Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" Артериальная гипертензия (216) 2007 (тематический номер)

Back to issue

Місце бета-адреноблокаторів у сучасному лікуванні артеріальної гіпертензії

Authors: О.Й. ЖАРІНОВ, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедра кардіології та функціональної діагностики

Categories: Cardiology

Sections: Specialist manual

print version

Останнім часом розгорнулася дискусія щодо доцільності визначення β-адреноблокаторів (β-АБ) як засобів першої лінії в лікуванні артеріальної гіпертензії (АГ). Зокрема, на думку експертів Британського товариства з артеріальної гіпертензії (2006), ці препарати можуть призначатися не раніше ніж на четвертому кроці антигіпертензивної терапії, іншими словами — лише в пацієнтів з рефрактерною АГ. Підставою для переоцінки місця β-АБ стали результати деяких мегадосліджень, у яких окремі представники групи β-АБ поступалися іншим препаратам за здатністю знижувати рівень артеріального тиску (АТ), попереджувати серцево-судинні ускладнення АГ та виникнення нових випадків цукрового діабету. Але чи існують підстави для кардинального перегляду місця β-АБ в лікуванні АГ? У яких ситуаціях ці препарати найбільш доцільно застосовувати від самого початку антигіпертензивної терапії? І, нарешті, чи могли результати контрольованих досліджень залежати від відмінностей між окремими представниками групи β-АБ?

Механізми антигіпертензивної дії β-адреноблокаторів

Механізми антигіпертензивної дії β-АБ до кінця не встановлені. На ефект β-АБ можна передусім сподіватись при АГ, яка поєднується з тахікардією та іншими проявами активації симпатоадреналової системи. У цьому випадку β-АБ зменшують підвищену частоту серцевих скорочень і серцевий викид. Але при тривалому застосуванні цих препаратів показники насосної функції серця звичайно повертаються до вихідного рівня, а у хворих із серцевою недостатністю можуть навіть покращуватись. Клінічний досвід свідчить, що β-АБ нерідко забезпечують адекватний ефект зниження АТ у пацієнтів з нормальною частотою серцевих скорочень і без виражених симптомів симпатичної гіперактивації.

Гемодинамічні ефекти β-АБ дуже відрізняються в гострій фармакологічній пробі і при тривалому застосуванні. Подібно до інших антигіпертензивних засобів тривалий прийом β-АБ може супроводжуватись активацією контррегуляторних механізмів, які зменшують початковий ефект зниження АТ. Очевидно, при тривалому лікуванні домінують інші механізми антигіпертензивної дії β-АБ. Наприклад, блокада прегангліонарних β-адренорецепторів призводить до зменшення вивільнення норадреналіну та адренергічної активності. Припускають, що ліпідорозчинні β-АБ здатні безпосередньо впливати на центральні механізми регуляції АТ. Важливі наслідки тривалого застосування β-АБ — гальмування утворення реніну, зменшення активності ангіотензину ІІ і альдостерону, зниження периферичного опору судин.

Очевидно, подібно до інших сучасних засобів зниження АТ принциповим механізмом забезпечення ефекту β-АБ при тривалому застосуванні є периферична вазодилатація, зумовлена блокадою секреції реніну юкстагломерулярними клітинами нирок. Водночас у клінічній практиці підставами для початку лікування АГ з β-АБ найчастіше є тахікардія, гіпертензивні кризи гіперкінетичного характеру та інші прояви симпатоадреналової активації. Крім того, β-АБ призначають першими в багатьох пацієнтів молодого віку із вперше виявленою АГ. Препарати групи β-АБ успішно застосовують також у комбінації з іншими антигіпертензивними засобами, найчастіше — діуретиками та дигідропіридиновими антагоністами кальцію, або як складову багатокомпонентного лікування тяжкої АГ.

Вже понад 40 років β-АБ застосовуються як базисна складова медикаментозного лікування АГ. Без них неможливо уявити сучасну антигіпертензивну терапію.

Вплив β-адреноблокаторів на прогноз виживання хворих з артеріальною гіпертензією

У перших контрольованих дослідженнях з лікування АГ 1960–1970-х років препарати групи β-АБ застосовували разом з діуретиками, препаратами центральної дії і гідралазином як компонент багатокрокової антигіпертензивної терапії. Результати цих досліджень переконливо обгрунтовували доцільність зниження АТ, але не дозволяли говорити про переваги чи недоліки тієї чи іншої групи антигіпертензивних засобів.

