Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" Неврология (328) 2010 (тематический номер)

Back to issue

Применение ацеклофенака при болевом синдроме в нижней части спины

Authors: А.В. Савустьяненко, к.м.н. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

print version


Summary

Ацеклофенак является производным фенилуксусной кислоты и относится к нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС) [1]. Данный препарат был синтезирован в 1982 г. и вскоре после внедрения в клиническую практику стал настолько популярен, что к 2004 г. по поводу разных заболеваний им лечилось более 75 млн человек во всем мире [2, 3]. На территории Украины препарат позиционируется под торговым названием Аэртал.

Фармакологические свойства ацеклофенака

В настоящее время известно, что асептическое воспаление, как правило, сопровождается повышением уровня простагландинов (особенно PGE2) в очаге воспаления, спинном мозге и гипоталамусе. В очаге воспаления простагландины раздражают ноцицепторы, способствуя формированию ощущения боли, и стимулируют хемотаксис нейтрофилов и макрофагов, усиливая течение воспалительной реакции. В спинном мозге простагландины облегчают проведение боли. В гипоталамусе простагландины воздействуют на терморегуляторный центр, способствуя повышению температуры тела [4, 5].

 

В очаге воспаления ацеклофенак и один из его основных метаболитов — 4-гидроксиацеклофенак — попадают внутрь нейтрофилов и макрофагов, где в ходе гидролиза превращаются в другие метаболиты — диклофенак и 4-гидроксидиклофенак. Последние связываются с циклооксигеназой 2-го типа (ЦОГ-2) и ингибируют ее активность, тем самым уменьшая синтез и высвобождение PGE2 из нейтрофилов и макрофагов (рис. 1А). Поскольку концентрация простагландинов в очаге воспаления снижается, то уменьшается выраженность болевого синдрома и интенсивность воспалительной реакции [6–8].

Кроме того, было показано, что ацеклофенак снижает экспрессию и функцию некоторых молекул клеточной адгезии в нейтрофилах, например L-селектина, CD43, ICAM-3. Это ведет к торможению миграции нейтрофилов в очаг воспаления и, как следствие, к уменьшению воспаления (рис. 1Б) [8, 9].

В дополнение к вышеперечисленным эффектам ацеклофенак подавляет синтез провоспалительного цитокина IL-1β, стимулирует синтез антагониста рецепторов IL-1, снижает продукцию оксида азота (NO), что также вносит большой вклад в его противовоспалительную эффективность [10–12].

В спинном мозге и гипоталамусе ацеклофенак ингибирует активность циклооксигеназы 1-го типа (ЦОГ-1) также, по-видимому, за счет образования диклофенака и 4-гидроксиди­клофенака. Вследствие того что в этих отделах ЦНС снижается содержание простагландинов, наблюдаются уменьшение проведения боли и снижение исходно повышенной температуры тела (жаропонижающее действие) соответственно [7, 13].

В настоящее время НПВС принято делить на неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и селективные ингибиторы ЦОГ-2 [14]. В соответствии с этой классификацией ацеклофенак должен быть отнесен к препаратам, преимущественно ингибирующим ЦОГ-2 и в меньшей степени влияющим на ЦОГ-1. Для сравнения, отношение половины максимальной ингибиторной концентрации для ЦОГ-2 и ЦОГ-1 (IC50 для ЦОГ-2 : IC50 для ЦОГ-1) у ацеклофенака составляет 0,26, в то время как у целекоксиба — 0,7, рофекоксиба — 0,12 [15].

К отличительным свойствам ацеклофенака относят удобство приема (по 100 мг утром и вечером); 4-часовой период полувыведения, что существенно снижает вероятность его кумуляции; отсутствие возрастных изменений фармакокинетики, что облегчает назначение данного препарата пожилым людям; отсутствие снижения биодоступности при приеме препарата одновременно с пищей; отсутствие взаимодействий со многими другими лекарственными средствами, например диуретиками, антикоагулянтами [12].

 

Применение ацеклофенака при болях в нижней части спины

Боль в нижней части спины — довольно распространенный клинический синдром. В зависимости от таких факторов, как масса тела, характер и регулярность физических нагрузок, возраст, он возникает у 70–90 % взрослых. Боль в нижней части спины может носить неспецифический и специфический характер. Неспецифическая боль в спине может наблюдаться при остеохондрозе, остеоартрозе, изменениях периартикулярных тканей. Наиболее частой ее причиной являются компрессии корешка вследствие формирования грыжи межпозвоночного диска. Специфическая боль в спине может наблюдаться при анкилозирующем спондилите, компрессионных переломах, опухолях и ряде других заболеваний [16].

