Журнал "Медицина невідкладних станів" 3(28) 2010
Повернутися до номеру
Современные технологии телемедицины в диагностике тяжелых нарушений сердечного ритма (Случай диагностики синдрома Морганьи — Адамса — Стокса во время проведения суточного мониторинга ЭКГ по Холтеру)
Автори: Коваленко А.Е., Коваленко О.П., Грабовенко А.Н., Стахорская О.В., Шалаева З.Г., Специализированная медико-санитарная часть № 2, г. Южноукраинск, Николаевская обл., ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско», МЦ «ТелеКардио», г. Киев
Рубрики: Сімейна медицина/Терапія, Медицина невідкладних станів
Версія для друку
В статье приводится клинический случай диагностики и лечения жизнеугрожающего нарушения сердечного ритма с использованием технологий телемедицины.
Синдром Морганьи — Адамса — Стокса, холтеровское мониторирование ЭКГ, кардиостимуляция.
Атриовентрикулярная блокада (АВблокада) II или III степени, особенно дистальная форма полной АВблокады, часто сопровождается выраженными гемодинамическими нарушениями вследствие снижения сердечного выброса с развитием гипоксии органов, в первую очередь головного мозга. Особенно опасны в этом отношении длительные периоды асистолии желудочков, то есть периоды отсутствия эффективных сокращений желудочков, возникающих в результате перехода АВблокады II степени в полную АВблокаду, когда еще не начал функционировать новый эктопический водитель ритма желудочков, расположенный ниже уровня блокады. Асистолия желудочков может развиваться и при резком угнетении автоматизма эктопических центров II и III порядка при блокаде III степени. Также причиной асистолии могут служить трепетание и фибрилляция желудочков, часто наблюдаемое при полной АВблокаде.
Если асистолия желудочков длится более 10–20 с, больной теряет сознание, развивается судорожный синдром в результате гипоксии головного мозга. Такие приступы получили название приступов Морганьи — Адамса — Стокса. Прогноз у таких больных крайне плохой, так как каждый такой приступ может закончиться летальным исходом.
На базе СМСЧ2 с октября 2009 года впервые в области внедрена система мониторинга ЭКГ на основе телеметрической системы передачи данных. После регистрации суточной ЭКГ данные пациента через Интернет передаются на расшифровку специалистам ННЦ «Институт кардиологии имени академика М.Д. Стражеско», и готовое заключение остается принять и распечатать на месте регистрации.
Анамнез заболевания. Больной К., 75 лет, доставлен бригадой СМП 27.01.2010 г. и госпитализирован в 15:10 в ОАИТ СМСЧ2. Во время транспортировки больному вводился атропин 0,1% — 1,0 внутривенно. Ухудшение состояния отмечалось около двух часов тому назад, когда на фоне стабильного состояния самочувствие резко ухудшилось: потеря сознания, судороги, нарушение дыхания. В течение нескольких минут больной самостоятельно пришел в сознание. Бригада СМП зафиксировала пульс 24 в 1 мин, АД 160/80 мм рт.ст.
Анамнез жизни. Приступы потери сознания с лета 2009 года. В анамнезе — ИБС, ГБ. В последнее время приступы потери сознания участились, что заставило пациента обратиться к кардиологу. По направлению кардиолога пациенту была установлена система суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру всего за несколько часов до события. Это позволило зафиксировать всю последовательность событий больного практически в режиме реального времени и принять решение по оказанию помощи.
Объективно. На момент поступления состояние тяжелое. В сознании, адекватен, момент приступа не помнит. Жалобы на слабость, одышку. Кожные покровы бледные. Дыхание проводит, хрипов нет, ЧД 20 в 1 мин, SpO2 96%. Ритм сердца правильный, тоны глухие, ЧП до 30 в 1 мин, АД 140/90 мм рт.ст. ЭКГ: АВблокада III ст. с замещающим идиовентрикулярным ритмом (рис. 1.)
На основании вышеизложенных данных ЭКГ, клиники, анамнеза установлен диагноз «ИБС, миокардиофиброз смешанного генеза, атеросклероз коронарных сосудов, аорты с ГБ II ст., ГЛЖ, осложненная полной АВблокадой. Состояние после приступа Морганьи — Адамса — Стокса. СН IIА, ФК III».