У рекомендаціях JNC-3 (1984) β-АБ були визнані однією з двох (разом з тіазидовими діуретиками) груп антигіпертензивних препаратів першої лінії. Підставами для цього рішення американських експертів стали спостереження, які свідчили про поєднання стійкої антигіпертензивної ефективності з доброю переносимістю та безпекою тривалого застосування β-АБ на відміну від препаратів центральної дії та прямих вазодилататорів. Лише в 1980–1990-х роках було систематично вивчено ефективність монотерапії β-АБ, а також їх комбінації з діуретиками порівняно з іншими антигіпертензивними засобами.

У дослідженні MAPHY (1988) порівнювали ефективність β-АБ (атенололу і метопрололу тартрату) і гідрохлортіазиду в 3234 пацієнтів віком 40–64 років з діастолічним АТ 100–130 мм рт.ст. Загальна кількість інсультів у цьому дослідженні була нижчою в групі пацієнтів, які отримували β-АБ. Крім того, лікування метопрололу тартратом дозволило зменшити загальну смертність та кількість коронарних подій. Наголосимо, що дослідження було рандомізованим і вибір β-АБ чи діуретика не залежав від частоти серцевих скорочень чи наявності симптомів симпатичної гіперактивації. Можна припускати, що переваги β-АБ порівняно з діуретиком були зумовлені відносно молодим віком обстежених. Вони свідчили на користь застосування метопрололу тартрату як засобу першого вибору в пацієнтів віком менше 65 років з високим рівнем діастолічного АТ.

У дослідженні MRC (1988) оцінювали ефективність бендрофлуметіазиду і пропранололу порівняно з плацебо в 17 354 пацієнтів з рівнем діастолічного АТ 90–109 мм рт.ст. віком 35–64 років. У групі лікування діуретиком зменшення кількості інсультів спостерігали незалежно від статусу куріння, у групі лікування β-АБ — лише у некурців. Смертність, зумовлена коронарними ускладненнями, зменшувалася в некурців, які отримували пропранолол. Водночас лікування пропранололом супроводжувалося збільшенням частоти виникнення феномену Рейно, задишки, висипки, сонливості, нудоти, запаморочення і головного болю. Обмеження дослідження полягало в можливості застосування кількох антигіпертензивних засобів для контролю рівня АТ.

У деяких плацебо-контрольованих дослідженнях β-АБ призначалися в поєднанні з тіазидовими діуретиками. У дослідженні SHEP (1991) застосування діуретиків або їх комбінації з β-АБ при ізольованій систолічній гіпертензії в пацієнтів літнього віку дозволило зменшити частоту інсультів на 36 %, серцевих ускладнень — на 27 %. У дослідженні NORDIL (2000) смертність і захворюваність від серцево-судинних причин вірогідно не відрізнялися в групах лікування дилтіаземом і β-АБ / діуретиками або комбінацією цих препаратів. За даними метааналізу 17 рандомізованих контрольованих досліджень з участю приблизно 48 000 пацієнтів (F.H. Messerli et al., 1998), антигіпертензивна терапія, яка базувалась на діуретиках і β-АБ, дозволяла зменшити ймовірність виникнення серцевої недостатності більше ніж на 50 %, інсульту — на 38 %, була вірогідно ефективна у запобіганні новим випадкам ІХС та зменшенні загальної кількості серцево-судинних подій.

Дещо суперечливою є проблема застосування β-АБ у хворих із АГ літнього віку. Теоретично з віком зменшується чутливість β-адренорецепторів, що може обмежувати ефект зниження рівня АТ. Крім того, у пацієнтів старших вікових груп частіше наявні протипоказання до β-АБ або виникають побічні ефекти цих препаратів. Але в реальній клінічній практиці β-АБ нерідко успішно застосовуються й у пацієнтів старших вікових груп. Звичайно, в клінічній практиці вибір антигіпертензивних засобів не є сліпим і здійснюється лікарем свідомо, залежно від особливостей клінічної ситуації, стану гемодинаміки чи наявних протипоказань. Тоді як у рандомізованих дослідженнях ефективність різних препаратів порівнюють у ретельно відібраних, «ідеальних» пацієнтів. Не дивно, що в більшості з проведених контрольованих досліджень β-АБ не поступалися іншим антигіпертензивним засобам за впливом на прогноз виживання та виникнення ускладнень.