В рамках одного из международных исследований [17, 18] в наблюдение были включены 23 407 пациентов из Австрии, Бельгии, Германии и Греции, страдающих от воспалительной боли разных типов, включая боль в нижней части спины. Последний синдром встречался достаточно часто — в общей сложности у 44,3 % больных. При этом в изолированной форме он наблюдался у 13,3 % пациентов (рис. 2А).

 

Всем пациентам в качестве средства терапии был назначен ацеклофенак в дозе 100 мг 2 раза в день. Поводом для этого послужило то, что прием предыдущего НПВС был неэффективен, плохо переносился либо наблюдалась комбинация этих причин. Поскольку патологические состояния, наблюдавшиеся у больных, широко варьировали, было принято решение не устанавливать в ходе исследования каких-либо ограничений по количеству визитов к врачу и временным интервалам между ними. Регулирование этих вопросов оставили в компетенции лечащего врача. Однако при каждом визите, когда бы он ни осуществлялся, пациентов просили оценивать выраженность боли по четырехбалльной шкале («отсутствующая», «легкая», «умеренная» и «сильная»), лечебный эффект — по четырехбалльной шкале (1 — «ухудшение», 4 — «значительное улучшение») и уровень удовлетворенности от получаемой терапии («удовлетворен», «не удовлетворен»). Кроме того, врач также оценивал лечебный эффект по четырехбалльной шкале (1 — «ухудшение», 4 — «значительное улучшение») и оценивал в баллах уровень комплайентности пациента («хорошая со времени последнего визита» или «плохая со времени последнего визита»).

В результате по оценке как самих пациентов, так и врачей терапия ацеклофенаком значительно улучшала состояние больных (рис. 2Б). Во время второго визита пациенты с болью в нижней части спины оценили свое состояние как «улучшенное» или «значительно улучшенное» в 82 % случаев; соответствующая оценка была выставлена врачами в 86 % случаев. Аналогично во время третьего визита пациенты оценили свое состояние как «улучшенное» или «значительно улучшенное» в 83 % случаев, врачи — в 83 % случаев. Полученные данные неоспоримо свидетельствуют об эффективности проводимого лечения.

Удовлетворенность от лечения аце­клофенаком оценили у всех пациентов, включенных в исследование, независимо от вида наблюдавшейся у них боли (боль в нижней части спины, боль при остеоартрите, боль при ревматоидном артрите и т.д.). Было установлено, что ко второму визиту проводимой терапией были удовлетворены 87 % пациентов, к третьему визиту — 90 % пациентов.

Анализ комплайентности показал, что рекомендуемая дозировка 100 мг 2 раза в день соблюдалась всеми пациентами независимо от страны исследования и имевшегося заболевания. Хороший уровень комплайенса сохранялся при всех повторных визитах.

В другом исследовании, в рамках которого сравнивали эффективность ацеклофенака и диклофенака, было обнаружено, что ацеклофенак проявляет большую обезболивающую активность при острой неосложненной люмбосакральной боли [19, 20].

В обзоре, посвященном использованию НПВС при острой и хронической боли в нижней части спины, автор приходит к выводу, что ацеклофенак является более предпочтительным средством для лечения данной патологии по сравнению с ибупрофеном, кетопрофеном и диклофенаком [21].

В ряде рандомизированных клинических исследований была продемонстрирована эффективность ацеклофенака при анкилозирующем спондилоартрите (табл. 1) [22].

 

В ходе одного из исследований провели оценку сравнительной эффективности ацеклофенака 200 мг/день и индометацина 100 мг/день при анкилозирующем спондилоартрите. Было обнаружено, что оба режима терапии улучшают течение всех оцениваемых симптомов: уменьшается интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале, сокращается время утренней скованности, улучшается сгибание вперед в поясничном отделе позвоночника (тест Шобера) и боковое сгибание позвоночника, уменьшается расстояние от затылка до стены. Несмотря на столь выраженное улучшение состояния здоровья пациентов по сравнению с исходным уровнем, между самими препаратами достоверных различий обнаружено не было [23].

Сходные данные были получены и в двух других исследованиях [24, 25]. В работе [24] была показана одинаковая эффективность и безопасность ацеклофенака 100 мг 2 раза в день и напроксена 500 мг 2 раза в день при лечении анкилозирующего спондилоартрита. При этом отмечалось уменьшение интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале, сократилось время утренней скованности, уменьшилось расстояние от затылка до стены. В работе [25] одинаковая эффективность и безопасность была продемонстрирована для ацеклофенака и теноксикама, с улучшением всех изученных показателей.

Результаты обзорной работы также подтверждают вышеприведенные данные о сходной эффективности ацеклофенака, индометацина, напроксена и теноксикама при лечении анкилозирующего спондилоартрита [26].

