Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

Газета «Новости медицины и фармации» 11-12(331-332) 2010

Вернуться к номеру

Лікарська алергія при анестезіологічних втручаннях

Авторы: С.В. Зайков, д.м.н., професор, Е.М. Дмитрієва, асистент. Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

Версия для печати


Резюме

Побічні реакції при застосуванні різноманітних діагностичних і лікарських засобів стають все більш актуальною медичною та соціальною проблемою. За даними різних авторів, подібні реакції спостерігаються у 10–30 % населення, у 3 % випадків є підставою звернення до лікарів, у 5 % — причиною госпіталізації, у 3 % — приводом для проведення інтенсивної терапії, у 12 % призводять до суттєвого збільшення терміну перебування хворих у стаціонарі, а у 1 % пацієнтів взагалі можуть бути причиною летальних наслідків [5, 7, 8, 10]. Не менш гострою є ця проблема і в Україні, у якій тільки частота справжньої лікарської алергії (ЛА) коливається в межах 1–2 %, що щорічно може викликати 100–2000 смертей тільки від анафілактичного шоку. Серед осіб, які часто і тривало лікуються (наприклад, хворі на туберкульоз), ЛА діагностується вже в 15 % випадків. Крім того, клінічні прояви ЛА заважають або взагалі перешкоджають професійній діяльності медичних працівників, у тому числі 17 % молодших медичних сестер, 30–45 % середніх і старших медичних сестер, 6–30 % лікарів різного фаху [7–9]. За даними ВООЗ (2004), летальність при фармакотерапії посідає 5-те місце у світі після серцево-судинних, онкологічних, легеневих захворювань, травм і складає 0,1 %, тоді як при проведенні хірургічних втручань вона в 10 разів менша (0,01 %) [8].

В останні роки все частіше, але, на жаль, в основному в закордонній літературі з''являються повідомлення щодо важливості проблеми ЛА серед хворих, яким проводиться анестезія. Пов''язано це з тим, що під час анестезіологічного втручання, як правило, використовується значна кількість лікарських препаратів, оскільки жоден окремо узятий анестетик не може адекватно забезпечити всі компоненти анестезії — гіпнотичний сон, нейром''язову блокаду і анальгезію. Усе це зобов''язує анестезіологів використовувати під час операції від 5 до 14 лікарських препаратів із різноплановою дією. З урахуванням введення в організм хворого такого числа лікарських сполук, а також з урахуванням значної кількості оперативних втручань під наркозом (понад 2 млн на рік в Україні) стає зрозумілим, що проблема ЛА при проведенні анестезії є актуальною для нашої країни.

Справжня поширеність і негативні наслідки ЛА при проведенні анестезії, на жаль, вивчені недостатньо, оскільки лише в деяких країнах створена дієва система збору і аналізу відповідної інформації. Однак, на думку авторів роботи [12], в останні 10–15 років її частота стабільно складає не менше 1 випадку на 10 000–20 000 анестезій. При цьому слід ураховувати, що в 1 % пацієнтів лікарські засоби для анестезії можуть бути причиною летального кінця. Так, у Німеччині періопераційна летальність унаслідок помилок при проведенні анестезії складає близько 0,5–0,8 на 100 000 випадків наркозу, проте інтраопераційна летальність зустрічається вже частіше — 1– 30 випадків на 100 000 анестезій. У Великобританії щорік зустрічається 20 000 летальних наслідків протягом 30 днів після проведення операції, при цьому 2000 — протягом першої доби [17]. У Нідерландах групою авторів [11] були проаналізовані фактори ризику при анестезії, що могли призводити до летальних наслідків. На підставі аналізу більше 860 000 випадків анестезії, протягом якої виникло 811 смертей (8,8 спостереження на 10 000 анестезій), автори вказують на такі безпосередні причини летальності, як серцево-судинні захворювання й ускладнення, неадекватна передопераційна підготовка хворих, неправильний вибір методики анестезії, непрофесійні дії анестезіолога й побічна дія лікарських препаратів у процесі проведення наркозу. Таким чином, навіть такі обмежені дані про поширеність ЛА в анестезіологічній практиці свідчать про важливість даної проблеми, яка, без сумніву, потребує подальшого вивчення.