У дослідженні STOP-Hypertension (1991) оцінювали ефективність β-АБ атенололу в дозі 50 мг, метопрололу 100 мг або піндололу 5 мг, а також діуретиків порівняно з плацебо в літніх пацієнтів з АГ. Це дослідження припинили передчасно, зважаючи на сприятливі ефекти активного лікування, у тому числі з огляду на фармакоекономічні критерії. Водночас у цьому та деяких інших дослідженнях діуретики виявилися більш ефективними засобами первинної профілактики ІХС, ніж препарати групи β-АБ. Найбільш імовірним поясненням вказаного феномену могла бути більш стійка антигіпертензивна дія діуретичних засобів у хворих з АГ літнього віку.

У дослідженні MRC-old (1993) порівнювали ефективність амілориду в комбінації з гідрохлортіазидом, атенололу і плацебо в 4396 пацієнтів із рівнем систолічного АТ 160–209 мм рт.ст. віком 65–74 років. У групі лікування діуретиками спостерігали вірогідне зменшення ризику інсульту, коронарних та серцево-судинних подій порівняно з плацебо. Натомість у групі атенололу кількість кінцевих точок дослідження вірогідно не зменшилась.

Після впровадження інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (і АПФ), антагоністів кальцію (АК) і антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ (АРА) препарати групи β-АБ (а також діуретиків) нерідко використовували як еталон для вивчення ефективності більш нових груп антигіпертензивних засобів. У дослідження STOP-2 (1999) включили понад 6500 пацієнтів з АГ віком від 70 до 84 років. Лікування β-АБ (атенолол, метопролол, піндолол) або діуретиками (гідрохлортіазид, амілорид) виявилося однаково ефективним з лікуванням, основою якого були препарати групи і АПФ або АК, причому незалежно від статі. Цікаво, що за даними фармакоекономічного аналізу, лікування літніх чоловіків β-АБ, жінок — діуретиками і/або β-АБ характеризувалось найкращим співвідношенням вартості та ефективності.

У дослідженні ELSA (2001) вивчали вплив β-АБ і АК на прогресування атеросклеротичних уражень у хворих з АГ. Частота виникнення серцево-судинних ускладнень АГ на фоні застосування атенололу і лацидипіну не відрізнялась. Антигіпертензивний ефект атенололу був більш відчутним; водночас препарат групи АК, на відміну від β-АБ, виявив здатність уповільнювати розвиток атеросклерозу сонних артерій, що можна пояснити сприятливим впливом лацидипіну на метаболічні фактори ризику ІХС. Але до цього часу немає переконливих свідчень того, що антиатеросклеротична дія АК здатна забезпечити більш вагоме зменшення ймовірності серцево-судинних ускладнень АГ при тривалому лікуванні порівняно з β-АБ. Водночас у пілотних дослідженнях BCAPS (2001) i ELVA (2002) доведено здатність метопрололу сукцинату CR/XL уповільнювати прогресування каротидного і коронарного атеросклерозу порівняно з плацебо.

Дослідження LIFE (2002) з участю 9193 пацієнтів віком від 55 до 80 років стало першим, у якому один антигіпертензивний препарат (атенолол) поступився іншому (лосартану) за впливом на серцево-судинну захворюваність і смертність у пацієнтів з АГ і електрокардіографічними ознаками гіпертрофії лівого шлуночка. Незважаючи на подібний ефект зниження АТ, застосування лосартану забезпечило вірогідне зменшення ризику смерті та тяжких серцево-судинних ускладнень АГ. Частота смерті і серцево-судинних ускладнень АГ була нижчою на 13 % (Р = 0,021), причому з часом спостерігалось прогресивне відокремлення кривих виживання. Кількість інсультів при застосуванні лосартану була меншою на 24,9 % (Р = 0,001), і відмінність між групами стала очевидною майже від самого початку лікування. Особливо вираженими були відмінності результатів лікування у підгрупі пацієнтів похилого віку з ізольованою систолічною гіпертензією, зумовленою зниженою еластичністю магістральних артерій.

