Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Emergency medicine" 3(28) 2010

Back to issue

Современные технологии телемедицины в диагностике тяжелых нарушений сердечного ритма (Случай диагностики синдрома Морганьи — Адамса — Стокса во время проведения суточного мониторинга ЭКГ по Холтеру)

Authors: Коваленко А.Е., Коваленко О.П., Грабовенко А.Н., Стахорская О.В., Шалаева З.Г., Специализированная медико-санитарная часть № 2, г. Южноукраинск, Николаевская обл., ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско», МЦ «ТелеКардио», г. Киев

Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

print version


Summary

В статье приводится клинический случай диагностики и лечения жизнеугрожающего нарушения сердечного ритма с использованием технологий телемедицины.


Keywords

Синдром Морганьи — Адамса — Стокса, холтеровское мониторирование ЭКГ, кардиостимуляция.

Атриовентрикулярная блокада (АВ­блокада) II или III степени, особенно дистальная форма полной АВ­блокады, часто сопровождается выраженными гемодинамическими нарушениями вследствие снижения сердечного выброса с развитием гипоксии органов, в первую очередь головного мозга. Особенно опасны в этом отношении длительные периоды асистолии желудочков, то есть периоды отсутствия эффективных сокращений желудочков, возникающих в результате перехода АВ­блокады II степени в полную АВ­блокаду, когда еще не начал функционировать новый эктопический водитель ритма желудочков, расположенный ниже уровня блокады. Асистолия желудочков может развиваться и при резком угнетении автоматизма эктопических центров II и III порядка при блокаде III степени. Также причиной асистолии могут служить трепетание и фибрилляция желудочков, часто наблюдаемое при полной АВ­блокаде.

Если асистолия желудочков длится более 10–20 с, больной теряет сознание, развивается судорожный синдром в результате гипоксии головного мозга. Такие приступы получили название приступов Морганьи — Адамса — Стокса. Прогноз у таких больных крайне плохой, так как каждый такой приступ может закончиться летальным исходом.

На базе СМСЧ­2 с октября 2009 года впервые в области внедрена система мониторинга ЭКГ на основе телеметрической системы передачи данных. После регистрации суточной ЭКГ данные пациента через Интернет передаются на расшифровку специалистам ННЦ «Институт кардиологии имени академика М.Д. Стражеско», и готовое заключение остается принять и распечатать на месте регистрации.

Анамнез заболевания. Больной К., 75 лет, доставлен бригадой СМП 27.01.2010 г. и госпитализирован в 15:10 в ОАИТ СМСЧ­2. Во время транспортировки больному вводился атропин 0,1% — 1,0 внутривенно. Ухудшение состояния отмечалось около двух часов тому назад, когда на фоне стабильного состояния самочувствие резко ухудшилось: потеря сознания, судороги, нарушение дыхания. В течение нескольких минут больной самостоятельно пришел в сознание. Бригада СМП зафиксировала пульс 24 в 1 мин, АД 160/80 мм рт.ст.

Анамнез жизни. Приступы потери сознания с лета 2009 года. В анамнезе — ИБС, ГБ. В последнее время приступы потери сознания участились, что заставило пациента обратиться к кардиологу. По направлению кардиолога пациенту была установлена система суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру всего за несколько часов до события. Это позволило зафиксировать всю последовательность событий больного практически в режиме реального времени и принять решение по оказанию помощи.

Объективно. На момент поступления состояние тяжелое. В сознании, адекватен, момент приступа не помнит. Жалобы на слабость, одышку. Кожные покровы бледные. Дыхание проводит, хрипов нет, ЧД 20 в 1 мин, SpO2 96%. Ритм сердца правильный, тоны глухие, ЧП до 30 в 1 мин, АД 140/90 мм рт.ст. ЭКГ: АВ­блокада III ст. с замещающим идиовентрикулярным ритмом (рис. 1.)

На основании вышеизложенных данных ЭКГ, клиники, анамнеза установлен диагноз «ИБС, миокардиофиброз смешанного генеза, атеросклероз коронарных сосудов, аорты с ГБ II ст., ГЛЖ, осложненная полной АВ­блокадой. Состояние после приступа Морганьи — Адамса — Стокса. СН IIА, ФК III».

Данные холтеровского мониторирования. За период мониторирования зарегистрирован синусовый нерегулярный ритм, фоновая АВ­блокада I ст., непрерывно­рецидивирующая АВ­блокада II ст., с периодами далекозашедшей АВ­блокады II ст. с трансформацией в АВ­блокаду III ст. и развитием неполной асистолии сердца с последующим замещающим идиовентрикулярным ритмом. Средняя частота сердечных сокращений равнялась 44 уд/мин. Максимальный интервал R­R равнялся 18,6 с, зарегистрирован в 13:20:42 (эпизод неполной асистолии сердца) (рис. 2, 3).