У принципі, будь-який лікарський засіб із вірогідністю від 1 до 3 % може викликати формування ЛА [7, 9, 10]. Але все ж таки розвиток побічних ефектів фармакотерапії, зокрема ЛА, частіше пов''язаний із застосуванням антибіотиків, місцевих знеболюючих засобів, вакцин і сироваток, кровозамінників, анальгетиків, вітамінів. Так, за даними Р.М. Хаитова и соавт. [5], частота ЛА серед пацієнтів, які звернулися за амбулаторною допомогою в Інститут імунології Росії, склала понад 5 % випадків. При цьому пацієнти частіше відзначали реакції на місцеві анестетики — 43,2 %, антибіо­тики — 18,8 %, нестероїдні протизапальні засоби — 9,7 %, інші лікарські засоби — 28,4 %. Від 5,4 до 12,1 % пацієнтів, які були госпіталізовані в стаціонари Москви, вказували на наявність ЛА до антибіотиків, 2,9–3,6 % — до нестероїдних протизапальних засобів, 2,1–3 % — до місцевих анестетиків, 1,4–3,7 % — до сульфаніламідів.

Серед лікарських засобів, що застосовуються в анестезіології, розвиток побічних ефектів (у тому числі й ЛА) частіше пов''язаний із застосуванням місцевих анестетиків і м''язових релаксантів [4, 6, 12]. Авторами роботи [6] пропонується класифікувати ускладнення, пов''язані з прийманням місцевих анестетиків, таким чином:
— токсична дія;
— дія на центральну нервову систему;
— дія на серцево-судинну систему;
— місцеві реакції;
— побічна дія, яка обумовлена зміненою чутливістю до місцевих анестетиків;
— ідіосинкразія;
— алергія.

Дійсно, застосування місцевих анестетиків часто призводить до розвитку різних видів побічної дії, проте анафілактичні реакції вони викликають відносно рідко. Зазвичай ця група препаратів має пряму токсичну дію. Так, гострі розлади кровообігу в результаті застосування місцево­анестезуючих засобів найчастіше мають психогенну основу й обумовлені адреналіном або є наслідком токсичної дії препарату на серцево-судинну та/або центральну нервову систему. Побічні ефекти такого роду включають тахікардію, підвищене потовиділення, стан напівнепритомності, головний біль. Алергічні реакції на місцеві анестетики можуть розвиватися й на консерванти (бісульфіт і п-бензойна кислота), що входять до їх складу. При цьому слід мати на увазі, що багато побічних ефектів місцевих анестетиків, наприклад набряк у місці введення, артеріальна гіпотонія, тахікардія, колапс, зустрічаються як при алергічних, так і при неалергічних реакціях на ці препарати.

Місцеві анестезуючі засоби належать до 2 хімічних груп: складні ефіри бензойної кислоти (анестетики Ester-типу) й анестетики Amide-типу. Місцеві анестетики Ester-типу включають новокаїн, тетракаїн, кокаїн, бензокаїн, бенкаїн, оксетакаїн, бутетамін, хлоропрокаїн, циклометикаїн, прокаїн, проксиметакаїн, тетракаїн. До місцевих анестетиків Amide-типу належать лідокаїн, бупівакаїн, дибукаїн, етидокаїн, тримекаїн, цинхокаїн, диклонін, етидокаїн, артикаїн, мепівакаїн, прилокаїн, прамокаїн. Слід зазначити, що останнім часом значно частіше почали зустрічатися справжні алергічні реакції у вигляді анафілактичного шоку на введення місцевих анестетиків Ester-типу (новокаїн та ін.). Крім того, серед місцевих анестетиків 1-ї групи часто спостерігаються перехресні алергічні реакції. Можливі вони й серед таких препаратів 2-ї групи, як лідокаїн, прилокаїн і мепівакаїн, що мають подібні хімічну та антигенну структуру. До недавнього часу вважалося, що при непереносимості місцевих анестетиків Ester-типу можна використовувати препарати Amide-типу (наприклад, лідокаїн). Проте в літературі з''явилися повідомлення про можливість розвитку анафілактичних реакцій на лідокаїн при непереносимості новокаїну.

При підозрі на непереносимість місцевих анестетиків, звичайно, бажано їх не застосовувати. Але повністю відмовитися від використання препаратів цієї групи на практиці дуже складно, оскільки їх заміна на анестетики загальної дії значно підвищує ризик можливих ускладнень. Крім того, лідокаїн і прокаїнамід також використовуються як антиаритмічні препарати, тому їх не завжди можна замінити іншими засобами. У таких ситуаціях лікарям завжди слід проводити оцінку ризику можливих ускладнень при застосуванні даних препаратів у зіставленні з негативними наслідками відмови від них. Якщо попередні побічні реакції як алергічного, так і неалергічного генезу були тяжкими, то необхідно повністю відмовитися від застосування місцевих анестетиків.

