндогенной интоксикации, улучшает реологические и иммунологические показатели крови, стимулирует лимфодренажную функцию интерстиция парапанкреатической клетчатки.


Bibliography

1. Аверкиев В.Л., Тарасенко В.С., Латышева Т.В. и др. Изменения некоторых иммунологических показателей при панкреонекрозе и их коррекция // Хирургия. — 2005. — № 3. — С. 31-34.
2. Багненко С.Ф., Гольцов В.Р. Острый панкреатит — современное состояние проблемы и нерешенные вопросы // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. — 2008. — Т. 3, № 3. — С. 104-112.
3. Байчоров Э.Х., Денисенко Г.А., Байрамуков Р.Р. Результаты применения детоксикационной терапии у пациентов с распространенным инфицированным панкреонекрозом // Мат-лы Первого конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». — М.: ГЕОС, 2005. — С. 85-86.
4. Панкреонекроз / И.И. Затевахин, М.Ш. Цициашвили, М.Д. Будрова, А.И. Алтунин. — М., 2007. — 224 с.
5. Костюченко А.Л. Эфферентная терапия. — СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000. — 432 с.
6. Островский В.К., Макаров С.В. Влияние ультрафиолетового облучения аутокрови на показатели иммунитета у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей // Вестник хирургии. — 1998. — № 2. — С. 55-56.
7. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Острый панкреатит. — М.: Профиль, 2007. — 336 с.
8. Ammori B.J. Role of the gut in the course of severe acute pancreatitis // Pancreas. — 2003. — Vol. 26, № 2. — P. 122-129.
9. Imrie C.W., McKay C.J. The scientific basis of medical therapy of acute pancreatitis: Could in work and is there a role for lexipafant? // Gastroenterol. Clin. North Am. — 1999. — Vol. 28, № 3. — P. 591-599.


Back to issue