Лечение. При полной АВ­блокаде дистального типа (с идиовентрикулярным замещающим ритмом и ЧСС около 40 уд/мин), а также АВ­блокаде II степени типа II Мобитца необходима временная или постоянная электрокардиостимуляция (ЭКС) независимо от наличия или отсутствия в момент исследования выраженных церебральных и/или гемодинамических расстройств.

Нашему пациенту была продолжена атропинизация, начата внутривенная инфузия 2% раствора эуфиллина с целью повышения частоты сердечных сокращений как временная мера медикаментозной поддержки на период подготовки больного к установлению постоянной ЭКС в специализированном стационаре. Наложение наружной ЭКС к положительному эффекту не привело из­за болевых ощущений в месте контакта электродов. Больной консультирован специалистами областного кардиореанимационного центра, принято решение об установлении временной ЭКС на период транспортировки в специализированное отделение.

Операция проведена 29.01.2010 г. в Николаевском областном кардиологическом центре: имплантация ЭКС «Байкал SC», в режиме VVI, порог стимуляции 0,5 В, частота 60 имп/мин, амплитуда 3,65. Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением.

 

 

 

Обследования. ЭхоКС: (4.02.2010 г. № 258): АО 38 мм, на уровне синусов 41 мм, ЛП 35 мм, ПЖ 32 мм, ПЗР 107 мм. АК: регургитация «–», раскрытие полное. ЛА без признаков ВЛГ. ЧСС 61уд/мин. МЖП 11,5 мм. ЗСЛЖ 10 мм. ЛЖКДР 54 мм, КСР 32 мм. ФВ 68 %. МК — раскрытие полное, регургитация «–».

Заключение. Атеросклероз аорты. Миокардиофиброз. ФВ 68 %. Полости сердца не расширены.

ЭКГ. При поступлении: АВ­блокада III ст. ЧСС 40 уд/мин. При выписке: ритм ИВР с частотой 60 имп/мин (рис. 4).

Диагноз. ИБС: диффузный кардиосклероз. AВ­блокада II–III степени, интермиттирующее течение, синдром МАС (27.01.2010 г.). Имплантация ИВР (29.01.2010 г.). СН IIА, ФК III. Артериальная гипертензия II ст., 3­й степени.

1 Морганьи — Aдамса — Cтокса синдром (О.В. Morgagni, итал. врач и анатом, 1682–1771; R. Adams, ирландский врач, 1791–1875; W. Stokes, ирландский врач, 1804–1878) — приступ потери сознания, обусловленной внезапным снижением сердечного выброса, сопровождающейся резкой бледностью и цианозом, нарушениями дыхания и судорогами вследствие острой гипоксии головного мозга.


Bibliography

1. Аксельрод А.Д., Чомахидзе П.Ш., Сыркин А.Л. Холтеровское мониторирование ЭКГ: возможности, трудности, ошибки / Под ред. А.Л. Сыркина. — М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2007. — 192 с.
2. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. — М.: «Издательство БИНОМ», 2007. — 856 с.
3. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. — М.: Медицина, 1983. — С. 526.
4. Хэмптон Дж. Р. ЭКГ в практике врача: Пер. с англ. — М.: Мед. лит., 2006. — 432 с.
5. Граб Н.Р. Кардиология: Пер. с англ. / Под ред. Д.А. Струтынского. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 704 с.
6. Амбулаторне холтерівське моніторування ЕКГ (проект рекомендацій). Робочі групи з порушень ритму серця, з атеросклерозу та ішемічної хвороби серця Асоціації кардіологів України / Авт.-укл.: О.С. Сичов, М.І. Лутай, О.М. Романова, Г.Ф. Лисенко, О.Й. Жарінов, Ю.М. Сіренко, О.М. Пархоменко, М.І. Яблучанський, В.О. Шумаков, І.Е. Малиновська, О.А. Єпанчінцева, С.І. Деяк, О.В. Шуба.

Similar articles

Осложнения антиаритмической терапии
Authors: В.В. Никонов, профессор, д.м.н., Е.И. Киношенко, доцент, к.м.н., Харьковская медицинская академия последипломного образования
"News of medicine and pharmacy" 18 (431) 2012
Date: 2013.01.17
Categories: Cardiology
Sections: Specialist manual
Брадикардия у детей. Диагностика, тактика ведения
Authors: Нагорная Н.В., Пшеничная Е.В., Бордюгова Е.В., Четверик Н.А., Усенко Н.А. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"Child`s Health" 4 (39) 2012
Date: 2013.03.15
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Authors: И.В. ПОЛИВЕНОК, Д.В. ВАСИЛЬЕВ, Ю.Н. СКИБО, О.В. БУЧНЕВА, Д.Е. ВОЛКОВ, Д.В. УСЕНКО, С.А. ШОВКУН Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины, г. Харьков
"Emergency medicine" 4(5) 2006
Date: 2007.11.15
Categories: Medicine of emergency, Cardiology
Sections: Specialist manual
Authors: С.С. КАЗАК, Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика
"Child`s Health" 2(5) 2007
Date: 2007.10.29
Categories: Cardiology, Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual

Back to issue