На підставі лише даних анамнезу на практиці анестезіологам складно оцінити ризик розвитку алергічних реакцій, тому якщо в минулому в пацієнта мала місце побічна дія місцевих анестетиків, то з цими препаратами слід провести шкірні й провокаційні проби, якщо пацієнт дає поінформовану згоду на їх проведення. Хоча надійність шкірних тестів із місцевими анестетиками досі остаточно не встановлена, все одно підбір безпечних засобів для місцевої анестезії рекомендується починати саме з них. Автори робіт [6, 19] пропонують наступні підходи до проведення шкірних і провокаційних проб із місцевими анестетиками. Перш за все вибраний для тестування препарат не повинен викликати перехресні реакції з препаратами, які раніше викликали розвиток ЛА. Якщо препарат, що викликав алергічну реакцію, невідомий, то для проведення проб вибирають місцевий анестетик з іншої групи. З метою уникнення псевдонегативних результатів препарати, які будуть використані для проведення шкірних проб, не повинні містити судинозвужувальних компонентів. Серед останніх частіше використовується адреналін. Крім того, місцеві анестетики для тестування не повинні містити ефіри параоксибензойної кислоти, що використовуються як консерванти, оскільки якраз вони нерідко й викликають розвиток алергічних реакцій. При негативних результатах прик-тесту і внутрішньошкірної проби проводять підшкірну провокаційну пробу з місцевим анестетиком. Тестування з місцевими анестетиками проводиться поетапно, а кожен подальший етап здійснюється через 20–30 хвилин після негативного результату попереднього етапу. Зазвичай для шкірних проб (прик-тест) у пацієнтів з анафілаксією в анамнезі тестування починають із розведення препарату 1 : 10, а за відсутності в минулому тяжких анафілактичних реакцій можливе використання нерозведеного місцевого анестетика, як правило, в 1–2% концентрації, яка й використовується надалі для анестезії. Для проведення внутрішньошкірної проби застосовується розведення препарату 1 : 100 в дозі 0,02 мл.

Підшкірне введення місцевих анестетиків використовується зазвичай як провокаційна проба і лише після отримання негативних результатів прик-тесту і внутрішньошкірної проби. Дана маніпуляція повин­на проводитися під спостереженням лікаря, який має досвід у наданні медичної допомоги хворим із тяжкими анафілактичними реакціями. Якщо у хворого передбачається розвиток психогенної або нейрогенної реакції на тестування, то на 1-му етапі проведення провокаційної проби використовується введення 0,5 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. На подальших етапах проводиться підшкірне введення 0,1 мл анестетика в розведеннях 1 : 100 і 1 : 10, що обов''язково необхідне для осіб із тяжкими анафілактичними реакціями в анамнезі. Надалі для таких пацієнтів, а також обстежених без тяжких проявів анафілаксії в анамнезі поетапно проводиться підшкірне введення 0,1; 0,5 і 1,0 мл нерозведеного препарату. Необхідно підкреслити, що кожен подальший етап тестування проводиться також через 20–30 хвилин після отримання негативних результатів попереднього етапу. Слід також пам''ятати, що якщо в пацієнта в минулому спостерігалися пізні алергічні реакції, то слід переконатися в тому, що шкірні проби негативні і через 24–48 годин, і лише після цього приступити до проведення провокаційного тестування, результати якого також остаточно слід оцінити через 24–48 годин. Якщо провокаційна проба з місцевим анестетиком виявляється негативною, то вважається, що ризик розвитку побічних ефектів препарату мінімальний.

Проте слід вказати, що літературні дані щодо діагностичної цінності шкірних проб із лікарськими засобами, вживаними в анестезіології, дещо суперечливі. Наприклад, шкірні проби часто використовуються без урахування деяких нюансів і належної квалификації медичного персоналу. Проте їх позитивні результати в поєднанні з підвищенням рівня триптази вказують на наявність IgE-обумовленої сенсибілізації до препарату. Слід також звертати увагу на можливість виникнення помилково-позитивних результатів шкірного тестування унаслідок місцевоподразнюючої дії деяких препаратів тощо. У цілому ж більшість авторів указують, що діагностика анафілактичних реакцій і визначення їх етіологічних чинників при анестезії достатньо складні.