Очевидно, результати дослідження LIFE не можна розцінювати як свідчення меншої ефективності одного класу антигіпертензивних засобів (β-АБ) порівняно з іншим (АРА). Певною мірою на результати цього дослідження могло вплинути більш тривале збереження антигіпертензивної дії протягом доби одного препарату (лосартану) порівняно з іншим (атенололом). У клінічній практиці для адекватного зниження рівня АТ протягом доби атенолол нерідко призначається двічі на добу, тоді як у дослідженні LIFE цей препарат застосовувався одноразово. Природно, що отримані дані не можна переносити на інші представники класу β-АБ, які характеризуються ліпофільністю, краще доведеним кардіопротекторним ефектом та більш тривалим збереженням антигіпертензивної дії. Очевидно, переваги лосартану могли також визначатися критеріями відбору пацієнтів у дослідженні. Вольтажні ЕКГ-ознаки гіпертрофії лівого шлуночка в пацієнтів літнього віку нерідко поєднуються з наявністю дисфункції міокарда. А це, у свою чергу, зумовлює потребу в переважному призначенні блокаторів ренін-ангіотензинової системи: і АПФ або АРА.

Важливим етапом в еволюції поглядів на місце β-АБ у лікуванні АГ стало англо-скандинавське дослідження ASCOT-BPLA (2005) з участю понад 19 тисяч пацієнтів з АГ і додатковими факторами ризику ІХС. Лікування, яке базувалося на препараті групи АК (амлодипін ± периндоприл), забезпечило більш відчутний ефект профілактики серцево-судинних ускладнень АГ порівняно з лікуванням на основі β-АБ (атенолол ± бендрофлуметіазид). Кількість інсультів зменшилась на 23 %, усіх серцево-судинних ускладнень — на 26 %, смертність від серцево-судинних причин — на 24 % (усі результати високо вірогідні). Причому результати не залежали від статі, віку, статусу куріння, наявності ожиріння, цукрового діабету, дисфункції нирок, метаболічного синдрому або попередніх судинних захворювань. Щоправда, не було отримано вірогідних відмінностей щодо основного виходу дослідження — кількості фатальних та нефатальних подій, пов'язаних з ІХС. Переваги комбінації АК та і АПФ могли бути пов'язані з вірогідно більш вираженим зниженням АТ порівняно з терапією β-АБ і діуретиком. Частково їх пояснюють також специфічними ефектами, незалежними від зниження АТ, а також відмінностями взаємодії обраних комбінацій антигіпертензивних засобів між собою та з іншим досліджуваним препаратом із групи статинів. Очевидно, на результати дослідження ASCOT-BPLA могли вплинути особливості фармакологічної дії вивчених препаратів, і результати лікування атенололом не можна переносити на інші представники класу β-АБ.

Метаболічні аспекти тривалого застосування β-адреноблокаторів

З огляду на концепцію пожиттєвого лікування АГ вибір антигіпертензивних засобів суттєво залежить від їх метаболічних ефектів при тривалому застосуванні. Зокрема, для оцінки місця β-АБ важливо зважати на безпеку лікування цими препаратами, можливість формування метаболічних порушень, особливо нових випадків цукрового діабету. Адже ймовірність побічних ефектів дуже впливає на прихильність до антигіпертензивної терапії і, врешті-решт, на прогноз виживання та виникнення ускладнень. З іншого боку, увагу завжди привертають результати лікування АГ різними препаратами в окремих, чітко окреслених категорій хворих, наприклад пацієнтів із цукровим діабетом.

