Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Emergency medicine" 2(27) 2010

Back to issue

Современная стратегия экстренной медицинской помощи при острой церебральной патологии

Authors: Балатанова Е.А., Вольный И.Ф., Пустовая О.А., Сафонова Е.Ф., Луганская станция скорой медицинской помощи, Луганский государственный медицинский университет, Главное управление здравоохранения Луганской облгосадминистрации

Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

print version


Summary

В работе приведены современные взгляды и позиции по оказанию экстренной медицинской помощи больным и пострадавшим с острой церебральной патологией — цереброваскулярными заболеваниями и тяжелой черепно-мозговой травмой. Современная стратегия интенсивной терапии неоспоримо подтверждает решающее значение времени начала экстренных мероприятий по защите мозга от тяжелой агрессии, то есть полного объема ранней (на догоспитальном этапе) патогенетической медицинской помощи и непрерывной преемственности ее проведения в специализированном стационаре.


Keywords

Церебральная патология, нейропротекция, интенсивная терапия.

Введение

Первичные и вторичные поражения головного мозга занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости, инвалидизации и смертности больных или пострадавших.

По данным ВОЗ, частота цереброваскулярной патологии колеблется от 1,5 до 7,4 случая на 1 тыс. человек. При этом менее 20 % больных выписываются из стационара с восстановлением неврологического статуса, 20–40 % больных имеют умеренную степень инвалидизации, 35–55 % — тяжелую инвалидизацию.

Острая цереброваскулярная патология (ОЦВП) в Луганской области в 2008 г. составила 7320 случаев, или 311,5 на 100 тыс. населения, смертность от нее — 3773 случая, или 160,5 на 100 тыс. населения (51,5 % от всех больных). Черепно-мозговая травма (ЧМТ) составила 4304 случая, или 183,1 на 100 тыс. населения, смертность от нее — 585 случаев, или 24,9 на 100 тыс. населения (13,6 % от всех пострадавших).

В Луганской областной клинической больнице (ЛОКБ) за 2008 г. пролечено 82 больных с ишемическим инсультом (ИИ), летальность составила 21,9 % от всех больных; в I полугодии 2009 г. пролечено 57 больных с ИИ, летальность — 21,0 %. За 2008 г. пролечено 137 больных с геморрагическим инсультом (ГИ), летальность — 30,6 %; в I полугодии 2009 г. пролечено 90 больных с ГИ, летальность — 28,9 %.

По данным Луганской станции скорой медицинской помощи (ЛССМП), в 2008 г. к больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) и тяжелыми черепно-мозговыми травмами (ЧМТ) выполнено 5759 выездов, или 4,8 % от общего количества выездов.

Общеизвестно, что патомеханизмы развития и последствий ОНМК и ЧМТ, вне зависимости от генеза этой патологии, развиваются в целом единообразно и требуют в остром периоде однонаправленной, патогенетически обоснованной экстренной медицинской помощи. Особенно это касается нейротравмы, при которой даже легкие формы нередко приводят к летальному исходу пострадавших из-за вторичных повреждений мозга. Состояние больных с ЧМТ, имеющих оценку по шкале Глазго Ј 8 баллов, должно оцениваться как тяжелая нейротравма, 9–13 баллов — как нейротравма средней тяжести.

С целью эффективной защиты поврежденного мозга нейропротекция в комплексе интенсивной терапии данных критических состояний должна быть первоочередным мероприятием на этапах СМП и дальнейшего стационарного лечения больных и пострадавших с острой церебральной патологией.

Анализ причин недостаточной эффективности применения фармакологической нейропротекции при тяжелой острой церебральной патологии свидетельствует о том, что выбор нейропротектора должен максимально соответствовать причине и основным механизмам развития каждой конкретной патологии у каждого конкретного пациента.

Мировая практика доказательно свидетельствует, что в настоящее время из всех известных нейропротекторов наиболее эффективным и многокомпонентным патогенетическим воздействием на поврежденный мозг обладает цитиколин (цераксон). Имеются также некоторые сведения об оптимальном нейропротективном эффекте комбинации цераксона и актовегина, которая обеспечивает синергизм действия этих препаратов и позволяет применять их оптимальные дозы.