До групи препаратів, які також широко використовуються в анестезіології й нерідко викликають розвиток ЛА, належать м''язові релаксанти (суксаметоній, векуроній, цизатракурій, атракурій, мівакурій, рокуроній та інші). Частота алергічних реакцій, що розвиваються під впливом м''язових релаксантів, складає 60– 70 % від числа всіх реакцій під час проведення загальної анестезії. При цьому на кожних 10 000 загальних анестезій спостерігається 1 випадок анафілактичного шоку, 10 % випадків якого виявляються летальними [4]. Частіше за все (до 80 % випадків) ЛА на м''язові релаксанти розвивається у жінок і осіб з обтяженим за цими препаратами алергологічним анамнезом. D. Axon [12] також вважає, що понад 60 % усіх побічних реакцій в анестезіології пов''язано з нервово-м''язовими релаксантами, а приблизно 15 % — з лактексом і антибіотиками. У 3–4 % спостережень причиною реакцій бувають колоїдні плазмозамінники. При цьому, на думку вищезгаданого автора, частота реакцій на антибіотики за останні 10 років збільшилася у 8 разів. Слід зазначити, що часто зустрічаються серйозні проблеми зі встановленням як частоти реакцій на певний м''язовий релаксант, так і їх поширеності взагалі. Яскравим прикладом тому може служити рокуроній. Так, у Норвегії після багаточисельних повідомлень про алергічні реакції на цей препарат він був вилучений із рутинної практики і застосовується тільки за дуже вузькими показаннями. У той же час у Данії був зареєстрований тільки один випадок реакції на даний м''язовий релаксант. На високу частоту алергічних побічних ефектів міо­релаксантів вказують також французькі автори [16]. Ними проаналізовано частоту і ступінь тяжкості анафілактичних реакцій на введення анестезіологічних препаратів протягом 2 років. Зі всього анестезіологічного арсеналу найбільш небезпечними для пацієнтів виявилися релаксанти, причому ступінь реакцій був представлений такими серйозними ускладненнями, як серцево-судинний колапс (53,7 %), гіпотензія (17,8 %). Найбільш алергогенними, за їх даними, були сукцинілхолін (відношення частоти реакцій до кількості застосувань препарату 3,05) і рокуроній (2,92), а більш старі лікарські засоби з цієї групи (векуроній і атракуріуми) мали значно нижчі величини (1,53 і 0,35) вищезгаданого показника. Хоча слід вказати, що існують певні розбіжності в оцінці частоти розвитку анафілактичних реакцій на введення сукцинілхоліну [14]. Так, відносно невелика кількість таких реакцій спостерігалася у США і значно більша — у Франції та Австралії. Загальна частота таких реакцій (0,6 % з летальністю 0,05 %) на перший погляд виглядає незначною, але якщо враховувати мільйони випадків анестезії із застосуванням цього препарату, то проблема стає більш серйозною. Також слід пам''ятати, що саме сукцинілхолін викликає розвиток таких тяжких випадків анафілаксії, як бронхо­спазм, серцево-судинний колапс і набряк Квінке. Розвиток алергічної реакції може виникати й у пацієнтів, які ніколи в житті не отримували цей лікарський засіб, але могли сенсибілізуватися при використанні інших четвертинних амонієвих сполук (косметика, дез­інфектанти, інші недеполяризуючі релаксанти тощо).

Клінічні прояви гіперчутливості до м''язових релаксантів поділяють на такі групи [4]:
— загальні: колапс, тахікардія, аритмія, зупинка серця;
— респіраторні: бронхоспазм;
— шкірні: гіперемія, загальна еритема, дифузна кропив''янка, ангіоневротичний набряк;
— кишкові: діарея;
— гематологічні: дисеміноване внутрішньосудинне згортання.

З метою діагностики гіперчутливості до даної групи лікарських засобів рекомендується використання шкірного тестування, зокрема внутрішньошкірний тест і прик-тест з різними концентраціями міорелаксантів, а також лабораторні методи специфічного вивільнення гістаміну під впливом міорелаксантів і радіо­алергосорбентний тест, оскільки ЛА на цю групу препаратів частіше перебігає за IgE-залежним (анафілактичним) типом [4]. Для внутрішньо­шкірного тестування, за даними вищезгаданого автора, використовуються наступні концентрації нерозведених препаратів: суксаметоній < 100 мкг/мл, панкуроній < 200 мкг/мл, векуроній < 400 мкг/мл, цизатракурій < 200 мкг/мл, атракурій < 10 мкг/мл, мівакурій < 2 мкг/мл, рокуроній < 100 мкг/мл.

При оцінці результатів шкірного тестування слід пам''ятати, що хворі з ЛА до міорелаксантів можуть давати перехресні реакції з іншими препаратами, до складу яких входить іон четвертинного амонію (група антигіпертензивних препаратів, антисептики, антибіотики, косметичні засоби й мило). На жаль, досі не розроблений високоінформативний тест, за допомогою якого можна було б проводити скринінг-тестування загальної популяції пацієнтів, яких чекає в майбутньому введення міорелаксантів. За наявності підвищеного ризику ЛА рекомендується використовувати панкуроній, а не суксаметоній. Крім того, серед осіб з анафілаксією на міорелаксанти в анамнезі рекомендується передопераційне шкірне тестування зі всіма представниками цієї групи лікарських засобів. Якщо результат шкірного тестування виявляється позитивним, то забороняється використання даного препарату. При негативному результаті шкірного тесту препарат може бути використаний. Необхідно також враховувати, що превентивна протиалергічна терапія не гарантує пригнічення анафілактичної реакції у хворих із гіперчутливістю до міорелаксантів [4].