Традиційно β-АБ розглядають як засоби з негативними метаболічними ефектами, такими як підвищення вмісту тригліцеридів, зниження антиатерогенного холестерину, зростання концентрації глюкози та інсулінорезистентності. Проте, очевидно, клінічні наслідки несприятливого впливу β-АБ на ліпідний обмін менш вагомі, ніж кардіопротекторні ефекти цих препаратів. Натомість збільшення ймовірності виникнення нових випадків цукрового діабету може вплинути на підходи до застосування окремих представників класу β-АБ. Наприклад, у дослідженнях BHAT (1984) і MRC-old (1993) у пацієнтів із АГ без супутнього цукрового діабету при застосуванні пропранололу і атенололу частіше спостерігали передчасне припинення лікування через появу ознак інсулінорезистентності, реєстрували випадки додаткового призначення гіпоглікемічних засобів. У дослідженні САРРР (1998) з участю майже 11 000 пацієнтів порівнювали результати тривалого лікування, основою якого були каптоприл або довільно обрана комбінація β-АБ і тіазидових діуретиків. Загальні захворюваність і смертність у порівнюваних групах не відрізнялись. Але застосування і АПФ асоціювалося з меншим ризиком виникнення нового випадку цукрового діабету порівняно з засобами традиційного лікування. Причому сумісний прийом β-АБ і тіазидових діуретиків супроводжувався найбільш несприятливим впливом на показники вуглеводного обміну. Подібні результати були отримані також у дослідженні INVEST (2003), у якому порівнювали результати лікування пацієнтів з ІХС і АГ комбінаціями на основі верапамілу (з трандолаприлом або без нього) і атенололу (з гідрохлортіазидом або без нього). За відсутності суттєвих відмінностей впливу досліджуваних комбінацій препаратів на прогноз виживання та виникнення серцево-судинних ускладнень АГ звертало на себе увагу збільшення частоти виникнення нових випадків цукрового діабету на фоні лікування, основою якого був препарат групи β-АБ. У раніше згаданому масштабному дослідженні LIFE (2002) частота виникнення нових випадків цукрового діабету при лікуванні, основою якого був атенолол, була на 25 % більшою, ніж при застосуванні лосартану. Вказані відмінності пов'язують зі зменшенням кровотоку до скелетних м'язів на фоні терапії атенололом і його збільшенням на фоні прийому порівнюваних препаратів. У дослідженні ASCOT-BPLA (2005) цукровий діабет виникав на 32 % частіше в групі лікування комбінацією атенолол ± бендрофлуметіазид порівняно з поєднанням амлодипін ± периндоприл. Нарешті, у нещодавно опублікованому великому метааналізі Elliott et al. (2007) було відзначено, що діуретики і β-АБ збільшували ймовірність виникнення нових випадків цукрового діабету порівняно з плацебо, препарати з групи АК виявилися метаболічно нейтральними, а і АПФ і АРА істотно зменшували частоту нових випадків цукрового діабету. Переважна більшість досліджень, включених до цього метааналізу, були здійснені з застосуванням пропранололу й атенололу.

Найбільш вагому базу даних щодо лікування пацієнтів з АГ і цукровим діабетом 2-го типу забезпечило британське дослідження UKPDS (1999). У ньому порівнювали ефективність антигіпертензивної терапії, основою якої були препарати груп β-АБ (атенолол) та і АПФ (каптоприл), а також результати лікування залежно від ступеня зниження АТ. У це дослідження включили понад 5000 пацієнтів віком від 25 до 65 років, яких поділили на три групи. У перших двох групах здійснювали інтенсивну антигіпертензивну терапію атенололом або каптоприлом у поєднанні з діуретиком, у третій групі антигіпертензивна терапія була менш активною. Середня тривалість спостереження становила 8,4 року. У групах активного лікування рівень артеріального тиску знизили до 144/82 мм рт.ст., у групі менш інтенсивного лікування — до 154/87 мм рт.ст. За відмінності досягнутого рівня артеріального тиску, яка становила 10/5 мм рт.ст., спостерігалось вірогідне зменшення кількості випадків інсульту, серцевої недостатності, загалом мікро- і макросудинних ускладнень діабету. У групі активного лікування ймовірність інсульту була меншою на 44 %, коронарних подій — на 21 % порівняно з групою менш інтенсивного зниження артеріального тиску.

Але найбільш несподівана знахідка полягала у відсутності відмінностей виходу між групами атенололу і каптоприлу (у поєднанні з діуретиками).