Помимо других нейропротективных эффектов этих препаратов, цераксон выбран для применения как незаменимый предшественник лецитина (основного фосфолипида клеточных мембран), актовегин — как универсальный антигипоксант.

Данное исследование проводилось в соответствии с «Комплексным планом научно-практической разработки проблемы проведения нейропротекторной терапии при критических состояниях на догоспитальном и госпитальном этапах», утвержденным ректором Луганского государственного медицинского университета и начальником Главного управления здравоохранения Луганской областной государственной администрации.

Материалы и методы

В исследовании использованы результаты 105 случаев проведения ранней нейропротекции (на этапе скорой медицинской помощи) больным и пострадавшим с острыми нарушениями мозгового кровообращения (инсульт, нетравматические мозговые кровоизлияния, транзиторная ишемическая атака) и тяжелыми черепно-мозговыми травмами, с последующим продолжением нейропротекции в специализированных стационарах (данное исследование продолжается).

Наблюдавшиеся пациенты разделены на три группы: первая — с применением на этапе скорой медицинской помощи для нейропротекции актовегина и цераксона, вторая — только цераксона, третья (контрольная) — без применения указанных нейропротекторов на догоспитальном этапе. Этим пациентам также проводилась другая базисная симптоматическая терапия.

На этапе СМП 45 (42,8 %) пациентам внутривенно введено 1000 мг цераксона и 200 мг актовегина, 60 (57,2 %) — 1000 мг цераксона. Нейропротекция после госпитализации продолжена в специализированных стационарах по схеме: актовегин 400–600 мг внутривенно капельно, цераксон 1000 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно, затем по 500 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно или внутримышечно, затем по 2 мл 3 раза в сутки внутрь в течение 4 недель.

Госпитализированы все 105 пациентов: с ОНМК — 87 больных (82,8 %), с ЧМТ — 18 пострадавших (17,1 %). Госпитализация больных с тяжелой цереброваскулярной патологией производилась в городской сосудистый центр 7-й горбольницы — 62 больных (71,3 % случаев ОНМК), госпитализация с ОНМК без тяжелой неврологической симптоматики — в ургентные неврологические отделения 3, 4 и 15-й горбольниц. Госпитализация пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой производилась в Луганскую областную клиническую больницу — 18 человек (17,1 % от 105 госпитализированных больных).

Вызовы к данным больным выполнялись специализированными бригадами Луганской ССМП, на обслуженных больных заполнялся «Контрольный талон применения нейропротекторов» (подлежащий возврату на станцию СМП при выписке или после смерти больного), в стационарах заполнялась «Карта обследования больного с мозговым инсультом».

На этапе СМП тяжесть состояния больных и пострадавших оценивалась по клиническим проявлениям и по шкале Глазго.

При поступлении в стационар характер цереброваскулярной патологии и тяжесть состояния больных и пострадавших определялись клиникой, оценивались по шкале NIHSS (шкала тяжести инсульта Национального института здоровья США) и по шкале Глазго, а также методами электроэнцефалографии (ЭЭГ), электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиоскопии (ЭхоКС), магнитно-резонансной томографии головного мозга (СКТ), ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга.

Под медицинским наблюдением находились 63 (60,0 %) мужчины и 42 (40,0 %) женщины. По возрасту пациенты распределились так: до 10 лет — 1, 11–20 лет — 2, 21–30 лет — 1, 31–40 лет — 10, 41–50 лет — 25, 51–60 лет — 34, 61–70 лет — 24, старше 70 лет — 8. При этом среди наблюдаемых пациентов 70 человек (66,7 %) находились в трудоспособном (21–60 лет) возрасте.

Результаты и их обсуждение

По результатам исследования проведенной нейропротекции 105 больным и пострадавшим с ОНМК и ЧМТ на до- и госпитальном этапах получены следующие сведения.