Окрім місцевих анестетиків, міо­релаксантів і засобів для загальної анестезії викликати розвиток алергічних реакцій здатні й інші лікарські засоби, які використовуються в процесі оперативного втручання. Так, автори з Німеччини [17] описують незвичайний, але досить серйозний побічний ефект внаслідок застосування високомолекулярних похідних крохмалю, що часто використовується для поповнення об''єму циркулюючої крові. До найбільш популярних з них у Європі належить EIoHAES. За даними авторів, у 22 % випадків застосування його в кардіохірургії в пацієнтів розвивався шкірний свербіж. Разом із цим аналогічний ефект може бути пов''язаний із застосуванням інших препаратів крохмалю. Досить поширеною практикою в анестезіології є застосування суміші місцевих анестетиків з опіатами й адреналіном. Так, автори роботи [19] провели дослідження результатів застосування суміші бупівакаїну, фентанілу й адреналіну для післяопераційного знеболення. Ними встановлено, що в таких ситуаціях ще більшою мірою підвищується ризик розвитку ЛА й утруднюється її діагностика.

Відомо, що в основі механізмів розвитку ЛА можуть лежати всі 4 типи імунологічних реакцій за класифікацією P.G.H. Gell і P.R.A. Coombs (1964), проте чіткої специфічності у виникненні певного типу алергічного пошкодження залежно від природи лікарського препарату немає. Практично будь-які ліки можуть викликати один із 4 типів реакцій або декілька з них. При цьому I тип реакцій зазвичай опосередкований IgE-антитілами і може виявлятися у вигляді негайних (у межах від декількох секунд до 1 години після введення препарату) або прискорених реакцій, що розвиваються протягом 1–72 годин після введення ліків. Негайні гіперчутливі реакції включають анафілактичний шок, алергічну бронхіальну астму, ангіоневротичний набряк Квінке. Прискорені реакції лежать в основі розвитку кропив''янки, лікарської лихоманки, ларингоспазму і гіпотензії. II тип реакцій опосередкований в основному цитотоксичними антитілами IgG і IgM і призводить до розвитку таких гематологічних реакцій, як гемолітична анемія, агранулоцитоз і лейкопенія. III тип реакцій пов''язаний з формуванням імунних комплексів, що складаються з ліків і антитіл IgG або IgM. Ці реакції включають сироваткову хворобу, лікарську лихоманку, гострий інтерстиціальний нефрит, алергічний васкуліт, феномен Артюса. IV тип реакцій опосередкований Т-лімфоцитами і є сповільненим або пізнім і розвивається через 48 або більше годин після введення препарату. Сповільнені гіперчутливі реакції на ліки в основному включають дерматологічні ефекти. Проте на практиці у хворих на ЛА часто спостерігається поєднання декількох типів лікарських алергічних реакцій, один із яких є головним. Нерідко побічні реакції на лікарські засоби можуть мати змішаний або токсико-алергічний характер.

Більшість фахівців вважають, що ЛА під час анестезії виникає частіше у вигляді анафілактичного шоку, бронхо- або ларинго­спазму, шкірних проявів, діагностика яких достатньо складна й вимагає проведення комплексного алерго-імунологічного обстеження хворих [2–4, 6, 15]. Ця проблема в анестезіології пов''язана із значними труднощами, оскільки під час наркозу пацієнт перебуває під медикаментозною седацією і міорелаксацією, які значно ускладнюють оцінку клінічного перебігу ЛА під час оперативного втручання.

Хоча теоретично будь-який лікарський засіб для застосування в анестезіології може викликати різні прояви ЛА, все ж у літературі [5, 7, 9, 10] є дані про переважне формування тих або інших клінічних проявів ЛА при використанні тих або інших препаратів. Так, розвиток кропив''янки частіше викликають місцеві анестетики, препарати крові й латекс, алергічний васкуліт, еритродермію й вузлувату еритему — новокаїн, алергічний контактний дерматит — місцеві анестетики (анестезин, бензокаїн, прокаїн, тетракаїн та інші ефіри параоксибензойної кислоти), анафілактичний шок — місцеві анестетики й міорелаксанти.