Найважливішим фактором запобігання судинним ускладненням діабету виявився контроль рівня АТ. Попри очікування, лікування атенололом виявилося не менш ефективним, ніж застосування каптоприлу, для профілактики пошкодження нирок і сітківки. Були отримані також інші несподівані результати. Зокрема, в групі лікування β-АБ порівняно з і АПФ рідше спостерігали виникнення серцевої недостатності, а також випадки раптової серцевої смерті. За даними ультразвукової доплерографії, препарат групи β-АБ не погіршував перебіг ураження периферичних судин, причому на фоні застосування атенололу було виконано на 48 % менше ампутацій кінцівок. У групах лікування атенололом і каптоприлом спостерігалися однакові зміни альбумінурії та креатинінемії, однаково часто виникала гіпоглікемія. Втім прихильність до лікування була дещо кращою в групі каптоприлу. Найчастіше пацієнти припиняли прийом атенололу через виникнення бронхоспазму та похолодання кінцівок.

Отже, при тривалому застосуванні β-АБ слід зважати на небезпеку формування метаболічних порушень, зокрема нових випадків цукрового діабету. Очевидно, вказаний аспект безпеки лікування β-АБ може залежати від ступеня селективності та інших фармакологічних особливостей окремих представників цієї групи препаратів. Незважаючи на це, у пацієнтів з цукровим діабетом β-АБ залишаються одними з оптимальних засобів антигіпертензивної терапії.

Критерії вибору оптимального β-адреноблокатора у хворих з артеріальною гіпертензією

Індивідуалізований вибір оптимального β-АБ значною мірою визначається фармакологічними властивостями препаратів з цієї групи. Селективність, внутрішня симпатоміметична активність, розчинність у ліпідах, додаткові фармакологічні властивості визначають відмінності кардіопротекторної дії, переносимості та безпеки клінічного застосування β-АБ. Представники цієї різноманітної групи препаратів характеризуються значними особливостями не лише з боку фармакодинаміки, а й фармакокінетики, і тому показання для їх клінічного застосування можуть відрізнятися.

Проблема вибору оптимального β-АБ особливо актуальна при лікуванні АГ, коли можливе застосування препаратів одного класу з різними фармакологічними властивостями, бракує даних порівняльних досліджень і переконливих доказів щодо переваг того чи іншого препарату або підгрупи. Очевидно, у сучасній клінічній практиці найбільше значення мають такі критерії вибору β-АБ:

— антигіпертензивна дія β-АБ пов'язана з блокадою утворення реніну через вплив на β1-адренорецептори юкстагломерулярних клітин нирок;

— селективні β-АБ (метопролол тощо) рідше викликають побічні ефекти, у тому числі порушення толерантності до глюкози і цукровий діабет;

— відсутність внутрішньої симпатоміметичної активності дозволяє максимально реалізувати кардіопротекторну дію β-АБ;

— лише розчинні в ліпідах β-АБ (пропранолол, метопролол, тимолол) виявились ефективними у вторинній профілактиці інфаркту міокарда і раптової серцевої смерті;

— можливість призначення β-АБ (метопролол-ретард тощо) один раз на добу забезпечує тривале збереження ефекту та підвищує прихильність до лікування;

— у певних клінічних ситуаціях (літній вік, серцева недостатність) переваги можуть мати β-АБ з додатковими вазодилатуючими властивостями (карведилол).

При створенні узгоджених терапевтичних стандартів дедалі більше значення надається доказам ефективності препаратів, отриманим у контрольованих дослідженнях. Зокрема, з позицій доказової медицини існує чимало підстав для того, щоб не вважати атенолол референтним засобом із групи β-АБ. Для цього гідрофільного β-АБ не існує доказів ефективності у вторинній профілактиці інфаркту міокарда і раптової серцевої смерті, а також при серцевій недостатності. Крім того, він поступився препаратам порівняння за впливом на кінцеві точки і/або показниками безпеки тривалого застосування у хворих з АГ у масштабних дослідженнях MRC-old (1993), LIFE (2002) i ASCOT-BPLA (2005).

В Україні серед препаратів групи β-АБ найчастіше призначають метопрололу тартрат. Зокрема, Егілок (виробництва «Egis», Угорщина) використовується в дозах 25, 50 і 100 мг, що зручно як для вибору лікувальної дози, так і для підтримуючої терапії. Застосування форм цього препарату з більшим дозуванням (50 і 100 мг) вигідне з фармакоекономічної точки зору, оскільки дозволяє істотно зменшити витрати на лікування. Крім того, наявна пролонгована форма метопрололу (Егілок Ретард) у дозах 50 і 100 мг, що відповідає наведеним критеріям вибору оптимального β-АБ.