По времени появления первых клинических симптомов и начала проведения нейропротекции на этапе СМП пациенты распределились следующим образом (табл. 1).

Во время проведения нейропротекции учитывался период появления первых клинических признаков и время, прошедшее от начала заболевания до вызова СМП.

До 3 часов от начала заболевания (в так называемом терапевтическом окне) за скорой медицинской помощью обратились 59 больных и пострадавших, или 56,2 % от 105 обслуженных больных, и этим пациентам была начата нейропротекция.

В период с момента начала обслуживания вызова бригадами СМП госпитализировано в пределах 1 часа 84 человека, или 80,0 % от всех больных и пострадавших, остальные обратились за СМП позднее.

При сличении диагнозов направления (СМП) и заключительных (клинических) диагнозы СМП полностью подтвердились или подтвердились с некоторыми уточнениями в 88 случаях (87,1 %).

Сроки лечения больных и пострадавших в специализированных стационарах определялись клиническим течением заболевания, регрессированием неврологической симптоматики, а также дополнительно оценивались по модифицированной шкале Рэнкина (мШР).

При госпитализации в среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом состоянии доставлено 102 (97,1 %) больных, в том числе 85 (80,9 %) — с ОНМК и 18 (17,1 %) — с ЧМТ (табл. 2).

При сопоставлении степени тяжести состояния пациентов при поступлении и выписке из стационара отмечено: группа больных с легкой инвалидизацией (2 балла по шкале Рэнкина) увеличилась на 13,6 %, с тяжелой инвалидизацией (4 балла по шкале Рэнкина) — уменьшилась на 23,4 % (табл. 3).

Исходный уровень нарушения неврологических функций у пациентов при ИИ с догоспитальной нейропротекцией по шкале NIHSS составил 11,80 ± 0,36 балла, для пациентов с началом нейропротекции в стационаре — 11,60 ± 0,45. При наблюдении на 21-й день лечения пациентов с догоспитальной нейропротекцией при ИИ средней тяжести оценочный балл составил 6,80 ± 0,34, с догоспитальной нейропротекцией и тяжелым ИИ — 7,90 ± 0,38 балла, для пациентов с нейропротекцией, начатой в стационаре, — 8,50 ± 0,65 балла.

Среди 26 умерших больных — 18 (69 % от 26 смертей) человек трудоспособного возраста. С ОНМК умерли 22 человека (25,3 % от 87 больных), с тяжелой ЧМТ, сочетанной с политравмой, — 4 (22,2 % от 18 пострадавших), общая летальность при проведенной нейропротекции составила 26 умерших, или 24,8 % от 105 больных и пострадавших (табл. 4).

При обычных методах лечения (без ранней нейропротекции) общая смертность при ОНМК составляет 51,1 % от общего количества больных, при тяжелой ЧМТ — 13,6 % (по данным Координационного центра ГУЗО ЛОГА). Летальность в стационаре (по данным ЛОКБ) в 2008 г. при ишемическом инсульте составляла 21,9 %, при геморрагическом инсульте — 30,6 %; в I полугодии 2009 г. (с учетом начала нейропротекции на догоспитальном этапе) при ишемическом инсульте — 21,0 %, при геморрагическом инсульте — 28,7 %. Таким образом, наблюдается снижение летальности при ИИ на 0,9 %, при ГИ — на 1,7 %.

Следует заметить, что большинство смертей произошло у больных с тяжелыми геморрагиями в мозг и ЧМТ, сочетанной с тяжелой политравмой (летальность при сочетанной травме составляет 36,8 % от всех пострадавших).

При этом несомненно, что больные с острой цереброваскулярной патологией и травматическими повреждениями мозга в остром периоде нуждаются в комплексной интенсивной терапии. Подтверждением этому служит тот факт, что из 62 больных, госпитализированных в городской сосудистый центр, 55 (88,7 %) человек 3,6 койко-дня находились в реанимационном отделении.

В зависимости от времени начала проведения нейропротекции исход обсуждаемой патологии следующий (табл. 5).