Особливе місце в алергології й анестезіології посідає проблема псевдоалергічних реакцій, розвиток яких опосередкований тими ж медіаторами, що й при справжній алергії, клінічні ознаки імітують алергію, але імунні механізми в цьому не беруть участь. Виявляються подібні реакції найчастіше таким чином [5]:
— гостра недостатність кровообігу аж до повної картини шоку (анафілактоїдні реакції);
— прояви з боку дихальних шляхів (від риніту до тяжкого нападу бронхіальної астми);
— у вигляді порушень функції шлунково-кишкового тракту, аж до тяжкої діареї;
— шкірні прояви у вигляді кропив''янки, можливі також висипи;
— у вигляді гематологічних реакцій, нефриту, гепатитів та інших вісцеральних проявів, які можуть бути неімунного генезу.

Більшість лікарських псевдоалергічних реакцій пов''язана з прямим вивільненням гістаміну з опасистих клітин і базофілів під впливом таких лікарських препаратів, як анестетики, міорелаксанти, плазмозамінники, рентгенконтрасні речовини, вітаміни групи В, лікарські засоби із вмістом йоду, брому та інші. Крім того, анестетики, міо­релаксанти і рентгенконтрастні речовини здатні викликати активацію системи комплементу за альтернативним шляхом, що також призводить до дегрануляції тучних клітин і вивільнення гістаміну. Частіше подібні реакції виникають у пацієнтів із захворюваннями печінки і нирок, що викликають додаткові порушення інактивації гістаміну в організмі й накопичення його в тканинах.

Значний інтерес становлять результати вивчення проблеми ЛА при проведенні анестезії в Україні, які були отримані А.І. Барвінком і С.В. Зайковим [1–2].

У результаті їх досліджень було встановлено, що при проведенні різних видів анестезії (місцеве знеболення, внутрішньовенна анестезія, спинномозкова анестезія, ендотрахеальний наркоз) розвиток ЛА (усього 5,13 % випадків) спостерігався переважно під час проведення ендотрахеального наркозу (9,77 % випадків), що значно перевищувало рівень поширеності ЛА серед населення Вінницької області (2,24 %). Переважними формами ЛА у обстежених були анафілактичний шок (57,89 %), ларинго- і бронхо­спазм (26,32 %). Шкірні про­яви ЛА зустрічалися рідше (15,79 % випадків). Ризик виникнення ЛА серед осіб, які підлягали анестезії, значно підвищували тривале вживання ліків (антибіотиків, вітамінів, анальгетиків, спазмолітиків), супутні алергічні захворювання (бронхіальна астма, алергічний риніт, дерматит, поліноз), обтяжена спадковість за алергією, наявність жовчнокам''яної хвороби, хронічних захворювань органів дихання, повторних оперативних втручань із застосуванням анестезії. Для діагностики причинно значущих лікарських алергенів вищезгаданими авторами був використаний комплекс алергологічних методів, який включав збір алергологічного анамнезу, тести in vitro (реакція дегрануляції базофілів за Шеллі, показник пошкодження нейтрофілів, реакція інгібіції міграції лейкоцитів, метод імунотермістометрії). У результаті проведеного обстеження відмічено, що серед лікарських алергенів переважали засоби для премедикації (димедрол, атропін), анестетики (тіопентал, каліпсол), атарактик (сибазон), антистресові препарати (лідокаїн, новокаїн). При цьому в 1/2 випадків стан гіперчутливості був обумовлений 2–3 лікарськими препаратами одночасно, що викликало у пацієнтів найбільш тяжкі клінічні форми ЛА. Етіологічна структура ЛА у хворих, що підлягали оперативному втручанню під ендотрахеальним наркозом в Україні, відрізнялася від даних іноземних авторів [12, 16, 20]. Як ми вказували вище, серед антигенних чинників ЛА під час проведення наркозу в Україні переважали медикаментозні засоби для премедикації, загальні анестетики, атарактики, антистресові засоби. На відміну від цього вищезгадані іноземні джерела інформації свідчили, що частіше ЛА в анестезіології викликали міорелаксанти, латекс і плазмозамінники. Автори робіт [1, 2] пояснюють отримані ними відмінності в даних тим, що, з одного боку, вони використовували більший перелік лікарських засобів при алергологічному обстеженні пацієнтів, а з іншого — фармакологічними (відсутність 10 років тому в лікувальних установах сучасних гіпнотиків, наприклад пропофолу, міорелаксантів) і методологічними особливостями проведення загального знеболення в Україні (відсутність на той момент апаратури для моніторингу життєво важливих функцій організму пацієнта під час проведення анестезії).