Наголосимо, що серед існуючих препаратів з групи β-АБ метопролол має найбільш різноманітні докази ефективності. Цей препарат у формі тартрату сприятливо вплинув на прогноз виживання у хворих з АГ (MAPHY, 1988) та інфарктом міокарда (Goteborg Metoprolol Trial, 1981; Stockholm Metoprolol Trial, 1985), у формі сукцинату CR/XL — у хворих із серцевою недостатністю (MERIT-HF, 1999).

Створення пролонгованої форми метопрололу тартрату (Егілок Ретард) забезпечило можливість призначення цього препарату один раз на добу. У вітчизняному багатоцентровому дослідженні «ПРОЛОНГЕР» (Ю.М. Сіренко та співавт., 2005) доведено стійкий антигіпертензивний ефект і добру переносимість препарату Егілок Ретард, який застсовувався як монотерапія або в комбінації з тіазидовим діуретиком. Указані особливості, безперечно, важливі для підвищення прихильності хворих до лікування і повинні враховуватись при виборі оптимального β-АБ.

Місце β-адреноблокаторів в узгоджених рекомендаціях з лікування артеріальної гіпертензії

На підставі результатів багатьох контрольованих досліджень у переважній більшості чинних міжнародних і національних настанов з лікування АГ блокада β-адренорецепторів розцінюється як надійний шлях досягнення ефекту зниження артеріального тиску, а β-АБ зберігають позицію серед рекомендованих антигіпертензивних засобів. У рекомендаціях JNC-7 (2003) обов'язковими показаннями для призначення β-АБ є АГ в поєднанні з серцевою недостатністю, перенесеним інфарктом міокарда, високим рівнем ризику ІХС, а також цукровим діабетом (табл. 1).

У рекомендаціях ESH / ESC (2003) вказано такі супутні стани у хворих з АГ, що свідчать на користь застосування β-АБ: стенокардія, перенесений інфаркт міокарда, серцева недостатність, вагітність, тахіаритмії. Наведено також обов'язкові та можливі протипоказання до призначення β-АБ (табл. 2).

Лікування β-АБ доцільно здійснювати за принципом «Start low — go slow!» («Починай з низької дози — продовжуй повільно!»), особливо за наявності серцевої недостатності. З огляду на сучасну парадигму комбінованої антигіпертензивної терапії краще призначати два препарати в низьких дозах, ніж монотерапію в максимальних дозах. У хворих з АГ препарати групи β-АБ найкраще поєднувати з діуретиками, дигідропіридиновими препаратами і α-адреноблокаторами.

Загалом, підсумком десятків великих контрольованих досліджень став висновок про подібний ефект різних антигіпертензивних засобів для зниження рівня АТ. Прагматична мета досягнення цільових показників АТ переважно досягається за допомогою кількох препаратів. По суті, за цих умов визначення засобів першої лінії без урахування особливостей конкретної клінічної ситуації не має особливого сенсу. Доцільність призначення тих чи інших терапевтичних препаратів визначається залежно від стану гемодинаміки, ускладнень АГ, супутніх клінічних станів і протипоказань. З огляду на унікальний механізм фармакологічної дії, різноманітний спектр доказів у хворих з АГ, ефективність при найпоширеніших супутніх захворюваннях і станах препарати групи β-АБ залишаються одним з ключових елементів сучасної антигіпертензивної терапії.


Bibliography

1. Рекомендації Українського товариства кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. — К., 2004. — 83 с.

2. Сhobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al., and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee, The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 report // JAMA. — 2003. — Vol. 289. — P. 3560-3572.

3. Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R. f or the ASCOT investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial // Lancet. — 2005. — Vol. 366. — P. 895-906.

4. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension — European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension. — 2003. — Vol. 21. — P. 1011-1053.

5. NICE / BHS Hypertension Guideline Review 28 June 2006 (http://www.bhsoc.org/NICE_BHS _Guidelines.stm).


Back to issue