При начале проведения нейропротекции до 1 часа от момента появления клинических симптомов полное восстановление, легкая или среднетяжелая инвалидизация отмечены в 33 (41,8 % от 79 выживших пациентов) случаях, до 3 часов — в 14 (17,7 %), до 6 часов — в 8 (10,1 %), до 12 часов — в 6 (7,6 %), до 24 часов — в 4 (5,1 %), сутки и более — в 3 (3,8 %) случаях.

Сравнение результатов проведенной комбинированной нейропротекции актовегином и цераксоном с введением только цераксона приведено в табл. 6.

По исходу заболевания эффективность проведенной нейропротекции (восстановление или легкая инвалидизация) в течение 3 часов с момента заболевания составила 21 (26,6 %) случай, в течение 6 часов — еще 6 (7,6 %) случаев, итого — 27 (34,2 %) случаев. При этом комбинированное применение актовегина и цераксона привело к полному восстановлению или легкой инвалидизации пациентов в 26 случаях (32,9 % от 79 больных), применение только цераксона — в 18 случаях (22,8 % от 79 больных), или на 10,1 % меньше.

При сравнении эффективности комбинированного применения актовегина с цераксоном и только цераксона получены следующие результаты: комбинация препаратов привела к восстановлению неврологического статуса или легкой инвалидизации 65 % больных с ОНМК, применение только цераксона — 28,6 %.

Внутривенное применение цераксона (2 г/сутки) при лечении больных с гипертензивным супратенториальным внутримозговым кровоизлиянием (ВМК) начиная с догоспитального этапа достоверно ускоряло темпы регрессирования неврологического дефицита у пациентов на 7-й день от начала терапии, обеспечивало высокую эффективность восстановления неврологических функций у 80,0 % пациентов при комплексной оценке по шкалам NIHSS и мШР.

Использование цераксона (2 г/сутки) и актовегина (1 г/сутки) при курсовом лечении спонтанного ВМК по сравнению с обычными методами лечения вызывало эффективное восстановление неврологических функций по указанным оценочным шкалам на 21-е сутки от начала терапии [4]:

— у 73,1 % больных с ВМК, получавших нейропротекторную и антиоксидантную терапию на до- и госпитальном этапах;

— у 30,0 % таких больных, леченных обычными (традиционными) методами;

— у 66,6 % пациентов после оперативного удаления гематомы с последующим применением комбинированной нейропротекции.

Имеются также сведения о существенном удлинении долговременной выживаемости и повышении индекса повседневной жизненной активности (по Бартел) больных после перенесенных инсультов и внутричерепных нетравматических кровоизлияний при применении в процессе лечения цераксона.

Выводы

Предварительные результаты применения ранней (на этапе скорой медицинской помощи) нейропротекции актовегином и цераксоном у больных и пострадавших с острой мозговой патологией показали ее несомненную эффективность и преимущества перед обычными методами терапии. Нейропротекция начиная с догоспитального этапа перспективна и безопасна, побочных явлений или осложнений, требующих отмены этих препаратов, не наблюдалось.

Ранняя комбинированная нейропротекция может успешно применяться на догоспитальном этапе еще до точной верификации характера мозговой патологии (диагноза).

Безопасность и хорошая переносимость цераксона и актовегина — важный довод в пользу раннего назначения этих препаратов (на догоспитальном этапе) без точной верификации мозговой патологии, что создает реальные предпосылки для достижения более высокой эффективности лечения больных в стационаре, а также в значительной мере влияет на результаты их лечения и реабилитации.

Исход обсуждаемой патологии мозга и результаты ее лечения в зависимости от времени начала проведения нейропротекции с момента появления клиники показывает, что в 42 (58,3 %) случаях ранняя нейропротекция приводит к восстановлению или легкой инвалидизации больных и пострадавших с тяжелыми повреждениями мозга. Наибольшая эффективность нейропротекции отмечена при начале ее применения не позднее 3–6 часов от момента заболевания.