Не менш важливою, а головне, недооціненою в нашій країні проблемою є розвиток ЛА при проведенні анестезіологічних заходів у стоматології. Так, за даними проф. С.А. Рабіновіча, який зробив доповідь на VII Російському національному конгресі «Людина і ліки» в квітні 2000 року, тільки за 1 рік у Росії 400 пацієнтів загинули в кріслі стоматолога від анафілактичного шоку. Дослідження українських авторів [8], які були проведені у Він­ницькій і Одеській областях серед майже 2000 чоловік, показали, що у 9,84–29,50 % пацієнтів у процесі місцевого знеболення розвинулася ЛА, яка в 1,0–2,64 % випадків була небезпечною для їх життя. Усе це свідчить про те, що дана проблема в стоматології стоїть дуже гостро і потребує подальшого вивчення.

При проведенні загальної анестезії нерідко виникають і анафілактоїдні реакції, що належать до псевдо­алергічних. Їх поширеність, за даними автора роботи [6], складає від 1 : 5 000 до 1 : 15 000 анестезій.

У 4–6 % випадків подібні реакції закінчуються смертю пацієнтів. Найчастіше їх розвиток викликають міорелаксанти, засоби для ввідної анестезії, а також латекс. Анафілактоїдні реакції частіше виникають у жінок і осіб, які мали їх у минулому, і зазвичай виявляються еритемою, кропив''янкою, набряком Квінке, артеріальною гіпотонією, бронхо­спазмом, шлунково-кишковими порушеннями.

Анафілактоїдні реакції часто виникають вже при першому введенні препарату, а їх розвиток пов''язаний із надлишковим неIgE-обумовленим вивільненням гістаміну й підвищеною чутливістю клітин-мішеней до даного медіатора. До препаратів для проведення загальної анестезії, що здатні викликати розвиток анафілактоїдних, а також і анафілактичних реакцій, належать засоби для ввідної анестезії (тіопентал натрію, тіамілал натрію, метогекситал) і міорелаксанти (суксаметоній, панкуроній, векуроній, галамін, алкуроній, тубокурарин, атракурій). Для виявлення препаратів, що викликали анафілактичну реакцію, і підбору засобів для загальної анестезії проводять шкірне тестування за методиками, що описані в роботах [6, 13, 18]. При проведенні шкірного тестування зазвичай спочатку проводиться прик-тест із використанням в 10 і 100 разів меншої концентрації препарату, ніж та, що буде наведена нижче. Особливо це важливо для осіб із наявністю системних анафілактичних реакцій в анамнезі. Зазвичай внутрішньо­шкірно вводять 0,02 мл розчину, але концентрація лікарських засобів при цьому різна. Тестування з тіопенталом натрію проводиться з концентрацією 20 мг/мл, тіамілалом натрію, метогекситалом, суксаметонієм і атракурієм — 10 мг/мл, панкуронієм — 2 мг/мл, векуронієм — 4 мг/мл, галаміном — 20 мг/мл, алкуронієм — 5 мг/мл, тубокурарином — 3 мг/мл. Мінімальне розведення препаратів для проведення внутрішньошкірних проб складає 1 : 10 для панкуронію і векуронію, 1 : 100 — для тіопенталу і тіамілалу натрію, метогекситалу, суксаметонію, галаміну і алкуронію, 1 : 1000 — для тубокурарину й атракурію. При цьому проба вважається за позитивну при появі пухиря діаметром 10 мм і більше. Визначення IgE-антитіл до міорелаксантів за допомогою радіоімунного аналізу поки що не набуло поширення.

У цілому ж якщо планується хірургічне втручання, а у минулому в пацієнта виявлялися ускладнення під час анестезії, то рекомендуються наступні підходи:
— перед проведенням анестезії ретельно зібрати алергологічний анамнез із метою виявлення наявності у минулому лікарської алергії, інших алергічних захворювань, обтяженої спадковості за алергією;
— з''ясувати, які лікарські засоби вже застосовувалися для проведення анестезії і як пацієнт переніс анестезіологічне втручання раніше;
— визначити на підставі даних анамнезу ступінь ризику розвитку побічних ефектів запланованих до використання препаратів, уникаючи поліпрагмазії;
— при підвищеному ризику розвитку лікарської алергії уникати загальної анестезії, прагнути використовувати інші її види (місцева, спинномозкова);
— серед осіб із підвищеним ризиком розвитку побічних ефектів лікарських засобів методологічно правильно провести шкірні проби з лікарськими препаратами, що передбачаються для використання в процесі оперативного втручання, лабораторні тести для визначення рівня специфічних IgЕ-антитіл до них, а також до латексу;
— якщо від загальної анестезії відмовитися неможливо, то слід відмовитися від застосування засобів, які використовувалися раніше, особливо при позитивних результатах шкірних і лабораторних тестів із ними;
— за 16–24 години і за 30 хвилин до проведення анестезії включити в схему премедикації хворих антигістамінні препарати і глюкокортико­стероїди;
— у разі виникнення побічної дії лікарських препаратів серед осіб, що піддалися анестезії, необхідно провести диференціальну діагностику між токсичними, псевдоалергічними і справжніми алергічними реак­ціями;
— при виникненні анафілактичних реакцій і інших клінічних проявів лікарської алергії допомогу хворим слід надавати відповідно до вимог «Вітчизняних протоколів надання медичної допомоги хворим на алергічні захворювання» [3];
— підвищити інформованість анестезіологів, хірургів і стоматологів у питаннях діагностики, профілактики і лікування лікарської алергії;
— налагодити реєстрацію всіх випадків побічної дії лікарських засобів в анестезіології з аналізом причин розвитку й подальшим їх усуненням. 