Данные холтеровского мониторирования. За период мониторирования зарегистрирован синусовый нерегулярный ритм, фоновая АВблокада I ст., непрерывнорецидивирующая АВблокада II ст., с периодами далекозашедшей АВблокады II ст. с трансформацией в АВблокаду III ст. и развитием неполной асистолии сердца с последующим замещающим идиовентрикулярным ритмом. Средняя частота сердечных сокращений равнялась 44 уд/мин. Максимальный интервал RR равнялся 18,6 с, зарегистрирован в 13:20:42 (эпизод неполной асистолии сердца) (рис. 2, 3).
Лечение. При полной АВблокаде дистального типа (с идиовентрикулярным замещающим ритмом и ЧСС около 40 уд/мин), а также АВблокаде II степени типа II Мобитца необходима временная или постоянная электрокардиостимуляция (ЭКС) независимо от наличия или отсутствия в момент исследования выраженных церебральных и/или гемодинамических расстройств.
Нашему пациенту была продолжена атропинизация, начата внутривенная инфузия 2% раствора эуфиллина с целью повышения частоты сердечных сокращений как временная мера медикаментозной поддержки на период подготовки больного к установлению постоянной ЭКС в специализированном стационаре. Наложение наружной ЭКС к положительному эффекту не привело изза болевых ощущений в месте контакта электродов. Больной консультирован специалистами областного кардиореанимационного центра, принято решение об установлении временной ЭКС на период транспортировки в специализированное отделение.
Операция проведена 29.01.2010 г. в Николаевском областном кардиологическом центре: имплантация ЭКС «Байкал SC», в режиме VVI, порог стимуляции 0,5 В, частота 60 имп/мин, амплитуда 3,65. Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением.
Обследования. ЭхоКС: (4.02.2010 г. № 258): АО 38 мм, на уровне синусов 41 мм, ЛП 35 мм, ПЖ 32 мм, ПЗР 107 мм. АК: регургитация «–», раскрытие полное. ЛА без признаков ВЛГ. ЧСС 61уд/мин. МЖП 11,5 мм. ЗСЛЖ 10 мм. ЛЖКДР 54 мм, КСР 32 мм. ФВ 68 %. МК — раскрытие полное, регургитация «–».
Заключение. Атеросклероз аорты. Миокардиофиброз. ФВ 68 %. Полости сердца не расширены.
ЭКГ. При поступлении: АВблокада III ст. ЧСС 40 уд/мин. При выписке: ритм ИВР с частотой 60 имп/мин (рис. 4).
Диагноз. ИБС: диффузный кардиосклероз. AВблокада II–III степени, интермиттирующее течение, синдром МАС (27.01.2010 г.). Имплантация ИВР (29.01.2010 г.). СН IIА, ФК III. Артериальная гипертензия II ст., 3й степени.
1 Морганьи — Aдамса — Cтокса синдром (О.В. Morgagni, итал. врач и анатом, 1682–1771; R. Adams, ирландский врач, 1791–1875; W. Stokes, ирландский врач, 1804–1878) — приступ потери сознания, обусловленной внезапным снижением сердечного выброса, сопровождающейся резкой бледностью и цианозом, нарушениями дыхания и судорогами вследствие острой гипоксии головного мозга.
1. Аксельрод А.Д., Чомахидзе П.Ш., Сыркин А.Л. Холтеровское мониторирование ЭКГ: возможности, трудности, ошибки / Под ред. А.Л. Сыркина. — М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2007. — 192 с.
2. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. — М.: «Издательство БИНОМ», 2007. — 856 с.
3. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. — М.: Медицина, 1983. — С. 526.
4. Хэмптон Дж. Р. ЭКГ в практике врача: Пер. с англ. — М.: Мед. лит., 2006. — 432 с.
5. Граб Н.Р. Кардиология: Пер. с англ. / Под ред. Д.А. Струтынского. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 704 с.
6. Амбулаторне холтерівське моніторування ЕКГ (проект рекомендацій). Робочі групи з порушень ритму серця, з атеросклерозу та ішемічної хвороби серця Асоціації кардіологів України / Авт.-укл.: О.С. Сичов, М.І. Лутай, О.М. Романова, Г.Ф. Лисенко, О.Й. Жарінов, Ю.М. Сіренко, О.М. Пархоменко, М.І. Яблучанський, В.О. Шумаков, І.Е. Малиновська, О.А. Єпанчінцева, С.І. Деяк, О.В. Шуба.