Летальность больных с острой цереброваскулярной патологией при обычных методах лечения составляет 26,2 % от общего числа пролеченных больных, при применении ранней комбинированной нейропротекции — 24,8 %, или на 1,45 % уменьшается.

Использование цераксона и актовегина при курсовом лечении спонтанных ВМК и ГТИИ гораздо чаще по сравнению с традиционными методами терапии приводит к эффективному восстановлению неврологических функций при комплексной оценке состояния больных и пострадавших с тяжелой церебральной патологией.

Сопоставляя общие экономические затраты на лечение больных и пострадавших с острой церебральной патологией при их обычном лечении и при терапии с проведением ранней нейропротекции, нужно отметить, что, по предварительным данным, затраты на цераксон и актовегин полностью окупаются за счет уменьшения летальности и тяжелой инвалидизации больных и пострадавших (расчеты медико-социальной эффективности продолжаются).

К тому же следует отметить, что в данной работе впервые приведены результаты совместного (комбинированного) применения актовегина и цитиколина.

Немаловажен также тот факт, что для больных с церебральной патологией при их лечении и реабилитации в Луганской области установлена система этапности оказания медицинской помощи: скорая медицинская помощь (раннее начало нейропротекции), специализированный стационар и санаторий соответствующего профиля.


Bibliography

1. Багненко С.Ф. Руководство по скорой медицинской помощи. — М., 2007. — 816 с.
2. Браславец А.Я. Неотложная неврология. — Харьков, 2006. — 303 с.
3. Виничук С.М. и др. Острый ишемический инсульт. — Киев, 2006. — 285 с.
4. Виничук С.М. и др. Нейропротекторная терапия в остром периоде ишемического инсульта // Международный неврологический журнал. — 2008. — № 4(20). — С. 42-47.
5. Медицина неотложных состояний: Избранные клинические лекции / Под ред. В.В. Никонова. — Харьков, 2007. — Т. 1. — 612 с.; Т. 2. — 400 с.
6. Рекомендации Европейского совета по реанимации (ERS): Пер. с англ. — ELSEVIER, 2005. — 114 с. — http://www.elsevier.com./focate/resuscitation
7. Старченко А.А. Клиническая нейрореаниматология. — М., 2004. — 944 с.
8. Черний В.И. Острая церебральная недостаточность. — К., 2001. — 425 с.
9. Алгоритм интенсивной терапии при заболеваниях и травмах головного мозга / Под ред. И.П. Шлапака. — Луганск, 2002. — 144 с.
10. European Stroke Initiative Recomendations for Stroke Management-Update 2003. // Cerebrovasc Dis. — 2003. — № 16. — P. 311-337.
11. Patrono C., Bachman F., Baigent C. et al. Expert Consensus Document on the Use of Antiplatelet Agents // Euro. Heart. J. — 2004. — Vol. 25. — P. 166-181.

Similar articles

Authors: Виничук С.М., Волосовец А.А., Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев; Пустовая О.А., Луганский государственный медицинский университет; Трепет Л.Н., Александровская клиническая больница, г. Киев; Сафонова Е.Ф., Лошак А.М., Луганская областная клиническая больница
International neurological journal 6 (28) 2009
Date: 2010.07.15
Categories: Neurology
Epidemiology of traumatic brain injury in the Republic of Belarus
Authors: Шанько Ю.Г., Сидорович Р.Р., Танин А.Л., Наледько А.Н., Журавлев В.А.
Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования», г. Минск, Республика Беларусь
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии» Министерства здравоохранения Республики Беларусь, г. Минск, Республика Беларусь

International neurological journal 5 (91) 2017
Date: 2017.10.06
Categories: Neurology
Sections: Medical forums
Authors: А.Л. Верткин, профессор, А.В. Наумов, к.м.н., М.М. Шамуилова, к.м.н., E.И. Вовк, к.м.н., Ю.С. Скорикова, Московский государственный медико-стоматологический университет, Россия
International neurological journal 4(14) 2007
Date: 2008.06.09
Categories: Neurology
Sections: Specialist manual

Back to issue