Список литературы

1. Барвінок А.І., Зайков С.В. Частота і структура медикаментозної алергії в анестезіологічній практиці // Імунологія та алергологія. — 1998. — № 4. — С. 74-76.

2. Барвінок А.І., Зайков С.В. Проблема побічної дії медикаментозних препаратів в анестезіології // Ліки України. — 1999. — № 5. — С. 44-45.

3. Вітчизняні протоколи надання медичної допомоги хворим на алергічні захворювання // Астма та алергія. — 2006. — № 1–2. — С. 145-172.

4. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. — К.: ООО «Полиграф плюс», 2006. — 482 с.

5. Клиническая аллергология: Рук-во для практических врачей / Под ред. Р.М. Хаитова. — М.: МЕДпресс-информ, 2002. — 624 с.

6. Клиническая иммунология и аллергология / Под ред. Г. Лолора-мл., Т. Фишера, Д. Адельмана. — М.: Практика, 2000. — С. 357-393.

7. Пухлик Б.М. Алергічні захворювання. Навчальний посібник. — Він­ниця: Нова книга, 2004. — 240 с.

8. Пухлик Б.М., Анісімов М.В., Римарчук О.М. Медикаментозна алергія в стоматологічній практиці. Недооцінена небезпека // Медичні перспективи. — 2009. — Т. XIV, № 2. — С. 4-7.

9. Пухлик Б.М., Викторов А.П., Зайков С.В. Лекарственная аллергия и побочные эффекты лекарственных средств в аллергологии. — Львів: Медицина світу, 2008. — 107 с.

10. Рациональная фармакотерапия аллергических заболеваний: Рук-во. для практикующих врачей / Р.М. Хаитов, Н.И. Ильина, Т.В. Латышева, Л.В. Лусс и др. — М.: Литтерра, 2007. — 504 с.

11. Arbous M.S. et al. Mortality associated with anaesthesia: a qualitative analysis to identify risk factors // Anaesthesia. — 2004, October. — Vol. 59, № 10. — P. 1141-1153.

12. Axon A.D. Anaphylaxis and anaesthesia — all clear now? // British Journal of Anaesthesia. — 2004. — Vol. 93, № 4, October. — 501-504.

13. Birnbaum D.Vervolet. Allergy to muscle relaxants // Clin. Rev. All. — 1991. — Vol. 9. — P. 281.

14. Flynn P.J. The present armamentarium of non-depolarizing muscle relaxants // Current Opinion in аnaesthesiology. — 1993. — Vol. 6. — P. 715-719.

15. Gruchalla R.S. Drug allergies // Prim. Care. — 1998. — № 25(4). — P. 791-807.

16. Laxenaire M.C. et al. Anaphylaxis during anaesthesia. Results of two-year survey in France // Anaesthesia. — 2004, October. — Vol. 59, № 10. — 549-58.

17. Morgan P.W. et al. Giving long-persistent starch as volume replacement саn cause pruritus after cardiac surgery // Anaesthesia. — 2004, October. — Vol. 59, № 10. — P. 696-699.

18. Moscicki R.A. et al. Anaphylaxis during induction of general anestesia: subsequent evaluation and management // J. Allergol. Clin. Immunol. — 1990. — Vol. 86. — P. 325.

19. Priston M.J. et al. Stability of an epidural analgesic mixture containing epinephrine, fentanyl and bupivacaine // Anaesthesia. — 2004, October. — Vol. 59, № 10. — P. 979-983.

20. Schatz M. Adverse reactions to local anesthetics // Immunol. Allergy Clin. North Amer. — 1992. — Vol. 12. — P. 585-609.


Вернуться к номеру