Безопасность и переносимость ацеклофенака

В исследование SAMM (Safety Assessment of Marketed Medicines) были включены в общей сложности 10 142 пациента с ревматоидным артритом, остеоартрозом и анкилозирующим спондилоартритом. В качестве терапии больным назначали ацеклофенак или диклофенак. Средняя длительность терапии составила около полугода. В результате исследования было выяснено, что ацеклофенак превосходит по своей безопасности препарат сравнения: суммарное число осложнений составило соответственно 22,4 и 27,1 % (р < 0,001). Преждевременная отмена терапии наблюдалась в 14,1 и 18,7 % случаев (р < 0,001). Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) наблюдались в 10,6 и 15,2 % случаев (р < 0,001), причем на фоне приема ацеклофенака была снижена частота развития каждого из возможных симптомов: диспепсии, болей в животе, диареи и тошноты (рис. 4).

 

Угрожающие жизни осложнения со стороны ЖКТ (кровотечения, перфорации) возникли у малого числа пациентов: у 7 при приеме ацеклофенака и 4 при использовании диклофенака (различия недостоверны) [27, 28].

Еще в одном исследовании были обобщены данные о 180 995 пациентах за 4-летний период наблюдения относительно частоты развития желудочно-кишечных кровотечений при приеме различных НПВС. Было установлено, что из десяти изученных средств наименее опасным в этом отношении является ацеклофенак (рис. 5) [28, 29].

 

Выводы

1. Ацеклофенак — производное фенилуксусной кислоты, для которого характерно преимущественное ингибирование активности ЦОГ-2.

2. Ацеклофенак может применяться для лечения специфической и неспецифической боли в нижней части спины. При этом его эффективность сравнима с таковой у других НПВС.

3. По сравнению с другими НПВС ацеклофенак оказывает меньшее по­вреждающее воздействие на желудочно-кишечный тракт и способствует большему комплайенсу пациентов к проводимому лечению.


Bibliography

1. Scheen A.J. Pharma-clinics. The drug of the month. Aceclofenac (Biofenac) // Rev. Med. Liege. — 1999. — V. 54, № 1. — P. 62-64.

2. Аэртал — препарат выбора для коррекции болевого синдрома // www.medlinks.ru (2009).

3. Legrand E. Aceclofenac in the management of inflammatory pain // Expert Opin. Pharmacother. — 2004. — V. 5, № 6. — P. 1347-1357.

4. Telleria-Diaz A., Schmidt M., Kreusch S. et al. Spinal antinociceptive effects of cyclooxygenase inhibition during inflammation: Involvement of prostaglandins and endocannabinoids // Pain. — 2010. — V. 148, № 1. — P. 26-35.

5. Rummel C., Barth S.W., Voss T. et al. Localized vs. systemic inflammation in guinea pigs: a role for prostaglandins at distinct points of the fever induction pathways? // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. — 2005. — V. 289, № 2. — P. R340-R347.

6. Yamazaki R., Kawai S., Matsuzaki T. et al. Aceclofenac blocks prostaglandin E2 production following its intracellular conversion into cyclooxygenase inhibitors // Eur. J. Pharmacol. — 1997. — V. 329, № 2–3. — P. 181-187.

7. Hinz B., Rau T., Auge D. et al. Aceclofenac spares cyclooxygenase 1 as a result of limited but sustained biotransformation to diclofenac // Clinical Pharmacology & Therapeutics. — 2003. — V. 74. — P. 222-235.

8. Aceclofenac // Toroxx Group. www.torrentian.com

9. González-Alvaro I., Carmona L., Díaz-González F. et al. Aceclofenac, a new nonsteroidal antiinflammatory drug, decreases the expression and function of some adhesion molecules on human neutrophils // J. Rheumatol. — 1996. — V. 23, № 4. — P. 723-729.

10. González E., de la Cruz C., de Nicoläs R. et al. Long-term effect of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the production of cytokines and other inflammatory mediators by blood cells of patients with osteoarthritis // Agents Actions. — 1994. – V. 41, № 3–4. — P. 171-178.

11. Maneiro E., López-Armada M.J., Fernández-Sueiro J.L. et al. Aceclofenac increases the synthesis of interleukin 1 receptor antagonist and decreases the production of nitric oxide in human articular chondrocytes // J. Rheumatol. — 2001. — V. 28, № 12. — P. 2692-2699.

12. Результаты применения препарата аэртал // www.medlibrary.ru (библиотека Никомед).

13. Kim S.Y., Chang Y.J., Cho H.M. et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for the common cold // Cochrane Database Syst. Rev. — 2009. — Issue 3: CD006362.

14. Van Tulder M.W., Scholten R.J.P.M., Koes B.W., Deyo R.A. Non-steroidal anti-inammatory drugs for low-back pain // Cochrane Database Syst. Rev. — 2000. — Issue 2: CD000396.

15. Saraf S. Aceclofenac: a potent non-steroidal anti-inflammatory drug // www.pharmainfo.net (2006).

16. Радыш Б.Б., Камчатнов П.Р., Михайлова Н.А., Кутенев А.В. Применение ацеклофенака у пациентов с острой болью в спине — эффективность и без­опасность // Русский медицинский журнал. — 2010. — Спец. вып. — С. 10-13.

17. Lemmel E.M., Leeb B., De Bast J., Aslanidis S. Patient and physician satisfaction with aceclofenac: results of the European Observational Cohort Study (experience with aceclofenac for inflammatory pain in daily practice). Aceclofenac is the treatment of choice for patients and physicians in the management of inflammatory pain // Curr. Med. Res. Opin. — 2002. — V. 18, № 3. — P. 146-153.

18. Леммел Е.М., Лееп Б., Де Баст Дж., Асландис С. Удовлетворенность пациентов и врачей препаратом ацеклофенак: результаты Европейского обсервационного когортного исследования (опыт применения ацеклофенака при болях воспалительного происхождения в по­вседневной практике) // Русский медицинский журнал. — 2003. — Т. 11, № 7. — С. 410-415.

19. Schattenkirchner M., Milachows-ki K.A. A double-blind, multicentre, randomised clinical trial comparing the efficacy and tolerability of aceclofenac with diclofenac resinate in patients with acute low back pain // Clin. Rheumatol. — 2003. — V. 22, № 2. — P. 127-135.

20. Aceclofenac More Tolerable, Similar Efficacy to Diclofenac for Acute Back Pain // www.docguide.com (2003).

21. Каратеев А.Е. Выбор НПВП для лечения острой и хронической боли в нижней части спины // Неврологический журнал. — 2009. — № 5. — С. 53-61.

22. Годзенко А.А. Применение аце­клофенака при серонегативных спондилоартритах // Consilium Medicum. — 2004. — Т. 6, № 2. — С. 108-111.

23. Batlle-Gualda E., Figueroa M., Ivorra J., Raber A. The efficacy and tolerability of aceclofenac in the treatment of patients with ankylosing spondylitis: a multicenter controlled clinical trial. Aceclofenac Indomethacin Study Group // J. Rheumatol. — 1996. — V. 23, № 7. — P. 1200-1206.

24. Pasero G., Genti G., Sarembock B. et al. Comparison of naproxen and aceclofenac in patients with ankylosing spondylitis // Brit. J. Rheumat. — 1983. — V. 22 (Suppl. 2). — P. 93-103.

25. Villa Alcázar L.F., de Buergo M., Rico Lenza H., Montull Fruitós E. Aceclofenac is as safe and effective as tenoxicam in the treatment of ankylosing spondylitis: a 3 month multicenter comparative trial. Spanish Study Group on Aceclofenac in Ankylosing Spondylitis // J. Rheumatol. — 1996. — V. 23, № 7. — P. 1194-1199.

26. Brogden R.N., Wiseman L.R. Aceclofenac. A review of its pharmacodynamic properties and therapeutic potential in the treatment of rheumatic disorders and in pain management // Drugs. — 1996. — V. 52, № 1. — P. 113-124.

27. Haskinsson E.C., Irani M., Murray F. A large prospective openlabel, multi-centre SAMM study, comparing the safety of aceclofenac with diclofenac in patients with rheumatic disease // Eur. J. Rheumatol. Inflam. — 2000. — V. 17. — P. 1-7.

28. Лила А.М. Применение препарата аэртал (ацеклофенак) в клинической практике // Український ревматологічний журнал. — 2009. — № 4. — С. 58-62.

29. Llorente Melero M.J., Tenias Burillo J.M., Zaragoza M. Comparative incidence of upper gastrointestinal bleeding associated with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs // Rev. Esp. Enferm. Dig. — 2002. — V. 94. — P. 7-18. 

Similar articles

Authors: Камчатнов П.Р., ГОУ ВПО РГМУ Росздрава; Радыш Б.Б., ГОУ ВПО РУДН Росздрава; Михайлова Н.А., ГОУ ВПО РГМУ Росздрава; Кутенев А.В., ГКБ № 12, г. Москва, Россия
International neurological journal 2 (32) 2010
Date: 2010.08.05
Categories: Neurology
Authors: Лила A.M., профессор, Медицинская академия последипломного образования, г. Санкт-Петербург, Россия
International neurological journal 7 (29) 2009
Date: 2010.07.21
Categories: Neurology

Back to issue